急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略課件

急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略1精品醫(yī)學(xué)ppt急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略1精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用及原因2精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用及原因2精品醫(yī)學(xué)ppt在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易3精品醫(yī)學(xué)ppt3精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用現(xiàn)狀飼料添加抗生素各種藥店隨意購買抗生素醫(yī)療處方常開抗生素家庭藥箱常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素NIH研究人員報告，農(nóng)業(yè)中抗生素的應(yīng)用可能是導(dǎo)致超級耐藥致病菌出現(xiàn)和傳播更重要的原因。PLoSMed，2005，2（8）：e2324精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用現(xiàn)狀飼料添加抗生素NIH研究人員報告，農(nóng)業(yè)中抗生素急診科病譜發(fā)熱(包括各種感染)；創(chuàng)傷；急性心腦血管疾??；中毒、理化因素所致疾病；胃腸道、內(nèi)分泌等疾病，心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭。5精品醫(yī)學(xué)ppt急診科病譜發(fā)熱(包括各種感染)；5精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%6精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)熱性疾病6精品醫(yī)學(xué)ppt感染性疾病

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒、寄生蟲病大約各占50%左右。7精品醫(yī)學(xué)ppt感染性疾病7精品醫(yī)學(xué)ppt

依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右，而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素，在二級醫(yī)院急診科中大于80%。8精品醫(yī)學(xué)ppt8精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高使用率！高不合理率！高耐藥發(fā)生率！高醫(yī)藥費(fèi)開支！9精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高使用率！9精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用后果抗菌素合理應(yīng)用：藥治病救命。應(yīng)用不當(dāng)：毒可致藥源性疾病，如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥等。10精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用后果抗菌素合理應(yīng)用：藥治病救命。10精品醫(yī)學(xué)ppt濫用抗生素方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物。劑量不足或過大。用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。給藥時間或途徑不當(dāng)。感染已控制仍用。過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它措施,如外科引流、清創(chuàng)。產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥。無指征預(yù)防用藥。11精品醫(yī)學(xué)ppt濫用抗生素方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物。11精品醫(yī)抗生素濫用原因臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠！宣傳教育不夠！病人要求！醫(yī)院不重視合理用藥！生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響！經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動！12精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用原因12精品醫(yī)學(xué)ppt不合理應(yīng)用抗生素危害細(xì)菌耐藥

增加感染機(jī)會13精品醫(yī)學(xué)ppt不合理應(yīng)用抗生素危害13精品醫(yī)學(xué)ppt抗感染治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指導(dǎo)下治療確定性治療：在有明確的感染病原菌指導(dǎo)下治療14精品醫(yī)學(xué)ppt抗感染治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指14精品醫(yī)學(xué)抗菌藥的PK/PD15精品醫(yī)學(xué)ppt抗菌藥的PK/PD15精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物16精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（P濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意17精品醫(yī)學(xué)ppt濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等1時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評價參數(shù)：大于最低抑菌濃度時間(T>MIC)和大于最低抑菌濃度藥一時曲線下面積(AUC>MIC)18精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類18精品醫(yī)學(xué)pp時間依賴性抗菌藥物提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內(nèi)不斷的釋放入血藥物聯(lián)合應(yīng)用19精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性抗菌藥物提高抗菌效能：19精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時間依賴性，但PAE(抗菌藥物后效應(yīng)）較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價指標(biāo)：Auco-24(藥時曲線下面積)/MIC20精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類2時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性21精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物21精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久22精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和藥物的組織通透性化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類23精品醫(yī)學(xué)ppt藥物的組織通透性23精品醫(yī)學(xué)ppt膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑肝膽道感染用頭孢三代24精品醫(yī)學(xué)ppt膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

