腹膜透析原理及臨課件

腹膜透析原理及臨床應(yīng)用西安交大第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科馮學(xué)亮腹膜透析原理及臨床應(yīng)用西安交大第一附屬醫(yī)院

內(nèi)容腹膜的結(jié)構(gòu)與功能腹膜透析的原理腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容腹膜的結(jié)構(gòu)與功能腹膜的結(jié)構(gòu)與功能

腹膜的結(jié)構(gòu)與功能

腹膜的結(jié)構(gòu)腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的內(nèi)面及腹腔、盆腔臟器的表面.壁層腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜臟層腹膜:被覆于腹腔臟器表面,包括胃腸道的腹腔內(nèi)部位、肝、脾、腸系膜、大網(wǎng)膜在內(nèi)的腹膜腹膜的結(jié)構(gòu)腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁腹膜透析原理及臨課件腹膜的解剖學(xué)要點腹膜的總面積相當(dāng)于體表面積（1to2㎡）臟層腹膜占８０％，由腸系膜動脈供應(yīng)血液，經(jīng)門靜脈回流壁層腹膜占２０％，由腹壁動靜脈供應(yīng)血液腹腔的淋巴回流主要經(jīng)過橫隔小孔有效腹膜表面積在腹透中起關(guān)鍵作用，取決于腹膜的毛細(xì)血管和腹膜表面積腹膜的解剖學(xué)要點腹膜的總面積相當(dāng)于體表面積（1to2㎡腹膜的結(jié)構(gòu)間皮細(xì)胞（單層潤滑液）間質(zhì)結(jié)締組織纖維毛細(xì)血管淋巴管腹膜的結(jié)構(gòu)間皮細(xì)胞（單層潤滑液）腹膜透析原理及臨課件腹膜的構(gòu)成－基膜：

