狼瘡性腎炎的新觀點課件

SLE的發(fā)病機(jī)理始動因素遺傳傾向

環(huán)境因素

參與因素女性性激素

紫外線

吸煙

細(xì)菌和/或病毒感染,活化B細(xì)胞SLE的發(fā)病機(jī)理始動因素遺傳傾向

1狼瘡性腎炎的新觀點課件2ANA+(自身免疫性疾病,感染,炎癥性疾病)

自身免疫性疾病PlusdsDNA＋:FARR99％的特異性

ELISA60％的特異性

PlusENA+

:SSA(皮膚型狼瘡)RNP(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)SSB(干燥綜合征)Jo-1(多肌炎)Scl-70(硬皮病)Ribo-P(SLE)

Sm(SLE)95％的特異性

95％的特異性

SLEANA+(自身免疫性疾病,感染,炎癥性疾病)自身免疫性疾病3ANAcanbedetectedmonthsto

yearsprecedingthedevelpoment

ofSLE;

AntidsDNA,Ribo-P,Smare

temporallycloselylinkedto

diseaseonset.ANAcanbedetectedmonthsto4狼瘡性腎炎的臨床監(jiān)測LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）臨床綜合征與實驗室檢查（尿液、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)）緩解與復(fù)發(fā)LN的活動和損傷的估計狼瘡性腎炎的臨床監(jiān)測LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）5臨床綜合征與實驗室檢查確診或疑診為SLE的患者，必須檢查尿常規(guī)。應(yīng)用Ccr評價腎功能，Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。尿液分析和腎功能檢查顯微鏡下血尿，是腎臟損害較嚴(yán)重的標(biāo)志。尿蛋白定量和腎功能檢查泡沫尿或夜尿，分別是腎小球或小管功能障礙。臨床綜合征與實驗室檢查確診或疑診為SLE的患者，必須檢查尿常6臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Sc7半年，后者在前3個月停用。Anti-DNA和/或補(bǔ)體的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。IV型LN的活動；但是，妊娠可加劇已處于活動的狼瘡。抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；半年，后者在前3個月停用。免疫抑制作用約是CSA的10～100倍。SLE的活動：有些患者即使在透析，ChanTM,LiFK,TangCS,etal.病情穩(wěn)定，無活動。Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)低蛋白飲食,尿量愈多GFR↓愈快WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例研究對象：29例IV型LN（WHO）基多巴及肼苯噠嗪；Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Scr不是評估腎功能的準(zhǔn)確指標(biāo)性別年齡肌肉種族Scr110μmol/L=110μmol/LCcr120ml/min≠56

ml/min

半年，后者在前3個月停用。臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評8臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；24h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；點蛋白尿／Scr比值是簡單、常用的方法；尿蛋白電泳在LN中的重要性有限，較少應(yīng)用。隨著蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到彌漫在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢

LN的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管性蛋白尿罕見臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；隨9尿檢查的注意點：

①影響因素：飲水量、尿濃縮的能力、尿pH、腎功能②留取清晨、空腹、中段尿③尿標(biāo)本的及時檢查（細(xì)菌污染尿呈堿性）

④不能存放于冰箱（形成結(jié)晶影響鏡檢）

⑤血尿(50ml尿≥10/HP；10ml尿≥3/HP）⑥紅細(xì)胞、白細(xì)胞管型提示腎臟的炎癥狀態(tài)

臨床綜合征與實驗室檢查尿檢查的注意點：臨床綜合征與實驗室檢查10ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。Anti-dsDNA與LN的類型和活動度有一定關(guān)系：①與V型LN相比，高滴度Anti-dsDNA更多見于III和IV型LN；②但高滴度Anti-dsDNA也可見于輕型LN，而低水平Anti-dsDNA也見于重型LN。Anti-dsDNA水平的變化比其絕對值臨床意義更大。Anti-dsDNA滴度增加，是LN惡化的預(yù)兆。

臨床綜合征與實驗室檢查ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN臨床綜合11Anti-dsDNAThepastpresenceofanti-dsDNAAbidentifiedpatientswithanincreasedriskofsubsequentrenalflares.Theriskincreasewasonlymoderateduetothelateoccurrenceofanti-dsDNAAbinthediseasecourse.ClinRheumatol(2006)25:347–352Anti-dsDNAThepastpresenceof12C3和/或C4Anti-DNA和/或補(bǔ)體補(bǔ)體活性片段、補(bǔ)體受體、C5b-9血和尿IL-6、IL-2受體

臨床綜合征與實驗室檢查LN活動的指標(biāo)之一不能指導(dǎo)和修改治療方案需要加強(qiáng)治療

可能成為將來監(jiān)測LN活動性的指標(biāo)

臨床綜合征與實驗室檢查LN活動的指標(biāo)之一不能指導(dǎo)和修改治療方13臨床綜合征與實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一條臨床和實驗室指標(biāo)：臨床：①動脈或靜脈血栓，②反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。實驗室：①高滴度IgG、IgM型ACL；②狼瘡抗凝物抗體(LA)陽性?？沽字贵w綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome,APS）臨床綜合征與實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一條臨床和實驗室指標(biāo)14SLE-APS：病情重、復(fù)雜、預(yù)后差靜脈血栓形成并導(dǎo)致動脈栓塞：下肢深靜脈血栓最為常見，其中30％可伴有肺動脈栓塞；動脈血栓形成：可累及從主動脈至毛細(xì)血管所有血管樹；加重狼瘡性腎炎病情；APs的出現(xiàn)不一定與SLE活動的其它血清學(xué)指標(biāo)相一致；合并APS的SLE患者預(yù)后較差：IgG、IgM型ACL陽性、血栓形成、低補(bǔ)體血癥，是影響SLE患者預(yù)后的高危因素。SLE-APS：病情重、復(fù)雜、預(yù)后差靜脈血栓形成并導(dǎo)致動脈栓15繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。原發(fā)性APS：不明原因者。SLE-APS的治療：清除體內(nèi)APL：免疫吸附治療；減輕血管病變：MMF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)；Pred＋MMF繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感16界定LN緩解的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？？界定LN的完全緩解和部分緩解？

