ARDS急性呼吸窘迫癥的護(hù)理課件

Page1ARDS的護(hù)理查房ARDS患者的護(hù)理查房

1編輯版pptPage1ARDS的護(hù)理查房ARDS患者的護(hù)理查房1簡(jiǎn)要病史：佟正德，男，75歲2017年3月21日因“呼吸困難進(jìn)行性加重”由血栓二科平車(chē)轉(zhuǎn)入我科，來(lái)時(shí)一般情況差，查體：P108次/分、R28/分、BP180/120mmhg、HR108/分，心律齊，肺部叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，可聞及呼氣相哮鳴音及濕羅音，淺昏迷狀態(tài)，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=2.5mm，對(duì)光反射存在。2編輯版ppt簡(jiǎn)要病史：佟正德，男，75歲2編輯版ppt目前診斷：1、ARDS2、腦梗死急性期3、肺部感染并胸腔積液4、多臟器功能障礙5、乙肝攜帶者3編輯版ppt目前診斷：1、ARDS3編輯版pptPage2內(nèi)容提要Whipple手術(shù)例分析術(shù)后護(hù)理一二三一、ARDS概念及病因二、ARDS的發(fā)病機(jī)制三、診斷及臨床表現(xiàn)五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)四、ARDS的治療4編輯版pptPage2內(nèi)容提要Whipple手術(shù)

ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說(shuō)明的幾個(gè)問(wèn)題：概念的引出1967年Alshbugh首先提出急性而非成人：adultacute，急性能反映ARDS起病的過(guò)程。急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)的病理生理過(guò)程。有助于早期識(shí)別和早期處理。ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。一、概念及病因Page3（一）概念5編輯版pptARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰直接肺損傷因素：（二）病因Page4間接肺損傷因素：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。①?lài)?yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。一、概念及病因6編輯版ppt直接肺損傷因素：（二）病因Page4間接肺損傷因素：①Page5中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見(jiàn)的原因。單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達(dá)35%~45%一、概念及病因7編輯版pptPage5中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常Page6肺泡實(shí)變彌漫性肺泡纖維化

ALIARDS血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷二、發(fā)病機(jī)制8編輯版pptPage6肺泡實(shí)變彌漫性肺泡ALIAPage7炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素釋放炎性介質(zhì)釋放毛細(xì)血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥二、發(fā)病機(jī)制9編輯版pptPage7炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)三、診斷及臨床表現(xiàn)Page81994年歐美ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病氧合狀況胸部X線肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）ALI急性起病Pao2/Fio2≤300mmHg雙肺浸潤(rùn)陰影≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫ARDS同ALIPao2/Fio2≤200mmHg同ALI同ALI10編輯版ppt三、診斷及臨床表現(xiàn)Page81994年歐美ARDS的診發(fā)病迅速呼吸窘迫：呼吸增快，呼吸困難，“三凹癥”難以糾正的低氧血癥：煩躁不安、心率增速、口唇及指甲發(fā)紺肺部體征：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕羅音；Page9（一）癥狀與體征三、診斷及臨床表現(xiàn)11編輯版ppt發(fā)病迅速Page9（一）癥狀與體征三、診斷及臨床表現(xiàn)1影像：

雙肺紋理增強(qiáng)、肺水腫，“白肺”檢驗(yàn)：

白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性細(xì)胞、蛋白含量增多血?dú)猓?/p>

氧合指數(shù)≤200mmHgPage10（二）影像與檢驗(yàn)三、診斷及臨床表現(xiàn)12編輯版ppt影像：Page10（二）影像與檢驗(yàn)三、診斷及臨床表現(xiàn)1Page11ARDS患者胸片顯示“白肺”三、診斷及臨床表現(xiàn)13編輯版pptPage11ARDS患者胸片顯示“白肺”三、診斷及臨14編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt16編輯版pptPage12四、治療