位于間皮細(xì)胞下面．動物的基膜厚度約25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，這些小孔對于液體的吸收具有重要作用．腹膜的構(gòu)成－基膜：位于間皮細(xì)胞下面．動物的基膜厚度約2腹膜透析原理及臨課件腹膜的構(gòu)成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應(yīng)血液，回流入門靜脈；壁層腹膜有髂腰動脈、肋間動脈和上腹部動脈供應(yīng)血液，繞過肝門脈系統(tǒng)，回流入體循環(huán)．臟、壁層腹膜都有豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)血管上有不同的孔徑．腹膜的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈是進(jìn)行溶質(zhì)交換的主要場所．腹膜的構(gòu)成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應(yīng)血液，回流腹膜的構(gòu)成淋巴管：腹膜有豐富的淋巴管，尤其在橫隔下部位，相互形成網(wǎng)絡(luò)．功能：清除腹腔液體、大小分子溶質(zhì)：有許多陰離子結(jié)合位點，可調(diào)節(jié)液體和溶質(zhì)的細(xì)胞內(nèi)通道．腹膜的構(gòu)成淋巴管：腹膜透析原理及臨課件腹膜的生理功能吸收功能分泌功能再生能力防御功能調(diào)理功能腹膜的生理功能吸收功能吸收功能微絨毛---增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質(zhì)的吸收．間皮細(xì)胞間孔與淋巴管相連使腹腔與淋巴管相通，利于腹腔內(nèi)液體和溶質(zhì)的收．腹膜的淋巴管每小時能吸收體內(nèi)水分約3-8%,ＰＤ過程中淋巴液和ＰＤ液的交換亦是溶質(zhì)交換清除的一條途徑．毛細(xì)血管與ＰＤ液的溶質(zhì)交換清除作為主要的第一途徑．腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力較強，而盆腔腹膜吸收能力較差．吸收功能微絨毛---增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質(zhì)的吸分泌功能大量的磷脂---潤滑作用：前列腺素Ｅ２及前列環(huán)素---腹膜血管擴張，血流增加提高透析療效：蛋白多糖和透明質(zhì)酸，一些細(xì)胞因子如IL-６、干擾素等以及產(chǎn)生吞噬活性---防御作用：細(xì)胞因子和黏附分子---與腹膜炎和腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展：表達(dá)CA125,Epo基因分泌功能大量的磷脂---潤滑作用：再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．通過光鏡、透射及掃描電鏡能觀察到受損傷的腹膜間皮細(xì)胞脫落，表面微絨毛脫落消失，間皮下毛細(xì)血管通透性降低．腹膜炎恢復(fù)，其間皮細(xì)胞能修復(fù)再生，通透性可回復(fù)正常．再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．通過光鏡、透射及掃描電鏡防御功能機戒屏障：阻止細(xì)菌和異物進(jìn)入體內(nèi)．分子屏障和電荷屏障：阻止大分子物質(zhì)、蛋白質(zhì)丟失．表達(dá)、合成多種細(xì)胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，對腹膜具有重要的保護(hù)功能，能防止纖維蛋白在腹腔內(nèi)沉積，防止腹膜硬化等等．防御功能機戒屏障：阻止細(xì)菌和異物進(jìn)入體內(nèi)．調(diào)理功能主要成分為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．細(xì)菌等被ＩgG包被后被其他免疫細(xì)胞識別，通過葡萄糖菌Ａ蛋白與纖維連接蛋白結(jié)合而清除．腹腔液內(nèi)ＩgG，補體及纖維連接蛋白下降程度與腹膜炎的發(fā)生率相關(guān)．、調(diào)理功能主要成分為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．、腹膜透析原理腹膜透析原理腹膜透析的原理溶質(zhì)和液體由毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運至腹腔所經(jīng)過的彌散屏障（六大阻力）腹膜透析的原理溶質(zhì)和液體由毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運至腹腔所經(jīng)過的彌散屏障腹膜轉(zhuǎn)運臨床兩個目標(biāo)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運水轉(zhuǎn)運三個過程擴散超濾液體回吸收腹膜轉(zhuǎn)運臨床兩個目標(biāo)三個過程腹膜透析的原理腹膜的轉(zhuǎn)運超微孔r<0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R>20.0nm<0.1%腹膜透析的原理腹膜的轉(zhuǎn)運超微孔小孔大孔腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功能腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時腹膜透析的基本原理小時D/P大分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì)鈉腹膜透析時不同分子量溶質(zhì)的D/P值腹膜透析的基本原理小時D/P大分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì)鈉腹膜透腹膜透析的基本原理小時腹腔內(nèi)容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液腹膜透析的基本原理小時腹腔內(nèi)容量，ml4.25%葡萄糖透腹膜透析的基本原理小分子溶質(zhì)——液體流量依賴性大分子溶質(zhì)來說，時間依賴性。腹膜通透性好，透析時間長，故大、中分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于血透腹透的透析液流量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于血透(CAPD56L/周而血透為240~360L/周)，故腹透方式對小分子溶質(zhì)的清除比血透差腹膜透析的基本原理小分子溶質(zhì)——液體流量依賴性腹膜透析的基本原理超濾滲透壓制劑透析周期的長短腹腔液體重吸收溶劑抽出作用腹膜透析的基本原理超濾腹膜透析臨床應(yīng)用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式ＣＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＤＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＣＣＰＤ腹膜透析的基本方式ＮＩＰＤ腹膜透析的基本方式ＩＰＤ腹膜透析臨床應(yīng)用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CAPDCAPDContinueAm腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulat腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCy腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightintermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightinter腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittent腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittent腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶質(zhì)在透析液中的濃度（D）與血漿中該溶質(zhì)的濃度（P）的比值，即D/P。測定的溶質(zhì)可以是任何一種能從血液轉(zhuǎn)運到腹透液中的物質(zhì)，如肌酐、尿素氮、電解質(zhì)或蛋白質(zhì)，一般采用肌酐腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶腹膜平衡試驗（PET）標(biāo)準(zhǔn)化患者取站坐位，將隔夜留腹的透析液放出患者取平臥位，10分鐘內(nèi)放入腹腔2L透析液，每放入400ml時身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動設(shè)腹透液注入腹腔后的時間定為0，腹透液停留2小時，從腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，將余下的190ml放回腹腔腹膜平衡試驗（PET）標(biāo)準(zhǔn)化腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可取坐位或站位，并可自由走動120分鐘(2小時)時抽血停留4小時后，患者取坐位，將全部腹透液放出，取透析液10ml，并記錄總引流量將上述血標(biāo)本（血清）和透出液送檢，測定尿素氮、肌酐和葡萄糖濃度，計算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET，以后每6個月復(fù)查一次根據(jù)腹膜平衡試驗的結(jié)果（常采用4小時肌酐D/P比值），可以將腹膜功能分為高轉(zhuǎn)運、平均轉(zhuǎn)運（包括高于平均轉(zhuǎn)運和低于平均轉(zhuǎn)運）和低轉(zhuǎn)運等類型。腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/P腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.透析方案的調(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂透析方案的調(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運的病人，其主要矛盾是：透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運的病人可行

CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CA體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果隨著透析時間的延長，超濾功能衰竭導(dǎo)致技術(shù)失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果體液超負(fù)荷的原因超濾失敗(UFF)順應(yīng)性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當(dāng)無尿機械性的原因體液超負(fù)荷的原因超濾失敗(UFF)超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉(zhuǎn)運腹膜面積減少超濾失敗的分型I型超濾失敗超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進(jìn)行時間的延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法，其發(fā)生率還不明確一般來說，失超濾的一年發(fā)生率<3%，三年為9.5%，六年中為30%超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進(jìn)行時間的延透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運的病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復(fù)腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應(yīng)用無糖透析液透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運的病人透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運的病人可行

CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CA透析方案的調(diào)整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜的轉(zhuǎn)運特性、透析液滲透壓制劑等因素，臨床上可通過改變透析液的容量及停留時間、透析液的種類以及聯(lián)合應(yīng)用血液透析來達(dá)到充分透析。透析方案的調(diào)整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜腹膜轉(zhuǎn)運功能與肌酐清除及超濾量的關(guān)系如表腹膜轉(zhuǎn)運功能與肌酐清除及超濾量的關(guān)系如表腹透適應(yīng)癥急性腎功能衰竭

