HIVAIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療課件

1HIV/AIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療1HIV/AIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療2內(nèi)容提要概述念珠菌病隱球菌性腦膜炎PCP弓形蟲腦炎隱孢子蟲腹瀉進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病CMV視網(wǎng)膜炎2內(nèi)容提要概述3概述3概述4機(jī)會性感染的定義當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。它是艾滋病患者就診、入院、死亡的重要原因。4機(jī)會性感染的定義當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體5機(jī)會性感染的特點(diǎn)（1）病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等。感染部位的多樣性：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對較長。5機(jī)會性感染的特點(diǎn)（1）病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原6機(jī)會性感染的特點(diǎn)（2）在不同的CD4水平上，各種機(jī)會性感染的發(fā)生幾率是不同的。機(jī)會性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會性感染，仍能延長患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機(jī)會性感染的發(fā)生率，降低死亡率。6機(jī)會性感染的特點(diǎn)（2）在不同的CD4水平上，各種機(jī)會性感染7CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）CD4計數(shù)200～500：皮膚真菌感染口腔念珠菌病結(jié)核病單純皰疹帶狀皰疹口腔毛狀白斑Kaposi肉瘤非何杰金淋巴瘤7CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）CD4計數(shù)200～5008CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）CD4計數(shù)50～200：肺孢子菌肺炎（PCP）隱球菌病弓形體病艾滋病癡呆綜合征

8CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）CD4計數(shù)50～200：9CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）CD4計數(shù)<50：隱孢子蟲病巨細(xì)胞病毒病鳥分枝桿菌復(fù)合群感染原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）9CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）CD4計數(shù)<50：10

常見OIs的部位10常見OIs的部位11念珠菌病11念珠菌病12概述口咽和食管念珠菌病很常見最常見于CD4<200個/μL的患者接受ART的患者發(fā)生率低外陰陰道念珠菌病也發(fā)生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制免疫抑制嚴(yán)重者，病變更重，容易復(fù)發(fā)通常由白色念珠菌引起，在免疫嚴(yán)重抑制著或難治病例也可由光滑念珠菌引起。12概述口咽和食管念珠菌病很常見13口腔念珠菌病的診斷典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白斑，容易拭去（鵝口瘡）也可以呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)、斑片其它表現(xiàn)有：萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑）好發(fā)于CD4<250、長期應(yīng)用抗生素、激素等。診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，也可以鏡檢（KOH溶液）。培養(yǎng)主要用于分型和藥敏試驗

13口腔念珠菌病的診斷典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白14鵝口瘡：白斑14鵝口瘡：白斑15紅斑

15紅斑

16

念珠菌感染引起的口角炎16念珠菌感染引起的口角炎17口腔念珠菌病的治療制霉菌素局部涂抹，50萬單位，4～5次/天碳酸氫鈉溶液漱口，4～5次/天如果對上述治療無反應(yīng)，給予氟康唑100mg/次，口服，1次/日，療程1-2周或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周頑固或復(fù)發(fā)病例：長期維持治療，氟康唑100mg/天，或200mg，每周3次17口腔念珠菌病的治療制霉菌素局部涂抹，50萬單位，4～5次18食道念珠菌病表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱多伴有鵝口瘡內(nèi)鏡檢查見食管粘膜白斑，伴或不伴潰瘍診斷性治療非常有用18食道念珠菌病表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱19食道念珠菌病19食道念珠菌病20食道念珠菌病：治療首選：氟康唑100～400mg/天口服或靜滴或伊曲康唑200mg/天次選：伏立康唑200mgPOBID兩性霉素B0.3mg/kg，ivgttOD療程2～3周20食道念珠菌病：治療首選：21難治病例的治療口腔及食管感染首選：伊曲康唑≥200mgPOQD泊沙康唑400mgPOBID替代：兩性霉素B0.3mg/kgIVQD兩性霉素脂質(zhì)體3-5mg/kgIVQD卡泊芬凈50mgIVQD伏立康唑200mgPOorIVBID21難治病例的治療口腔及食管感染22外陰陰道念珠菌病臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢治療：1、首選：氟康唑150mg口服1次，或者局部應(yīng)用三唑類藥物3~7天

2、次選：伊曲康唑200mgBID1天，或者200mgQD3天

3、頑固或復(fù)發(fā)病例：氟康唑150mg,每3天1次，共2~3次22外陰陰道念珠菌病臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢23治療失敗的確定治療7~14天后仍有癥狀體征23治療失敗的確定治療7~14天后仍有癥狀體征24念珠菌病的預(yù)防預(yù)防暴露無法預(yù)防一級預(yù)防不推薦24念珠菌病的預(yù)防預(yù)防暴露25復(fù)發(fā)的預(yù)防ART是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵口咽和外陰陰道念珠菌病1、不推薦長期預(yù)防服藥2、如果復(fù)發(fā)頻繁或者嚴(yán)重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外陰）食管念珠菌病：可以考慮二級預(yù)防，氟康唑100~200mgQD25復(fù)發(fā)的預(yù)防26隱球菌性腦膜炎26隱球菌性腦膜炎27

概述病原為新型隱球菌多發(fā)于CD4<100隱球菌通過呼吸隨塵埃一起被人吸入呼吸道內(nèi)，再由肺部經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)CSF中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長因子，所以腦膜炎發(fā)病率較高

27概述病原為新型隱球菌28臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和頸強(qiáng)直、克氏征陽性等腦膜刺激征和顱壓增高現(xiàn)象尚可有復(fù)視、視力障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象少數(shù)表現(xiàn)為占位性病變28臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的29實驗室檢查(1)腦脊液檢查：外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞(100～200)×106/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白升高,糖和氯化物降低。腦脊液離心取沉淀作涂片墨汁染色，可見隱球菌和結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相似29實驗室檢查(1)30實驗室檢查(2)病原學(xué)檢查直接涂片：CSF離心沉淀涂片墨汁染色,早期陽性率可達(dá)85%以上真菌培養(yǎng)：CSF陽性率超過血培養(yǎng)免疫學(xué)檢查：抗體檢測：抗原檢測：CSF及血清抗原陽性率均超過95%30實驗室檢查(2)病原學(xué)檢查31墨汁染色31墨汁染色32病原治療首選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B0.7mg/kg/天IV或兩性霉素脂質(zhì)體3~4mg/kg/天IV+5FC25mg/kg口服QID，2周鞏固期：氟康唑400mg/d，8周或至腦脊液無菌維持期：氟康唑200mg/d32病原治療首選方案：33病原治療（續(xù)）次選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B+氟康唑800mgPOorIVQD，至少2周或氟康唑400-800mgPOorIVQD+氟胞嘧啶25mg/kgPOQID，4-6周氟康唑1200mgPOorIVQD鞏固期：伊曲康唑200mgPOBID，8周33病原治療（續(xù)）次選方案：34病原治療注意事項誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無菌率開始鞏固期治療的條件：

