顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房N外ICU5床孔祥貞整理課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房N外ICU5床孔祥貞整理課件1一、病例匯報(bào)患者因頭痛、發(fā)作性意識(shí)不清6小時(shí)來(lái)診，顱腦CT示：SAH.門(mén)診以SAH于2010.5.26收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊邅?lái)院前6小時(shí)在田間勞作時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、頭痛伴惡心，無(wú)嘔吐，頭痛呈隱性疼痛。隨機(jī)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大小便失禁。來(lái)院半小時(shí)醒來(lái)，自意識(shí)恢復(fù)以來(lái)，精神差，大小便失禁。患者既往高血壓病史5年，最高收縮壓200mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物;15年前行雙膝關(guān)節(jié)縫合及石膏外固定治療。入院首次生命體征T36.3℃P78次/分R18次/分BP146/90mmHg入院后查體：患者神志恍惚，精神差，語(yǔ)言流利，雙瞳孔等大等圓，d=3：3mm，光反存在，四肢肌力Ⅴ級(jí)，頸部抵抗，右巴氏征陽(yáng)性．

整理課件一、病例匯報(bào)患者因頭痛、發(fā)作性意識(shí)不清6小時(shí)來(lái)診，顱腦2一、病例匯報(bào)5.27血Rt示:WBC:10.85*109N:90.4%血生化示:k+3.42mmol/L給予對(duì)癥治療5.30N:84.71%WBC正?？崭笲S:7.6mmol/L超聲心動(dòng)圖：老年退行性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈少量返流、左室舒張功能降低X片示:心影大心電圖：Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波會(huì)診結(jié)論：冠心病OMI（下壁？）入院后給予脫水降顱壓、止血、改善腦細(xì)胞代謝、改善腦細(xì)胞痙攣、改善心肌供血及止痛治療．整理課件一、病例匯報(bào)5.27血Rt示:WBC:10.85*1093一、病例匯報(bào)5.28.16:00在局麻下行DSA(全腦血管造影術(shù))術(shù)中示:右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤.術(shù)畢16:45安返病房5.29為行外科手術(shù)治療清醒轉(zhuǎn)入我科,繼續(xù)給予脫水降顱壓.改善腦細(xì)胞代謝及腦血管痙攣扥對(duì)癥治療.5.31.14:00在全麻下行經(jīng)右側(cè)入路有大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分叉部顯微夾閉術(shù),術(shù)畢清醒返室.目前病人意識(shí)瞳孔肌力生命體征血糖監(jiān)測(cè)整理課件一、病例匯報(bào)5.28.16:00在局麻下行DSA(全腦血管造4疾病概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見(jiàn)到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。采用開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。整理課件疾病概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔5病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚.動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為:顱內(nèi)Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性子滑肌層缺乏;動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為:顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓.使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞,漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤;此外,身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤;頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成,但臨床均少見(jiàn)整理課件病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚.整理課件6疾病分類(lèi)1.依動(dòng)脈瘤位置將其分為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10％，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。2.按動(dòng)脈瘤直徑劃分

(1）＜0.5cm的屬于小型。

（2）直徑在0.6-1.5cm為一般型。

（3）直徑在1.6-2.5屬于大型。

（4）＞2.5cm的屬于巨大型。

直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤也較為常見(jiàn)，以?xún)蓚€(gè)者較多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤整理課件疾病分類(lèi)1.依動(dòng)脈瘤位置將其分為：整理課件7前交通正位整理課件前交通正位整理課件8頸內(nèi)動(dòng)脈瘤整理課件頸內(nèi)動(dòng)脈瘤整理課件9頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D顯影整理課件頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D顯影整理課件10癥狀體征癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。可伴有意識(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。整理課件癥狀體征癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出11臨床表現(xiàn)：1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21％一62％，多發(fā)生在出血后的3—15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。整理課件臨床表現(xiàn)：1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出122．局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。臨床表現(xiàn)：整理課件2．局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大13Hunt五級(jí)分類(lèi)法動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)療效。國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類(lèi)法：一級(jí)無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。四級(jí)半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。整理課件Hunt五級(jí)分類(lèi)法動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情14診斷檢查