PD適用于各種原因引起的急性腎功能衰竭,特別是伴休克、心功能不全、活動性出血者和兒童、老年患者，目前提倡在腎功能衰竭早期開始透析，有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)立即透析。出現(xiàn)尿毒癥癥狀，水鈉潴留明顯，水腫明顯。伴心力衰竭、肺水腫、腦水腫，血鉀高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l．腹透適應(yīng)癥急性腎功能衰竭

與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功能衰竭的優(yōu)點是：簡便易行；內(nèi)環(huán)境及心血管狀態(tài)穩(wěn)定，安全性高；持續(xù)透析透析方案（如ＵＦ量、電解質(zhì)濃度）隨時可以調(diào)整；不用抗凝劑，可用于手術(shù)、外傷、有出血傾向的患者；可以經(jīng)腹腔補充熱能和營養(yǎng)素（氨基酸、葡萄糖），有利于康復(fù)．對嚴(yán)重高分解代謝的急性腎功能衰竭患者和有ＰＤ禁忌證者，選用血液透析．腎小球腎炎伴有ＡＲＦ時，選用腹透較ＨＤ為好．與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功能衰竭的優(yōu)點慢性腎功能衰竭ＰＤ適用于各種原因引起的慢性腎功能衰竭，指征同血液透析．開始透析時間不宜過晚，以免發(fā)生危及生命的尿毒癥癥狀和不可逆性病損．開始ＰＤ的指征：尿毒癥癥狀經(jīng)其他治療不能改善；難治性高血壓，明顯的水鈉潴留，心力衰竭跡象；內(nèi)生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L．ＰＤ特別適于以下情形：伴嚴(yán)重心血管病變者，如休克、心力衰竭、心包積液、嚴(yán)重高血壓、冠心??；有血液透析的禁忌癥、并發(fā)癥或無條件行血液透析；兒童；老人；糖尿病伴腎功能衰竭，尤其是胰島素依賴型糖尿?。荒X血管意外患者；ＨＩＶ感染，肝炎患者；自愿接受ＰＤ治療．慢性腎功能衰竭

維持性ＰＤ長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥狀；糾正水電解質(zhì)失衡，如水鈉潴留，高血鉀；糾正酸中毒；排除體內(nèi)的代謝廢物和毒物，減輕這類物質(zhì)（如中分子毒素）對組織器官的損傷，改善貧血；控制高血壓．