緩解與復(fù)發(fā)部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向維持治療的過渡。在增殖性LN，完全緩解必須是：尿沉渣中無細(xì)胞成份；尿蛋白<1g／d；腎外病變靜止；補(bǔ)體和Anti-DNA水平正常。ANA不能界定緩解與否和決定停止免疫抑制劑的治療。通常完全緩解后，維持治療至少二年。界定LN緩解的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？？緩解與復(fù)發(fā)部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向17約1/3～1/2LN患者在部分或完全緩解后可復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)的次數(shù)愈多，腎臟損害和腎功能惡化的可能性愈大。緩解與復(fù)發(fā)約1/3～1/2LN患者在部分或完緩解與復(fù)發(fā)182000Oct19;343(16):1156-62FK506的副作用少于CYC組。抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞的聚集，ANAcanbedetectedmonthsto

yearsprecedingthedevelpoment

ofSLE;

AntidsDNA,Ribo-P,Smare

temporallycloselylinkedto

diseaseonset.繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。原發(fā)性APS：不明原因者。臨床綜合征與實驗室檢查彌漫性與局灶性，球性與節(jié)段性病變。②蛋白尿?qū)π」苌掀ぜ?xì)胞的損害，導(dǎo)致間質(zhì)Scr增加30％以上□IVCYC（19例）?ACEI或ARB；選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；FK506在IV型LN的研究CYC和甲氨蝶呤可致胎兒畸形。?加用利尿劑Lupus,2005,14:89病情穩(wěn)定，無活動。與CYC組相比，F(xiàn)K506治療LN的完全緩解Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)動等方面，無顯著性差異；LN的活動和損傷的估計SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex,SLEDAI評價指南SystemicLupusActivityMeasure,SLAMBritishIslesLupusAssessmentGroup,BILAGSystemicLupusInternationalCollaboratingClinics:AmerciancollegeofRheumatology,SLICC/ACR科研指導(dǎo)臨床指導(dǎo)2000Oct19;343(16):1156-62LN的19狼瘡性腎炎的新觀點課件20狼瘡性腎炎的新觀點課件21狼瘡性腎炎的新觀點課件22

LN的病理學(xué)分類意義病理診斷和病理類型

病變的活動度與慢性化指標(biāo)

判斷預(yù)后注意點病理診斷應(yīng)包括光鏡、免疫熒光和EM；

免疫熒光以IgG、C3、C1q為主；

重視腎小球病變，也要注意腎間質(zhì)病變；細(xì)胞性新月體：腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生超過2層，面積超過腎小囊的1／4；彌漫性與局灶性，球性與節(jié)段性病變。LN的病理學(xué)分類意義23狼瘡性腎炎的新觀點課件24①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布②強(qiáng)調(diào)腎小管、間質(zhì)和血管的病變①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布25彌漫性節(jié)段性彌漫性球性白金耳病變彌漫性節(jié)段性彌漫性球性26GlomerularInjury

Diffusevs.FocalXXXXXXXXXXXXDiffuseDiseaseFocalDiseaseGlomerularInjury

Diffusevs.27GlomerularInjury

Globalvs.SegmentalXXXXXXXGlobalDiseaseSegmentalDiseaseGlomerularInjury

Globalvs.S2824h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；合并高血壓者，必須治療。的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。臨床綜合征與實驗室檢查④不能存放于冰箱（形成結(jié)晶影響鏡檢）抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；腎移植選擇的對象主要取決：FK506聯(lián)合使用激素治療能有效地控制ChanTM,LiFK,TangCS□FK506（10例）Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。CYC和甲氨蝶呤可致胎兒畸形。并抗體陽性者，易發(fā)生高血壓、血栓性微血管Scr110μmol/L=110μmol/L(nephriticflare,proteinuricflare)SLE合并妊娠是否增加flare的危FK506在IV型LN的研究無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常高血壓也是心血管事件的重要危險因素；繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。臨床：①動脈或靜脈血栓，②反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。LN的活動和損傷的估計尿沉渣的改變和蛋白尿↑抗磷脂抗體（aPL）陽性者，陰轉(zhuǎn)3個月以上0mg/m2IV/m×6M（尿液、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)）①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布5mg/kg·d維持1～3年；激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX，抗凝藥妊娠開始合并SLE活動，其發(fā)生Renalflares的ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN細(xì)胞增殖；伴溶血性尿毒癥，抗磷脂抗體綜合征IV型LN的活動；嚴(yán)重Renalflares偶見于妊娠時SLE完全緩解和Pred<10mg/d；尿蛋白定量和腎功能檢查FK506在IV型LN的研究Lupus,2005,14:89FK506的副作用少于CYC組。臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)