1、誘導(dǎo)期至少2周

2、臨床表現(xiàn)明顯改善

3、復(fù)查CSF培養(yǎng)陰性鞏固期治療應(yīng)用氟康唑比伊曲康唑有效34病原治療注意事項誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無菌率35兩性霉素B鞘內(nèi)注射首次0.05～0.1mg，漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過1mg，每周給藥2～3次，總量15mg左右鞘內(nèi)給藥時宜與小劑量地塞米松或氫化可的松同時給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋以減少不良反應(yīng)?？梢饑?yán)重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱35兩性霉素B鞘內(nèi)注射36兩性霉素B的靜脈滴注用藥由小劑量開始，一般第1次只用1mg加在5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴輸液需避光36兩性霉素B的靜脈滴注用藥由小劑量開始，一般第1次只用1m37兩性霉素B不良反應(yīng)（1）即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等腎臟毒性：幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害低鉀血癥37兩性霉素B不良反應(yīng)（1）即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、38兩性霉素B不良反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶可有白細(xì)胞或血小板減少肝毒性：較少見，可輕可重心血管系統(tǒng)毒性：靜滴過快可引起心室顫動或心臟驟停。外周靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎神經(jīng)系統(tǒng)毒性：鞘內(nèi)注射時可引起過敏性休克、皮疹：偶有發(fā)生38兩性霉素B不良反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性39降顱壓治療顱壓升高是本病的主要死因腦脊液引流：腰大池引流、腦室引流、腰椎穿刺引流脫水治療：甘露醇、皮質(zhì)激素等，但效果差39降顱壓治療40何時開始抗HIV治療？不清楚隱球菌腦膜炎患者啟動ART的最佳時機(jī)：小型研究表明過早啟動ART可能增加死亡率顱壓升高明顯的患者建議推遲ART，至少完成誘導(dǎo)治療或鞏固治療（抗真菌治療2周或10周后）如果免疫缺陷重度（CD4<50），可能需要盡早開始ART早期啟動ART的患者要密切監(jiān)測臨床癥狀，謹(jǐn)防免疫重建炎性綜合征（IRIS）40何時開始抗HIV治療？41隱球菌腦膜炎的預(yù)防初級預(yù)防：不提倡二級預(yù)防：CD4<100時，氟康唑200mg/d當(dāng)CD4>100超過3個月、維持治療超過1年時可停用二級預(yù)防。當(dāng)CD4<100時再次啟動二級預(yù)防41隱球菌腦膜炎的預(yù)防初級預(yù)防：不提倡42肺孢子菌肺炎（PCP）42肺孢子菌肺炎（PCP）43概述病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲自然界中廣泛存在初始感染多在兒童期，成人多為潛伏感染發(fā)病多為潛伏感染再活動免疫重度抑制患者有可能發(fā)生空氣傳播43概述病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲44PCP危險因素CD4<200/μLCD4%<15% 以前得過PCP 鵝口瘡 復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎不明原因體重下降高HIV病毒載量44PCP危險因素45PCP的臨床表現(xiàn)

呈亞急性起病發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽診可以正?；蚩梢月劶傲_音45PCP的臨床表現(xiàn)

呈亞急性起病46實驗室檢查血象：白細(xì)胞正常或稍高，分類正常或核左移，嗜酸粒細(xì)胞稍高血?dú)夥治觯篜H正常或升高，PaO2降低LDH>500，但無特異性；1,3-D-葡聚糖升高抗原抗體檢測、PCR病原學(xué)檢查：六胺銀或姬姆薩染色46實驗室檢查血象：白細(xì)胞正?；蛏愿撸诸愓；蚝俗笠疲人?7影像學(xué)檢查胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質(zhì)浸潤不典型可見結(jié)節(jié)、不對稱病變、囊腫、氣胸等少見空洞、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大和胸水早期病人胸片可正常CT表現(xiàn)為毛玻璃樣改變47影像學(xué)檢查胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質(zhì)浸潤4848494950病原學(xué)檢查自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%~90%支氣管肺泡灌洗液敏感性90-99%活檢（支氣管鏡或開胸）敏感性95-100%50病原學(xué)檢查自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%~90%51病情分級輕度：氧分壓≥70mmHg中度：氧分壓50-70mmHg重度：氧分壓<50mmHg51病情分級輕度：氧分壓≥70mmHg52診斷要點(diǎn)CD4多小于200慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動脈血氧分壓降低，LDH升高胸片或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)復(fù)方新諾明治療反應(yīng)良好，一般3～4天體溫明顯下降，4～10天影像學(xué)改善確診：痰涂片找到PC的包囊或滋養(yǎng)體52診斷要點(diǎn)CD4多小于20053治療：病原治療（1）首選方案：TMP15～20mg/kg/d，SMZ75～100mg/kg/d，分3～4次口服或靜點(diǎn)。一般4片tid口服療程3周不良反應(yīng)發(fā)生率25～50％，主要為皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、氮質(zhì)血癥、肝炎、血小板減少和低血鉀等53治療：病原治療（1）首選方案：54治療：病原治療（2）替代方案：TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d，分3～4次口服，氨苯砜100mg口服qd，療程3周噴他脒：3～4mg/kg，靜脈點(diǎn)滴qd（靜點(diǎn)時間超過1小時），療程3周，一般用于重癥病人克林霉素+伯氨喹：克林霉素600～900mg靜脈點(diǎn)滴Q6或Q8小時，或300～450mg口服Q6小時；伯氨喹（基質(zhì)）15～30mg口服qd，共3周54治療：病原治療（2）替代方案：55治療：激素的應(yīng)用（1）對于動脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動脈氧分壓差>35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮質(zhì)激素治療強(qiáng)的松40mgBid×5天，然后40mgQd×5天，然后20mgQd至治療結(jié)束也可靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，劑量為強(qiáng)的松的75％，療程同上55治療：激素的應(yīng)用（1）對于動脈氧分壓<70mmHg或肺泡56治療：激素的應(yīng)用（2）激素名稱半衰期（h）抗炎等效劑量（mg）氫化可的松1.520強(qiáng)的松15強(qiáng)的松龍3.55甲基強(qiáng)的松龍0.54地塞米松30.7556治療：激素的應(yīng)用（2）激素名稱半衰期（h）抗炎等效劑量57治療失敗（1）治療4~8天臨床表現(xiàn)不見緩解甚至加重為治療失敗未接受激素治療的患者，早期的癥狀加重可能是由于菌體裂解后的炎癥反應(yīng)需要除外合并其他感染57治療失敗（1）58治療失?。?）近1/3患者由于藥物毒性導(dǎo)致治療失敗約10%患者由于藥效不佳導(dǎo)致治療失敗沒有指導(dǎo)換藥的研究數(shù)據(jù)中重度患者可以考慮把Co-SMZ換成噴他脒或者伯氨喹+克林霉素輕癥患者可以考慮換成阿托伐醌58治療失敗（2）59ART的啟動如果沒有開始ART，盡可能在診斷PCP2周內(nèi)開始HAART關(guān)于呼吸衰竭需要插管的患者何時開始ART目前沒有數(shù)據(jù)ART后有可能發(fā)生免疫重建炎性綜合征（IRIS）59ART的啟動60PCP的預(yù)防（1）HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征:CD4+計數(shù)<200/mm3以前發(fā)生過PCP出現(xiàn)鵝口瘡不明原因的發(fā)熱超過2周60PCP的預(yù)防（1）HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征:61PCP的預(yù)防（2）首選方案：TMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：TMP-SMZ2片，每周3次氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw噴他脒300mg，每月一次霧化吸入阿托伐醌1500mgQd61PCP的預(yù)防（2）首選方案：62PCP的預(yù)防（3）當(dāng)患者CD4+計數(shù)上升至200/mm3