維持性ＰＤ長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥

長期ＰＤ中，應(yīng)當(dāng)對透析的充分性進(jìn)行評估，以指導(dǎo)臨床制定合理的個體化治療方案，提高ＰＤ質(zhì)量及患者的生存質(zhì)量．目前較多采用的方法是尿素動力學(xué)模型和肌肝清除率(Ｃcr，腹膜及殘余腎清除率之和)．在蛋白質(zhì)攝入充足的情況下，根據(jù)患者的體表面積測算Ｃcr/1.73㎡）,KT/V（Ｋ是腹膜和殘余腎的每周尿素清除率；Ｔ為１周ＰＤ時數(shù)；Ｖ是尿素的體內(nèi)分布容積，約為體重的６０％，亦可用放射性核素法精確地測得）．ＰＤ患者透析充分的理想指標(biāo)是每周KT/V≧２.０，每周Ｃcr≧６０Ｌ／１.７３㎡長期ＰＤ中，應(yīng)當(dāng)對透析的充分性進(jìn)行評估，以指導(dǎo)臨床制定合急性藥物、毒物中毒ＰＤ對藥物、毒物的清除作用與其相對分子質(zhì)量大小、是否存在于血循環(huán)中、與血漿蛋白的結(jié)合是否有關(guān)，相對分子質(zhì)量小（＜５００）、在血中以游離形式存在的物質(zhì)容量經(jīng)ＰＤ清除．其中藥物有：巴比妥類，鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛劑，造影劑，異煙肼，水楊酸鹽，地高辛等；毒物有：汞、鋁、金等金屬鹽類，碘化物、鹵化物.魚膽等，酚類、海洛因、乙醇中毒亦可經(jīng)ＰＤ救治．急性藥物、毒物中毒嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡經(jīng)非透析法不能糾正的高血鉀，嚴(yán)重低血鉀、水中毒，難治性高血鈉和水鈉潴留，高血鈣，嚴(yán)重代謝性酸中毒等，均可行ＰＤ治療．嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡其他急性彌漫性腹膜炎，急性嚴(yán)重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癬，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，多發(fā)性骨髓瘤其他腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證如下．腹壁感染．多發(fā)性腹腔粘連、腸麻痹、嚴(yán)重腸脹氣、腸梗阻．新近腹部手術(shù)：術(shù)后３日內(nèi)ＰＤ，易發(fā)生漏夜．腹腔、盆腔內(nèi)局限性炎癥、膿腫，腸造瘺術(shù)后，有腹部引流者．食管裂孔疝，各種腹部疝未經(jīng)手術(shù)修補．呼吸功能不全中、晚期妊娠，腹內(nèi)巨大腫瘤其他：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、高血脂、腰椎間盤疾病、精神病、晚期腫瘤、不合作者、不能攝入足夠熱能及蛋白質(zhì)者．對患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手術(shù)、多囊腎的患者，一般不將ＰＤ作為首選腎臟替代療法．腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證如下．腹透并發(fā)癥腹膜炎腹膜炎是PD最重要、最常見的并發(fā)癥．隨著PD技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，晚期腹膜炎的發(fā)生率IPD已降至１次／（3-5病人年），CAPD約為１次／（2-3病人年），CCPD和其他APD的腹膜炎發(fā)生率介于IPD與CAPD之間．腹透并發(fā)癥腹膜炎病因各種病原體均可引起腹膜炎，如細(xì)菌（70%~95%）、真菌(2%~5%)、結(jié)核(<1%)、其他．革蘭陽性菌最常見，以表皮葡萄球菌（32%~45%）和金黃色葡萄球菌(9%~24%)居多．培養(yǎng)陰性的腹膜炎原因有內(nèi)毒素、化學(xué)性（消毒劑、pH異常、高滲）、嗜酸性粒細(xì)胞性等．病毒感染的意義尚不清楚．病因發(fā)病機制病原體進(jìn)入腹腔引起腹膜炎的途徑有：⑴透析管路，占30%~40%，由透析裝置的任何部位（主要是連接部）的裂縫、松脫、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌為主；⑵透析管路周圍，占20%~30%，往往由ＰＤ管皮膚出口、皮下隧道的感染引起，常見致病菌是表皮或金黃色葡萄球菌、假單胞菌；⑶腸道途徑，占25%~30%，由缺血性腸病等引起，致病菌主要是革蘭陰性桿菌、厭氧菌，常常是多種病菌同時感染；發(fā)病機制病原體進(jìn)入腹腔引起腹膜炎的途徑有：⑴透析管路，占其他血源性感染占５％～１０％，患者在腹膜炎發(fā)生前有相同病菌的血培養(yǎng)陽性或呼吸道感染；女性生殖系統(tǒng)的上行感染占２％～５％，致病菌為乳酸桿菌．ＰＤ患者、特別是維持性ＰＤ患者較常人易于發(fā)生腹膜炎，一個重要原因是這類患者的全身和腹腔局部的防御機制異常，尤其是透析液和ＰＤ管的存在，影響了腹腔和皮膚的天然防御機制．研究發(fā)現(xiàn)，ＰＤ患者腹腔中的免疫球蛋白和補體降低．其他血源性感染占５％～１０％，患者在腹膜炎發(fā)生前有相同病菌的臨床表現(xiàn)與診斷腹膜炎的早期表現(xiàn)是透析液渾濁；患者有腹痛，發(fā)熱，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹.體征：壓痛、反跳痛。在進(jìn)行透析液的細(xì)菌學(xué)檢查中應(yīng)注意以下幾點:⑴常規(guī)做革蘭染色.盡管其陽性率僅是細(xì)菌培養(yǎng)的20%~30%，但方法簡便、快速，有助于真菌感染的診斷．⑵正確處理標(biāo)本，可以提高培養(yǎng)的陽性率：將透析液濃縮濾過或離心（50ml,3000/分×15分）后再做培養(yǎng)．⑶培養(yǎng)應(yīng)包括普通細(xì)菌、厭氧菌、結(jié)核菌及真菌培養(yǎng)．⑷及時做藥物敏感實驗．臨床表現(xiàn)與診斷腹膜炎的早期表現(xiàn)是透析液渾濁；患者有腹痛治療

腹膜炎確診后應(yīng)立即治療,1.立即沖洗腹腔,用等滲的透析液1-1.5L加肝素（5-10mg/2L）沖洗腹腔１－２次．２.根據(jù)革蘭染色結(jié)果腹腔內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌素及肝素；革蘭染色陽性菌應(yīng)用頭孢菌素或萬古菌素，革蘭染色陰性菌，涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或未做涂片染色者應(yīng)用頭孢菌素加氨基甙類抗菌素３.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用抗菌素