LN的轉(zhuǎn)型現(xiàn)象發(fā)生率約30－50％

系膜增生型（II）局灶節(jié)段增生型（III）膜型（V）彌漫增生型（IV）

24h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；LN的活動和29

LN的分級治療無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常追蹤觀察臨床表現(xiàn)輕，尿Pro<3g/d，無大量RBC，腎功能正常II型P20-40mg/dCTX?NS,無大量RBC，腎功能正常III型、V型標(biāo)準(zhǔn)激素、CTXNS＋腎炎綜合征，腎功能損害IV型、III型(A或A/C)激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX全身活動性病變，腎炎綜合征，腎功能損害IV型和細(xì)胞新月體激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX伴溶血性尿毒癥，抗磷脂抗體綜合征伴血栓性微血管病激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX，抗凝藥臨床和病理呈慢性過程對癥處理LN的分級治療無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常追蹤觀30新型免疫抑制劑在LN的應(yīng)用MMFFK506Anti-IL10monoclonalantibody

新型免疫抑制劑在LN的應(yīng)用MMF31

MMF作用機(jī)理

選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；

抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；

阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成；抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。使用方法

1.0～2.0g/d，療程3～9月適應(yīng)的LN類型

重癥難治性IV型LN有獨特療效

MMF作用機(jī)理32WHO分類VI型LN42例治療方法觀察時間：1年

ChanTM,LiFK,TangCSChanTM,LiFK,TangCS激素＋CYC激素＋MMFChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

CYC與MMF研究一WHO分類VI型LN42例ChanTM,LiF33ChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

治療方案Pred0.8mg/kg·dPred5mg/2wkPred2.5mg/2wk4wkPred2.5mg/4wk6MPred10mg/d20mg/dCYC與MMF研究一ChanTM,LiFK,TangCS,etal34治療方案MMF1.0bidCYC2.5mg/kg·d6MMMF0.5bidAZA1.5mg/kg·d6MAZA1.0mg/kg·dChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

CYC與MMF研究一治療方案MMF1.0bid6MMMF0.5bid6M35ChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

減少蛋白尿、保護(hù)腎功能和控制狼瘡的活動等方面，無顯著性差異；MMF組，發(fā)燒、白細(xì)胞減少、感染和死亡等，明顯減少。結(jié)果不足之處觀察時間較短，腎臟病變不重，缺乏與IVCYC的比較；追蹤觀察，LN的復(fù)發(fā)MMF組為46％，CYC組為17％。CYC與MMF研究一ChanTM,LiFK,TangCS,etal36WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例治療方案：CYC與MMF研究二Pred0.5mg/kg·d維持1～3年；CYC0.5～1.0mg/M2QM×7MCYC0.5～1.0mg/M2,Q3MAZA1～3.0mg/kg·dMMF0.5～3.0mg/dContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例CY37Relapse-freesurvivalrateinlupusnephritispatientsContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.CYC與MMF研究二Relapse-freesurvivalratein38CYC與MMF研究二ContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.Event-freesurvivalrateinlupusnephritispatientsCYC與MMF研究二ContrerasG,PardoV39結(jié)論CYC與MMF研究二“Forthepatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIVCYC”ContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971結(jié)論CYC與MMF研究二“Forthepatients40IVCYCandOralCYCInChinesepatientswithDPLN,thecumulativedose,ratherthantherouteofCYCadministration,determinestheinitialtreatmentresponseandovariantoxicity.TheoralCYCregimenismoretoxicandshouldbereservedforhigh-riskpatients.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,355.e25-355.e33IVCYCandOralCYCInChinese41FK506作用機(jī)理通過抑制IL-2及受體、IFN-γ，而抑制T細(xì)胞增殖；

抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞的聚集，并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞的吸引；

影響B(tài)細(xì)胞的生長和抗體的形成；免疫抑制作用約是CSA的10～100倍。

FK506作用機(jī)理42FK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WHO）治療方案：

□FK506（10例）

0.1mg/kg·d□IVCYC（19例）0.75～1.0mg/m2IV/m×6M□Pred0.6mg/kg·d2M0.06mg/kg·d4wks6M10mg/d×6MFK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WH43Pred至少10mg/d；?加用利尿劑選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；②強(qiáng)調(diào)腎小管、間質(zhì)和血管的病變面積超過腎小囊的1／4；復(fù)發(fā)的次數(shù)愈多，腎臟損害和腎開始時機(jī)：Scr持續(xù)在正常范圍的上限觀察時間較短，腎臟病變不重，缺乏與者，需等待1～2年；(nephriticflare,proteinuricflare)SegmentalDiseaseELISA60％的特異性在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢（尿液、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)）阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成；臨床綜合征與實驗室檢查ContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.常見的復(fù)發(fā)病理類型為：II和Lupus,2005,14:89NEnglJMed.妊娠期間孕激素和雌激素增加4～8倍;感染：免疫抑制劑的使用。FK506聯(lián)合使用激素治療能有效地控制IV型LN的活動；與CYC組相比，F(xiàn)K506治療LN的完全緩解率高；而且達(dá)到完全緩解的時間更短；FK506的副作用少于CYC組。FK506在IV型LN的研究結(jié)論P(yáng)red至少10mg/d；FK506聯(lián)合使用激素治療能有效地44Interleukin-10inthepathogenesisofSLEInterleukin-10inthepathogen45Anti-IL10monoclonalantibodySrandV.Lupus2001,10:216LlorenteL,RichaudPY,GarciaPCetal,ArthritisRheum2000,43:1790活動性SLE患者IL-10水平升高，且與活動度呈正比；動物實驗發(fā)現(xiàn)，持續(xù)注射IL-10可加速LN的發(fā)?。豢笽L-10單抗可延緩LN的發(fā)生；臨床發(fā)現(xiàn)（6例），應(yīng)用鼠抗IL-10的IgG1治療，可減輕皮膚、關(guān)節(jié)SLEDAI評分；減少激素的用量；5例病情穩(wěn)定，無活動。Anti-IL10monoclonalantibodyS46LN的其它治療免疫抑制劑減少蛋白尿控制血壓保護(hù)腎功能LN的其它治療免疫抑制劑47Why?蛋白尿不僅是一重要的危險因素，也是進(jìn)行性腎損害致腎衰竭的重要機(jī)制。①血漿蛋白在腎小球濾過↑，引起毛細(xì)血管壓↑；②蛋白尿?qū)π」苌掀ぜ?xì)胞的損害，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。LN－減少蛋白尿Why?LN－減少蛋白尿48How?

