教學(xué)查房：格林巴利綜合癥課件

格林巴利綜癥護(hù)理查房

徐俊霞

2012-06-20格林巴利綜癥病例介紹：呼吸科王晨燕，女性，21歲，因“咽痛六天，發(fā)熱一天”于2012-05-06由呼吸科收入院。查體：神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，咽紅，扁桃體一度腫大。血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。入科診斷：“上呼吸道感染”予一般抗感染治療。病程中患者雙下肢無(wú)力進(jìn)行性加重，全身乏力，呼吸困難，于05-0807：30突發(fā)意識(shí)不清，呼吸急促，張口呼吸，查血?dú)猓貉躏柡投?7.7%，二氧化碳分壓40.6mmHg,PH7.35,氧分壓56.6mmHg，立即轉(zhuǎn)ICU治療。病例介紹：呼吸科王晨燕，女性，21歲，因“咽痛六天，發(fā)熱一天病例介紹：ICU轉(zhuǎn)入診斷：“重癥肺炎,呼吸衰竭”ICU查體：神志昏迷、雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力減弱。05-12腰椎穿刺腦脊液檢查：白細(xì)胞為6×10^6/L、總蛋白為613.44mg/L。考慮診斷：“格林巴利綜合癥”。予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，丙種免疫球蛋白、甲鈷胺，抗感染、鼻飼營(yíng)養(yǎng)等支持治療。小便失禁給予保留導(dǎo)尿。病程中有發(fā)熱、曾幾次嘗試脫機(jī)均未成功，05-25脫離呼吸機(jī)，于05-31轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。病例介紹：ICU轉(zhuǎn)入診斷：“重癥肺炎,呼吸衰竭”病例介紹:神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入診斷：“格林巴利綜合癥”。神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許痰鳴音。雙眼外展略受限。四肢腱反射減退，肌張力降低，雙上肢近端肌力3-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3+級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。予心電監(jiān)測(cè)、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等治療。于06-06拔除胃管，自行進(jìn)食無(wú)嗆咳現(xiàn)象，06-06拔除尿管自行解小便。病例介紹:神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入診斷：“格林巴利綜合癥”。護(hù)理診斷一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有關(guān)。三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。六、進(jìn)食模式的改變：與吞咽障礙有關(guān)。七、排尿模式的改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)。八、自理能力缺陷：

與肢體癱瘓有關(guān)九、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)十、知識(shí)缺乏護(hù)理診斷一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。目標(biāo)：病人能維持有效呼吸，無(wú)缺氧表現(xiàn)。措施：1、觀察病人呼吸頻率、節(jié)率、血氧飽和度，呼吸困難的程度，定期抽血查血?dú)夥治觥?、抬高床頭，給予氧氣吸入，根據(jù)情況調(diào)節(jié)氧流量，或給予面罩吸氧。3、必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，改善缺氧狀況。評(píng)價(jià)：05-25患者脫離呼吸機(jī)，在吸氧情況下脈氧維持在96-99%護(hù)理措施與評(píng)價(jià)一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有關(guān)。目標(biāo)：痰液及時(shí)排出，保持氣道通暢。措施：1、病室每天進(jìn)行兩次開(kāi)窗通風(fēng)，每次15-30分鐘，或給予空氣消毒。2、觀察病人咳痰情況，加強(qiáng)翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一次。3、保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。4、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物及化痰藥物使用。評(píng)價(jià)：05-31病人能自行咳痰。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有護(hù)理措施與評(píng)價(jià)三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。目標(biāo)：病人意識(shí)障礙程度減輕。措施：1、觀察病人意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化。2、保持頭偏向一側(cè)，防止分泌物阻塞氣道，有痰液及時(shí)吸除。3、做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)：05-09病人意識(shí)轉(zhuǎn)清。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍。措施：1、提供適宜的溫濕度，每天開(kāi)窗通風(fēng)兩次。

2、給予溫水擦浴，減少蓋被散熱。

3、出汗時(shí)及時(shí)更換衣服及床單元，適當(dāng)喂水。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。