治療腹膜炎確診后應(yīng)立即治療,1.立即沖洗腹腔,用等腹透并發(fā)癥腹透管引流不暢蛋白質(zhì)，氨基酸，維生素丟失水電解質(zhì)失調(diào)糖代謝紊亂心血管并發(fā)癥透析性骨病肺部并發(fā)癥硬化性腹膜炎白內(nèi)障腹透并發(fā)癥腹透管引流不暢腹膜透析的處方療效評定實驗室指標(biāo)血清尿素氮/肌酐血清電解質(zhì)/碳酸氫根血紅蛋白/血球壓積透析充分性指標(biāo)Kt/VCCr臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀的解除血壓穩(wěn)定良好的水電解質(zhì)酸堿平衡貧血的糾正神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定腹膜透析的處方療效評定實驗室指標(biāo)透析充分性指標(biāo)臨床表現(xiàn)CCr殘余腎CCr尿肌酐(mmol/L)×尿量(L)尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血肌酐(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)+殘余腎CCr透析液肌酐(mmol/L)×透析液量(L)血肌酐(mmol/L)2×7×7CCr殘余腎CCr尿肌酐(mmol/L)×尿量(L)CCr總CCr殘余腎CCr透析CCr=+標(biāo)準(zhǔn)化總CCr=總CCr×1.73m2體表面積(m2)CCr總CCr殘余腎CCr透析CCr=+標(biāo)準(zhǔn)化總CCr=總CKt/V尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血尿素氮(mmol/L)+×7殘余腎Kt/V透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L)血尿素氮(mmol/L)透析Kt/V殘余腎Kt/V透析Kt/V×7總Kt/V===Kt/V尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L)血尿素氮(mmo腹膜透析的處方療效評定CAPDH,HACAPDLA,LCCPDNPDKt/VCCr2.0602.0502.1632.265腹膜透析的處方療效評定CAPDH,HACAPDL長期PD生存率

隨著腹膜透析技術(shù)，方法的不斷改善，主要并發(fā)癥腹膜炎的發(fā)生率逐年下降，病人的生存率已可與血透相媲美，至少早、中期生存率如此。長期PD生存率隨著腹膜透析技術(shù)，方法的不斷改CAPD與HD病人存活率（％）如表CAPD與HD病人存活率（％）如表

長期PD患者的生存率與年齡、是否伴糖尿病、心血管疾病、淀粉樣變等因素有關(guān)。在歐洲、北美，非糖尿病患者4年、6年生存率分別位72％、56％，與HD的長期生存率相似，糖尿病患者CAPD1、2、3、4年的生存率分別位92％、76％和50％。長期PD患者的生存率與年齡、是否伴糖尿病、腹膜透析病人的死亡原因腹膜透析病人的死亡原因謝謝！謝謝！人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。人有了知識，就會具備各種分析能力，腹膜透析原理及臨課件腹膜透析原理及臨床應(yīng)用西安交大第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科馮學(xué)亮腹膜透析原理及臨床應(yīng)用西安交大第一附屬醫(yī)院

內(nèi)容腹膜的結(jié)構(gòu)與功能腹膜透析的原理腹膜透析的臨床應(yīng)用內(nèi)容腹膜的結(jié)構(gòu)與功能腹膜的結(jié)構(gòu)與功能

腹膜的結(jié)構(gòu)與功能

腹膜的結(jié)構(gòu)腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的內(nèi)面及腹腔、盆腔臟器的表面.壁層腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜臟層腹膜:被覆于腹腔臟器表面,包括胃腸道的腹腔內(nèi)部位、肝、脾、腸系膜、大網(wǎng)膜在內(nèi)的腹膜腹膜的結(jié)構(gòu)腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁腹膜透析原理及臨課件腹膜的解剖學(xué)要點腹膜的總面積相當(dāng)于體表面積（1to2㎡）臟層腹膜占８０％，由腸系膜動脈供應(yīng)血液，經(jīng)門靜脈回流壁層腹膜占２０％，由腹壁動靜脈供應(yīng)血液腹腔的淋巴回流主要經(jīng)過橫隔小孔有效腹膜表面積在腹透中起關(guān)鍵作用，取決于腹膜的毛細(xì)血管和腹膜表面積腹膜的解剖學(xué)要點腹膜的總面積相當(dāng)于體表面積（1to2㎡腹膜的結(jié)構(gòu)間皮細(xì)胞（單層潤滑液）間質(zhì)結(jié)締組織纖維毛細(xì)血管淋巴管腹膜的結(jié)構(gòu)間皮細(xì)胞（單層潤滑液）腹膜透析原理及臨課件腹膜的構(gòu)成－基膜：