25精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：25精品醫(yī)學(xué)細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物26精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫27精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代幾類常見抗生素的特點(diǎn)28精品醫(yī)學(xué)ppt幾類常見抗生素的特點(diǎn)28精品醫(yī)學(xué)ppt頭孢類抗生素的特點(diǎn)第1代：抗G+強(qiáng)，對青霉素G的敏感菌和耐青霉素G產(chǎn)酶金葡菌的抗菌作用優(yōu)于第2、3代，對G-差，銅綠假單孢和厭氧菌無效代表：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定29精品醫(yī)學(xué)ppt頭孢類抗生素的特點(diǎn)第1代：抗G+強(qiáng)，對青霉素G的敏感菌和耐青第2代：對G+、產(chǎn)酶的金葡菌好，加強(qiáng)G-菌作用，厭氧菌有作用、對綠膿無效頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等第3代：對G+弱，對G-作用強(qiáng)，對銅綠假單孢、厭氧菌有作用，組織滲透好，分布廣30精品醫(yī)學(xué)ppt第2代：30精品醫(yī)學(xué)ppt三代的特性頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱頭孢他啶：銅綠假單胞、沙霉菌屬最強(qiáng)頭孢三嗪：介于上二者之間，但透過血腦屏障屬頭孢三代之首，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全使用也安全頭孢哌酮：70%經(jīng)膽道排泄，用于膽道感染、腎功能不全頭孢曲松：雙通道肝腎排泄，腎功能不全適用31精品醫(yī)學(xué)ppt三代的特性頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱31精品醫(yī)學(xué)四代：在第3代母核C-3位引入C-3’季胺取代基形成特點(diǎn)：針對染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶特別是AmpC基因介導(dǎo)的酶，提高藥物耐藥水平頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭與3代比，對G+和G-作用平衡，對金葡、銅綠假單胞有好抗菌作用，特別是AmpC酶細(xì)菌32精品醫(yī)學(xué)ppt四代：在第3代母核C-3位引入C-3’季胺取代基形成32精品頭霉素類和氧頭孢烯類具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜，對大腸桿菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、鏈球菌均好。最顯著特點(diǎn)：對包括脆弱類桿菌在內(nèi)厭氧菌有很強(qiáng)作用代表：頭孢西丁、頭孢美唑第三代頭孢米諾氧頭孢烯類有拉氧頭孢、氟氧頭孢33精品醫(yī)學(xué)ppt頭霉素類和氧頭孢烯類具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和喹諾酮類藥物的新分類及作用第1代第2代第3代第4代代表藥萘定酸環(huán)丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西諾沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性G-G-G-G+厭氧G-G+應(yīng)用范圍尿路、腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染厭氧菌更強(qiáng)、各系統(tǒng)感染34精品醫(yī)學(xué)ppt喹諾酮類藥物的新分類及作用第1代第2代第3代第4代萘定酸環(huán)丙PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌譜廣，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長耐藥性：2000年對環(huán)丙沙星17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%35精品醫(yī)學(xué)pptPK/PD：35精品醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、肝毒性、兒童關(guān)節(jié)軟骨損害36精品醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、碳青霉烯類亞胺培南美羅培南厄他培南共性：廣譜抗菌G-G+厭氧菌迅速殺菌減少內(nèi)毒素釋放對ESBL、AmpC的水解作用高度穩(wěn)定37精品醫(yī)學(xué)ppt碳青霉烯類亞胺培南美羅培南厄他培南37精品醫(yī)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險性小接種反應(yīng)極小臨床療效好安全性和耐受性很好38精品醫(yī)學(xué)ppt對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見38精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)和用藥劑量泰能0.5Q6H美平1gQ8H耐藥和交叉耐藥機(jī)制膜孔蛋白的喪失：影響所有碳青霉烯類外排泵：影響美羅培南和厄他培南厄他培南：對銅綠假單孢菌無活性39精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)和用藥劑量泰能0.5Q6H批準(zhǔn)適應(yīng)癥亞胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、膿毒癥、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染心內(nèi)膜炎美羅培南：腹腔內(nèi)感染、細(xì)菌性腦膜炎厄他培南：腹腔內(nèi)感染、社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織、生殖道感染40精品醫(yī)學(xué)ppt批準(zhǔn)適應(yīng)癥亞胺培南：40精品醫(yī)學(xué)ppt合理應(yīng)用抗生素41精品醫(yī)學(xué)ppt合理應(yīng)用抗生素41精品醫(yī)學(xué)ppt合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO2001用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床療效！盡可能減少或避免不良反應(yīng)！費(fèi)用合理！把耐藥性形成的可能降到最低！42精品醫(yī)學(xué)ppt合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO2001用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)遵循3R原則RightpatientRighttimeRightantibiotic43精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)遵循3R原則43精品醫(yī)學(xué)pptRightPatient疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥、肝腎功能、免疫性疾病、孕婦……)44精品醫(yī)學(xué)pptRightPatient44精品醫(yī)學(xué)pptRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）45精品醫(yī)學(xué)pptRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）45精RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用46精品醫(yī)學(xué)pptRightAntibiotic參考依據(jù)：46精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌47精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌47精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌耐藥青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）G-菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（AMPC酶）G-菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌48精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌耐藥青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）48精品醫(yī)學(xué)pp耐青霉素肺炎鏈球菌韓國79%日本65%北京上海22.7%ATS建議：對青霉素的MIC<2mg/L:頭孢呋新、阿莫西林/棒酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