1．確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。2．因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部WiLLis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于1．0C的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。直徑大于1．0cm，注射對(duì)比劑后，CT掃描可檢出。MRI憂(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。3．腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。，經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。整理課件診斷檢查1．確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診15治療應(yīng)采取手術(shù)治療，保守治療約70%病人死于動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)，病情一二級(jí)，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取以周內(nèi)手術(shù)，病情在三級(jí)或三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，并有腦積水，血管痙攣，手術(shù)危險(xiǎn)性大，則待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再形手術(shù)。

（2）手術(shù)方法：開(kāi)顱動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù)最理想的首選方法。

動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動(dòng)脈瘤，可用氣囊，彈簧圈栓塞的介入治療。

（3）待手術(shù)期治療，動(dòng)脈瘤破后，病人應(yīng)絕對(duì)臥床，盡量減少不良的聲光刺激，便秘者加用緩瀉劑，維持正常的血壓，對(duì)于合并腦血管痙攣者，早期試用鈣離子拮抗劑，（如尼莫同）等擴(kuò)血管治療。同時(shí)為防止動(dòng)脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用抗纖維蛋白溶解劑如常用的氨甲苯酸。整理課件治療應(yīng)采取手術(shù)治療，保守治療約70%病人死于動(dòng)脈瘤再次破裂出16進(jìn)口瘤夾整理課件進(jìn)口瘤夾整理課件17介

入

栓

塞

前整理課件介

入

栓

塞

前整理課件18栓

塞

中整理課件栓

塞

中整理課件19栓

塞

后整理課件栓

塞

后整理課件20護(hù)理診斷1.疼痛頭痛與SAH,顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)3.體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、高熱、應(yīng)用脫水劑有關(guān)4.排便失禁與SAH致意識(shí)障礙感覺(jué)障礙有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高及腦疝、顱內(nèi)感染、胃出血、癲癇發(fā)作、高滲性酮癥酸中毒、低血糖個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效等6.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)及留置各種引流管有關(guān)7.心輸出量減少與冠心病有關(guān)8.舒適度改變與頭痛，嘔吐，感覺(jué)障礙，大小便失禁等有關(guān)。9.知識(shí)缺乏缺乏與所患疾病相關(guān)的知識(shí)10.焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)11.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效12.角色改變等等整理課件護(hù)理診斷1.疼痛頭痛與SAH,顱內(nèi)壓增高有關(guān)整理課件21急性期護(hù)理（1）急性期,絕對(duì)臥床，防止情緒過(guò)于激動(dòng)，防止便秘的發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀(guān)察，意識(shí)瞳孔，生命征變化，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。意識(shí)瞳孔是判斷有無(wú)顱內(nèi)出血的重要依據(jù)：顱內(nèi)壓增高時(shí)癲癇生命征改變，BP增高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大，緩慢宏大有力，呼吸深慢。

（3）保持呼吸道通暢大腦是人體重要器官，大腦需氧量占全身25%，對(duì)缺氧耐受性差，呼吸但梗阻加重腦水腫所以對(duì)于排痰不暢的病人或昏迷病人要加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入吸痰。

（4）對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓護(hù)士職責(zé)是遵照醫(yī)囑按時(shí)按量輸入脫水劑等藥物，減輕病人腦水腫癥狀，降低顱內(nèi)壓。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持出血急性期，病人嘔吐，暫禁食，觀(guān)察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍消化道出血癥狀。病情平穩(wěn)后逐漸流質(zhì)開(kāi)始，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并觀(guān)察有無(wú)返流腹瀉，消化不良等癥狀。

（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)偏癱視力障礙，語(yǔ)言障礙病人加強(qiáng)生活照料

（7）保持病人及床單元的清潔干燥如嘔吐物大小便即時(shí)更換衣物，出汗多者做好全身擦浴，增加舒適度。

整理課件急性期護(hù)理（1）急性期,絕對(duì)臥床，防止情緒過(guò)于激動(dòng)，防止便秘22術(shù)前護(hù)理

(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理，對(duì)有意識(shí)障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的。(2)保持患者絕對(duì)臥床，避免一切外來(lái)的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時(shí)觀(guān)察生命體征及意識(shí)變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，必要時(shí)給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。(4)對(duì)于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時(shí)受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時(shí)間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。(5)對(duì)尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，并做好護(hù)理。整理課件術(shù)前護(hù)理