以上，持續(xù)超過3個月，可以停止PCP的預(yù)防當(dāng)患者CD4+計數(shù)降至200/mm3

以下時需要重新開始PCP的預(yù)防62PCP的預(yù)防（3）當(dāng)患者CD4+計數(shù)上升至200/mm363弓形蟲腦炎63弓形蟲腦炎64概述（1）弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形最初在剛地鼠的單核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲64概述（1）弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲65概述（2）弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病弓形蟲人群感染率高，我國為7.88%，美國為11%，一些歐洲、拉丁美洲及非洲國家為50~80%免疫功能正常的人感染弓形蟲后多表現(xiàn)為隱性感染65概述（2）弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病66概述（3）但是免疫功能低下患者，特別是HIV／AIDS患者，弓形蟲感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染弓形蟲抗體陽性、未接受弓形蟲藥物預(yù)防或ART的晚期艾滋病，弓形蟲腦炎的1年發(fā)病率是33%腦炎常發(fā)生在CD4<200/uL，特別是CD4<50/uL的患者66概述（3）但是免疫功能低下患者，特別是HIV／AIDS患67流行病學(xué)傳染源：

動物是弓形蟲最重要的傳染源。以貓為主，家畜、家禽和嚙齒類動物等中間宿主也是傳染源傳播途徑：

消化道傳播是主要的傳播方式，還可垂直傳播，

實驗室工作人員可經(jīng)破損的皮膚或粘膜感染，輸血和器官移植也可以傳染本病易感人群

人類對弓形蟲普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動物密切接觸者更易感染67流行病學(xué)傳染源：68臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害低熱、頭痛、嗜睡、躁動、昏睡、昏迷，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng)其它癥狀：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、顫動、人格改變、幻覺和暈厥腦膜炎不常見68臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害69實驗室檢查（1）血清弓形蟲抗體IgG：

1、幾乎所有弓形蟲腦炎患者均陽性，不能作為診斷依據(jù)

2、陰性者弓形蟲病可能性小

3、主要用來識別高危人群，進(jìn)行一級預(yù)防IgM通常陰性高滴度抗體或2～3周后抗體滴度增長4倍以上，提示活動性感染69實驗室檢查（1）血清弓形蟲抗體IgG：

1、幾乎所有弓形70實驗室檢查（2）腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCRPCR特異性96~100%，敏感性50%腦活檢：如果療效不佳或者懷疑其他診斷需做活檢70實驗室檢查（2）腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCR71影像學(xué)檢查頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)頭顱MRI較CT更敏感，典型的MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長T1和長T2信號71影像學(xué)檢查頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，72弓形蟲腦炎72弓形蟲腦炎73診斷臨床表現(xiàn)實驗室影像學(xué)檢查腦活檢60～80％的患者在治療后1周內(nèi)臨床表現(xiàn)改善，2周內(nèi)MRI表現(xiàn)改善抗弓形蟲治療無效者要考慮其它診斷，特別是原發(fā)性腦淋巴瘤、結(jié)核和腦膿腫73診斷臨床表現(xiàn)74治療（1）：急性期首選方案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此后50-75mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10－20mg/d，療程6周以上腦水腫可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需盡快停藥替代方案：

1.乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸,聯(lián)合下列藥物之一：克林霉素600mg

Q6h,PO或IV；阿齊霉素900～1200mgPO,Qd;克拉霉素500mgPO，Bid；氨苯砜100mgPO,Qd。療程6周以上

2.TMP5mg/kg+SMZ25mg/kgPO或IV，Bid，療程6周以上74治療（1）：急性期首選方案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此75抗弓形蟲治療后75抗弓形蟲治療后76治療失敗治療失敗：治療1周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療2周臨床表現(xiàn)無改善處理：1、腦活檢明確診斷2、如果確診弓形蟲腦炎，則換藥76治療失敗治療失?。褐委?周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療77藥物預(yù)防：一級預(yù)防指征：

CD4<100且弓形體抗體IgG陽性首選方案：

SMZ-TMP2片/天替代方案：

1、SMZ-TMP2片，每周3次或1片/天

2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氫葉酸25mg/周77藥物預(yù)防：一級預(yù)防指征：78藥物預(yù)防：二級預(yù)防首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶0.5~1gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10～25mg/d替代方案：