位于間皮細(xì)胞下面．動物的基膜厚度約25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，這些小孔對于液體的吸收具有重要作用．腹膜的構(gòu)成－基膜：位于間皮細(xì)胞下面．動物的基膜厚度約2腹膜透析原理及臨課件腹膜的構(gòu)成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應(yīng)血液，回流入門靜脈；壁層腹膜有髂腰動脈、肋間動脈和上腹部動脈供應(yīng)血液，繞過肝門脈系統(tǒng)，回流入體循環(huán)．臟、壁層腹膜都有豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)血管上有不同的孔徑．腹膜的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈是進(jìn)行溶質(zhì)交換的主要場所．腹膜的構(gòu)成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應(yīng)血液，回流腹膜的構(gòu)成淋巴管：腹膜有豐富的淋巴管，尤其在橫隔下部位，相互形成網(wǎng)絡(luò)．功能：清除腹腔液體、大小分子溶質(zhì)：有許多陰離子結(jié)合位點，可調(diào)節(jié)液體和溶質(zhì)的細(xì)胞內(nèi)通道．腹膜的構(gòu)成淋巴管：腹膜透析原理及臨課件腹膜的生理功能吸收功能分泌功能再生能力防御功能調(diào)理功能腹膜的生理功能吸收功能吸收功能微絨毛---增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質(zhì)的吸收．間皮細(xì)胞間孔與淋巴管相連使腹腔與淋巴管相通，利于腹腔內(nèi)液體和溶質(zhì)的收．腹膜的淋巴管每小時能吸收體內(nèi)水分約3-8%,ＰＤ過程中淋巴液和ＰＤ液的交換亦是溶質(zhì)交換清除的一條途徑．毛細(xì)血管與ＰＤ液的溶質(zhì)交換清除作為主要的第一途徑．腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力較強，而盆腔腹膜吸收能力較差．吸收功能微絨毛---增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質(zhì)的吸分泌功能大量的磷脂---潤滑作用：前列腺素Ｅ２及前列環(huán)素---腹膜血管擴張，血流增加提高透析療效：蛋白多糖和透明質(zhì)酸，一些細(xì)胞因子如IL-６、干擾素等以及產(chǎn)生吞噬活性---防御作用：細(xì)胞因子和黏附分子---與腹膜炎和腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展：表達(dá)CA125,Epo基因分泌功能大量的磷脂---潤滑作用：再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．通過光鏡、透射及掃描電鏡能觀察到受損傷的腹膜間皮細(xì)胞脫落，表面微絨毛脫落消失，間皮下毛細(xì)血管通透性降低．腹膜炎恢復(fù)，其間皮細(xì)胞能修復(fù)再生，通透性可回復(fù)正常．再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．通過光鏡、透射及掃描電鏡防御功能機戒屏障：阻止細(xì)菌和異物進(jìn)入體內(nèi)．分子屏障和電荷屏障：阻止大分子物質(zhì)、蛋白質(zhì)丟失．表達(dá)、合成多種細(xì)胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，對腹膜具有重要的保護(hù)功能，能防止纖維蛋白在腹腔內(nèi)沉積，防止腹膜硬化等等．防御功能機戒屏障：阻止細(xì)菌和異物進(jìn)入體內(nèi)．調(diào)理功能主要成分為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．細(xì)菌等被ＩgG包被后被其他免疫細(xì)胞識別，通過葡萄糖菌Ａ蛋白與纖維連接蛋白結(jié)合而清除．腹腔液內(nèi)ＩgG，補體及纖維連接蛋白下降程度與腹膜炎的發(fā)生率相關(guān)．、調(diào)理功能主要成分為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．、腹膜透析原理腹膜透析原理腹膜透析的原理溶質(zhì)和液體由毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運至腹腔所經(jīng)過的彌散屏障（六大阻力）腹膜透析的原理溶質(zhì)和液體由毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運至腹腔所經(jīng)過的彌散屏障腹膜轉(zhuǎn)運臨床兩個目標(biāo)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運水轉(zhuǎn)運三個過程擴散超濾液體回吸收腹膜轉(zhuǎn)運臨床兩個目標(biāo)三個過程腹膜透析的原理腹膜的轉(zhuǎn)運超微孔r<0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R>20.0nm<0.1%腹膜透析的原理腹膜的轉(zhuǎn)運超微孔小孔大孔腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功能腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時腹膜透析的基本原理小時D/P大分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì)鈉腹膜透析時不同分子量溶質(zhì)的D/P值腹膜透析的基本原理小時D/P大分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì)鈉腹膜透腹膜透析的基本原理小時腹腔內(nèi)容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液腹膜透析的基本原理小時腹腔內(nèi)容量，ml4.25%葡萄糖透腹膜透析的基本原理小分子溶質(zhì)——液體流量依賴性大分子溶質(zhì)來說，時間依賴性。腹膜通透性好，透析時間長，故大、中分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于血透腹透的透析液流量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于血透(CAPD56L/周而血透為240~360L/周)，故腹透方式對小分子溶質(zhì)的清除比血透差腹膜透析的基本原理小分子溶質(zhì)——液體流量依賴性腹膜透析的基本原理超濾滲透壓制劑透析周期的長短腹腔液體重吸收溶劑抽出作用腹膜透析的基本原理超濾腹膜透析臨床應(yīng)用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式ＣＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＤＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＣＣＰＤ腹膜透析的基本方式ＮＩＰＤ腹膜透析的基本方式ＩＰＤ腹膜透析臨床應(yīng)用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CAPDCAPDContinueAm腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulat腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCy腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightintermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightinter腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittent腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittent腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶質(zhì)在透析液中的濃度（D）與血漿中該溶質(zhì)的濃度（P）的比值，即D/P。測定的溶質(zhì)可以是任何一種能從血液轉(zhuǎn)運到腹透液中的物質(zhì)，如肌酐、尿素氮、電解質(zhì)或蛋白質(zhì)，一般采用肌酐腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶腹膜平衡試驗（PET）標(biāo)準(zhǔn)化患者取站坐位，將隔夜留腹的透析液放出患者取平臥位，10分鐘內(nèi)放入腹腔2L透析液，每放入400ml時身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動設(shè)腹透液注入腹腔后的時間定為0，腹透液停留2小時，從腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，將余下的190ml放回腹腔腹膜平衡試驗（PET）標(biāo)準(zhǔn)化腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可取坐位或站位，并可自由走動120分鐘(2小時)時抽血停留4小時后，患者取坐位，將全部腹透液放出，取透析液10ml，并記錄總引流量將上述血標(biāo)本（血清）和透出液送檢，測定尿素氮、肌酐和葡萄糖濃度，計算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET，以后每6個月復(fù)查一次根據(jù)腹膜平衡試驗的結(jié)果（常采用4小時肌酐D/P比值），可以將腹膜功能分為高轉(zhuǎn)運、平均轉(zhuǎn)運（包括高于平均轉(zhuǎn)運和低于平均轉(zhuǎn)運）和低轉(zhuǎn)運等類型。腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/P腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.透析方案的調(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂透析方案的調(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運的病人，其主要矛盾是：透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運的病人可行

CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CA體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果隨著透析時間的延長，超濾功能衰竭導(dǎo)致技術(shù)失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出體液超負(fù)荷體液超負(fù)荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結(jié)果體液超負(fù)荷的原因超濾失敗(UFF)順應(yīng)性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當(dāng)無尿機械性的原因體液超負(fù)荷的原因超濾失敗(UFF)超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉(zhuǎn)運腹膜面積減少超濾失敗的分型I型超濾失敗超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失敗超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進(jìn)行時間的延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法，其發(fā)生率還不明確一般來說，失超濾的一年發(fā)生率<3%，三年為9.5%，六年中為30%超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進(jìn)行時間的延透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運的病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復(fù)腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應(yīng)用無糖透析液透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運的病人透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運的病人可行

CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯透析方案的調(diào)整低轉(zhuǎn)運病人適于用長時間，高容量存留-行CA透析方案的調(diào)整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜的轉(zhuǎn)運特性、透析液滲透壓制劑等因素，臨床上可通過改變透析液的容量及停留時間、透析液的種類以及聯(lián)合應(yīng)用血液透析來達(dá)到充分透析。透析方案的調(diào)整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜腹膜轉(zhuǎn)運功能與肌酐清除及超濾量的關(guān)系如表腹膜轉(zhuǎn)運功能與肌酐清除及超濾量的關(guān)系如表腹透適應(yīng)癥急性腎功能衰竭

PD適用于各種原因引起的急性腎功能衰竭,特別是伴休克、心功能不全、活動性出血者和兒童、老年患者，目前提倡在腎功能衰竭早期開始透析，有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)立即透析。出現(xiàn)尿毒癥癥狀，水鈉潴留明顯，水腫明顯。伴心力衰竭、肺水腫、腦水腫，血鉀高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l．腹透適應(yīng)癥急性腎功能衰竭

與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功能衰竭的優(yōu)點是：簡便易行；內(nèi)環(huán)境及心血管狀態(tài)穩(wěn)定，安全性高；持續(xù)透析透析方案（如ＵＦ量、電解質(zhì)濃度）隨時可以調(diào)整；不用抗凝劑，可用于手術(shù)、外傷、有出血傾向的患者；可以經(jīng)腹腔補充熱能和營養(yǎng)素（氨基酸、葡萄糖），有利于康復(fù)．對嚴(yán)重高分解代謝的急性腎功能衰竭患者和有ＰＤ禁忌證者，選用血液透析．腎小球腎炎伴有ＡＲＦ時，選用腹透較ＨＤ為好．與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功能衰竭的優(yōu)點慢性腎功能衰竭ＰＤ適用于各種原因引起的慢性腎功能衰竭，指征同血液透析．開始透析時間不宜過晚，以免發(fā)生危及生命的尿毒癥癥狀和不可逆性病損．開始ＰＤ的指征：尿毒癥癥狀經(jīng)其他治療不能改善；難治性高血壓，明顯的水鈉潴留，心力衰竭跡象；內(nèi)生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L．ＰＤ特別適于以下情形：伴嚴(yán)重心血管病變者，如休克、心力衰竭、心包積液、嚴(yán)重高血壓、冠心??；有血液透析的禁忌癥、并發(fā)癥或無條件行血液透析；兒童；老人；糖尿病伴腎功能衰竭，尤其是胰島素依賴型糖尿病；腦血管意外患者；ＨＩＶ感染，肝炎患者；自愿接受ＰＤ治療．慢性腎功能衰竭

維持性ＰＤ長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥狀；糾正水電解質(zhì)失衡，如水鈉潴留，高血鉀；糾正酸中毒；排除體內(nèi)的代謝廢物和毒物，減輕這類物質(zhì)（如中分子毒素）對組織器官的損傷，改善貧血；控制高血壓．