ACEIARBACEI+ARB：未顯示比單獨應(yīng)用的好其它兩個影響因素①蛋白尿降低的程度；②與利尿劑合用，可加強(qiáng)其降蛋白作用。

應(yīng)用中Scr↑≯開始治療Scr水平的1/3（開始水平<3mg/dL）LN－減少蛋白尿How?LN－減少蛋白尿49Why？高血壓是一重要危險因素，可加速腎功能的惡化；高血壓也是心血管事件的重要危險因素；上述兩方面均可降低患者的生存率和生活質(zhì)量。LN－控制血壓Why？LN－控制血壓50How？目標(biāo)值：130/80mmHg125/75mmHg(proteinuria>1g/d)降壓藥的選擇：

?ACEI或ARB；

?加用利尿劑

?加用ARB（持續(xù)蛋白尿和高血壓）?CCB或β阻滯劑LN－控制血壓袢利尿劑（Scr>2mg/dL）噻嗪類利尿劑How？LN－控制血壓袢利尿劑（Scr>2mg/dL）噻嗪類51限制蛋白質(zhì)的攝入

開始時機(jī)：Scr持續(xù)在正常范圍的上限Protein：0.8～1g/kg·d

LN－保護(hù)腎功能炎癥性(IgA腎病)非炎癥性(多囊腎)糖尿病性腎病性戒煙適當(dāng)?shù)娘嬎康偷鞍罪嬍?尿量愈多GFR↓愈快不建議CKD患者↑飲水量,除外口渴或有腎結(jié)石史限制蛋白質(zhì)的攝入LN－保護(hù)腎功能炎癥性(IgA腎病)非炎癥性52LN與妊娠免疫學(xué)的改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)后的renalflares(nephriticflare,proteinuricflare)胎兒的預(yù)后妊娠期的藥物治療LN與妊娠免疫學(xué)的改變53妊娠期間孕激素和雌激素增加4～8倍;免疫學(xué)的改變孕激素孕激素誘導(dǎo)阻滯因子抑制淋巴細(xì)胞增殖前列腺素ET淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2妊娠:T.C功能和免疫球蛋白的產(chǎn)生不變雌激素非妊娠:T.C反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生免疫抑制因子:孕激素、α胎蛋白、妊娠特異性β1糖蛋白等妊娠期間孕激素和雌激素增加4～8倍;免疫學(xué)的改變孕激素孕激素54提示免疫學(xué)的改變?nèi)焉锊患觿±钳彽幕顒樱坏?，妊娠可加劇已處于活動的狼瘡?234提示免疫學(xué)的改變?nèi)焉锊患觿±钳彽幕顒樱?23455妊娠的時機(jī)無重要臟器受累，病情穩(wěn)定1年以上；Pred<10mg/d；其他免疫抑制劑停用半年以上；抗磷脂抗體（aPL）陽性者，陰轉(zhuǎn)3個月以上妊娠的時機(jī)無重要臟器受累，病情穩(wěn)定1年以上；56Renalflares是相對于SLE的remission而言，也就是SLE復(fù)發(fā)或活動。妊娠期和產(chǎn)后的Renalflares妊娠期和產(chǎn)后的RenalflaresRenalflares是相對于SLE的remission57SLE合并妊娠是否增加flare的危險，尚有爭議：

?是?否

妊娠期和產(chǎn)后的Renalflares定義的標(biāo)準(zhǔn)不一SLE合并妊娠是否增加flare的危妊娠期和產(chǎn)后的Rena58Nephriticflare

Scr增加30％以上尿沉渣的改變和蛋白尿↑Proteinuricflare尿蛋白↑,但

Scr不變;尿蛋白增加2g/d(<3.5g/d);

尿蛋白增加1倍(>3.5g/d)。妊娠期和產(chǎn)后的RenalflaresMoroniG,Ponticelli.Pregnancyafterlupusnephritis.Lupus,2005,14:89Nephriticflare妊娠期和產(chǎn)后的Renal59影響Renalflares發(fā)生的原因妊娠期和產(chǎn)后的Renalflares妊娠開始合并SLE活動，其發(fā)生Renalflares的危險性是靜止SLE的2倍；SLE伴有中度或重度腎功能損害，妊娠可加重嚴(yán)重高血壓的危險性和腎損害；抗磷脂抗體可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此妊娠合并抗體陽性者，易發(fā)生高血壓、血栓性微血管病，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的腎衰竭；嚴(yán)重Renalflares偶見于妊娠時SLE完全緩解和腎功能正常者。影響Renalflares發(fā)生的原因妊娠期和產(chǎn)后的Rena60胎兒的預(yù)后胎兒的不良事件發(fā)生率高流產(chǎn)的發(fā)生率和次數(shù)↑：21％＆8％早產(chǎn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒的預(yù)后胎兒的不良事件發(fā)生率高流產(chǎn)的發(fā)生率和次數(shù)↑：21％61妊娠開始時SLE的活動與否；蛋白尿的有無；腎功能的狀況；抗磷脂抗體（aPL）陽性者，可反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)和第二、三圍產(chǎn)期的宮內(nèi)死胎；高血壓是早產(chǎn)和宮內(nèi)生長遲緩的重要危險因素；早產(chǎn)的影響因素包括：Pred>20mg/d、aPL(+)、妊高征等。胎兒的預(yù)后影響胎兒預(yù)后的因素妊娠開始時SLE的活動與否；胎兒的預(yù)后影響胎兒預(yù)后的因素62治療的目的：