1、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加克林霉素600mgQ8h,PO

2、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加阿托伐醌0.75~1.5g,q12h

78藥物預(yù)防：二級預(yù)防首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，79藥物預(yù)防的停止一級預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)3個月以上；當(dāng)CD4<100~200時，重新開始預(yù)防二級預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)6個月以上且無弓形蟲腦病的癥狀；當(dāng)CD4<200時，重新開始預(yù)防79藥物預(yù)防的停止一級預(yù)防的停止：80其它預(yù)防措施肉類食物應(yīng)在-20℃冷藏肉類食物要煮熟(至少60℃以上)以殺滅組織中的包囊蔬菜水果要清洗干凈盡量不養(yǎng)寵物貓應(yīng)圈在室內(nèi)，避免與可能感染弓形蟲的其它野生動物接觸不要用未煮熟的肉類食物喂貓80其它預(yù)防措施肉類食物應(yīng)在-20℃冷藏81隱孢子蟲腹瀉81隱孢子蟲腹瀉82概述隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢子蟲及貝氏隱孢子蟲傳播途徑：通過糞口途徑傳播，飲用水的污染可引起暴發(fā)流行在歐洲的現(xiàn)患率是1－2％，北美是0.4-5%，亞洲、非洲、美國中南地區(qū)是5－20％隱孢子蟲腹瀉占HIV/AIDS慢性腹瀉病因的10~30%82概述隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢83艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現(xiàn)形式無癥狀攜帶：4%病程<2月的自限性腹瀉：29%病程>2月的慢性腹瀉：60%暴發(fā)性腹瀉（2kg/d）：8%83艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現(xiàn)形式無癥狀攜帶：4%84臨床表現(xiàn)（1）腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，水樣瀉為多，不含血其它癥狀：惡心、嘔吐、腹部痙攣痛約1/3患者有發(fā)熱84臨床表現(xiàn)（1）腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，85臨床表現(xiàn)（2）病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見于CD4計數(shù)<50個/ul隱孢子蟲病可累及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導(dǎo)致膽囊炎、胰腺炎、肺炎等85臨床表現(xiàn)（2）病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見86診斷依賴于糞便檢查卵囊確診檢測技術(shù)有抗酸染色、姬姆薩染色、DFA、IFA、ELISA等隱孢子蟲蟲卵常與其它病原體并存，如微孢子蟲、賈第鞭毛蟲、類阿米巴屬等86診斷依賴于糞便檢查卵囊確診87治療（1）ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。CD4>100的病人一般可以在2~8周內(nèi)自愈動物模型提示PI可以抑制隱孢子蟲，建議基于PI的ART方案多種抗生素及抗原蟲藥均無肯定療效硝唑尼特：500mgBid，療程14天巴龍霉素：500mgQid，療程14~2187治療（1）ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。88治療（3）止瀉水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)88治療（3）止瀉89預(yù)防由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個/ul時，應(yīng)注意以下情況：飲用煮開的水或經(jīng)過濾過的水避免食用未過濾的水洗的生水果和蔬菜避免接觸動物的糞便，如必須接觸需戴手套89預(yù)防由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個90進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病90進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病91流行病學(xué)以CNS局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鱆C病毒引起多數(shù)成年人在年幼時感染，成人血清陽性率達(dá)39-69%一般無急性感染癥狀可發(fā)生無癥狀攜帶91流行病學(xué)以CNS局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣?2流行病學(xué)(2)ART時代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生PML死亡率高多發(fā)生于CD4<50,但也有可能發(fā)生于CD4>200/μL和接受ART的患者92流行病學(xué)(2)ART時代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生P93臨床表現(xiàn)隱匿起病，在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。主要為認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)體征病變廣泛，可以累及大腦任何部位常見：枕葉(偏盲)，額葉和頂葉(偏癱,單側(cè)感覺缺失),小腦腳和深層白質(zhì)(辨距不良，共濟(jì)失調(diào))脊髓受累罕見一般無頭痛和發(fā)熱20%發(fā)生癲癇發(fā)作93臨床表現(xiàn)隱匿起病，在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。主要為認(rèn)知障礙和94診斷臨床表現(xiàn)和影像學(xué)相符合可以做出初步診斷臨床表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的局灶體征影像學(xué):首選MRI94診斷臨床表現(xiàn)和影像學(xué)相符合可以做出初步診斷95診斷(2)MRI：與臨床表現(xiàn)相符的白質(zhì)病變通常在T2和FLAIR相示高密度,T1相是低密度通常無占位效應(yīng)10-15%有對比增強(qiáng)，但不顯著CT：單發(fā)或多發(fā)低密度白質(zhì)病灶，無增強(qiáng)95診斷(2)MRI：與臨床表現(xiàn)相符的白質(zhì)病變96診斷(4)腦脊液JC-DNA(PCR)：當(dāng)影像學(xué)支持時陽性結(jié)果有助于確診，陰性不能排除。CSF常規(guī)：蛋白質(zhì)輕度升高，罕見細(xì)胞增多，若高于100則不支持PML診斷。腦活檢可以確診96診斷(4)腦脊液JC-DNA(PCR)：當(dāng)影像學(xué)支持97診斷(5)炎癥性PML(IRISPML)PML也可以出現(xiàn)在開始ART后的頭幾周~幾月內(nèi)影像學(xué)不典型，MRI可有腫塊效應(yīng)，周圍水腫，對比增強(qiáng)。組織學(xué)可見血管周圍單核細(xì)胞炎性浸潤97診斷(5)炎癥性PML(IRISPML)98治療主要措施:ART所有PML患者都進(jìn)行ARTART可使>50%的患者PML不進(jìn)展神經(jīng)體征長期存在病原學(xué)治療：無特效藥阿糖胞苷、拓?fù)涮婵?、干擾素、西多福韋等藥物進(jìn)行過臨床試驗，但沒有明確療效糖皮質(zhì)激素：不推薦，但可試用，當(dāng)應(yīng)用后影像學(xué)有改善則可繼續(xù)應(yīng)用98治療主要措施:ART99預(yù)后ART時代之前預(yù)后非常差，從出現(xiàn)癥狀到死亡的存活時間中位數(shù)是3~6月ART后預(yù)后顯著改善，但不如其他OI改善明顯6/0599預(yù)后ART時代之前預(yù)后非常差，從出現(xiàn)癥狀到死亡的存活時間100巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎

100巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎101發(fā)病危險因素CD4<50沒有接受ART既往發(fā)生過OI高CMV病毒血癥高HIV病毒載量101發(fā)病危險因素CD4<50102是CMV病最常見的表現(xiàn)形式HAART出現(xiàn)前，在美國發(fā)病率約30%，ART時代發(fā)生率降低了75%-80%多發(fā)生于CD4計數(shù)<50臨床表現(xiàn)（1）102臨床表現(xiàn)（1）103通常單側(cè)發(fā)生，如不治療可進(jìn)展到雙側(cè)外周型：眼前飄浮物，黑點(diǎn)或視野缺損，也可無癥狀中心型或者黃斑型：視敏度下降，或中央視野缺損臨床表現(xiàn)（2）103臨床表現(xiàn)（2）104臨床表現(xiàn)（3）

眼底鏡檢查：全層壞死性視網(wǎng)膜炎中心型：病變位于視網(wǎng)膜后極部，表現(xiàn)為沿血管分布的黃白色顆粒狀滲出，多伴有出血。當(dāng)滲出與片狀出血同時出現(xiàn)時呈碎乳酪與蕃茄醬樣改變周邊型：病變位于視網(wǎng)膜周邊部，黃白色滲出為主，無出血或僅有少量出血，新舊病變同時可見，病損廣泛時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離104臨床表現(xiàn)（3）105臨床表現(xiàn)（4）中心型CMV視網(wǎng)膜炎典型的碎乳酪與番茄醬樣外觀外周型CMV視網(wǎng)膜炎多發(fā)的黃白色滲出，出血少見105臨床表現(xiàn)（4）中心型CMV視網(wǎng)膜炎外周型CMV視網(wǎng)膜炎106診斷（1）抗原檢測、核酸檢測及血培養(yǎng)：不推薦用于CMV病的診斷，因為陽性及陰性的預(yù)測價值低CMV病可能存在CMV病毒血癥，但也可以出現(xiàn)于不存在CMV病時抗體水平對診斷沒有幫助，雖然陰性提示不太可能是CMV感染106診斷（1）抗原檢測、核酸檢測及血培養(yǎng)：不推薦用于CMV107眼底鏡下特征性的視網(wǎng)膜炎改變：典型的眼底表現(xiàn)即可診斷，陽性預(yù)測值可達(dá)95%如果眼底鏡表現(xiàn)不典型，玻璃體液PCR有助于診斷診斷（2）107診斷（2）108108治療（1）選擇最佳的ART方案，最大限度的抑制病毒及免疫重建需要有經(jīng)驗的視網(wǎng)膜疾病眼科醫(yī)生會診，基于病變的部位、嚴(yán)重程度、免疫抑制的程度等進(jìn)行個體化治療108108治療（1）109109藥物選擇：更昔洛韋、纈更昔洛韋（L-纈氨酰酯）、膦甲酸鈉、西多福韋等幾種藥物，療效相近給藥方式：玻璃體內(nèi)注射：可以使眼內(nèi)的藥物濃度瞬間提高，可更快地控制視網(wǎng)膜炎全身用藥：預(yù)防對側(cè)眼睛發(fā)病以及提高生存率先誘導(dǎo)治療，繼而維持治療治療（2）109109治療（2）110110迅速威脅視力的損害：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋2mg/次或膦甲酸鈉2.4mg/次，7-10天內(nèi)共注射1-4次同時全身治療:首選：纈更昔洛韋900mgBID，14-21天,然后QD替代：更昔洛韋5mg/kg或膦甲酸鈉90mg/kgIVQ12h14-21天,然后QD西多福韋5mg/kgIVQW，2周,然后QOW小的外周損害:首選：全身抗病毒治療治療（3）110110治療（3）July2013111何時開始ART發(fā)生IRIS時可導(dǎo)致視網(wǎng)膜損害加重視網(wǎng)膜炎控制后開始ART可以降低IRIS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度但推遲ART有可能發(fā)生其他機(jī)會性感染抗CMV治療1~2周通?？梢钥刂艭MV復(fù)制絕大多數(shù)專家認(rèn)為推遲ART不能超過2周July2013111何時開112112監(jiān)測有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生密切監(jiān)測眼科隨訪時間點(diǎn)：誘導(dǎo)治療后（2-3周）、治療1月后，之后每月一次112112監(jiān)測113113免疫重建葡萄膜炎