類MIC>4mg/L：新喹諾酮類、萬古霉素、克林霉素49精品醫(yī)學(xué)ppt耐青霉素肺炎鏈球菌韓國79%日本65%MRSA檢出40年美國97年>24.8%我國90年代金葡菌感染MRSA占50%對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括酶抑制劑）、喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥糖肽類抗生素（萬古、去甲萬古、替考拉寧）對MRSA敏感50精品醫(yī)學(xué)pptMRSA檢出40年美國97年>24.VRSA2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA，已報道2例，多例VISA可選用糖肽類與其他抗生素聯(lián)合治療：利福平、阿米卡星/阿貝卡星新型抗生素：喹奴普丁/達(dá)福普丁、利奈唑胺等51精品醫(yī)學(xué)pptVRSA2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA，已報道2例，多例VISAVRE與萬古不合理應(yīng)用有關(guān)，美國1993年7.9%中國上海3%臨床具有VanA\B\C\D\E5種表型VanA可用氨芐西林+氨基糖苷類或頭孢曲松+氨基糖苷類或環(huán)丙沙星VanB可用替考拉寧與氨基糖苷類、環(huán)丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、達(dá)托霉素、達(dá)福普丁/喹奴普丁52精品醫(yī)學(xué)pptVRE與萬古不合理應(yīng)用有關(guān)，美國1993年7.9%ESBLG-ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，陰溝桿菌均可產(chǎn)生水解青霉素類，1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺抗生素對碳青霉烯類、頭霉素類無影響，酶抑制劑如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用53精品醫(yī)學(xué)pptESBLG-ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶53精品醫(yī)對產(chǎn)ESBLG-菌治療首選碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁等）β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代頭孢：頭孢吡肟-馬斯平54精品醫(yī)學(xué)ppt對產(chǎn)ESBLG-菌治療首選碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培AmpC酶G-陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌歐洲1997-2000年：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌占12%國內(nèi)1999-2001年陰溝桿菌產(chǎn)AmpC占16%對青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥對碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感喹諾酮類、氨基糖苷類部分有效55精品醫(yī)學(xué)pptAmpC酶G-陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌銅綠假單孢菌居HAP、ICU肺感染首位通過產(chǎn)生ESBL、AmpC主動泵出形成生物被膜對多種抗生素耐藥美國感染疾病學(xué)會建議：首選抗銅綠假單孢菌+氨基糖苷類+喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯類56精品醫(yī)學(xué)ppt銅綠假單孢菌居HAP、ICU肺感染首位56精品醫(yī)學(xué)ppt不動桿菌類鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌主要條件致病菌：對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率達(dá)89.8%選用碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦57精品醫(yī)學(xué)ppt不動桿菌類鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌57精品嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于水、土壤和動物體內(nèi)是HAP重要致病菌耐藥：泰能、頭孢曲松100%阿米卡星87.5%頭孢他定、舒普深50%環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明37.5%替卡西林/棒酸25%首選替卡西林/棒酸+復(fù)方新諾明有效率80%58精品醫(yī)學(xué)ppt嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于水、土壤和動物體內(nèi)是HAP重要致病臨床上幾種常見的抗生素選擇策略59精品醫(yī)學(xué)ppt臨床上幾種常見的抗生59精品醫(yī)學(xué)pptCAP抗生素治療指南60精品醫(yī)學(xué)pptCAP抗生素治療指南60精品醫(yī)學(xué)ppt歐美CAP治療指南差異美國感染病協(xié)會（IDSA）指南強(qiáng)調(diào)針對病原體治療，ATS和加拿大胸科和感染協(xié)會CDS/CIDS強(qiáng)調(diào)不同危險因素的CAP與不同致病菌之間的差異在應(yīng)用抗生素主要差異：北美喜歡廣覆蓋，即肺炎鏈球菌和非典型病原體。因此用大環(huán)內(nèi)酯類藥物61精品醫(yī)學(xué)ppt歐美CAP治療指南差異美國感染病協(xié)會（IDSA）指南強(qiáng)調(diào)針對歐洲只關(guān)注肺炎鏈球菌而不注意非典型病原體，因此抗生素首選β-內(nèi)酰胺類對有基礎(chǔ)病CAP北美用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用喹諾酮類，而歐洲僅在上述藥物加量。62精品醫(yī)學(xué)ppt歐洲只關(guān)注肺炎鏈球菌而不注意非典型病原體，因此抗生素首選β-HAP分早發(fā)和晚發(fā)2類早發(fā)入院4天發(fā)生肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金葡、大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯、軍團(tuán)菌晚發(fā)入院>5天發(fā)生肺炎：除上述菌外，尚有耐藥菌：如銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA等，初始治療藥物選擇時考慮HAP的時間至關(guān)重要63精品醫(yī)學(xué)pptHAP分早發(fā)和晚發(fā)2類63精品醫(yī)學(xué)pptVAP是HAP的一個亞型，使用呼吸機(jī)者高達(dá)20倍，病原菌與HAP相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）是發(fā)生于過去3個月內(nèi)入住急診時間>2天患者，護(hù)理院者過去1個月靜脈用過抗生素和化療藥物或接受透析治療者，發(fā)生肺炎病原菌耐藥的機(jī)會大增64精品醫(yī)學(xué)pptVAP是HAP的一個亞型，使用呼吸機(jī)者高達(dá)20倍，病原菌與HHAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對病人的預(yù)后影響很大，方案正確，病死率<20%，不恰當(dāng)將接近50—90%造成抗菌藥物選擇不當(dāng)?shù)那?