心力衰竭的護(hù)理課件

心力衰竭的護(hù)理2016.04心力衰竭的護(hù)理2016.04概述心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。由于心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)或和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。概述心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞臨床類型(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。(二)根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。(三)按有無(wú)舒縮功能障礙又分為收縮性和舒張性心力衰竭臨床類型(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因（1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌?。恍募〈x障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見(jiàn)等。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重：1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

一、慢性心力衰竭

（一）病因及發(fā)病機(jī)制一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭

2.發(fā)病機(jī)制:

心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機(jī)體通過(guò)心率加快、心肌增厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過(guò)交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對(duì)抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。

心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。慢性心力衰竭

2.發(fā)病機(jī)制:慢性心力衰竭

3.誘因（1）感染：特別是呼吸道感染（2）生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。（3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過(guò)多過(guò)快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。（4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)。（5）治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。（6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。慢性心力衰竭

3.誘因慢性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。（1）癥狀1）程度不同的呼吸困難：

勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；

夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。

其發(fā)生機(jī)制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”；嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，

系因:平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說(shuō)明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。

另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。

慢性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。

長(zhǎng)期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支慢性心力衰竭（2）體征

1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。

2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會(huì)有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。慢性心力衰竭（2）體征慢性心力衰竭2.右心衰竭（1）癥狀

1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見(jiàn)的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。

2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。（2）體征

1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對(duì)稱性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，肝頸靜脈反流征則更具特征性。慢性心力衰竭2.右心衰竭慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。

4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫慢性心力衰竭3.全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重。慢性心力衰竭3.全心衰竭慢性心力衰竭(三)心功能分級(jí)1.NYHA分級(jí)法：I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。慢性心力衰竭(三)心功能分級(jí)慢性心力衰竭1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充根據(jù)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X射線和超聲心動(dòng)圖等客觀檢查作出分級(jí)，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)。B級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。C級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù)。例如病人無(wú)癥狀，但跨主動(dòng)脈瓣壓力階差很大，則判為：心功能I級(jí)，客觀評(píng)定D級(jí)。慢性心力衰竭1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的慢性心力衰竭2.Killip分級(jí)：由于急性心肌梗死的患者需臥床休息，不能采用NYHA的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定心功能狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采用Killip分級(jí)即：Ⅰ級(jí)無(wú)心力衰竭Ⅱ級(jí)輕中度心力衰竭，可聞及第三心音及背部下半肺野啰音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心力衰竭肺水腫Ⅳ級(jí)心源性休克。慢性心力衰竭2.Killip分級(jí)：由于急性心肌梗死的患者需臥慢性心力衰竭（四）輔助檢查

1.Ｘ線檢查

（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。

（2）肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬；肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。慢性心力衰竭（四）輔助檢查慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖

（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。

（2）評(píng)估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。

3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，可測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時(shí)CI＞2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。

4.放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計(jì)算EF值和左心室最大充盈速率。慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖

（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地慢性心力衰竭

（五）治療原則

1.治療病因、消除誘因

控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染，對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率；甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。

2.減輕心臟負(fù)擔(dān)

（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。

（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。

（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。慢性心力衰竭

（五）治療原則慢性心力衰竭

（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。

常用的利尿劑有：

①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪；其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。

排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；

②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。慢性心力衰竭

（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕慢性心力衰竭3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

（1）擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油；硝酸異山梨醇（消心痛）。（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α1受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。慢性心力衰竭3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)慢性心力衰竭4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。

1）應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速均有效。

2）應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用；洋地黃中毒或過(guò)量者為絕對(duì)禁忌證。慢性心力衰竭4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，慢性心力衰竭4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。

易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；老年人等情況

常見(jiàn)毒性反應(yīng)有：胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見(jiàn)。慢性心力衰竭4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療慢性心力衰竭（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。慢性心力衰竭（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜慢性心力衰竭5.β受體阻滯劑：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。慢性心力衰竭5.β受體阻滯劑：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性慢性心力衰竭（六）護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)：根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。同時(shí)監(jiān)測(cè)活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。心功能Ⅰ級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng).