5、觀察病人的體溫的變化，并做好記錄。評(píng)價(jià)：05-1410：00體溫：37度。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。目標(biāo)：病人在他人幫助下生活自理。措施：1、觀察病人肢體活動(dòng)度、肌力、癱瘓的程度。2、每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，翻身后將病人肢體置于功能位。3、生命體征平穩(wěn)后可給予肢體的被動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)。評(píng)價(jià)：06-10病人在他人幫助下能下床行走5分鐘。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)十、焦慮、知識(shí)缺乏措施：1、向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及愈后。2、介紹一些疾病治愈的案例，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3、講解丙種球蛋白及激素類(lèi)等藥物使用的必要性、注意事項(xiàng)。4、鼓勵(lì)家屬及朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)給予病人更多的關(guān)心及照顧。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)十、焦慮、知識(shí)缺乏一、定義急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱(chēng)格林-巴利綜合征（GBS）。主要損害：多數(shù)脊神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)，也常累及腦神經(jīng)。病理改變：周?chē)窠?jīng)組織中小血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘。一、定義急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱(chēng)格林-二、病因是一種自身免疫性疾病。病原體的某些組分與周?chē)窠?jīng)髓鞘的某些組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞與自身抗體，并針對(duì)周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失。二、病因是一種自身免疫性疾病。三、病理病變部位：神經(jīng)根（以前根多見(jiàn)）、神經(jīng)節(jié)、周?chē)窠?jīng)，偶可累及脊髓。病理變化：水腫、充血、局部血管周?chē)馨图?xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性。三、病理病變部位：神經(jīng)根（以前根多見(jiàn)）、神經(jīng)節(jié)、周?chē)窠?jīng)，偶四、臨床表現(xiàn)病前1~4周有感染（呼吸道或消化道）史急性或亞急性起病首發(fā)癥狀：四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力且很快加重并發(fā)展，可累及軀干和腦神經(jīng)，癱瘓為弛緩性。嚴(yán)重病例：可累及肋間肌和膈肌導(dǎo)致呼吸麻痹。感覺(jué)異常較輕，手套、襪子樣感覺(jué)減退顱神經(jīng)受累：以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)。四、臨床表現(xiàn)病前1~4周有感染（呼吸道或消化道）史臨床分型經(jīng)典型格林-巴利綜合征急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病不能分類(lèi)的GBS臨床分型經(jīng)典型格林-巴利綜合征輔助檢查腦脊液：蛋白-細(xì)胞分離EMG：F波或H反射延遲或消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。腓腸神經(jīng)活檢輔助檢查腦脊液：蛋白-細(xì)胞分離診斷要點(diǎn)病前1~4周有感染史；急性或亞急性起病；并在4周內(nèi)進(jìn)展的對(duì)稱(chēng)性四肢弛緩性癱瘓和腦神經(jīng)損害；輕微感覺(jué)異常；腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；肌電圖F波或H反射延遲或消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。診斷要點(diǎn)病前1~4周有感染史；六、治療輔助呼吸血漿置換或免疫球蛋白靜注激素治療免疫抑制劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)病因治療康復(fù)治療六、治療輔助呼吸

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格林巴利綜癥護(hù)理查房

徐俊霞

2012-06-20格林巴利綜癥病例介紹：呼吸科王晨燕，女性，21歲，因“咽痛六天，發(fā)熱一天”于2012-05-06由呼吸科收入院。查體：神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，咽紅，扁桃體一度腫大。血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。入科診斷：“上呼吸道感染”予一般抗感染治療。病程中患者雙下肢無(wú)力進(jìn)行性加重，全身乏力，呼吸困難，于05-0807：30突發(fā)意識(shí)不清，呼吸急促，張口呼吸，查血?dú)猓貉躏柡投?7.7%，二氧化碳分壓40.6mmHg,PH7.35,氧分壓56.6mmHg，立即轉(zhuǎn)ICU治療。病例介紹：呼吸科王晨燕，女性，21歲，因“咽痛六天，發(fā)熱一天病例介紹：ICU轉(zhuǎn)入診斷：“重癥肺炎,呼吸衰竭”ICU查體：神志昏迷、雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力減弱。05-12腰椎穿刺腦脊液檢查：白細(xì)胞為6×10^6/L、總蛋白為613.44mg/L?？紤]診斷：“格林巴利綜合癥”。予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，丙種免疫球蛋白、甲鈷胺，抗感染、鼻飼營(yíng)養(yǎng)等支持治療。小便失禁給予保留導(dǎo)尿。病程中有發(fā)熱、曾幾次嘗試脫機(jī)均未成功，05-25脫離呼吸機(jī)，于05-31轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。病例介紹：ICU轉(zhuǎn)入診斷：“重癥肺炎,呼吸衰竭”病例介紹:神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入診斷：“格林巴利綜合癥”。神經(jīng)內(nèi)科查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許痰鳴音。雙眼外展略受限。四肢腱反射減退，肌張力降低，雙上肢近端肌力3-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3+級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。予心電監(jiān)測(cè)、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等治療。于06-06拔除胃管，自行進(jìn)食無(wú)嗆咳現(xiàn)象，06-06拔除尿管自行解小便。病例介紹:神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入診斷：“格林巴利綜合癥”。護(hù)理診斷一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有關(guān)。三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。六、進(jìn)食模式的改變：與吞咽障礙有關(guān)。七、排尿模式的改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)。八、自理能力缺陷：