位病原菌：銅綠假單胞（35%）、金葡（20）、不動桿菌（25%）65精品醫(yī)學(xué)pptHAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對病人的預(yù)后影響很降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略66精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略66精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)67精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略67精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比68精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第二階段注意降級換用相對窄譜抗降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況69精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略初始抗生素治療未能完全覆蓋致病降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定70精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種醫(yī)院獲得性感染控制及預(yù)防71精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染控制及預(yù)防71精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染—定義定義患者在住院期間獲得的感染，入院時既不存在，也不處于潛伏期判斷標(biāo)準(zhǔn)以時間區(qū)分（48小時或72小時）近年來時間界限逐漸淡化72精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染—定義定義72精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.73精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得醫(yī)院獲得性感染耐藥菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)耐萬古霉素腸球菌(VRE)萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA)日本(1997)，美國(1997&2001)，香港萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)美國(2002)74精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染耐藥菌銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M醫(yī)院獲得性感染醫(yī)療和社會問題耐藥細(xì)菌醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元）MRSE239MRSA122腸桿菌119耐氨芐青霉素大腸桿菌83耐亞胺培南綠膿桿菌61耐萬古霉素腸球菌37估計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用7–12億美元其他相關(guān)費(fèi)用繼發(fā)感染誤工出院后醫(yī)療照顧其他主要費(fèi)用估計(jì)總費(fèi)用300億美元人生價值幾何?Source:OTAreport75精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染醫(yī)療和社會問題耐藥細(xì)菌醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元）M醫(yī)院感染控制的措施與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素76精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制的措施與抗生素?zé)o關(guān)的措施抗生素相關(guān)的措施76精品與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔77精品醫(yī)學(xué)ppt與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔77精品醫(yī)學(xué)ppt為何要重視手部清潔？致病菌最常見的傳播方式是通過手！醫(yī)院獲得性感染抗生素耐藥的傳播78精品醫(yī)學(xué)ppt為何要重視手部清潔？致病菌最常見的傳播方式是通過手！78精品正確的手部清潔措施可以改善患者預(yù)后IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉消毒手79精品醫(yī)學(xué)ppt正確的手部清潔措施可以改善患者預(yù)后IgnazPhilipp醫(yī)院獲得性感染預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施24%的醫(yī)務(wù)人員接觸患者后洗手單純改善環(huán)境不能有效降低感染率醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要80精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施80精品醫(yī)學(xué)pp醫(yī)院感染控制手部清潔皮膚表面微生物正常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備（如靜脈插管）進(jìn)入體內(nèi)組織中污染的微生物（一過性菌落）通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過洗手清除81精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制手部清潔皮膚表面微生物81精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制手部清潔預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡單唯一有效進(jìn)行手部清潔在接觸不同患者之間接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（血液、體液）后去除手套后RotterML.150yearsofhanddisinfection–Semmelweis’heritage.HygMed1997;22:332-9.82精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制手部清潔預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中Rott1.GouldD,JHospInfect1994;28:15-30.2.LarsonE,JHospInfect1995;30:88-106.3.SlaughterS,AnnInternMed1996;3:360-365.4.WatanakunakornC,InfectControlHospEpidemiol1998;19:858-860.5.PittetD,Lancet2000:356;1307-1312.醫(yī)院手部清潔的依從性研究年份依從性醫(yī)院區(qū)域1994(1)29%普通病房和ICU1995(2)41%普通病房1996(3)41%ICU1998(4)30%普通病房2000(5)48%普通病房83精品醫(yī)學(xué)ppt1.GouldD,JHospInfect1994醫(yī)務(wù)人員洗手比例自己報告84精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員洗手比例自己報告84精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員洗手比例同事報告85精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員洗手比例同事報告85精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員洗手比例實(shí)際觀察86精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員洗手比例實(shí)際觀察86精品醫(yī)學(xué)ppt影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?7精品醫(yī)學(xué)ppt影響洗手依從性的原因皮膚刺激人員短缺87精品醫(yī)學(xué)ppt影響手部清潔依從性的因素洗手液引起刺激和干燥洗手池位置不當(dāng)或缺乏沒有肥皂和紙巾過度忙碌或沒有時間人員不足或過度擁擠首先應(yīng)當(dāng)滿足患者需求患者引起醫(yī)務(wù)人員感染的危險性極小AdaptedfromPittetD,InfectControlHospEpidemiol2000;21:381-386.88精品醫(yī)學(xué)ppt影響手部清潔依從性的因素洗手液引起刺激和干燥Adapted消毒劑對手部細(xì)菌的清除作用Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.99.93.099.02.090.01.00.00.0%log0180分鐘60基礎(chǔ)水平含有乙醇的刷手液（70%異丙醇）抗菌肥皂（4%洗必太）普通肥皂消毒后時間殺滅細(xì)菌比例89精品醫(yī)學(xué)ppt消毒劑對手部細(xì)菌的清除作用Adaptedfrom:Hos好較好最好普通肥皂抗菌肥皂乙醇洗手液手部清潔制劑殺滅細(xì)菌的作用90精品醫(yī)學(xué)ppt好較好最好普通肥皂抗菌肥皂乙醇洗手液手部清潔制劑殺滅細(xì)菌的作手部清潔劑的改進(jìn)含有酒精的手部消毒劑的優(yōu)點(diǎn) 使用肥皂和水洗手 酒精擦手所需時間 30–120秒 10–30秒殺菌效果 好 極好接受程度 差 好或極好91精品醫(yī)學(xué)ppt手部清潔劑的改進(jìn)含有酒精的手部消毒劑的優(yōu)點(diǎn)91精品醫(yī)學(xué)ppt與抗生素?zé)o關(guān)的措施其他隔離和消毒措施92精品醫(yī)學(xué)ppt與抗生素?zé)o關(guān)的措施其他隔離和消毒措施92精品醫(yī)學(xué)pptZacharyKCetal.4thDecennialConferenceonNosocomialInfections,Atlanta,p.75.