保持腎臟病的靜止；改善胎兒的預(yù)后。藥物選擇：可用的藥物：糖皮質(zhì)激素、AZACYC和甲氨蝶呤可致胎兒畸形。前者在孕前半年，后者在前3個月停用。羥化氯喹的使用與否尚有爭議。妊娠期的藥物治療治療的目的：妊娠期的藥物治療63強(qiáng)的松通過胎盤屏障時，可被滅活。（<30mg/d，對胎兒的影響較?。┑厝姿煽赏ㄟ^胎盤；羥化氯喹可積聚于嬰兒的視網(wǎng)膜。妊娠期的藥物治療強(qiáng)的松通過胎盤屏障時，可被滅活。（<30mg/d，對胎兒的影64預(yù)防妊娠期Rnealflares的措施：

①除SLE活動者外，妊娠前均予以Pred至少10mg/d；

②產(chǎn)前和產(chǎn)后幾天Pred60～80mg/d妊娠期的藥物治療預(yù)防妊娠期Rnealflares的措施：妊娠期的藥物治療65Lupus,2005,14:892000Oct19;343(16):1156-62SLE腎移植的預(yù)后取決于以下因素界定LN的完全緩解和部分緩解？“Forthepatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIVCYC”臨床綜合征與實驗室檢查壓↑；并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞(nephriticflare,proteinuricflare)LN的活動和損傷的估計使用過較大劑量的免疫抑制劑可用的藥物：糖皮質(zhì)激素、AZALupus,2005,14:89實驗室：①高滴度IgG、IgM型ACL；系膜增生型（II）局灶節(jié)段增生型（III）2000Oct19;343(16):1156-62影響Renalflares發(fā)生的原因并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞患者的順從性：青少年、經(jīng)濟(jì)條件差者。ELISA60％的特異性WHO分類VI型LN42例一旦Renalflares發(fā)生需予以大劑量的Pred治療，必要時加用AZA。合并高血壓者，必須治療?？捎眉谆喟图半卤絿}嗪；CCB和ACEI可致胎兒畸形。aPL(+)，可使用小劑量阿司匹林和肝素。妊娠期的藥物治療Lupus,2005,14:89一旦Renalflare66LN與腎移植病例選擇和準(zhǔn)備移植后SLE的復(fù)發(fā)免疫抑制劑的使用預(yù)后LN與腎移植病例選擇和準(zhǔn)備67腎移植選擇的對象主要取決：病例選擇和準(zhǔn)備SLE所致的腎外病變免疫抑制劑引起的并發(fā)癥腎移植選擇的對象主要取決：病例選擇和準(zhǔn)備SLE所致的腎外病變68心腦血管疾病：高血壓、高血脂、低蛋白血癥、高凝狀態(tài)和aPL陽性。感染：免疫抑制劑的使用。SLE的活動：有些患者即使在透析，也可發(fā)生Renalflares。病例選擇和準(zhǔn)備需要評估的患者：

心腦血管疾?。焊哐獕?、高血脂、低病例選擇和準(zhǔn)備需要評估的患69免疫抑制劑療效反應(yīng)差或者新近使用過較大劑量的免疫抑制劑者，需等待1～2年；快速進(jìn)入腎衰竭的患者，建議等待至少3個月。

病例選擇和準(zhǔn)備移植時機(jī)的掌握：

免疫抑制劑療效反應(yīng)差或者新近病例選擇和準(zhǔn)備移植時機(jī)的掌握：70移植后SLE的復(fù)發(fā)各家報道不一，但較少見；

復(fù)發(fā)多發(fā)生于移植后3年；常見的復(fù)發(fā)病理類型為：II和III型，IV和V型較少見。移植后SLE的復(fù)發(fā)各家報道不一，但較少見；71移植后免疫抑制劑的使用與其它腎移植患者的使用一樣；有建議不使用糖皮質(zhì)激素的治療：心血管疾病、骨病、青光眼等。移植后免疫抑制劑的使用與其它腎移植患者的使用一樣；72預(yù)后SLE腎移植的預(yù)后取決于以下因素黑種人差于白種人；aPL陽性患者預(yù)后差；透析方式的影響：aPL陽性患者腹膜透析的預(yù)后差；患者的臨床狀況：免疫抑制劑使用的時間；患者的順從性：青少年、經(jīng)濟(jì)條件差者。預(yù)后SLE腎移植的預(yù)后取決于以下因素黑種人差于白種人；73Thankyou!Thankyou!74臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Sc75臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；24h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；點蛋白尿／Scr比值是簡單、常用的方法；尿蛋白電泳在LN中的重要性有限，較少應(yīng)用。隨著蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到彌漫在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢

LN的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管性蛋白尿罕見臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；隨76繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。原發(fā)性APS：不明原因者。SLE-APS的治療：清除體內(nèi)APL：免疫吸附治療；減輕血管病變：MMF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)；Pred＋MMF繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感77WHO分類VI型LN42例治療方法觀察時間：1年

ChanTM,LiFK,TangCSChanTM,LiFK,TangCS激素＋CYC激素＋MMFChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

CYC與MMF研究一WHO分類VI型LN42例ChanTM,LiF78WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例治療方案：CYC與MMF研究二Pred0.5mg/kg·d維持1～3年；CYC0.5～1.0mg/M2QM×7MCYC0.5～1.0mg/M2,Q3MAZA1～3.0mg/kg·dMMF0.5～3.0mg/dContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例CY79FK506作用機(jī)理通過抑制IL-2及受體、IFN-γ，而抑制T細(xì)胞增殖；

抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞的聚集，并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞的吸引；

影響B(tài)細(xì)胞的生長和抗體的形成；免疫抑制作用約是CSA的10～100倍。

FK506作用機(jī)理80FK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WHO）治療方案：

□FK506（10例）

0.1mg/kg·d□IVCYC（19例）0.75～1.0mg/m2IV/m×6M□Pred0.6mg/kg·d2M0.06mg/kg·d4wks6M10mg/d×6MFK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WH81SLE合并妊娠是否增加flare的危險，尚有爭議：

?是?否

妊娠期和產(chǎn)后的Renalflares定義的標(biāo)準(zhǔn)不一SLE合并妊娠是否增加flare的危妊娠期和產(chǎn)后的Rena82

SLE的發(fā)病機(jī)理始動因素遺傳傾向

環(huán)境因素

參與因素女性性激素

紫外線

吸煙

細(xì)菌和/或病毒感染,活化B細(xì)胞SLE的發(fā)病機(jī)理始動因素遺傳傾向

83狼瘡性腎炎的新觀點課件84ANA+(自身免疫性疾病,感染,炎癥性疾病)

自身免疫性疾病PlusdsDNA＋:FARR99％的特異性

ELISA60％的特異性

PlusENA+

:SSA(皮膚型狼瘡)RNP(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)SSB(干燥綜合征)Jo-1(多肌炎)Scl-70(硬皮病)Ribo-P(SLE)

Sm(SLE)95％的特異性

95％的特異性

SLEANA+(自身免疫性疾病,感染,炎癥性疾病)自身免疫性疾病85ANAcanbedetectedmonthsto

yearsprecedingthedevelpoment

ofSLE;

AntidsDNA,Ribo-P,Smare

temporallycloselylinkedto

diseaseonset.ANAcanbedetectedmonthsto86狼瘡性腎炎的臨床監(jiān)測LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）臨床綜合征與實驗室檢查（尿液、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)）緩解與復(fù)發(fā)LN的活動和損傷的估計狼瘡性腎炎的臨床監(jiān)測LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）87臨床綜合征與實驗室檢查確診或疑診為SLE的患者，必須檢查尿常規(guī)。應(yīng)用Ccr評價腎功能，Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。尿液分析和腎功能檢查顯微鏡下血尿，是腎臟損害較嚴(yán)重的標(biāo)志。尿蛋白定量和腎功能檢查泡沫尿或夜尿，分別是腎小球或小管功能障礙。臨床綜合征與實驗室檢查確診或疑診為SLE的患者，必須檢查尿常88臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Sc89半年，后者在前3個月停用。Anti-DNA和/或補(bǔ)體的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。IV型LN的活動；但是，妊娠可加劇已處于活動的狼瘡。抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；半年，后者在前3個月停用。免疫抑制作用約是CSA的10～100倍。SLE的活動：有些患者即使在透析，ChanTM,LiFK,TangCS,etal.病情穩(wěn)定，無活動。Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)低蛋白飲食,尿量愈多GFR↓愈快WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例研究對象：29例IV型LN（WHO）基多巴及肼苯噠嗪；Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。

Scr不是評估腎功能的準(zhǔn)確指標(biāo)性別年齡肌肉種族Scr110μmol/L=110μmol/LCcr120ml/min≠56

ml/min

半年，后者在前3個月停用。臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評90臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；24h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；點蛋白尿／Scr比值是簡單、常用的方法；尿蛋白電泳在LN中的重要性有限，較少應(yīng)用。隨著蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到彌漫在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢

LN的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管性蛋白尿罕見臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；隨91尿檢查的注意點：

①影響因素：飲水量、尿濃縮的能力、尿pH、腎功能②留取清晨、空腹、中段尿③尿標(biāo)本的及時檢查（細(xì)菌污染尿呈堿性）

④不能存放于冰箱（形成結(jié)晶影響鏡檢）

⑤血尿(50ml尿≥10/HP；10ml尿≥3/HP）⑥紅細(xì)胞、白細(xì)胞管型提示腎臟的炎癥狀態(tài)

臨床綜合征與實驗室檢查尿檢查的注意點：臨床綜合征與實驗室檢查92ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。Anti-dsDNA與LN的類型和活動度有一定關(guān)系：①與V型LN相比，高滴度Anti-dsDNA更多見于III和IV型LN；②但高滴度Anti-dsDNA也可見于輕型LN，而低水平Anti-dsDNA也見于重型LN。Anti-dsDNA水平的變化比其絕對值臨床意義更大。Anti-dsDNA滴度增加，是LN惡化的預(yù)兆。

臨床綜合征與實驗室檢查ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN臨床綜合93Anti-dsDNAThepastpresenceofanti-dsDNAAbidentifiedpatientswithanincreasedriskofsubsequentrenalflares.Theriskincreasewasonlymoderateduetothelateoccurrenceofanti-dsDNAAbinthediseasecourse.ClinRheumatol(2006)25:347–352Anti-dsDNAThepastpresenceof94C3和/或C4Anti-DNA和/或補(bǔ)體補(bǔ)體活性片段、補(bǔ)體受體、C5b-9血和尿IL-6、IL-2受體

臨床綜合征與實驗室檢查LN活動的指標(biāo)之一不能指導(dǎo)和修改治療方案需要加強(qiáng)治療

可能成為將來監(jiān)測LN活動性的指標(biāo)