維持性ＰＤ長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥

長期ＰＤ中，應(yīng)當(dāng)對透析的充分性進(jìn)行評估，以指導(dǎo)臨床制定合理的個體化治療方案，提高ＰＤ質(zhì)量及患者的生存質(zhì)量．目前較多采用的方法是尿素動力學(xué)模型和肌肝清除率(Ｃcr，腹膜及殘余腎清除率之和)．在蛋白質(zhì)攝入充足的情況下，根據(jù)患者的體表面積測算Ｃcr/1.73㎡）,KT/V（Ｋ是腹膜和殘余腎的每周尿素清除率；Ｔ為１周ＰＤ時數(shù)；Ｖ是尿素的體內(nèi)分布容積，約為體重的６０％，亦可用放射性核素法精確地測得）．ＰＤ患者透析充分的理想指標(biāo)是每周KT/V≧２.０，每周Ｃcr≧６０Ｌ／１.７３㎡長期ＰＤ中，應(yīng)當(dāng)對透析的充分性進(jìn)行評估，以指導(dǎo)臨床制定合急性藥物、毒物中毒ＰＤ對藥物、毒物的清除作用與其相對分子質(zhì)量大小、是否存在于血循環(huán)中、與血漿蛋白的結(jié)合是否有關(guān)，相對分子質(zhì)量小（＜５００）、在血中以游離形式存在的物質(zhì)容量經(jīng)ＰＤ清除．其中藥物有：巴比妥類，鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛劑，造影劑，異煙肼，水楊酸鹽，地高辛等；毒物有：汞、鋁、金等金屬鹽類，碘化物、鹵化物.魚膽等，酚類、海洛因、乙醇中毒亦可經(jīng)ＰＤ救治．急性藥物、毒物中毒嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡經(jīng)非透析法不能糾正的高血鉀，嚴(yán)重低血鉀、水中毒，難治性高血鈉和水鈉潴留，高血鈣，嚴(yán)重代謝性酸中毒等，均可行ＰＤ治療．嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡其他急性彌漫性腹膜炎，急性嚴(yán)重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癬，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，多發(fā)性骨髓瘤其他腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證如下．腹壁感染．多發(fā)性腹腔粘連、腸麻痹、嚴(yán)重腸脹氣、腸梗阻．新近腹部手術(shù)：術(shù)后３日內(nèi)ＰＤ，易發(fā)生漏夜．腹腔、盆腔內(nèi)局限性炎癥、膿腫，腸造瘺術(shù)后，有腹部引流者．食管裂孔疝，各種腹部疝未經(jīng)手術(shù)修補．呼吸功能不全中、晚期妊娠，腹內(nèi)巨大腫瘤其他：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、高血脂、腰椎間盤疾病、精神病、晚期腫瘤、不合作者、不能攝入足夠熱能及蛋白質(zhì)者．對患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手術(shù)、多囊腎的患者，一般不將ＰＤ作為首選腎臟替代療法．腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證如下．腹透并發(fā)癥腹膜炎腹膜炎是PD最重要、最常見的并發(fā)癥．隨著PD技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，晚期腹膜炎的發(fā)生率IPD已降至１次／（3-5病人年），CAPD約為１次／（2-3病人年），CCPD和其他APD的腹膜炎發(fā)生率介于IPD與CAPD之間．腹透并發(fā)癥腹膜炎病因各種病原體均可引起腹膜炎，如細(xì)菌（70%~95%）、真菌(2%~5%)、結(jié)核(<1%)、其他．革蘭陽性菌最常見，以表皮葡萄球菌（32%~45%）和金黃色葡萄球菌(9%~24%)居多．培養(yǎng)陰性的腹膜炎原因有內(nèi)毒素、化學(xué)性（消毒劑、pH異常、高滲）、嗜酸性粒細(xì)胞性等．病毒感染的意義尚不清楚．病因發(fā)病機制病原體進(jìn)入腹腔引起腹膜炎的途徑有：⑴透析管路，占30%~40%，由透析裝置的任何部位（主要是連接部）的裂縫、松脫、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌為主；⑵透析管路周圍，占20%~30%，往往由ＰＤ管皮膚出口、皮下隧道的感染引起，常見致病菌是表皮或金黃色葡萄球菌、假單胞菌；⑶腸道途徑，占25%~30%，由缺血性腸病等引起，致病菌主要是革蘭陰性桿菌、厭氧菌，常常是多種病菌同時感染；發(fā)病機制病原體進(jìn)入腹腔引起腹膜炎的途徑有：⑴透析管路，占其他血源性感染占５％～１０％，患者在腹膜炎發(fā)生前有相同病菌的血培養(yǎng)陽性或呼吸道感染；女性生殖系統(tǒng)的上行感染占２％～５％，致病菌為乳酸桿菌．ＰＤ患者、特別是維持性ＰＤ患者較常人易于發(fā)生腹膜炎，一個重要原因是這類患者的全身和腹腔局部的防