神經(jīng)外科基礎顱腦外傷培訓課程課件

神經(jīng)外科基礎顱腦外傷神經(jīng)外科基礎顱腦外傷1（優(yōu)選）神經(jīng)外科基礎顱腦外傷（優(yōu)選）神經(jīng)外科基礎顱腦外傷顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有發(fā)生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat減速性損傷減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合；一、頭皮血腫

(scalphematoma)（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。③抗感染和注射TAT?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項二、頭皮裂傷

(scalplaceration)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；腦震蕩（BrainConcussion）

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjury)(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）保持呼吸道通暢最為重要。顱內(nèi)壓＜2.顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。稱為多處傷。原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjuGlasgow昏迷計分法Glasgow昏迷計分法第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）第三節(jié)腦損傷

BrainInjury④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。①意識障礙進行性加深；清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。腦震蕩（BrainConcussion）瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。（4）生命體征：多有明顯改變；（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等?；謴推诳捎么傩阉幬?，高壓氧治療，功能鍛煉等。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfrac（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；④抗感染和注射TAT。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。①意識障礙進行性加深；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術；病情兇險，需及時診斷及時處理。③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：①頭皮瓣復位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（sku顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)出血來源以腦膜中動脈最常見。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）損傷嗅、視神經(jīng)。(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。②遲發(fā)性的局部瘀血急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)常合并腦挫裂傷，病情多較重。頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。顱前窩骨折

(fr顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特顱底骨折的處理治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱底骨折的處理治療：第三節(jié)腦損傷

BrainInjury第三節(jié)腦損傷

BrainInjury腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與治療(1)非手術治療：一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術治療：大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術；有腦積水者行分流術。治療(1)非手術治療：原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminju治療和預后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。治療和預后治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。因此臨床表現(xiàn)復雜。(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。(3)治療和預后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復雜更困難。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；又稱創(chuàng)傷性窒息，二、頭皮裂傷

(scalplaceration)非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。④禁止腰穿。好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。顱內(nèi)壓＞5.CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。常合并腦挫裂傷，病情多較重。急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。④抗感染和注射TAT。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；常合并腦挫裂傷，病情臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨②遲發(fā)性的局部瘀血③抗感染和注射TAT。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。Glasgow昏迷計分法顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)損傷嗅、視神經(jīng)。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。②遲發(fā)性的局部瘀血CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。

慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）處理

手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。處理手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。開放性顱腦損傷頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理昏迷病人的處理七點注意事項(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項(A)保持呼吸道通暢(A③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀保持呼吸道通暢最為重要。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)常合并腦挫裂傷，病情多較重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。第三節(jié)腦損傷

BrainInjury硬膜下血腫

（SubduralHematoma）骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。(1)按部位：硬膜外血腫；7kPa（270mmH2O）一般無需手術，枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。②遲發(fā)性的局部瘀血①頭皮瓣復位再植；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。常累及眶頂及篩骨;錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。中度：GCS9—12分：顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術，顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。3.誘發(fā)電位（二）特殊監(jiān)測1.CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：Glasgow昏迷評分法

輕度：GCS13—15分；中度：GCS9—12分：重度：GCS3—8分，其中3—5分為特重度。Glasgow昏迷評分法輕度：GCS1（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術準備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。4.尿潴留保留導尿。5.促蘇醒治療。（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合；（2）逆行性健忘；重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。腦震蕩（BrainConcussion）示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。保持呼吸道通暢最為重要。非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。又稱創(chuàng)傷性窒息，急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。（六）腦水腫治療脫水。2.激素治療。3.過度換氣。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)（神經(jīng)外科基礎顱腦外傷神經(jīng)外科基礎顱腦外傷65（優(yōu)選）神經(jīng)外科基礎顱腦外傷（優(yōu)選）神經(jīng)外科基礎顱腦外傷顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有發(fā)生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷發(fā)生機理揮鞭樣損傷外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。加速性損傷加速性損傷(injuryofaccelerat減速性損傷減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。減速性損傷減速性損傷(injuryofdecelera擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合；一、頭皮血腫

(scalphematoma)（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。③抗感染和注射TAT。昏迷病人的處理七點注意事項二、頭皮裂傷

(scalplaceration)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；腦震蕩（BrainConcussion）

揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。傳遞性損傷如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjury)(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）保持呼吸道通暢最為重要。顱內(nèi)壓＜2.顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。昏迷病人的處理七點注意事項瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷.顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。稱為多處傷。原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjuGlasgow昏迷計分法Glasgow昏迷計分法第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）第三節(jié)腦損傷

BrainInjury④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。①意識障礙進行性加深；清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。腦震蕩（BrainConcussion）瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。（4）生命體征：多有明顯改變；（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等?；謴推诳捎么傩阉幬?，高壓氧治療，功能鍛煉等。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfrac（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；④抗感染和注射TAT。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。①意識障礙進行性加深；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術；病情兇險，需及時診斷及時處理。③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：①頭皮瓣復位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。頭皮撕脫傷的處理處理原則：第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjur顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折（sku顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureo顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折的臨床表現(xiàn)注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察?；謴推诳捎么傩阉幬铮邏貉踔委?，功能鍛煉等。CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)出血來源以腦膜中動脈最常見。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）損傷嗅、視神經(jīng)。(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。②遲發(fā)性的局部瘀血急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)常合并腦挫裂傷，病情多較重。頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。顱前窩骨折

(fr顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

顱中窩骨折

(fractureofmiddlefoss顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱后窩骨折

(fractureofposteriorf顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特顱底骨折的處理治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱底骨折的處理治療：第三節(jié)腦損傷

BrainInjury第三節(jié)腦損傷

BrainInjury腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。

彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。腦挫裂傷

(braincontusionsandlac臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變；（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與治療(1)非手術治療：一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術治療：大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術；有腦積水者行分流術。治療(1)非手術治療：原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminju治療和預后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。治療和預后治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷

HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。因此臨床表現(xiàn)復雜。(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。(3)治療和預后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復雜更困難。下丘腦損傷

HypothalamusInjury）顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；又稱創(chuàng)傷性窒息，二、頭皮裂傷

(scalplaceration)非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。④禁止腰穿。好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。顱內(nèi)壓＞5.CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。常合并腦挫裂傷，病情多較重。急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術?；謴推诳捎么傩阉幬?，高壓氧治療，功能鍛煉等。枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。④抗感染和注射TAT。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；常合并腦挫裂傷，病情臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨②遲發(fā)性的局部瘀血③抗感染和注射TAT。瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。Glasgow昏迷計分法顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)損傷嗅、視神經(jīng)。④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。②遲發(fā)性的局部瘀血CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來源：分兩型分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。臨床表現(xiàn)常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。

慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHem臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術。CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；出血與