麻醉中心律失常的處理培訓課程課件

圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達100%，但造成不良后果者僅20%。嚴重的術(shù)中心律失常處理起來較棘手。必須認識和及時治療那些影響血流動力學的心律失常，以免造成不良后果。圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手1麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥2心律失常包括

心臟激動

起源

頻率

節(jié)律心臟傳導

速度

順序

等異常

如何辨別心律失常心律失常包括如何辨別心律失常3常見心律失常的分類心臟沖動形成異常室上性心律失常竇性、房性、交界性

期前收縮

心動過速

心房撲動

心房顫動室性心律失常：

期前收縮

心動過速

心室撲動

心室顫動心臟沖動傳導異常:

房內(nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導阻滯常見心律失常的分類心臟沖動形成異常4麻醉中的室上性心律失常麻醉中的室上性心律失常5竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%） HR<60，長期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。

通常不需要特別處理。 HR<40或合并有容量不足酌情處理。

藥物處理：

阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg

麻黃堿5-25mgiv

異丙腎上腺素2-10μg/minivgtt

腎上腺素2-10

μg/minivgtt

必要時安置臨時起搏器竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%）6竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速7房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常房性早搏術(shù)中常見房性心律失常8房性早搏房性早搏9陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

占所有麻醉期間心律失常的2.5%

頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則

缺乏正常竇性P波，QRS變窄

注意與房顫鑒別，后者有顫動波f

多伴有血流動力學的變化，通常都需處理

藥物治療：

腺苷6mgiv，可重復三次至12-18mg）

胺碘酮150mgiv

艾司洛爾1mg/kgiv

維拉帕米2.5-10mgiv

新福林1~5mgiv（伴有低血壓）

同步電復律陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）10麻醉中心律失常的處理培訓課程課件11靜注硫酸鎂1-2g如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引起注意意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理胺碘酮150mgiv發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。正常人可見，動態(tài)心電圖62.期前收縮 心動過速可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理QRS可變窄或正常。掌握需停止手術(shù)的心律失常腎上腺素2-10

μg/minivgtt心房撲動

心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則 P波消失，鋸齒狀撲動波

固定房室比例（2：1或4：1）

往往表示存在嚴重的器質(zhì)性心臟病靜注硫酸鎂1-2g心房撲動12心房顫動室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波可有血栓形成血流動力學可有明顯變化心房顫動13心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%） P波異常：可消失或逆行 QRS波群一般正常

可伴血壓和心排出量下降15%~30%

藥物處理：

一般不需要處理，可自動恢復到竇性節(jié)律

增加竇房結(jié)活性

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

胺碘酮

β受體阻斷劑降低交感興奮交界性心律失常心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%）交界性14麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%15術(shù)中室性心律失常的處理基本原則

消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對病因進行必要的處理。術(shù)中室性心律失常的處理基本原則16室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不17處理：大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常若果影響了血流動力學或是其他更嚴重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min處理：18麻醉中心律失常的處理培訓課程課件19室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心動過速。心室率常在150—250次/min之間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復律。室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心20麻醉中心律失常的處理培訓課程課件21與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。尖端扭轉(zhuǎn)型室速與室顫或室速類似，為致命性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速22室早更常見于器質(zhì)性心臟病人不可用I類抗心律失常藥物頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。麻醉中引起心律失常的原因成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理注意與房顫鑒別，后者有顫動波f可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮艾司洛爾1mg/kgiv可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物通常不需要特別處理。心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失提早出現(xiàn)室早（RonT）腎上腺素2-10

μg/minivgtt反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min原因：長QT；嚴重房室傳導阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：

停止會使QT期延長的藥物

糾正電解質(zhì)紊亂

緊急處理包括

除顫

靜注硫酸鎂1-2g

靜注胺碘酮

β受體阻斷劑

異丙腎上腺素等。室早更常見于器質(zhì)性心臟病人原因：長QT；嚴重房室傳導阻滯；低23室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫?？捎梅峭诫姵?，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失24良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速25器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動過速提早出現(xiàn)室早（RonT）有預后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速有預后意義的室性心律26有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速惡性室性心律失常有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫惡性室性心律失常27良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張應向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復作動態(tài)心電圖麻醉前室性心律失常的處理良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不28確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物