隔離衣、手套和聽診器的污染對VRE感染或定植患者進(jìn)行檢查后，2/3的醫(yī)務(wù)人員隔離衣、手套和（或）聽診器有VRE污染無論患者為感染抑或定植，污染率相似93精品醫(yī)學(xué)pptZacharyKCetal.4thDecennia呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—體位的影響94精品醫(yī)學(xué)ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—體位的影響94精品醫(yī)學(xué)ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—濕化裝置呼吸機(jī)的其他裝置冷凝水產(chǎn)生量 20-40 ml/hr培養(yǎng) 2.0x105 cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來95精品醫(yī)學(xué)ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—濕化裝置呼吸機(jī)的其他裝置95精品呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—呼吸機(jī)管路的更換作者診斷方法病例數(shù)肺炎發(fā)生率P值48h更換7d更換不更換DreyfussPSB6331.4%–28.6%0.80Hess臨床34239.6%8.6%–0.51Kollef臨床30024.5%28.8%–0.11Long臨床4479.4%9.9%–0.9096精品醫(yī)學(xué)ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—呼吸機(jī)管路的更換作者診斷方法病例適當(dāng)抗生素治療的定義2005年ATS/IDSA對HAP治療指南適當(dāng)抗生素治療作出新的定義：選擇病原菌敏感的抗生素最佳劑量給藥途徑正確、確保藥物滲透感染部位必要時聯(lián)合用藥97精品醫(yī)學(xué)ppt適當(dāng)抗生素治療的定義2005年ATPREVENTIONISPRIMARY!Protectpatients…protecthealthcarepersonnel…promotequalityhealthcare!98精品醫(yī)學(xué)pptPREVENTIONProtectpatients…pro讓我們共同努力促進(jìn)抗生素合理使用99精品醫(yī)學(xué)ppt讓我們共同努力99精品醫(yī)學(xué)ppt

謝謝!100精品醫(yī)學(xué)ppt謝謝!100精品醫(yī)學(xué)ppt急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略101精品醫(yī)學(xué)ppt急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略1精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用及原因102精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用及原因2精品醫(yī)學(xué)ppt在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易103精品醫(yī)學(xué)ppt3精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用現(xiàn)狀飼料添加抗生素各種藥店隨意購買抗生素醫(yī)療處方常開抗生素家庭藥箱常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素NIH研究人員報告，農(nóng)業(yè)中抗生素的應(yīng)用可能是導(dǎo)致超級耐藥致病菌出現(xiàn)和傳播更重要的原因。PLoSMed，2005，2（8）：e232104精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用現(xiàn)狀飼料添加抗生素NIH研究人員報告，農(nóng)業(yè)中抗生素急診科病譜發(fā)熱(包括各種感染)；創(chuàng)傷；急性心腦血管疾??；中毒、理化因素所致疾病；胃腸道、內(nèi)分泌等疾病，心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭。105精品醫(yī)學(xué)ppt急診科病譜發(fā)熱(包括各種感染)；5精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%106精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)熱性疾病6精品醫(yī)學(xué)ppt感染性疾病

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒、寄生蟲病大約各占50%左右。107精品醫(yī)學(xué)ppt感染性疾病7精品醫(yī)學(xué)ppt

依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右，而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素，在二級醫(yī)院急診科中大于80%。108精品醫(yī)學(xué)ppt8精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高使用率！高不合理率！高耐藥發(fā)生率！高醫(yī)藥費(fèi)開支！109精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高使用率！9精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用后果抗菌素合理應(yīng)用：藥治病救命。應(yīng)用不當(dāng)：毒可致藥源性疾病，如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥等。110精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用后果抗菌素合理應(yīng)用：藥治病救命。10精品醫(yī)學(xué)ppt濫用抗生素方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物。劑量不足或過大。用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。給藥時間或途徑不當(dāng)。感染已控制仍用。過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它措施,如外科引流、清創(chuàng)。產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥。無指征預(yù)防用藥。111精品醫(yī)學(xué)ppt濫用抗生素方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物。11精品醫(yī)抗生素濫用原因臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠！宣傳教育不夠！病人要求！醫(yī)院不重視合理用藥！生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響！經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動！112精品醫(yī)學(xué)ppt抗生素濫用原因12精品醫(yī)學(xué)ppt不合理應(yīng)用抗生素危害細(xì)菌耐藥