ART4-12周后，CD4顯著升高，產(chǎn)生針對CMV的眼部免疫反應(yīng)出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜前膜形成，可導(dǎo)致失明治療：使用皮質(zhì)類固醇眼周注射或者短期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇113113免疫重建葡萄膜炎114114預(yù)防復(fù)發(fā)（1）

需要長期維持治療（二級預(yù)防），直至免疫重建ART治療后CD4計數(shù)>100-150超過6月以上，考慮終止二級預(yù)防若CD4計數(shù)下降至<100-150，重新開始二級預(yù)防即使是CD4水平很高（≥1250）仍然可以復(fù)發(fā)；終止二級預(yù)防后，復(fù)發(fā)率為每年3%114114預(yù)防復(fù)發(fā)（1）115115預(yù)防復(fù)發(fā)（2）

首選：纈更昔洛韋900mgPOQD替代：更昔洛韋5mg/kgIVQD，每周5-7次膦甲酸90-120mg/kgIVQD西多福韋5mg/kgIV隔周一次115115預(yù)防復(fù)發(fā)（2）116HIV/AIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療1HIV/AIDS合并機(jī)會性感染的診斷與治療117內(nèi)容提要概述念珠菌病隱球菌性腦膜炎PCP弓形蟲腦炎隱孢子蟲腹瀉進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病CMV視網(wǎng)膜炎2內(nèi)容提要概述118概述3概述119機(jī)會性感染的定義當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。它是艾滋病患者就診、入院、死亡的重要原因。4機(jī)會性感染的定義當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體120機(jī)會性感染的特點(diǎn)（1）病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等。感染部位的多樣性：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對較長。5機(jī)會性感染的特點(diǎn)（1）病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、原121機(jī)會性感染的特點(diǎn)（2）在不同的CD4水平上，各種機(jī)會性感染的發(fā)生幾率是不同的。機(jī)會性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會性感染，仍能延長患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機(jī)會性感染的發(fā)生率，降低死亡率。6機(jī)會性感染的特點(diǎn)（2）在不同的CD4水平上，各種機(jī)會性感染122CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）CD4計數(shù)200～500：皮膚真菌感染口腔念珠菌病結(jié)核病單純皰疹帶狀皰疹口腔毛狀白斑Kaposi肉瘤非何杰金淋巴瘤7CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（1）CD4計數(shù)200～500123CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）CD4計數(shù)50～200：肺孢子菌肺炎（PCP）隱球菌病弓形體病艾滋病癡呆綜合征

8CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（2）CD4計數(shù)50～200：124CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）CD4計數(shù)<50：隱孢子蟲病巨細(xì)胞病毒病鳥分枝桿菌復(fù)合群感染原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）9CD4計數(shù)和OIs之間的關(guān)系（3）CD4計數(shù)<50：125

常見OIs的部位10常見OIs的部位126念珠菌病11念珠菌病127概述口咽和食管念珠菌病很常見最常見于CD4<200個/μL的患者接受ART的患者發(fā)生率低外陰陰道念珠菌病也發(fā)生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制免疫抑制嚴(yán)重者，病變更重，容易復(fù)發(fā)通常由白色念珠菌引起，在免疫嚴(yán)重抑制著或難治病例也可由光滑念珠菌引起。12概述口咽和食管念珠菌病很常見128口腔念珠菌病的診斷典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白斑，容易拭去（鵝口瘡）也可以呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)、斑片其它表現(xiàn)有：萎縮性紅斑、口角炎（口角部裂隙、糜爛、潰瘍、紅斑）好發(fā)于CD4<250、長期應(yīng)用抗生素、激素等。診斷：主要靠臨床表現(xiàn)，也可以鏡檢（KOH溶液）。培養(yǎng)主要用于分型和藥敏試驗

13口腔念珠菌病的診斷典型表現(xiàn)為頰粘膜、舌面上無痛性奶酪樣白129鵝口瘡：白斑14鵝口瘡：白斑130紅斑

15紅斑

131

念珠菌感染引起的口角炎16念珠菌感染引起的口角炎132口腔念珠菌病的治療制霉菌素局部涂抹，50萬單位，4～5次/天碳酸氫鈉溶液漱口，4～5次/天如果對上述治療無反應(yīng)，給予氟康唑100mg/次，口服，1次/日，療程1-2周或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周頑固或復(fù)發(fā)病例：長期維持治療，氟康唑100mg/天，或200mg，每周3次17口腔念珠菌病的治療制霉菌素局部涂抹，50萬單位，4～5次133食道念珠菌病表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱多伴有鵝口瘡內(nèi)鏡檢查見食管粘膜白斑，伴或不伴潰瘍診斷性治療非常有用18食道念珠菌病表現(xiàn)：胸骨后痛、吞咽困難、吞咽痛，發(fā)熱134食道念珠菌病19食道念珠菌病135食道念珠菌?。褐委熓走x：氟康唑100～400mg/天口服或靜滴或伊曲康唑200mg/天次選：伏立康唑200mgPOBID兩性霉素B0.3mg/kg，ivgttOD療程2～3周20食道念珠菌?。褐委熓走x：136難治病例的治療口腔及食管感染首選：伊曲康唑≥200mgPOQD泊沙康唑400mgPOBID替代：兩性霉素B0.3mg/kgIVQD兩性霉素脂質(zhì)體3-5mg/kgIVQD卡泊芬凈50mgIVQD伏立康唑200mgPOorIVBID21難治病例的治療口腔及食管感染137外陰陰道念珠菌病臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢治療：1、首選：氟康唑150mg口服1次，或者局部應(yīng)用三唑類藥物3~7天