1、原發(fā)病治療2、呼吸支持：

改善氣體交換：增加吸氧濃度、機(jī)械通氣3、消除肺水腫：

控制攝入量、利尿、輸入血漿、白蛋白，抗繼發(fā)性肺損傷4、防治并發(fā)癥：VAP、氣壓傷、應(yīng)激性潰瘍、MODS/MOF5、特殊治療：降低肺動(dòng)脈高壓、血液凈化、膜氧合17編輯版pptPage12四、治療護(hù)理診斷？12345……18編輯版ppt護(hù)理診斷？118編輯版pptPage13五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2、意識(shí)狀態(tài)3、血壓、心率尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識(shí)別心排量降低1、呼吸頻率及形態(tài)早期：興奮、焦慮意識(shí)模糊、嗜睡早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來(lái)越快，三凹征明顯19編輯版pptPage13五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2、意識(shí)狀態(tài)Page145、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量7、藥物4、尿量：五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一癥狀早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水?dāng)z入和利尿保持一定負(fù)平衡防止脫水6、液體平衡:鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應(yīng)20編輯版pptPage145、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量7、藥物Page15（二）護(hù)理要點(diǎn)1、呼吸道的護(hù)理保持呼吸道通暢，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。小潮氣量通氣2、俯臥位通氣改善氧合，降低氣道峰壓和吸入氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。利于氣道分泌物的排出，促使氣體均勻分布，加強(qiáng)氣體交換。緩解患者背部和臀部的壓力使血液循環(huán)恢復(fù)正常。五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)21編輯版pptPage15（二）護(hù)理要點(diǎn)1、呼吸道的護(hù)理五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理Page163、控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡由于ARDS急性期，需嚴(yán)格控制液體入量，以減輕肺水腫。避免大量輸庫(kù)血，以免破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。4、營(yíng)養(yǎng)支持ARDS患者熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量均比正常人高，如熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足則可引起代謝異常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，除腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈供給脂肪乳、氨基酸外，應(yīng)盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理6、心理護(hù)理五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（二）護(hù)理要點(diǎn)22編輯版pptPage163、控制輸液速度，維持液體負(fù)平衡五、監(jiān)測(cè)與護(hù)乙肝乙肝兩對(duì)半第1項(xiàng)：乙肝表面抗原（HBsAg）。能夠判斷體內(nèi)是否存在乙肝病毒。第2項(xiàng)：乙肝表面抗體（抗-HBs）。判斷體內(nèi)是否有保護(hù)性抗體。第3項(xiàng)：乙肝е抗原（HBeAg）。判斷是否感染病毒及傳染性。第4項(xiàng)：乙肝е抗體（抗-HBe）。判斷病毒復(fù)制是否受到抑制。第5項(xiàng)：乙肝核心抗體（抗-HBc）判斷是否感染過(guò)乙肝病毒。通常把其中的1、3、5項(xiàng)呈陽(yáng)性者稱(chēng)為“大三陽(yáng)”，1、4、5項(xiàng)呈陽(yáng)性者稱(chēng)為“小三陽(yáng)”。23編輯版ppt乙肝23編輯版ppt24編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版pptPage1ARDS的護(hù)理查房ARDS患者的護(hù)理查房

26編輯版pptPage1ARDS的護(hù)理查房ARDS患者的護(hù)理查房1簡(jiǎn)要病史：佟正德，男，75歲2017年3月21日因“呼吸困難進(jìn)行性加重”由血栓二科平車(chē)轉(zhuǎn)入我科，來(lái)時(shí)一般情況差，查體：P108次/分、R28/分、BP180/120mmhg、HR108/分，心律齊，肺部叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，可聞及呼氣相哮鳴音及濕羅音，淺昏迷狀態(tài)，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=2.5mm，對(duì)光反射存在。27編輯版ppt簡(jiǎn)要病史：佟正德，男，75歲2編輯版ppt目前診斷：1、ARDS2、腦梗死急性期3、肺部感染并胸腔積液4、多臟器功能障礙5、乙肝攜帶者28編輯版ppt目前診斷：1、ARDS3編輯版pptPage2內(nèi)容提要Whipple手術(shù)例分析術(shù)后護(hù)理一二三一、ARDS概念及病因二、ARDS的發(fā)病機(jī)制三、診斷及臨床表現(xiàn)五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)四、ARDS的治療29編輯版pptPage2內(nèi)容提要Whipple手術(shù)

ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說(shuō)明的幾個(gè)問(wèn)題：概念的引出1967年Alshbugh首先提出急性而非成人：adultacute，急性能反映ARDS起病的過(guò)程。急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)的病理生理過(guò)程。有助于早期識(shí)別和早期處理。ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。一、概念及病因Page3（一）概念30編輯版pptARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰直接肺損傷因素：（二）病因Page4間接肺損傷因素：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。①?lài)?yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。一、概念及病因31編輯版ppt直接肺損傷因素：（二）病因Page4間接肺損傷因素：①Page5中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常見(jiàn)的原因。單純菌血癥引起的ARDS的發(fā)病率僅為4%左右，但嚴(yán)重膿毒血癥臨床綜合征合并ARDS可高達(dá)35%~45%一、概念及病因32編輯版pptPage5中國(guó)的兩個(gè)回顧性調(diào)查表明，感染是ARDS最常Page6肺泡實(shí)變彌漫性肺泡纖維化

ALIARDS血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷二、發(fā)病機(jī)制33編輯版pptPage6肺泡實(shí)變彌漫性肺泡ALIAPage7炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，內(nèi)毒素釋放炎性介質(zhì)釋放毛細(xì)血管通透性增加肺血管損傷微血栓形成肺血管收縮小氣道管徑變小低氧血癥二、發(fā)病機(jī)制34編輯版pptPage7炎性免疫反應(yīng)直接或間接損傷中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)三、診斷及臨床表現(xiàn)Page81994年歐美ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)起病氧合狀況胸部X線肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）ALI急性起病Pao2/Fio2≤300mmHg雙肺浸潤(rùn)陰影≤18mmHg或臨床除外心源性肺水腫ARDS同ALIPao2/Fio2≤200mmHg同ALI同ALI35編輯版ppt三、診斷及臨床表現(xiàn)Page81994年歐美ARDS的診發(fā)病迅速呼吸窘迫：呼吸增快，呼吸困難，“三凹癥”難以糾正的低氧血癥：煩躁不安、心率增速、口唇及指甲發(fā)紺肺部體征：雙肺呼吸音粗，可聞及干、濕羅音；Page9（一）癥狀與體征三、診斷及臨床表現(xiàn)36編輯版ppt發(fā)病迅速Page9（一）癥狀與體征三、診斷及臨床表現(xiàn)1影像：

雙肺紋理增強(qiáng)、肺水腫，“白肺”檢驗(yàn)：

白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性細(xì)胞、蛋白含量增多血?dú)猓?/p>

氧合指數(shù)≤200mmHgPage10（二）影像與檢驗(yàn)三、診斷及臨床表現(xiàn)37編輯版ppt影像：Page10（二）影像與檢驗(yàn)三、診斷及臨床表現(xiàn)1Page11ARDS患者胸片顯示“白肺”三、診斷及臨床表現(xiàn)38編輯版pptPage11ARDS患者胸片顯示“白肺”三、診斷及臨39編輯版ppt14編輯版ppt40編輯版ppt15編輯版ppt41編輯版ppt16編輯版pptPage12四、治療

1、原發(fā)病治療2、呼吸支持：

改善氣體交換：增加吸氧濃度、機(jī)械通氣3、消除肺水腫：

控制攝入量、利尿、輸入血漿、白蛋白，抗繼發(fā)性肺損傷4、防治并發(fā)癥：VAP、氣壓傷、應(yīng)激性潰瘍、MODS/MOF5、特殊治療：降低肺動(dòng)脈高壓、血液凈化、膜氧合42編輯版pptPage12四、治療護(hù)理診斷？12345……43編輯版ppt護(hù)理診斷？118編輯版pptPage13五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2、意識(shí)狀態(tài)3、血壓、心率尤其是在使用機(jī)械通氣和PEEP后，早期識(shí)別心排量降低1、呼吸頻率及形態(tài)早期：興奮、焦慮意識(shí)模糊、嗜睡早期：呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快呼吸窘迫，呼吸頻率越來(lái)越快，三凹征明顯44編輯版pptPage13五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2、意識(shí)狀態(tài)Page145、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量7、藥物4、尿量：五、監(jiān)測(cè)與護(hù)理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)心排血量降低直接反映在尿量改變上，低于30ml/小時(shí)是心排量降低的第一癥狀早期一般用高滲晶體，然后予膠體液限制水?dāng)z入和利尿保持一定負(fù)平衡防止脫水6、液體平衡:鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑的用藥效果及反應(yīng)45編輯版pptPage145、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量7、藥物Page15（二）護(hù)理要點(diǎn)1、呼吸道的護(hù)理保持呼吸道通暢，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。小潮氣量通氣2