增加感染機(jī)會113精品醫(yī)學(xué)ppt不合理應(yīng)用抗生素危害13精品醫(yī)學(xué)ppt抗感染治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指導(dǎo)下治療確定性治療：在有明確的感染病原菌指導(dǎo)下治療114精品醫(yī)學(xué)ppt抗感染治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指14精品醫(yī)學(xué)抗菌藥的PK/PD115精品醫(yī)學(xué)ppt抗菌藥的PK/PD15精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物116精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（P濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意117精品醫(yī)學(xué)ppt濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等1時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評價參數(shù)：大于最低抑菌濃度時間(T>MIC)和大于最低抑菌濃度藥一時曲線下面積(AUC>MIC)118精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類18精品醫(yī)學(xué)pp時間依賴性抗菌藥物提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內(nèi)不斷的釋放入血藥物聯(lián)合應(yīng)用119精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性抗菌藥物提高抗菌效能：19精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時間依賴性，但PAE(抗菌藥物后效應(yīng)）較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價指標(biāo)：Auco-24(藥時曲線下面積)/MIC120精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類2時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性121精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物21精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久122精品醫(yī)學(xué)ppt時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和藥物的組織通透性化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類123精品醫(yī)學(xué)ppt藥物的組織通透性23精品醫(yī)學(xué)ppt膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑肝膽道感染用頭孢三代124精品醫(yī)學(xué)ppt膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

125精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：25精品醫(yī)學(xué)細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物126精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫127精品醫(yī)學(xué)ppt細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代幾類常見抗生素的特點(diǎn)128精品醫(yī)學(xué)ppt幾類常見抗生素的特點(diǎn)28精品醫(yī)學(xué)ppt頭孢類抗生素的特點(diǎn)第1代：抗G+強(qiáng)，對青霉素G的敏感菌和耐青霉素G產(chǎn)酶金葡菌的抗菌作用優(yōu)于第2、3代，對G-差，銅綠假單孢和厭氧菌無效代表：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定129精品醫(yī)學(xué)ppt頭孢類抗生素的特點(diǎn)第1代：抗G+強(qiáng)，對青霉素G的敏感菌和耐青第2代：對G+、產(chǎn)酶的金葡菌好，加強(qiáng)G-菌作用，厭氧菌有作用、對綠膿無效頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等第3代：對G+弱，對G-作用強(qiáng)，對銅綠假單孢、厭氧菌有作用，組織滲透好，分布廣130精品醫(yī)學(xué)ppt第2代：30精品醫(yī)學(xué)ppt三代的特性頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱頭孢他啶：銅綠假單胞、沙霉菌屬最強(qiáng)頭孢三嗪：介于上二者之間，但透過血腦屏障屬頭孢三代之首，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全使用也安全頭孢哌酮：70%經(jīng)膽道排泄，用于膽道感染、腎功能不全頭孢曲松：雙通道肝腎排泄，腎功能不全適用131精品醫(yī)學(xué)ppt三代的特性頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱31精品醫(yī)學(xué)四代：在第3代母核C-3位引入C-3’季胺取代基形成特點(diǎn)：針對染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶特別是AmpC基因介導(dǎo)的酶，提高藥物耐藥水平頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭與3代比，對G+和G-作用平衡，對金葡、銅綠假單胞有好抗菌作用，特別是AmpC酶細(xì)菌132精品醫(yī)學(xué)ppt四代：在第3代母核C-3位引入C-3’季胺取代基形成32精品頭霉素類和氧頭孢烯類具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜，對大腸桿菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、鏈球菌均好。最顯著特點(diǎn)：對包括脆弱類桿菌在內(nèi)厭氧菌有很強(qiáng)作用代表：頭孢西丁、頭孢美唑第三代頭孢米諾氧頭孢烯類有拉氧頭孢、氟氧頭孢133精品醫(yī)學(xué)ppt頭霉素類和氧頭孢烯類具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和喹諾酮類藥物的新分類及作用第1代第2代第3代第4代代表藥萘定酸環(huán)丙沙星加替沙星曲伐沙星莫西沙星西諾沙星氧氟沙星格帕沙星左氧氟沙星克米沙星抗菌活性G-G-G-G+厭氧G-G+應(yīng)用范圍尿路、腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染厭氧菌更強(qiáng)、各系統(tǒng)感染134精品醫(yī)學(xué)ppt喹諾酮類藥物的新分類及作用第1代第2代第3代第4代萘定酸環(huán)丙PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌譜廣，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長耐藥性：2000年對環(huán)丙沙星17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%135精品醫(yī)學(xué)pptPK/PD：35精品醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、肝毒性、兒童關(guān)節(jié)軟骨損害136精品醫(yī)學(xué)ppt不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、碳青霉烯類亞胺培南美羅培南厄他培南共性：廣譜抗菌G-G+厭氧菌迅速殺菌減少內(nèi)毒素釋放對ESBL、AmpC的水解作用高度穩(wěn)定137精品醫(yī)學(xué)ppt碳青霉烯類亞胺培南美羅培南厄他培南37精品醫(yī)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險性小接種反應(yīng)極小臨床療效好安全性和耐受性很好138精品醫(yī)學(xué)ppt對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見38精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)和用藥劑量泰能0.5Q6H美平1gQ8H耐藥和交叉耐藥機(jī)制膜孔蛋白的喪失：影響所有碳青霉烯類外排泵：影響美羅培南和厄他培南厄他培南：對銅綠假單孢菌無活性139精品醫(yī)學(xué)ppt藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)和用藥劑量泰能0.5Q6H批準(zhǔn)適應(yīng)癥亞胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、膿毒癥、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染心內(nèi)膜炎美羅培南：腹腔內(nèi)感染、細(xì)菌性腦膜炎厄他培南：腹腔內(nèi)感染、社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織、生殖道感染140精品醫(yī)學(xué)ppt批準(zhǔn)適應(yīng)癥亞胺培南：40精品醫(yī)學(xué)ppt合理應(yīng)用抗生素141精品醫(yī)學(xué)ppt合理應(yīng)用抗生素41精品醫(yī)學(xué)ppt合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO2001用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床療效！