心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。心功能Ⅲ級(jí)：應(yīng)臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過(guò)渡到坐床邊或下

床活動(dòng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。慢性心力衰竭（六）護(hù)理措施慢性心力衰竭2.病情觀察：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓鶕?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑.3.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫.24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，并將輸液速度控制在每分鐘20~30滴。

4.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過(guò)飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。慢性心力衰竭2.病情觀察：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日慢性心力衰竭5.用藥護(hù)理（1）使用利尿劑的護(hù)理：

遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽。口服補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過(guò)1.5g。

應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息。慢性心力衰竭5.用藥護(hù)理慢性心力衰竭（2）使用洋地黃的護(hù)理：

1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。

4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：

立即停用洋地黃類藥；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)起博器。慢性心力衰竭（2）使用洋地黃的護(hù)理：慢性心力衰竭（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。慢性心力衰竭（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑慢性心力衰竭6.體位根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采取適當(dāng)?shù)捏w位，如給病人2~3個(gè)枕頭、搖高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。半臥位、端坐位可使橫隔下移，增加肺活量，雙腿下垂可減少回心血量，均有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以避免受壓或下滑，必要時(shí)加用床欄防止墜床。慢性心力衰竭6.體位慢性心力衰竭7.氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器官功能損害，有重要的意義。慢性心力衰竭7.氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困二、急性心力衰竭

（一）定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫。二、急性心力衰竭（一）定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性急性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)

急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見(jiàn)為左心衰竭，

特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。

查體可見(jiàn)心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。急性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)

急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速急性心力衰竭

（三）治療原則

1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回

2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

3.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱染哂墟?zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。

4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。急性心力衰竭

（三）治療原則急性心力衰竭5.血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。

（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。

（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。6.強(qiáng)心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。急性心力衰竭5.血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注急性心力衰竭8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。

9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，在情況緊迫時(shí)對(duì)緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長(zhǎng)，防止造成肢體壞死。急性心力衰竭8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg急性心力衰竭（四）護(hù)理措施

1.體位:護(hù)士立即協(xié)助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。

2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，有利于氣體交換，同時(shí)對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

在吸氧的同時(shí)加入30%～50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。

3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。急性心力衰竭（四）護(hù)理措施急性心力衰竭4.用藥注意事項(xiàng)

（1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩；

（2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量；

（3）用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測(cè)血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，

（4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；

（5）洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率變化。

5.保持呼吸道通暢：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。

6.病情監(jiān)測(cè)；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。

7.心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。同時(shí)簡(jiǎn)要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。急性心力衰竭4.用藥注意事項(xiàng)

（1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有健康教育1心理教育：積極配合正規(guī)治療，保持心情愉快2注意避免誘發(fā)因素：3合理的運(yùn)動(dòng)和休息4飲食教育5藥物治療教育健康教育1心理教育：積極配合正規(guī)治療，保持心情愉快

謝謝

謝謝

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！心力衰竭的護(hù)理課件心力衰竭的護(hù)理課件護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。51FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡52HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)

8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通56責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：56做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問(wèn)、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問(wèn)題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍矁?yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛(ài)心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問(wèn)候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問(wèn)候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問(wèn)（問(wèn)候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問(wèn)之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問(wèn)題解決在沒(méi)有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說(shuō)事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過(guò)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：使我們的護(hù)士在健康指導(dǎo)中傳授知識(shí)，在日常教育中展現(xiàn)自我，在護(hù)理操作中判斷病情，在專業(yè)護(hù)理中體現(xiàn)價(jià)值，得到患者的認(rèn)可，醫(yī)生的信任、領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)、社會(huì)和政府的肯定，我們的護(hù)士也滿意了，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感提升了。“只有滿意的護(hù)士才有滿意的病人”優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感通過(guò)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程：優(yōu)點(diǎn)