(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要23術(shù)后護(hù)理(1)一般護(hù)理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；術(shù)后絕對(duì)臥床2天，限制體力活動(dòng)3~4周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，吸盡分泌物，定時(shí)翻身、拍背，以利痰液排出；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身，按摩受壓部位；留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢，按時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。

(2)病情觀(guān)察：觀(guān)察生命體征，盡量使血壓維持在一個(gè)穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便或咳嗽等；注意觀(guān)察病人瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，動(dòng)態(tài)觀(guān)察意識(shí)的變化，并做好記錄。(3)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：本組穿刺點(diǎn)均為股動(dòng)脈，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫8h，嚴(yán)密觀(guān)察穿刺肢足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、顏色和末梢血運(yùn)情況，觀(guān)察穿刺局部有無(wú)滲血及血腫、瘀斑形成。(4)癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減少到最小。整理課件術(shù)后護(hù)理整理課件24術(shù)后護(hù)理（5）引流管的護(hù)理1.引流管的固定及保護(hù)

對(duì)煩躁患者，四肢應(yīng)加約束帶，防止?fàn)坷`拔引流管，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動(dòng)或更換敷料時(shí)，注意防止引流管移位、扭曲、粘連及被血塊阻塞等情況發(fā)生，引流管內(nèi)液面有波動(dòng)說(shuō)明引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流不暢應(yīng)立即通知處理。2.

引流液的觀(guān)察

注意觀(guān)察引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。硬膜外引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸或用生理鹽水2ml緩慢注入沖洗。腦室引流量每日控制在300ml左右，正常腦脊液無(wú)色通明，無(wú)沉淀，苦突然有血性液體流出，即腦室發(fā)生再出血。腦脊液渾濁，有絮狀物，可能腦室內(nèi)有感染。在觀(guān)察引流液的性狀時(shí)，應(yīng)了解手術(shù)方式。3.預(yù)防感染

每日對(duì)病房進(jìn)行紫外線(xiàn)空氣消毒2次，每次1小時(shí)，引流裝置應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，每天更換引流袋。定時(shí)擠壓引流管，翻身及搬動(dòng)患者夾閉引流管，防止引流液逆流入顱內(nèi)。更換引流袋及放液時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，隨時(shí)觀(guān)察引流創(chuàng)口皮膚是否有紅腫等異常情況，必要時(shí)可取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。

整理課件術(shù)后護(hù)理（5）引流管的護(hù)理整理課件25術(shù)后護(hù)理4

拔管的護(hù)理拔管前后的觀(guān)察

硬膜外引流排液通常在6～12小時(shí)停止，24～72小時(shí)之內(nèi)拔除，腦室引流隨著顱內(nèi)壓的緩解，應(yīng)及早拔除引流管，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易增加感染機(jī)會(huì)。(6)介入栓塞治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后予尼莫通2周，以防止TIA的發(fā)生，并注意觀(guān)察血壓的變化；注意觀(guān)察肢體活動(dòng)、感覺(jué)情況及神經(jīng)功能缺失癥狀，以便發(fā)現(xiàn)彈簧栓子位置不當(dāng)，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。整理課件術(shù)后護(hù)理4

拔管的護(hù)理整理課件26健康教育 1.避免再出血的因素2.嚴(yán)格控制血壓，規(guī)律服藥3.控制不良情緒，避免情緒波動(dòng)4.多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢5.規(guī)律服用降糖藥物，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血糖6.及早的進(jìn)行肢體的被動(dòng)及主動(dòng)鍛煉7.一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診整理課件健康教育 1.避免再出血的因素整理課件27整理課件整理課件28顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房N外ICU5床孔祥貞整理課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房N外ICU5床孔祥貞整理課件29一、病例匯報(bào)患者因頭痛、發(fā)作性意識(shí)不清6小時(shí)來(lái)診，顱腦CT示：SAH.門(mén)診以SAH于2010.5.26收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊邅?lái)院前6小時(shí)在田間勞作時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、頭痛伴惡心，無(wú)嘔吐，頭痛呈隱性疼痛。隨機(jī)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大小便失禁。來(lái)院半小時(shí)醒來(lái)，自意識(shí)恢復(fù)以來(lái)，精神差，大小便失禁?；颊呒韧哐獕翰∈?年，最高收縮壓200mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物;15年前行雙膝關(guān)節(jié)縫合及石膏外固定治療。入院首次生命體征T36.3℃P78次/分R18次/分BP146/90mmHg入院后查體：患者神志恍惚，精神差，語(yǔ)言流利，雙瞳孔等大等圓，d=3：3mm，光反存在，四肢肌力Ⅴ級(jí)，頸部抵抗，右巴氏征陽(yáng)性．