臨床綜合征與實驗室檢查LN活動的指標(biāo)之一不能指導(dǎo)和修改治療方95臨床綜合征與實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一條臨床和實驗室指標(biāo)：臨床：①動脈或靜脈血栓，②反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。實驗室：①高滴度IgG、IgM型ACL；②狼瘡抗凝物抗體(LA)陽性。抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome,APS）臨床綜合征與實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一條臨床和實驗室指標(biāo)96SLE-APS：病情重、復(fù)雜、預(yù)后差靜脈血栓形成并導(dǎo)致動脈栓塞：下肢深靜脈血栓最為常見，其中30％可伴有肺動脈栓塞；動脈血栓形成：可累及從主動脈至毛細(xì)血管所有血管樹；加重狼瘡性腎炎病情；APs的出現(xiàn)不一定與SLE活動的其它血清學(xué)指標(biāo)相一致；合并APS的SLE患者預(yù)后較差：IgG、IgM型ACL陽性、血栓形成、低補(bǔ)體血癥，是影響SLE患者預(yù)后的高危因素。SLE-APS：病情重、復(fù)雜、預(yù)后差靜脈血栓形成并導(dǎo)致動脈栓97繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。原發(fā)性APS：不明原因者。SLE-APS的治療：清除體內(nèi)APL：免疫吸附治療；減輕血管病變：MMF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)；Pred＋MMF繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感98界定LN緩解的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？？界定LN的完全緩解和部分緩解？

緩解與復(fù)發(fā)部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向維持治療的過渡。在增殖性LN，完全緩解必須是：尿沉渣中無細(xì)胞成份；尿蛋白<1g／d；腎外病變靜止；補(bǔ)體和Anti-DNA水平正常。ANA不能界定緩解與否和決定停止免疫抑制劑的治療。通常完全緩解后，維持治療至少二年。界定LN緩解的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？？緩解與復(fù)發(fā)部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向99約1/3～1/2LN患者在部分或完全緩解后可復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)的次數(shù)愈多，腎臟損害和腎功能惡化的可能性愈大。緩解與復(fù)發(fā)約1/3～1/2LN患者在部分或完緩解與復(fù)發(fā)1002000Oct19;343(16):1156-62FK506的副作用少于CYC組。抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞的聚集，ANAcanbedetectedmonthsto

yearsprecedingthedevelpoment

ofSLE;

AntidsDNA,Ribo-P,Smare

temporallycloselylinkedto

diseaseonset.繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。原發(fā)性APS：不明原因者。臨床綜合征與實驗室檢查彌漫性與局灶性，球性與節(jié)段性病變。②蛋白尿?qū)π」苌掀ぜ?xì)胞的損害，導(dǎo)致間質(zhì)Scr增加30％以上□IVCYC（19例）?ACEI或ARB；選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；FK506在IV型LN的研究CYC和甲氨蝶呤可致胎兒畸形。?加用利尿劑Lupus,2005,14:89病情穩(wěn)定，無活動。與CYC組相比，F(xiàn)K506治療LN的完全緩解Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)動等方面，無顯著性差異；LN的活動和損傷的估計SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex,SLEDAI評價指南SystemicLupusActivityMeasure,SLAMBritishIslesLupusAssessmentGroup,BILAGSystemicLupusInternationalCollaboratingClinics:AmerciancollegeofRheumatology,SLICC/ACR科研指導(dǎo)臨床指導(dǎo)2000Oct19;343(16):1156-62LN的101狼瘡性腎炎的新觀點課件102狼瘡性腎炎的新觀點課件103狼瘡性腎炎的新觀點課件104

LN的病理學(xué)分類意義病理診斷和病理類型

病變的活動度與慢性化指標(biāo)

判斷預(yù)后注意點病理診斷應(yīng)包括光鏡、免疫熒光和EM；

免疫熒光以IgG、C3、C1q為主；

重視腎小球病變，也要注意腎間質(zhì)病變；細(xì)胞性新月體：腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生超過2層，面積超過腎小囊的1／4；彌漫性與局灶性，球性與節(jié)段性病變。LN的病理學(xué)分類意義105狼瘡性腎炎的新觀點課件106①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布②強(qiáng)調(diào)腎小管、間質(zhì)和血管的病變①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布107彌漫性節(jié)段性彌漫性球性白金耳病變彌漫性節(jié)段性彌漫性球性108GlomerularInjury

Diffusevs.FocalXXXXXXXXXXXXDiffuseDiseaseFocalDiseaseGlomerularInjury

Diffusevs.109GlomerularInjury

Globalvs.SegmentalXXXXXXXGlobalDiseaseSegmentalDiseaseGlomerularInjury

Globalvs.S11024h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；合并高血壓者，必須治療。的嚴(yán)重性和活動度無關(guān)。臨床綜合征與實驗室檢查④不能存放于冰箱（形成結(jié)晶影響鏡檢）抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；腎移植選擇的對象主要取決：FK506聯(lián)合使用激素治療能有效地控制ChanTM,LiFK,TangCS□FK506（10例）Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。CYC和甲氨蝶呤可致胎兒畸形。并抗體陽性者，易發(fā)生高血壓、血栓性微血管Scr110μmol/L=110μmol/L(nephriticflare,proteinuricflare)SLE合并妊娠是否增加flare的危FK506在IV型LN的研究無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常高血壓也是心血管事件的重要危險因素；繼發(fā)性APS：最常見于SLE，也可見于其它自身免疫性疾病、感染、腫瘤等。臨床：①動脈或靜脈血栓，②反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。LN的活動和損傷的估計尿沉渣的改變和蛋白尿↑抗磷脂抗體（aPL）陽性者，陰轉(zhuǎn)3個月以上0mg/m2IV/m×6M（尿液、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)）①腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局灶性分布5mg/kg·d維持1～3年；激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX，抗凝藥妊娠開始合并SLE活動，其發(fā)生Renalflares的ANA是診斷SLE的主要指標(biāo)，但ANA的水平與LN細(xì)胞增殖；伴溶血性尿毒癥，抗磷脂抗體綜合征IV型LN的活動；嚴(yán)重Renalflares偶見于妊娠時SLE完全緩解和Pred<10mg/d；尿蛋白定量和腎功能檢查FK506在IV型LN的研究Lupus,2005,14:89FK506的副作用少于CYC組。臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)