包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度67護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值感優(yōu)點(diǎn)包病人護(hù)理醫(yī)師滿意度病人滿意度67護(hù)士責(zé)任感護(hù)士?jī)r(jià)值存在的問(wèn)題：1、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)知度不高，從思想上不重視。2、護(hù)理人員配備不足。3、還習(xí)慣以前的功能制護(hù)理，覺(jué)得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R(shí)掌握欠缺。6、晨晚間護(hù)理不到位。存在的問(wèn)題：在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：1、重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。3、加強(qiáng)病房巡視，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓鈴聲減少。4、提高護(hù)患溝通技巧，使患者滿意。5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)，在做健康宣教的時(shí)候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責(zé)任護(hù)士的名字。在以后的工作中，我們應(yīng)該做到：愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境滿足個(gè)人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛(ài)工作、關(guān)愛(ài)同事、不斷加強(qiáng)自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對(duì)待同事家人以積極進(jìn)取之心對(duì)待工作學(xué)習(xí)以樂(lè)觀平和之心對(duì)待榮譽(yù)挫折以真誠(chéng)友善之心構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)以感恩奉獻(xiàn)之心回報(bào)醫(yī)院社會(huì)愉快工作幸福生活營(yíng)造良好的工作環(huán)境優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是提高病人滿意度的根本舉措。時(shí)刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務(wù)。以熱情周到的服務(wù)帶給病人溫暖以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術(shù)減輕病人的痛苦以耐心細(xì)致的護(hù)理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進(jìn)病人康復(fù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)患和諧以患者需求為工作導(dǎo)向在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的良機(jī)，讓康復(fù)護(hù)理成為患者縮短病程的手段，讓護(hù)理工作回歸照顧的本質(zhì)和關(guān)愛(ài)的天性。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓我們?cè)谡疹欀械玫匠砷L(zhǎng)和成熟，讓我們?cè)谡疹欀械玫阶饑?yán)和尊重，讓我們?cè)谡疹欀畜w現(xiàn)價(jià)值和品質(zhì)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，走別人沒(méi)有走過(guò)的路，看別人沒(méi)有看過(guò)的風(fēng)景。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的改革路上，讓生活護(hù)理成為發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)防并發(fā)癥的ThankYou!ThankYou!心力衰竭的護(hù)理2016.04心力衰竭的護(hù)理2016.04概述心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。由于心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)或和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。概述心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞臨床類型(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。(二)根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。(三)按有無(wú)舒縮功能障礙又分為收縮性和舒張性心力衰竭臨床類型(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因（1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見(jiàn)等。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重：1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

一、慢性心力衰竭

（一）病因及發(fā)病機(jī)制一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭

2.發(fā)病機(jī)制:

心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機(jī)體通過(guò)心率加快、心肌增厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過(guò)交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對(duì)抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。

心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。慢性心力衰竭

2.發(fā)病機(jī)制:慢性心力衰竭

3.誘因（1）感染：特別是呼吸道感染（2）生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。（3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過(guò)多過(guò)快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。（4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)。（5）治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。（6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。慢性心力衰竭

3.誘因慢性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。（1）癥狀1）程度不同的呼吸困難：

勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；

夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。

其發(fā)生機(jī)制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”；嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，

系因:平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說(shuō)明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。

另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。

慢性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。

長(zhǎng)期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支慢性心力衰竭（2）體征

1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。

2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會(huì)有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。慢性心力衰竭（2）體征慢性心力衰竭2.右心衰竭（1）癥狀

1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見(jiàn)的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。

2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。（2）體征

1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對(duì)稱性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，肝頸靜脈反流征則更具特征性。慢性心力衰竭2.右心衰竭慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。

4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫慢性心力衰竭3.全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重。慢性心力衰竭3.全心衰竭慢性心力衰竭(三)心功能分級(jí)1.NYHA分級(jí)法：I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。慢性心力衰竭(三)心功能分級(jí)慢性心力衰竭1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充根據(jù)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X射線和超聲心動(dòng)圖等客觀檢查作出分級(jí)，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)。B級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。C級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù)。例如病人無(wú)癥狀，但跨主動(dòng)脈瓣壓力階差很大，則判為：心功能I級(jí)，客觀評(píng)定D級(jí)。慢性心力衰竭1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的慢性心力衰竭2.Killip分級(jí)：由于急性心肌梗死的患者需臥床休息，不能采用NYHA的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定心功能狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采用Killip分級(jí)即：Ⅰ級(jí)無(wú)心力衰竭Ⅱ級(jí)輕中度心力衰竭，可聞及第三心音及背部下半肺野啰音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心力衰竭肺水腫Ⅳ級(jí)心源性休克。慢性心力衰竭2.Killip分級(jí)：由于急性心肌梗死的患者需臥慢性心力衰竭（四）輔助檢查

1.Ｘ線檢查

（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。

（2）肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬；肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。慢性心力衰竭（四）輔助檢查慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖

（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。

（2）評(píng)估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。

3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，可測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時(shí)CI＞2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。