盡可能減少或避免不良反應(yīng)！費(fèi)用合理！把耐藥性形成的可能降到最低！142精品醫(yī)學(xué)ppt合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO2001用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)遵循3R原則RightpatientRighttimeRightantibiotic143精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)遵循3R原則43精品醫(yī)學(xué)pptRightPatient疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥、肝腎功能、免疫性疾病、孕婦……)144精品醫(yī)學(xué)pptRightPatient44精品醫(yī)學(xué)pptRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）145精品醫(yī)學(xué)pptRightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）45精RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用146精品醫(yī)學(xué)pptRightAntibiotic參考依據(jù)：46精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌147精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌47精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌耐藥青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）G-菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（AMPC酶）G-菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌148精品醫(yī)學(xué)ppt常見的耐藥菌耐藥青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）48精品醫(yī)學(xué)pp耐青霉素肺炎鏈球菌韓國79%日本65%北京上海22.7%ATS建議：對青霉素的MIC<2mg/L:頭孢呋新、阿莫西林/棒酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類MIC>4mg/L：新喹諾酮類、萬古霉素、克林霉素149精品醫(yī)學(xué)ppt耐青霉素肺炎鏈球菌韓國79%日本65%MRSA檢出40年美國97年>24.8%我國90年代金葡菌感染MRSA占50%對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括酶抑制劑）、喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥糖肽類抗生素（萬古、去甲萬古、替考拉寧）對MRSA敏感150精品醫(yī)學(xué)pptMRSA檢出40年美國97年>24.VRSA2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA，已報道2例，多例VISA可選用糖肽類與其他抗生素聯(lián)合治療：利福平、阿米卡星/阿貝卡星新型抗生素：喹奴普丁/達(dá)福普丁、利奈唑胺等151精品醫(yī)學(xué)pptVRSA2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA，已報道2例，多例VISAVRE與萬古不合理應(yīng)用有關(guān)，美國1993年7.9%中國上海3%臨床具有VanA\B\C\D\E5種表型VanA可用氨芐西林+氨基糖苷類或頭孢曲松+氨基糖苷類或環(huán)丙沙星VanB可用替考拉寧與氨基糖苷類、環(huán)丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、達(dá)托霉素、達(dá)福普丁/喹奴普丁152精品醫(yī)學(xué)pptVRE與萬古不合理應(yīng)用有關(guān)，美國1993年7.9%ESBLG-ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，陰溝桿菌均可產(chǎn)生水解青霉素類，1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺抗生素對碳青霉烯類、頭霉素類無影響，酶抑制劑如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用153精品醫(yī)學(xué)pptESBLG-ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶53精品醫(yī)對產(chǎn)ESBLG-菌治療首選碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁等）β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代頭孢：頭孢吡肟-馬斯平154精品醫(yī)學(xué)ppt對產(chǎn)ESBLG-菌治療首選碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培AmpC酶G-陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌歐洲1997-2000年：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌占12%國內(nèi)1999-2001年陰溝桿菌產(chǎn)AmpC占16%對青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥對碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感喹諾酮類、氨基糖苷類部分有效155精品醫(yī)學(xué)pptAmpC酶G-陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌銅綠假單孢菌居HAP、ICU肺感染首位通過產(chǎn)生ESBL、AmpC主動泵出形成生物被膜對多種抗生素耐藥美國感染疾病學(xué)會建議：首選抗銅綠假單孢菌+氨基糖苷類+喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯類156精品醫(yī)學(xué)ppt銅綠假單孢菌居HAP、ICU肺感染首位56精品醫(yī)學(xué)ppt不動桿菌類鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌主要條件致病菌：對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率達(dá)89.8%選用碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦157精品醫(yī)學(xué)ppt不動桿菌類鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌57精品嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于水、土壤和動物體內(nèi)是HAP重要致病菌耐藥：泰能、頭孢曲松100%阿米卡星87.5%頭孢他定、舒普深50%環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明37.5%替卡西林/棒酸25%首選替卡西林/棒酸+復(fù)方新諾明有效率80%158精品醫(yī)學(xué)ppt嗜麥芽窄食單胞菌廣泛存在于水、土壤和動物體內(nèi)是HAP重要致病臨床上幾種常見的抗生素選擇策略159精品醫(yī)學(xué)ppt臨床上幾種常見的抗生59精品醫(yī)學(xué)pptCAP抗生素治療指南160精品醫(yī)學(xué)pptCAP抗生素治療指南60精品醫(yī)學(xué)ppt歐美CAP治療指南差異美國感染病協(xié)會（IDSA）指南強(qiáng)調(diào)針對病原體治療，ATS和加拿大胸科和感染協(xié)會CDS/CIDS強(qiáng)調(diào)不同危險因素的CAP與不同致病菌之間的差異在應(yīng)用抗生素主要差異：北美喜歡廣覆蓋，即肺炎鏈球菌和非典型病原體。