如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：29麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。有預后意義室性心律失常的處理麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇30急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時出現(xiàn)一過性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如31暫停擇期和限期手術(shù)與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術(shù)應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請心內(nèi)科醫(yī)師入手術(shù)室協(xié)助處理惡性室性心律失常的處理暫停擇期和限期手術(shù)惡性室性心律失常的處理32麻醉中的房室傳導異常麻醉中的房室傳導異常33房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）

房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理34室內(nèi)傳導阻滯束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響處理時多為病因治療嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。室內(nèi)傳導阻滯束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響35小結(jié)術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病識別常見心律失常掌握需停止手術(shù)的心律失常掌握術(shù)中如何處理嚴重的心律失常小結(jié)術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病36血流動力學可有明顯變化意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理艾司洛爾1mg/kgiv可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。室早更常見于器質(zhì)性心臟病人術(shù)中室性心律失常的處理惡性室性心律失常的處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常室上性心律失常竇性、房性、交界性這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物缺乏正常竇性P波，QRS變窄束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響QRS可變窄或正常。通常不需要特別處理。維拉帕米5mgiv緩注謝謝！血流動力學可有明顯變化謝謝！37竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速38房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常房性早搏術(shù)中常見房性心律失常39麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%40室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫?？捎梅峭诫姵?，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失41房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）

房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理42二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物往往表示存在嚴重的器質(zhì)性心臟病術(shù)前存在的疾病或合并癥成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理通常不需要特別處理。正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響良性室性心律失常的處理急癥手術(shù)應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通<130次/分不需特別處理。艾司洛爾1mg/kgiv術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病P波消失，鋸齒狀撲動波注意與房顫鑒別，后者有顫動波f意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理良性室性心律失常的處理固定房室比例（2：1或4：1）偶發(fā)或一過性室早多為良性不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病應向家屬講明情況，取得充分的信任與合作早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：急癥手術(shù)應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：手術(shù)操作及再灌注心律失常反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min偶發(fā)或一過性室早多為良性P波異常：可消失或逆行可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波麻醉中的室上性心律失常成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。β受體阻斷劑降低交感興奮可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。麻醉中引起心律失常的原因發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。QRS波群一般正常二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物室早更常見于器質(zhì)性心臟病人可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。成對出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）4mgiv（洋地黃中毒禁用）充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：良性室性心律失常的處理提早出現(xiàn)室早（RonT）意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理麻黃堿5-25mgiv腎上腺素2-10

μg/minivgtt可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。良性室性心律失常的處理一度和二度Ⅰ型一般無需處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常胺碘酮150mgiv竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%）特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。腎上腺素2-10

μg/minivgttHR<60，長期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼丁）反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）期前收縮 心動過速期前收縮 心動過速頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則室內(nèi)傳導阻滯束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響處理時多為病因治療嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物良性室性心律失常43圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達100%，但造成不良后果者僅20%。嚴重的術(shù)中心律失常處理起來較棘手。必須認識和及時治療那些影響血流動力學的心律失常，以免造成不良后果。圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手44麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥45心律失常包括

心臟激動

起源

頻率

節(jié)律心臟傳導

速度

順序

等異常

如何辨別心律失常心律失常包括如何辨別心律失常46常見心律失常的分類心臟沖動形成異常室上性心律失常竇性、房性、交界性

期前收縮

心動過速

心房撲動

心房顫動室性心律失常：

期前收縮

心動過速

心室撲動

心室顫動心臟沖動傳導異常:

房內(nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導阻滯常見心律失常的分類心臟沖動形成異常47麻醉中的室上性心律失常麻醉中的室上性心律失常48竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%） HR<60，長期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。

通常不需要特別處理。 HR<40或合并有容量不足酌情處理。

藥物處理：

阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg

麻黃堿5-25mgiv

異丙腎上腺素2-10μg/minivgtt

腎上腺素2-10

μg/minivgtt

必要時安置臨時起搏器竇性心律失常竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%）49竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速50房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常房性早搏術(shù)中常見房性心律失常51房性早搏房性早搏52陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

占所有麻醉期間心律失常的2.5%

頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則

缺乏正常竇性P波，QRS變窄

注意與房顫鑒別，后者有顫動波f

多伴有血流動力學的變化，通常都需處理

藥物治療：

腺苷6mgiv，可重復三次至12-18mg）

胺碘酮150mgiv

艾司洛爾1mg/kgiv

維拉帕米2.5-10mgiv

新福林1~5mgiv（伴有低血壓）

同步電復律陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）53麻醉中心律失常的處理培訓課程課件54靜注硫酸鎂1-2g如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引起注意意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理胺碘酮150mgiv發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。正常人可見，動態(tài)心電圖62.期前收縮 心動過速可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理QRS可變窄或正常。掌握需停止手術(shù)的心律失常腎上腺素2-10