2、次選：伊曲康唑200mgBID1天，或者200mgQD3天

3、頑固或復(fù)發(fā)病例：氟康唑150mg,每3天1次，共2~3次22外陰陰道念珠菌病臨床表現(xiàn)：豆腐渣樣白帶，外陰灼熱瘙癢138治療失敗的確定治療7~14天后仍有癥狀體征23治療失敗的確定治療7~14天后仍有癥狀體征139念珠菌病的預(yù)防預(yù)防暴露無法預(yù)防一級預(yù)防不推薦24念珠菌病的預(yù)防預(yù)防暴露140復(fù)發(fā)的預(yù)防ART是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵口咽和外陰陰道念珠菌病1、不推薦長期預(yù)防服藥2、如果復(fù)發(fā)頻繁或者嚴(yán)重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外陰）食管念珠菌?。嚎梢钥紤]二級預(yù)防，氟康唑100~200mgQD25復(fù)發(fā)的預(yù)防141隱球菌性腦膜炎26隱球菌性腦膜炎142

概述病原為新型隱球菌多發(fā)于CD4<100隱球菌通過呼吸隨塵埃一起被人吸入呼吸道內(nèi)，再由肺部經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)CSF中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長因子，所以腦膜炎發(fā)病率較高

27概述病原為新型隱球菌143臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和頸強(qiáng)直、克氏征陽性等腦膜刺激征和顱壓增高現(xiàn)象尚可有復(fù)視、視力障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象少數(shù)表現(xiàn)為占位性病變28臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性或亞急性腦膜炎，有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的144實驗室檢查(1)腦脊液檢查：外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞(100～200)×106/L，以單核細(xì)胞為主，蛋白升高,糖和氯化物降低。腦脊液離心取沉淀作涂片墨汁染色，可見隱球菌和結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變相似29實驗室檢查(1)145實驗室檢查(2)病原學(xué)檢查直接涂片：CSF離心沉淀涂片墨汁染色,早期陽性率可達(dá)85%以上真菌培養(yǎng)：CSF陽性率超過血培養(yǎng)免疫學(xué)檢查：抗體檢測：抗原檢測：CSF及血清抗原陽性率均超過95%30實驗室檢查(2)病原學(xué)檢查146墨汁染色31墨汁染色147病原治療首選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B0.7mg/kg/天IV或兩性霉素脂質(zhì)體3~4mg/kg/天IV+5FC25mg/kg口服QID，2周鞏固期：氟康唑400mg/d，8周或至腦脊液無菌維持期：氟康唑200mg/d32病原治療首選方案：148病原治療（續(xù)）次選方案：誘導(dǎo)期：兩性霉素B+氟康唑800mgPOorIVQD，至少2周或氟康唑400-800mgPOorIVQD+氟胞嘧啶25mg/kgPOQID，4-6周氟康唑1200mgPOorIVQD鞏固期：伊曲康唑200mgPOBID，8周33病原治療（續(xù)）次選方案：149病原治療注意事項誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無菌率開始鞏固期治療的條件：

1、誘導(dǎo)期至少2周

2、臨床表現(xiàn)明顯改善

3、復(fù)查CSF培養(yǎng)陰性鞏固期治療應(yīng)用氟康唑比伊曲康唑有效34病原治療注意事項誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶增加CSF無菌率150兩性霉素B鞘內(nèi)注射首次0.05～0.1mg，漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過1mg，每周給藥2～3次，總量15mg左右鞘內(nèi)給藥時宜與小劑量地塞米松或氫化可的松同時給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋以減少不良反應(yīng)?？梢饑?yán)重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱35兩性霉素B鞘內(nèi)注射151兩性霉素B的靜脈滴注用藥由小劑量開始，一般第1次只用1mg加在5%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴輸液需避光36兩性霉素B的靜脈滴注用藥由小劑量開始，一般第1次只用1m152兩性霉素B不良反應(yīng)（1）即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等腎臟毒性：幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害低鉀血癥37兩性霉素B不良反應(yīng)（1）即刻反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重頭痛、153兩性霉素B不良反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶可有白細(xì)胞或血小板減少肝毒性：較少見，可輕可重心血管系統(tǒng)毒性：靜滴過快可引起心室顫動或心臟驟停。外周靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎神經(jīng)系統(tǒng)毒性：鞘內(nèi)注射時可引起過敏性休克、皮疹：偶有發(fā)生38兩性霉素B不良反應(yīng)（2）血液系統(tǒng)毒性：有正常細(xì)胞正色素性154降顱壓治療顱壓升高是本病的主要死因腦脊液引流：腰大池引流、腦室引流、腰椎穿刺引流脫水治療：甘露醇、皮質(zhì)激素等，但效果差39降顱壓治療155何時開始抗HIV治療？不清楚隱球菌腦膜炎患者啟動ART的最佳時機(jī)：小型研究表明過早啟動ART可能增加死亡率顱壓升高明顯的患者建議推遲ART，至少完成誘導(dǎo)治療或鞏固治療（抗真菌治療2周或10周后）如果免疫缺陷重度（CD4<50），可能需要盡早開始ART早期啟動ART的患者要密切監(jiān)測臨床癥狀，謹(jǐn)防免疫重建炎性綜合征（IRIS）40何時開始抗HIV治療？156隱球菌腦膜炎的預(yù)防初級預(yù)防：不提倡二級預(yù)防：CD4<100時，氟康唑200mg/d當(dāng)CD4>100超過3個月、維持治療超過1年時可停用二級預(yù)防。當(dāng)CD4<100時再次啟動二級預(yù)防41隱球菌腦膜炎的預(yù)防初級預(yù)防：不提倡157肺孢子菌肺炎（PCP）42肺孢子菌肺炎（PCP）158概述病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲自然界中廣泛存在初始感染多在兒童期，成人多為潛伏感染發(fā)病多為潛伏感染再活動免疫重度抑制患者有可能發(fā)生空氣傳播43概述病原為耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子蟲159PCP危險因素CD4<200/μLCD4%<15% 以前得過PCP 鵝口瘡 復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎不明原因體重下降高HIV病毒載量44PCP危險因素160PCP的臨床表現(xiàn)

呈亞急性起病發(fā)熱、咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽診可以正?；蚩梢月劶傲_音45PCP的臨床表現(xiàn)