4.放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計(jì)算EF值和左心室最大充盈速率。慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖

（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地慢性心力衰竭

（五）治療原則

1.治療病因、消除誘因

控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染，對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率；甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。

2.減輕心臟負(fù)擔(dān)

（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。

（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。

（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。慢性心力衰竭

（五）治療原則慢性心力衰竭

（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。

常用的利尿劑有：

①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪；其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。

排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；

②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。慢性心力衰竭

（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕慢性心力衰竭3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

（1）擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油；硝酸異山梨醇（消心痛）。（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α1受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。慢性心力衰竭3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)慢性心力衰竭4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。

1）應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速均有效。

2）應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用；洋地黃中毒或過(guò)量者為絕對(duì)禁忌證。慢性心力衰竭4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，慢性心力衰竭4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。

易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；老年人等情況

常見(jiàn)毒性反應(yīng)有：胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見(jiàn)。慢性心力衰竭4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療慢性心力衰竭（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。慢性心力衰竭（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜慢性心力衰竭5.β受體阻滯劑：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。慢性心力衰竭5.β受體阻滯劑：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性慢性心力衰竭（六）護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)：根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。同時(shí)監(jiān)測(cè)活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。心功能Ⅰ級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng).

心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。心功能Ⅲ級(jí)：應(yīng)臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過(guò)渡到坐床邊或下

床活動(dòng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。慢性心力衰竭（六）護(hù)理措施慢性心力衰竭2.病情觀察：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓?，根?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑.3.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫.24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，并將輸液速度控制在每分鐘20~30滴。

4.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過(guò)飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。慢性心力衰竭2.病情觀察：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日慢性心力衰竭5.用藥護(hù)理（1）使用利尿劑的護(hù)理：

遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過(guò)1.5g。

應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息。慢性心力衰竭5.用藥護(hù)理慢性心力衰竭（2）使用洋地黃的護(hù)理：

1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。

4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：

立即停用洋地黃類藥；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)起博器。慢性心力衰竭（2）使用洋地黃的護(hù)理：慢性心力衰竭（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。慢性心力衰竭（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑慢性心力衰竭6.體位根據(jù)病人呼吸困難的類型和程度采取適當(dāng)?shù)捏w位，如給病人2~3個(gè)枕頭、搖高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。半臥位、端坐位可使橫隔下移，增加肺活量，雙腿下垂可減少回心血量，均有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以避免受壓或下滑，必要時(shí)加用床欄防止墜床。慢性心力衰竭6.體位慢性心力衰竭7.氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器官功能損害，有重要的意義。慢性心力衰竭7.氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困二、急性心力衰竭

（一）定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫。二、急性心力衰竭（一）定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性急性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)

急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見(jiàn)為左心衰竭，

特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。

查體可見(jiàn)心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。急性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)

急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速急性心力衰竭

（三）治療原則

1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回

2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

3.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱染哂墟?zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。

4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。急性心力衰竭

（三）治療原則急性心力衰竭5.血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。

（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。

（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。6.強(qiáng)心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。急性心力衰竭5.血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注急性心力衰竭8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。

9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，在情況緊迫時(shí)對(duì)緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長(zhǎng)，防止造成肢體壞死。急性心力衰竭8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg急性心力衰竭（四）護(hù)理措施

1.體位:護(hù)士立即協(xié)助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。

2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，有利于氣體交換，同時(shí)對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

在吸氧的同時(shí)加入30%～50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。

3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。急性心力衰竭（四）護(hù)理措施急性心力衰竭4.用藥注意事項(xiàng)

（1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩；

（2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量；

（3）用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測(cè)血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，

（4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；

（5）洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率變化。

5.保持呼吸道通暢：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。

6.病情監(jiān)測(cè)；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。

7.心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。同時(shí)簡(jiǎn)要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。急性心力衰竭4.用藥注意事項(xiàng)

（1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有健康教育1心理教育：積極配合正規(guī)治療，保持心情愉快2注意避免誘發(fā)因素：3合理的運(yùn)動(dòng)和休息4飲食教育5藥物治療教育健康教育1心理教育：積極配合正規(guī)治療，保持心情愉快

謝謝

謝謝

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！心力衰竭的護(hù)理課件心力衰竭的護(hù)理課件護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。124FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡125HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按