與肢體癱瘓有關(guān)九、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)十、知識(shí)缺乏護(hù)理診斷一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。目標(biāo)：病人能維持有效呼吸，無(wú)缺氧表現(xiàn)。措施：1、觀察病人呼吸頻率、節(jié)率、血氧飽和度，呼吸困難的程度，定期抽血查血?dú)夥治觥?、抬高床頭，給予氧氣吸入，根據(jù)情況調(diào)節(jié)氧流量，或給予面罩吸氧。3、必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，改善缺氧狀況。評(píng)價(jià)：05-25患者脫離呼吸機(jī)，在吸氧情況下脈氧維持在96-99%護(hù)理措施與評(píng)價(jià)一、氣體交換受損：與呼吸肌麻痹有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有關(guān)。目標(biāo)：痰液及時(shí)排出，保持氣道通暢。措施：1、病室每天進(jìn)行兩次開(kāi)窗通風(fēng)，每次15-30分鐘，或給予空氣消毒。2、觀察病人咳痰情況，加強(qiáng)翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一次。3、保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。4、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物及化痰藥物使用。評(píng)價(jià)：05-31病人能自行咳痰。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸肌麻痹不能有效咳嗽有護(hù)理措施與評(píng)價(jià)三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。目標(biāo)：病人意識(shí)障礙程度減輕。措施：1、觀察病人意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化。2、保持頭偏向一側(cè)，防止分泌物阻塞氣道，有痰液及時(shí)吸除。3、做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并匯報(bào)醫(yī)生。評(píng)價(jià)：05-09病人意識(shí)轉(zhuǎn)清。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)三、意識(shí)障礙：與呼吸衰竭有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍。措施：1、提供適宜的溫濕度，每天開(kāi)窗通風(fēng)兩次。

2、給予溫水擦浴，減少蓋被散熱。

3、出汗時(shí)及時(shí)更換衣服及床單元，適當(dāng)喂水。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。

5、觀察病人的體溫的變化，并做好記錄。評(píng)價(jià)：05-1410：00體溫：37度。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)四、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。目標(biāo)：病人在他人幫助下生活自理。措施：1、觀察病人肢體活動(dòng)度、肌力、癱瘓的程度。2、每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，翻身后將病人肢體置于功能位。3、生命體征平穩(wěn)后可給予肢體的被動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)。評(píng)價(jià)：06-10病人在他人幫助下能下床行走5分鐘。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)五、軀體移動(dòng)障礙：與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)十、焦慮、知識(shí)缺乏措施：1、向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及愈后。2、介紹一些疾病治愈的案例，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3、講解丙種球蛋白及激素類(lèi)等藥物使用的必要性、注意事項(xiàng)。4、鼓勵(lì)家屬及朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)給予病人更多的關(guān)心及照顧。護(hù)理措施與評(píng)價(jià)十、焦慮、知識(shí)缺乏一、定義急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱(chēng)格林-巴利綜合征（GBS）。主要損害：多數(shù)脊神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)，也常累及腦神經(jīng)。病理改變：周?chē)窠?jīng)組織中小血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘。一、定義急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱(chēng)格林-二、病因是一種自身免疫性疾病。病原體的某些組分與周?chē)窠?jīng)髓鞘的某些組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞與自身抗體，并針對(duì)周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失。二、病因是一種自身免疫性疾病