因此用大環(huán)內(nèi)酯類藥物161精品醫(yī)學(xué)ppt歐美CAP治療指南差異美國感染病協(xié)會（IDSA）指南強(qiáng)調(diào)針對歐洲只關(guān)注肺炎鏈球菌而不注意非典型病原體，因此抗生素首選β-內(nèi)酰胺類對有基礎(chǔ)病CAP北美用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用喹諾酮類，而歐洲僅在上述藥物加量。162精品醫(yī)學(xué)ppt歐洲只關(guān)注肺炎鏈球菌而不注意非典型病原體，因此抗生素首選β-HAP分早發(fā)和晚發(fā)2類早發(fā)入院4天發(fā)生肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金葡、大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯、軍團(tuán)菌晚發(fā)入院>5天發(fā)生肺炎：除上述菌外，尚有耐藥菌：如銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA等，初始治療藥物選擇時考慮HAP的時間至關(guān)重要163精品醫(yī)學(xué)pptHAP分早發(fā)和晚發(fā)2類63精品醫(yī)學(xué)pptVAP是HAP的一個亞型，使用呼吸機(jī)者高達(dá)20倍，病原菌與HAP相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）是發(fā)生于過去3個月內(nèi)入住急診時間>2天患者，護(hù)理院者過去1個月靜脈用過抗生素和化療藥物或接受透析治療者，發(fā)生肺炎病原菌耐藥的機(jī)會大增164精品醫(yī)學(xué)pptVAP是HAP的一個亞型，使用呼吸機(jī)者高達(dá)20倍，病原菌與HHAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對病人的預(yù)后影響很大，方案正確，病死率<20%，不恰當(dāng)將接近50—90%造成抗菌藥物選擇不當(dāng)?shù)那?位病原菌：銅綠假單胞（35%）、金葡（20）、不動桿菌（25%）165精品醫(yī)學(xué)pptHAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對病人的預(yù)后影響很降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略166精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略66精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)167精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略67精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比168精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第二階段注意降級換用相對窄譜抗降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)取Ｆ鹗贾委煼桨笐?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況169精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略初始抗生素治療未能完全覆蓋致病降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定170精品醫(yī)學(xué)ppt降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種醫(yī)院獲得性感染控制及預(yù)防171精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染控制及預(yù)防71精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染—定義定義患者在住院期間獲得的感染，入院時既不存在，也不處于潛伏期判斷標(biāo)準(zhǔn)以時間區(qū)分（48小時或72小時）近年來時間界限逐漸淡化172精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染—定義定義72精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.173精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得醫(yī)院獲得性感染耐藥菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)耐萬古霉素腸球菌(VRE)萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA)日本(1997)，美國(1997&2001)，香港萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)美國(2002)174精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染耐藥菌銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M醫(yī)院獲得性感染醫(yī)療和社會問題耐藥細(xì)菌醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元）MRSE239MRSA122腸桿菌119耐氨芐青霉素大腸桿菌83耐亞胺培南綠膿桿菌61耐萬古霉素腸球菌37估計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用7–12億美元其他相關(guān)費(fèi)用繼發(fā)感染誤工出院后醫(yī)療照顧其他主要費(fèi)用估計(jì)總費(fèi)用300億美元人生價值幾何?Source:OTAreport175精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染醫(yī)療和社會問題耐藥細(xì)菌醫(yī)療費(fèi)用（百萬美元）M醫(yī)院感染控制的措施與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素176精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制的措施與抗生素?zé)o關(guān)的措施抗生素相關(guān)的措施76精品與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔177精品醫(yī)學(xué)ppt與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔77精品醫(yī)學(xué)ppt為何要重視手部清潔？致病菌最常見的傳播方式是通過手！醫(yī)院獲得性感染抗生素耐藥的傳播178精品醫(yī)學(xué)ppt為何要重視手部清潔？致病菌最常見的傳播方式是通過手！78精品正確的手部清潔措施可以改善患者預(yù)后IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉消毒手179精品醫(yī)學(xué)ppt正確的手部清潔措施可以改善患者預(yù)后IgnazPhilipp醫(yī)院獲得性感染預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施24%的醫(yī)務(wù)人員接觸患者后洗手單純改善環(huán)境不能有效降低感染率醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要180精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染預(yù)防傳統(tǒng)的感染控制措施80精品醫(yī)學(xué)pp醫(yī)院感染控制手部清潔皮膚表面微生物正常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備（如靜脈插管）進(jìn)入體內(nèi)組織中污染的微生物（一過性菌落）通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過洗手清除181精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制手部清潔皮膚表面微生物81精品醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院感染控制手部清潔預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡單唯一有效進(jìn)行手部清潔在接觸不同患者之間接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（血液、體液）后去除手套后Ro