呈亞急性起病161實驗室檢查血象：白細(xì)胞正常或稍高，分類正常或核左移，嗜酸粒細(xì)胞稍高血?dú)夥治觯篜H正常或升高，PaO2降低LDH>500，但無特異性；1,3-D-葡聚糖升高抗原抗體檢測、PCR病原學(xué)檢查：六胺銀或姬姆薩染色46實驗室檢查血象：白細(xì)胞正?；蛏愿撸诸愓；蚝俗笠疲人?62影像學(xué)檢查胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質(zhì)浸潤不典型可見結(jié)節(jié)、不對稱病變、囊腫、氣胸等少見空洞、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大和胸水早期病人胸片可正常CT表現(xiàn)為毛玻璃樣改變47影像學(xué)檢查胸片：典型為雙肺彌漫性對稱性間質(zhì)浸潤1634816449165病原學(xué)檢查自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%~90%支氣管肺泡灌洗液敏感性90-99%活檢（支氣管鏡或開胸）敏感性95-100%50病原學(xué)檢查自發(fā)排痰敏感性低，誘導(dǎo)排痰敏感性50%~90%166病情分級輕度：氧分壓≥70mmHg中度：氧分壓50-70mmHg重度：氧分壓<50mmHg51病情分級輕度：氧分壓≥70mmHg167診斷要點(diǎn)CD4多小于200慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動脈血氧分壓降低，LDH升高胸片或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)復(fù)方新諾明治療反應(yīng)良好，一般3～4天體溫明顯下降，4～10天影像學(xué)改善確診：痰涂片找到PC的包囊或滋養(yǎng)體52診斷要點(diǎn)CD4多小于200168治療：病原治療（1）首選方案：TMP15～20mg/kg/d，SMZ75～100mg/kg/d，分3～4次口服或靜點(diǎn)。一般4片tid口服療程3周不良反應(yīng)發(fā)生率25～50％，主要為皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、氮質(zhì)血癥、肝炎、血小板減少和低血鉀等53治療：病原治療（1）首選方案：169治療：病原治療（2）替代方案：TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d，分3～4次口服，氨苯砜100mg口服qd，療程3周噴他脒：3～4mg/kg，靜脈點(diǎn)滴qd（靜點(diǎn)時間超過1小時），療程3周，一般用于重癥病人克林霉素+伯氨喹：克林霉素600～900mg靜脈點(diǎn)滴Q6或Q8小時，或300～450mg口服Q6小時；伯氨喹（基質(zhì)）15～30mg口服qd，共3周54治療：病原治療（2）替代方案：170治療：激素的應(yīng)用（1）對于動脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動脈氧分壓差>35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮質(zhì)激素治療強(qiáng)的松40mgBid×5天，然后40mgQd×5天，然后20mgQd至治療結(jié)束也可靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，劑量為強(qiáng)的松的75％，療程同上55治療：激素的應(yīng)用（1）對于動脈氧分壓<70mmHg或肺泡171治療：激素的應(yīng)用（2）激素名稱半衰期（h）抗炎等效劑量（mg）氫化可的松1.520強(qiáng)的松15強(qiáng)的松龍3.55甲基強(qiáng)的松龍0.54地塞米松30.7556治療：激素的應(yīng)用（2）激素名稱半衰期（h）抗炎等效劑量172治療失?。?）治療4~8天臨床表現(xiàn)不見緩解甚至加重為治療失敗未接受激素治療的患者，早期的癥狀加重可能是由于菌體裂解后的炎癥反應(yīng)需要除外合并其他感染57治療失?。?）173治療失敗（2）近1/3患者由于藥物毒性導(dǎo)致治療失敗約10%患者由于藥效不佳導(dǎo)致治療失敗沒有指導(dǎo)換藥的研究數(shù)據(jù)中重度患者可以考慮把Co-SMZ換成噴他脒或者伯氨喹+克林霉素輕癥患者可以考慮換成阿托伐醌58治療失?。?）174ART的啟動如果沒有開始ART，盡可能在診斷PCP2周內(nèi)開始HAART關(guān)于呼吸衰竭需要插管的患者何時開始ART目前沒有數(shù)據(jù)ART后有可能發(fā)生免疫重建炎性綜合征（IRIS）59ART的啟動175PCP的預(yù)防（1）HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征:CD4+計數(shù)<200/mm3以前發(fā)生過PCP出現(xiàn)鵝口瘡不明原因的發(fā)熱超過2周60PCP的預(yù)防（1）HIV/AIDS進(jìn)行PCP預(yù)防的指征:176PCP的預(yù)防（2）首選方案：TMP-SMZ2片Qd或1片Qd替代方案：TMP-SMZ2片，每周3次氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bid氨苯砜200mg＋乙胺嘧啶75mg口服，Qw噴他脒300mg，每月一次霧化吸入阿托伐醌1500mgQd61PCP的預(yù)防（2）首選方案：177PCP的預(yù)防（3）當(dāng)患者CD4+計數(shù)上升至200/mm3

以上，持續(xù)超過3個月，可以停止PCP的預(yù)防當(dāng)患者CD4+計數(shù)降至200/mm3

以下時需要重新開始PCP的預(yù)防62PCP的預(yù)防（3）當(dāng)患者CD4+計數(shù)上升至200/mm3178弓形蟲腦炎63弓形蟲腦炎179概述（1）弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲其滋養(yǎng)體呈弓形或新月形最初在剛地鼠的單核細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此命名為剛地弓形蟲64概述（1）弓形蟲是寄生在細(xì)胞內(nèi)的原蟲180概述（2）弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病弓形蟲人群感染率高，我國為7.88%，美國為11%，一些歐洲、拉丁美洲及非洲國家為50~80%免疫功能正常的人感染弓形蟲后多表現(xiàn)為隱性感染65概述（2）弓形蟲感染是世界范圍的人畜共患病181概述（3）但是免疫功能低下患者，特別是HIV／AIDS患者，弓形蟲感染常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至全身播散性感染弓形蟲抗體陽性、未接受弓形蟲藥物預(yù)防或ART的晚期艾滋病，弓形蟲腦炎的1年發(fā)病率是33%腦炎常發(fā)生在CD4<200/uL，特別是CD4<50/uL的患者66概述（3）但是免疫功能低下患者，特別是HIV／AIDS患182流行病學(xué)傳染源：

動物是弓形蟲最重要的傳染源。以貓為主，家畜、家禽和嚙齒類動物等中間宿主也是傳染源傳播途徑：

消化道傳播是主要的傳播方式，還可垂直傳播，

實驗室工作人員可經(jīng)破損的皮膚或粘膜感染，輸血和器官移植也可以傳染本病易感人群

人類對弓形蟲普遍易感。幼兒、免疫功能低下者、與動物密切接觸者更易感染67流行病學(xué)傳染源：183臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害低熱、頭痛、嗜睡、躁動、昏睡、昏迷，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng)其它癥狀：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、肌陣攣、顫動、人格改變、幻覺和暈厥腦膜炎不常見68臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害184實驗室檢查（1）血清弓形蟲抗體IgG：

1、幾乎所有弓形蟲腦炎患者均陽性，不能作為診斷依據(jù)