整理課件一、病例匯報(bào)患者因頭痛、發(fā)作性意識(shí)不清6小時(shí)來(lái)診，顱腦30一、病例匯報(bào)5.27血Rt示:WBC:10.85*109N:90.4%血生化示:k+3.42mmol/L給予對(duì)癥治療5.30N:84.71%WBC正常空腹BS:7.6mmol/L超聲心動(dòng)圖：老年退行性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈少量返流、左室舒張功能降低X片示:心影大心電圖：Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波會(huì)診結(jié)論：冠心病OMI（下壁？）入院后給予脫水降顱壓、止血、改善腦細(xì)胞代謝、改善腦細(xì)胞痙攣、改善心肌供血及止痛治療．整理課件一、病例匯報(bào)5.27血Rt示:WBC:10.85*10931一、病例匯報(bào)5.28.16:00在局麻下行DSA(全腦血管造影術(shù))術(shù)中示:右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤.術(shù)畢16:45安返病房5.29為行外科手術(shù)治療清醒轉(zhuǎn)入我科,繼續(xù)給予脫水降顱壓.改善腦細(xì)胞代謝及腦血管痙攣扥對(duì)癥治療.5.31.14:00在全麻下行經(jīng)右側(cè)入路有大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分叉部顯微夾閉術(shù),術(shù)畢清醒返室.目前病人意識(shí)瞳孔肌力生命體征血糖監(jiān)測(cè)整理課件一、病例匯報(bào)5.28.16:00在局麻下行DSA(全腦血管造32疾病概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見(jiàn)到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。采用開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。整理課件疾病概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔33病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚.動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為:顱內(nèi)Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性子滑肌層缺乏;動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為:顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓.使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞,漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤;此外,身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤;頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成,但臨床均少見(jiàn)整理課件病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚.整理課件34疾病分類(lèi)1.依動(dòng)脈瘤位置將其分為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10％，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。2.按動(dòng)脈瘤直徑劃分

(1）＜0.5cm的屬于小型。

（2）直徑在0.6-1.5cm為一般型。

（3）直徑在1.6-2.5屬于大型。

（4）＞2.5cm的屬于巨大型。

直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤也較為常見(jiàn)，以?xún)蓚€(gè)者較多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤整理課件疾病分類(lèi)1.依動(dòng)脈瘤位置將其分為：整理課件35前交通正位整理課件前交通正位整理課件36頸內(nèi)動(dòng)脈瘤整理課件頸內(nèi)動(dòng)脈瘤整理課件37頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D顯影整理課件頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3D顯影整理課件38癥狀體征癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。整理課件癥狀體征癥狀：動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出39臨床表現(xiàn)：1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有的無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21％一62％，多發(fā)生在出血后的3—15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動(dòng)脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。整理課件臨床表現(xiàn)：1．動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中、小型動(dòng)脈瘤未破裂出402．局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。臨床表現(xiàn)：整理課件2．局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大41Hunt五級(jí)分類(lèi)法動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)療效。國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類(lèi)法：一級(jí)無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。四級(jí)半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。五級(jí)深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。整理課件Hunt五級(jí)分類(lèi)法動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情42診斷檢查

1．確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。2．因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱底部WiLLis動(dòng)脈環(huán)，直徑小于1．0C的動(dòng)脈瘤，CT不易查出。直徑大于1．0cm，注射對(duì)比劑后，CT掃描可檢出。MRI憂(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)流空。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。3．腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤必須的檢查方法，對(duì)判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。，經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。整理課件診斷檢查1．確定有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診43治療應(yīng)采取手術(shù)治療，保守治療約70%病人死于動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)，病情一二級(jí)，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取以周內(nèi)手術(shù)，病情在三級(jí)或三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，并有腦積水，血管痙攣，手術(shù)危險(xiǎn)性大，則待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再形手術(shù)。