μg/minivgtt心房撲動

心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則 P波消失，鋸齒狀撲動波

固定房室比例（2：1或4：1）

往往表示存在嚴重的器質(zhì)性心臟病靜注硫酸鎂1-2g心房撲動55心房顫動室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波可有血栓形成血流動力學可有明顯變化心房顫動56心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%） P波異常：可消失或逆行 QRS波群一般正常

可伴血壓和心排出量下降15%~30%

藥物處理：

一般不需要處理，可自動恢復到竇性節(jié)律

增加竇房結(jié)活性

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

胺碘酮

β受體阻斷劑降低交感興奮交界性心律失常心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%）交界性57麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%58術(shù)中室性心律失常的處理基本原則

消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對病因進行必要的處理。術(shù)中室性心律失常的處理基本原則59室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不60處理：大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常若果影響了血流動力學或是其他更嚴重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min處理：61麻醉中心律失常的處理培訓課程課件62室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心動過速。心室率常在150—250次/min之間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復律。室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心63麻醉中心律失常的處理培訓課程課件64與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。尖端扭轉(zhuǎn)型室速與室顫或室速類似，為致命性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室速65室早更常見于器質(zhì)性心臟病人不可用I類抗心律失常藥物頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。麻醉中引起心律失常的原因成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理注意與房顫鑒別，后者有顫動波f可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮艾司洛爾1mg/kgiv可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物通常不需要特別處理。心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失提早出現(xiàn)室早（RonT）腎上腺素2-10

μg/minivgtt反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min原因：長QT；嚴重房室傳導阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：

停止會使QT期延長的藥物

糾正電解質(zhì)紊亂

緊急處理包括

除顫

靜注硫酸鎂1-2g

靜注胺碘酮

β受體阻斷劑

異丙腎上腺素等。室早更常見于器質(zhì)性心臟病人原因：長QT；嚴重房室傳導阻滯；低66室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫?？捎梅峭诫姵潱芰恐饾u增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失67良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速68器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動過速提早出現(xiàn)室早（RonT）有預后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速有預后意義的室性心律69有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速惡性室性心律失常有血流動力學后果的持續(xù)性室速和室顫惡性室性心律失常70良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張應向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復作動態(tài)心電圖麻醉前室性心律失常的處理良性室性心律失常的處理這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不71確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物

如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：72麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。有預后意義室性心律失常的處理麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇73急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時出現(xiàn)一過性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如74暫停擇期和限期手術(shù)與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術(shù)應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請心內(nèi)科醫(yī)師入手術(shù)室協(xié)助處理惡性室性心律失常的處理暫停擇期和限期手術(shù)惡性室性心律失常的處理75麻醉中的房室傳導異常麻醉中的房室傳導異常76房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）

房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理77室內(nèi)傳導阻滯束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響處理時多為病因治療嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。室內(nèi)傳導阻滯束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響78小結(jié)術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病識別常見心律失常掌握需停止手術(shù)的心律失常掌握術(shù)中如何處理嚴重的心律失常小結(jié)術(shù)前認真訪視病人，了解相關(guān)基礎疾病79血流動力學可有明顯變化意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理艾司洛爾1mg/kgiv可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。室早更常見于器質(zhì)性心臟病人術(shù)中室性心律失常的處理惡性室性心律失常的處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常室上性心律失常竇性、房性、交界性這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物缺乏正常竇性P波，QRS變窄束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響QRS可變窄或正常。通常不需要特別處理。維拉帕米5mgiv緩注謝謝！血流動力學可有明顯變化謝謝！80竇性心動過速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復竇性心動過速81房性早搏術(shù)中常見

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常房性早搏術(shù)中常見房性心律失常82麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等麻醉中的室性心律失常正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%83室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫。可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失84房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）

房室傳導阻滯一度和二度Ⅰ型一般無需處理85二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物往往表示存在嚴重的器質(zhì)性心臟病術(shù)前存在的疾病或合并癥成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：頻率一般在1