2、陰性者弓形蟲病可能性小

3、主要用來識別高危人群，進(jìn)行一級預(yù)防IgM通常陰性高滴度抗體或2～3周后抗體滴度增長4倍以上，提示活動性感染69實驗室檢查（1）血清弓形蟲抗體IgG：

1、幾乎所有弓形185實驗室檢查（2）腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCRPCR特異性96~100%，敏感性50%腦活檢：如果療效不佳或者懷疑其他診斷需做活檢70實驗室檢查（2）腦脊液：常規(guī)、生化、培養(yǎng)、PCR186影像學(xué)檢查頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)頭顱MRI較CT更敏感，典型的MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長T1和長T2信號71影像學(xué)檢查頭顱CT掃描見低密度病灶，通常多發(fā)，也有單發(fā)，187弓形蟲腦炎72弓形蟲腦炎188診斷臨床表現(xiàn)實驗室影像學(xué)檢查腦活檢60～80％的患者在治療后1周內(nèi)臨床表現(xiàn)改善，2周內(nèi)MRI表現(xiàn)改善抗弓形蟲治療無效者要考慮其它診斷，特別是原發(fā)性腦淋巴瘤、結(jié)核和腦膿腫73診斷臨床表現(xiàn)189治療（1）：急性期首選方案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此后50-75mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10－20mg/d，療程6周以上腦水腫可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但需盡快停藥替代方案：

1.乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸,聯(lián)合下列藥物之一：克林霉素600mg

Q6h,PO或IV；阿齊霉素900～1200mgPO,Qd;克拉霉素500mgPO，Bid；氨苯砜100mgPO,Qd。療程6周以上

2.TMP5mg/kg+SMZ25mg/kgPO或IV，Bid，療程6周以上74治療（1）：急性期首選方案：乙胺嘧啶負(fù)荷量200mg，此190抗弓形蟲治療后75抗弓形蟲治療后191治療失敗治療失敗：治療1周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療2周臨床表現(xiàn)無改善處理：1、腦活檢明確診斷2、如果確診弓形蟲腦炎，則換藥76治療失敗治療失?。褐委?周臨床和影像學(xué)表現(xiàn)惡化，或者治療192藥物預(yù)防：一級預(yù)防指征：

CD4<100且弓形體抗體IgG陽性首選方案：

SMZ-TMP2片/天替代方案：

1、SMZ-TMP2片，每周3次或1片/天

2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氫葉酸25mg/周77藥物預(yù)防：一級預(yù)防指征：193藥物預(yù)防：二級預(yù)防首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，聯(lián)合磺胺嘧啶0.5~1gQ6h，加用甲酰四氫葉酸10～25mg/d替代方案：

1、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加克林霉素600mgQ8h,PO

2、乙胺嘧啶加甲酰四氫葉酸（同上）,加阿托伐醌0.75~1.5g,q12h

78藥物預(yù)防：二級預(yù)防首選方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，194藥物預(yù)防的停止一級預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)3個月以上；當(dāng)CD4<100~200時，重新開始預(yù)防二級預(yù)防的停止：

CD4>200，持續(xù)6個月以上且無弓形蟲腦病的癥狀；當(dāng)CD4<200時，重新開始預(yù)防79藥物預(yù)防的停止一級預(yù)防的停止：195其它預(yù)防措施肉類食物應(yīng)在-20℃冷藏肉類食物要煮熟(至少60℃以上)以殺滅組織中的包囊蔬菜水果要清洗干凈盡量不養(yǎng)寵物貓應(yīng)圈在室內(nèi)，避免與可能感染弓形蟲的其它野生動物接觸不要用未煮熟的肉類食物喂貓80其它預(yù)防措施肉類食物應(yīng)在-20℃冷藏196隱孢子蟲腹瀉81隱孢子蟲腹瀉197概述隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢子蟲及貝氏隱孢子蟲傳播途徑：通過糞口途徑傳播，飲用水的污染可引起暴發(fā)流行在歐洲的現(xiàn)患率是1－2％，北美是0.4-5%，亞洲、非洲、美國中南地區(qū)是5－20％隱孢子蟲腹瀉占HIV/AIDS慢性腹瀉病因的10~30%82概述隱孢子蟲病是人畜共患病，有三種：微小隱孢子蟲、鼠隱孢198艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現(xiàn)形式無癥狀攜帶：4%病程<2月的自限性腹瀉：29%病程>2月的慢性腹瀉：60%暴發(fā)性腹瀉（2kg/d）：8%83艾滋病人隱孢子蟲腹瀉的表現(xiàn)形式無癥狀攜帶：4%199臨床表現(xiàn)（1）腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，水樣瀉為多，不含血其它癥狀：惡心、嘔吐、腹部痙攣痛約1/3患者有發(fā)熱84臨床表現(xiàn)（1）腹瀉是主要的臨床表現(xiàn)，象霍亂一樣有輕有重，200臨床表現(xiàn)（2）病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見于CD4計數(shù)<50個/ul隱孢子蟲病可累及膽囊、膽道、胰腺、胰管、支氣管和肺，導(dǎo)致膽囊炎、胰腺炎、肺炎等85臨床表現(xiàn)（2）病情的嚴(yán)重程度取決于免疫狀態(tài)。嚴(yán)重病例多見201診斷依賴于糞便檢查卵囊確診檢測技術(shù)有抗酸染色、姬姆薩染色、DFA、IFA、ELISA等隱孢子蟲蟲卵常與其它病原體并存，如微孢子蟲、賈第鞭毛蟲、類阿米巴屬等86診斷依賴于糞便檢查卵囊確診202治療（1）ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。CD4>100的病人一般可以在2~8周內(nèi)自愈動物模型提示PI可以抑制隱孢子蟲，建議基于PI的ART方案多種抗生素及抗原蟲藥均無肯定療效硝唑尼特：500mgBid，療程14天巴龍霉素：500mgQid，療程14~2187治療（1）ART恢復(fù)免疫功能是唯一有效的治療和預(yù)防措施。203治療（3）止瀉水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)88治療（3）止瀉204預(yù)防由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個/ul時，應(yīng)注意以下情況：飲用煮開的水或經(jīng)過濾過的水避免食用未過濾的水洗的生水果和蔬菜避免接觸動物的糞便，如必須接觸需戴手套89預(yù)防由于缺乏有效的治療措施，在患者CD4細(xì)胞低于200個205進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病90進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病206流行病學(xué)以CNS局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鱆C病毒引起多數(shù)成年人在年幼時感染，成人血清陽性率達(dá)39-69%一般無急性感染癥狀可發(fā)生無癥狀攜帶91流行病學(xué)以CNS局灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣?07流行病學(xué)(2)ART時代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生PML死亡率高多發(fā)生于CD4<50,但也有可能發(fā)生于CD4>200/μL和接受ART的患者92流行病學(xué)(2)ART時代之前3-7%的艾滋病患者發(fā)生P208臨床表現(xiàn)隱匿起病，在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。主要為認(rèn)知障礙和局灶性神經(jīng)體征病變廣泛，可以累及大腦任何部位常見：枕葉(偏盲)，額葉