抗心絞痛藥-藥理學(xué)-23課件

第二十三章

抗心絞痛藥

AntianginalDrugs冠脈流量調(diào)節(jié)(心臟供血)231冠脈阻力灌注壓側(cè)枝循環(huán)舒張時(shí)間決定耗氧量的因素（需求）心室壁張力1心率2心肌收縮力3三項(xiàng)乘積4冠脈供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力心肌收縮力心率擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類(lèi)常用藥物分類(lèi)（一）硝酸酯類(lèi)(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(lèi)(nitrateesters)舌下含服首過(guò)消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過(guò)程]舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率加快輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)開(kāi)放缺血區(qū)供血增加硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張血管作用機(jī)制松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴(lài)的PKGC

cGMP

硝酸酯類(lèi)藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶[臨床應(yīng)用]勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型（不穩(wěn)定型）臥位型變異型中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）梗死后心絞痛勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻繁的心絞痛急性心肌梗死

心功能不全硝酸甘油其他硝酸酯類(lèi)的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防心絞痛發(fā)作

（二）β受體阻斷藥

普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）-r心肌收縮力

耗氧

HR

耗氧

舒張期延長(zhǎng)心內(nèi)膜下區(qū)供血1穩(wěn)定型心絞痛2不穩(wěn)定型心絞痛3變異型心絞痛：不宜應(yīng)用【臨床應(yīng)用】

硝酸酯類(lèi)與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)

作用硝酸酯類(lèi)β受體阻斷藥硝酸酯類(lèi)+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率↑↓↓心肌收縮力↑↓抑制或不變射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)不變舒張期灌流時(shí)間

縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓↓↑不變或降低心臟容積↓↑不變或縮小（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)降低心肌耗氧量擴(kuò)張冠脈，開(kāi)放側(cè)支循環(huán)保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞[作用機(jī)制]雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)的作用特點(diǎn)

雙嘧達(dá)莫是腺苷的增強(qiáng)劑。能抑制心肌細(xì)胞對(duì)腺苷的攝取，并減少磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解，二者的共同作用使冠脈擴(kuò)張，且主要擴(kuò)張冠脈的小阻力血管。心肌缺血時(shí)，處于缺血區(qū)的阻力血管由于缺氧已呈現(xiàn)代償性的擴(kuò)張狀態(tài)，故此時(shí)應(yīng)用本藥只能擴(kuò)張非缺血區(qū)的阻力血管，造成“竊血”現(xiàn)象，減少了缺血區(qū)的血液供應(yīng)，不利于心絞痛的治療。尼可地爾的作用特點(diǎn)

尼可地爾(nicorandil)是一新型血管擴(kuò)張藥。通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的生成和鉀通道激活作用，較強(qiáng)地?cái)U(kuò)張冠脈的輸送血管，無(wú)“竊血”現(xiàn)象。臨床適用于緩解冠脈痙攣引起的心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性。較大劑量時(shí)能顯著擴(kuò)張外周動(dòng)脈，可用于輕、中度高血壓的治療。

掌握硝酸酯類(lèi)藥理作用及作用機(jī)制掌握?受體阻斷藥藥理作用及臨床應(yīng)用掌握鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用熟悉硝酸甘油的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)熟悉?受體阻斷藥的不良反應(yīng)熟悉鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用的特點(diǎn)熟悉尼可地爾的藥理作用及臨床應(yīng)用了解硝酸酯類(lèi)的不良反應(yīng)1.硝酸甘油沒(méi)有下列哪一種作用A.擴(kuò)張靜脈B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負(fù)荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴(kuò)張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收縮力答案答案3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類(lèi)血管A.小動(dòng)脈B.小靜脈C.冠狀動(dòng)脈的輸送血管D.冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血管E.冠狀動(dòng)脈的小阻力血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.維拉帕米D.硝酸異山梨酯E.普萘洛爾答案答案5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無(wú)關(guān)A.心率加快B.博動(dòng)性頭痛C.直立性低血壓D.面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯(cuò)誤的是A.擴(kuò)張腦血管B.擴(kuò)張冠狀血管C.心率減慢D.擴(kuò)張靜脈E.降低外周阻力答案答案7.對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.維拉帕米8.最常用的硝酸酯類(lèi)藥是A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯答案答案9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點(diǎn)是A.縮小心臟體積B.減慢心率C.抑制心肌收縮力D.降低室壁張力E.增強(qiáng)心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝酸異山梨酯D.5-單硝酸異山梨酯E.硝苯地平答案答案A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過(guò)釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是12.對(duì)變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案16.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁張力降低D.心臟前負(fù)荷降低E.心臟后負(fù)荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是A.協(xié)同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓答案答案18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有A.面部皮膚潮紅B.直立性低血壓C.心率加快D.搏動(dòng)性頭痛E.胃腸反應(yīng)19.普萘洛爾的作用有A.抗交感作用B.抑制腎素分泌C.抗心律失常D.抗高血壓E.抗心絞痛答案答案20.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥A.舌下B.吸入C.脈注射D.口服E.經(jīng)皮給藥21.硝苯地平的適應(yīng)癥是A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.膽交痛D.腦血管病E.變異型心絞痛答案答案22.藥物緩解心絞痛的途徑是A.舒張冠狀動(dòng)脈B.促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成C.降低前后負(fù)荷D.減慢心率E.降低收縮力23.硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制是A.降低前后負(fù)荷B.降低室壁張力C.減慢心率D.舒張心外膜血管E.增加缺血區(qū)的供血答案答案24.硝酸甘油的臨床應(yīng)用有A.高血壓B.心絞痛C.慢性心功能不全D.外周血管痙攣性疾病E.抗休克25.普萘洛爾的藥理作用是A.減弱心肌收縮力B.慢心率C.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈D.改善缺血區(qū)的供血E.促進(jìn)氧自血紅蛋白解離答案答案1.簡(jiǎn)述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機(jī)制。2.與β受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)點(diǎn)有哪些？3.硝酸酯類(lèi)與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？4.簡(jiǎn)述硝酸酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐受性的機(jī)制及防治措施。選擇題答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1.硝酸甘油主要通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，減少射血時(shí)間而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張較大的冠狀血管(輸送血管和側(cè)枝血管，對(duì)小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時(shí)，由于室壁肌張力降低，對(duì)垂直穿透心肌的冠狀血管的機(jī)械性壓迫力減少，而增加心內(nèi)膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類(lèi)藥物進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞后與巰基化合物反應(yīng)產(chǎn)生NO，直接或間接(以硝基硫醇的形式)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增加，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+減少并抑制收縮蛋白導(dǎo)致血管舒張。內(nèi)源性NO的產(chǎn)生則是以L(fǎng)-精氨酸為前體物質(zhì)，在NO合成酶的作用下在內(nèi)皮細(xì)胞生成NO，引起血管擴(kuò)張。2.鈣拮抗劑較β受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)在于①可松弛支氣管平滑肌，對(duì)伴有哮喘的心絞痛有效；②舒張冠脈，特別對(duì)痙攣的冠脈，有強(qiáng)大的舒張作用；③能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特別是硝苯地平類(lèi)藥物由于舒張外周血管，降低射血阻抗及血壓下降反射性加強(qiáng)心收縮力，可增強(qiáng)心臟泵血功能；④舒張外周血管，適用于外周血管痙攣性疾病，如間歇性跛行、脈管炎患者。3.抗心絞痛藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用并減少不良反應(yīng)。以普萘洛爾為代表的抑制心臟作用較強(qiáng)的抗心絞痛藥，則可因心肌收縮力明顯抑制，使心室排空減少，心室容積增大而