（2）手術(shù)方法：開(kāi)顱動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù)最理想的首選方法。

動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動(dòng)脈瘤，可用氣囊，彈簧圈栓塞的介入治療。

（3）待手術(shù)期治療，動(dòng)脈瘤破后，病人應(yīng)絕對(duì)臥床，盡量減少不良的聲光刺激，便秘者加用緩瀉劑，維持正常的血壓，對(duì)于合并腦血管痙攣者，早期試用鈣離子拮抗劑，（如尼莫同）等擴(kuò)血管治療。同時(shí)為防止動(dòng)脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用抗纖維蛋白溶解劑如常用的氨甲苯酸。整理課件治療應(yīng)采取手術(shù)治療，保守治療約70%病人死于動(dòng)脈瘤再次破裂出44進(jìn)口瘤夾整理課件進(jìn)口瘤夾整理課件45介

入

栓

塞

前整理課件介

入

栓

塞

前整理課件46栓

塞

中整理課件栓

塞

中整理課件47栓

塞

后整理課件栓

塞

后整理課件48護(hù)理診斷1.疼痛頭痛與SAH,顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)3.體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、高熱、應(yīng)用脫水劑有關(guān)4.排便失禁與SAH致意識(shí)障礙感覺(jué)障礙有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高及腦疝、顱內(nèi)感染、胃出血、癲癇發(fā)作、高滲性酮癥酸中毒、低血糖個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效等6.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)及留置各種引流管有關(guān)7.心輸出量減少與冠心病有關(guān)8.舒適度改變與頭痛，嘔吐，感覺(jué)障礙，大小便失禁等有關(guān)。9.知識(shí)缺乏缺乏與所患疾病相關(guān)的知識(shí)10.焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)11.個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效12.角色改變等等整理課件護(hù)理診斷1.疼痛頭痛與SAH,顱內(nèi)壓增高有關(guān)整理課件49急性期護(hù)理（1）急性期,絕對(duì)臥床，防止情緒過(guò)于激動(dòng)，防止便秘的發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀(guān)察，意識(shí)瞳孔，生命征變化，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。意識(shí)瞳孔是判斷有無(wú)顱內(nèi)出血的重要依據(jù)：顱內(nèi)壓增高時(shí)癲癇生命征改變，BP增高，尤以收縮壓增高明顯，脈壓增大，緩慢宏大有力，呼吸深慢。

（3）保持呼吸道通暢大腦是人體重要器官，大腦需氧量占全身25%，對(duì)缺氧耐受性差，呼吸但梗阻加重腦水腫所以對(duì)于排痰不暢的病人或昏迷病人要加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入吸痰。

（4）對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓護(hù)士職責(zé)是遵照醫(yī)囑按時(shí)按量輸入脫水劑等藥物，減輕病人腦水腫癥狀，降低顱內(nèi)壓。

（5）營(yíng)養(yǎng)支持出血急性期，病人嘔吐，暫禁食，觀(guān)察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍消化道出血癥狀。病情平穩(wěn)后逐漸流質(zhì)開(kāi)始，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并觀(guān)察有無(wú)返流腹瀉，消化不良等癥狀。

（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)偏癱視力障礙，語(yǔ)言障礙病人加強(qiáng)生活照料

（7）保持病人及床單元的清潔干燥如嘔吐物大小便即時(shí)更換衣物，出汗多者做好全身擦浴，增加舒適度。

整理課件急性期護(hù)理（1）急性期,絕對(duì)臥床，防止情緒過(guò)于激動(dòng)，防止便秘50術(shù)前護(hù)理

(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理，對(duì)有意識(shí)障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的。(2)保持患者絕對(duì)臥床，避免一切外來(lái)的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時(shí)觀(guān)察生命體征及意識(shí)變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，必要時(shí)給予緩瀉劑，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。(4)對(duì)于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時(shí)受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時(shí)間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。(5)對(duì)尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，并做好護(hù)理。整理課件術(shù)前護(hù)理

(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要51術(shù)后護(hù)理(1)一般護(hù)理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；術(shù)后絕對(duì)臥床2天，限制體力活動(dòng)3~4周，以防彈簧栓子移位；給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩，以防止下肢深靜脈血栓形成；保持呼吸道通暢，頭偏向