LN的轉(zhuǎn)型現(xiàn)象發(fā)生率約30－50％

系膜增生型（II）局灶節(jié)段增生型（III）膜型（V）彌漫增生型（IV）

24h蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；LN的活動和111

LN的分級治療無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常追蹤觀察臨床表現(xiàn)輕，尿Pro<3g/d，無大量RBC，腎功能正常II型P20-40mg/dCTX?NS,無大量RBC，腎功能正常III型、V型標(biāo)準(zhǔn)激素、CTXNS＋腎炎綜合征，腎功能損害IV型、III型(A或A/C)激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX全身活動性病變，腎炎綜合征，腎功能損害IV型和細(xì)胞新月體激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX伴溶血性尿毒癥，抗磷脂抗體綜合征伴血栓性微血管病激素沖擊，標(biāo)準(zhǔn)激素，CTX，抗凝藥臨床和病理呈慢性過程對癥處理LN的分級治療無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常追蹤觀112新型免疫抑制劑在LN的應(yīng)用MMFFK506Anti-IL10monoclonalantibody

新型免疫抑制劑在LN的應(yīng)用MMF113

MMF作用機(jī)理

選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；

抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體產(chǎn)生；

阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成；抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖。使用方法

1.0～2.0g/d，療程3～9月適應(yīng)的LN類型

重癥難治性IV型LN有獨特療效

MMF作用機(jī)理114WHO分類VI型LN42例治療方法觀察時間：1年

ChanTM,LiFK,TangCSChanTM,LiFK,TangCS激素＋CYC激素＋MMFChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

CYC與MMF研究一WHO分類VI型LN42例ChanTM,LiF115ChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

治療方案Pred0.8mg/kg·dPred5mg/2wkPred2.5mg/2wk4wkPred2.5mg/4wk6MPred10mg/d20mg/dCYC與MMF研究一ChanTM,LiFK,TangCS,etal116治療方案MMF1.0bidCYC2.5mg/kg·d6MMMF0.5bidAZA1.5mg/kg·d6MAZA1.0mg/kg·dChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

CYC與MMF研究一治療方案MMF1.0bid6MMMF0.5bid6M117ChanTM,LiFK,TangCS,etal.NEnglJMed.2000Oct19;343(16):1156-62

減少蛋白尿、保護(hù)腎功能和控制狼瘡的活動等方面，無顯著性差異；MMF組，發(fā)燒、白細(xì)胞減少、感染和死亡等，明顯減少。結(jié)果不足之處觀察時間較短，腎臟病變不重，缺乏與IVCYC的比較；追蹤觀察，LN的復(fù)發(fā)MMF組為46％，CYC組為17％。CYC與MMF研究一ChanTM,LiFK,TangCS,etal118WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例治療方案：CYC與MMF研究二Pred0.5mg/kg·d維持1～3年；CYC0.5～1.0mg/M2QM×7MCYC0.5～1.0mg/M2,Q3MAZA1～3.0mg/kg·dMMF0.5～3.0mg/dContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.WHO分類III型12例，IV型46例，Vb1例CY119Relapse-freesurvivalrateinlupusnephritispatientsContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.CYC與MMF研究二Relapse-freesurvivalratein120CYC與MMF研究二ContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971-80.Event-freesurvivalrateinlupusnephritispatientsCYC與MMF研究二ContrerasG,PardoV121結(jié)論CYC與MMF研究二“Forthepatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIVCYC”ContrerasG,PardoV,LeclercqBetal.NEnglJMed.2004Mar4;350(10):971結(jié)論CYC與MMF研究二“Forthepatients122IVCYCandOralCYCInChinesepatientswithDPLN,thecumulativedose,ratherthantherouteofCYCadministration,determinestheinitialtreatmentresponseandovariantoxicity.TheoralCYCregimenismoretoxicandshouldbereservedforhigh-riskpatients.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,355.e25-355.e33IVCYCandOralCYCInChinese123FK506作用機(jī)理通過抑制IL-2及受體、IFN-γ，而抑制T細(xì)胞增殖；

抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞的聚集，并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對其它炎癥細(xì)胞的吸引；

影響B(tài)細(xì)胞的生長和抗體的形成；免疫抑制作用約是CSA的10～100倍。

FK506作用機(jī)理124FK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WHO）治療方案：

□FK506（10例）

0.1mg/kg·d□IVCYC（19例）0.75～1.0mg/m2IV/m×6M□Pred0.6mg/kg·d2M0.06mg/kg·d4wks6M10mg/d×6MFK506在IV型LN的研究研究對象：29例IV型LN（WH125Pred至少10mg/d；?加用利尿劑選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑；②強(qiáng)調(diào)腎小管、間質(zhì)和血管的病變面積超過腎小囊的1／4；復(fù)發(fā)的次數(shù)愈多，腎臟損害和腎開始時機(jī)：Scr持續(xù)在正常范圍的上限觀察時間較短，腎臟病變不重，缺乏與者，需等待1～2年；(nephriticflare,proteinuricflare)SegmentalDisease