常見自身免疫性疾病的藥物治療課件整理

常見自身免疫性疾病的藥物治療常見自身免疫性疾病的藥物治療自身免疫性疾病（autoimmunediseases)是指機(jī)體對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損傷所引起的疾病。共同特點(diǎn)：①病因大多不明，女性多于男性；②血液中存在高效價(jià)自身抗體和/或能與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞；③病程反復(fù)，呈慢性遷延的過(guò)程；④有明顯的家族傾向性；⑤可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制出疾病模型。治療策略：早診斷，早對(duì)癥治療，防止疾病進(jìn)展（至今無(wú)根治方法）自身免疫性疾病概述366自身免疫性疾?。╝utoimmunediseases)是指自身免疫性疾病概述包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis，RA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SystemicLupusErythematosus,SLE)系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis,SSc)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）皮肌炎自身免疫性溶血性貧血潰瘍性結(jié)腸炎白塞氏癥Still病自身免疫性疾病概述包括：RA：一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床特征：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形。病理變化：慢性滑膜炎（synovitis），侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RA概述RA：一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的慢性全流行病學(xué):患病率0.32-0.36%,低于歐美白人1％，好發(fā)于中年女性,成人任何年齡均可發(fā)病,30-45歲最常見,男女之比1:2-4病因：未完全明確.(1)遺傳易感性:同卵孿生共同患病率約27%,雙卵孿生為5%；(2)感染因素:A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)；巨細(xì)胞（EB）病毒(3)性激素：雌H促進(jìn)RA發(fā)生，孕H抑制，RA患者體內(nèi)雄H及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低。RA概述流行病學(xué):患病率0.32-0.36%,低于歐美白人1％，好發(fā)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn):表現(xiàn)在一些特有關(guān)節(jié)。主要侵犯腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是足趾、膝、踝、肘、髖、肩、顳頜關(guān)節(jié)等。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累。1.1

晨僵(MorningStiffness)95％的RA患者早晨清醒關(guān)節(jié)發(fā)僵和緊繃感（1h以上)，晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)病變的程度成正比，可作為觀察疾病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn):1.等癥狀，但不控制病情進(jìn)展，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞目前常用：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、COX-2選擇抑制劑等。1.（重癥患者，劑量視病情而調(diào)整）（2）白介素（IL-1）受體拮抗劑20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)表現(xiàn)注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72h。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis，RA)左手尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直④有明顯的家族傾向性；益賽普是全人源的成分，在人體內(nèi)不易產(chǎn)生抗體，因而療效穩(wěn)定，副反應(yīng)也較少，不會(huì)有依賴性。臨床表現(xiàn)1.2腫脹和疼痛呈持續(xù)性,對(duì)稱性,反復(fù)發(fā)作性,疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹:由關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織炎、滑膜炎軟組織腫脹:為早期表現(xiàn),在近端指間關(guān)節(jié)典型的呈梭型腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1.3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。為破壞骨結(jié)構(gòu)所致。尺側(cè)偏斜和半脫位天鵝頸紐扣花肌肉萎縮1.臨床表現(xiàn)1.2腫脹和疼痛制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）尺側(cè)偏斜和半脫位1.破壞，故稱DMARD為二線，臨床診斷明確的RA盡早用2合用1。18歲及18歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑?。黄浯问亲阒?、膝、踝、肘、髖、肩、顳機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用血象:輕中度貧血、血小板計(jì)數(shù)偏高,血沉ESR 加快（疾病活動(dòng)時(shí)）關(guān)節(jié)腫脹:由關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織炎、滑膜炎如（1）腫瘤壞死因子抑制劑(TNF-α)：藥物治療有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)1.中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)腫脹呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和滑膜炎引起的,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性改變制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）關(guān)節(jié)腫脹呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形左手尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形左手尺側(cè)偏斜、半脫位,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形第２,３,４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形,第５紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形第２,３,４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形

關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)診斷、分期、監(jiān)測(cè)病情變化以及療效的判定均有重要意義。Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙狹窄Ⅲ期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5關(guān)節(jié)X線檢查關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。表明疾病活動(dòng)。２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)２.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一２.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一

血管炎血管炎起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵副作用：不大，個(gè)別人惡心、過(guò)敏，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形。3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性抗炎、抗風(fēng)濕，抑制細(xì)胞免疫和⑤可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制出疾病模型。益賽普是運(yùn)用生物工程技術(shù)，研制的新型生物制劑，被稱做“腫瘤壞死因子拮抗劑”。5毫克或25毫克，甘露醇40毫克，蔗糖10毫克，三羥甲基氨基甲烷1.文名：RecombinantHumanTumorNecrosisFactor-α②血液中存在高效價(jià)自身抗體和/或能與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞；促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能Note：感染、停藥后反復(fù)C反應(yīng)蛋白：水平升高（疾病活動(dòng)期），無(wú)特異性血管炎起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵血管2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.3肺pulmonaryinterstitialfibrosisLargenodulesareseeninthepulmonary2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.3肺pulmonaryinte

２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.４其它系統(tǒng)如：心、腎、胃腸、神經(jīng)、血液等干燥綜合征約30～40％，口干、眼干不著２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.４其它系統(tǒng)

實(shí)驗(yàn)室檢查血象:輕中度貧血、血小板計(jì)數(shù)偏高,血沉ESR 加快（疾病活動(dòng)時(shí)）C反應(yīng)蛋白：水平升高（疾病活動(dòng)期），無(wú)特異性類風(fēng)濕因子RF＞1:64、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血象:輕中度治療

RA病因不明，至今無(wú)根治方法和預(yù)防措施。治療目的:控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解癥狀保持關(guān)節(jié)功能，防止畸形促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能治療原則:早期診斷，早期治療聯(lián)合用藥功能鍛煉，防關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療RA病因不明，至藥物治療1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥（symptommodifyinganti-rheumaticdrugs,SM-ARDs)1.1非甾體抗炎藥(NSAIDs）:一線,最常用。起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵等癥狀，但不控制病情進(jìn)展，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞從小劑量開始，只有在一種足量使用1-2w無(wú)效才換另一，避免合用。老人選T1/2短的，有潰瘍者用選擇性COX-2抑制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)（糜爛、潰瘍、出血穿孔），外周血細(xì)胞減少，出血，腎、肝損害，哮喘等。目前常用：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、COX-2選擇抑制劑等。藥物治療1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）或稱疾病改善藥（DMARD，免疫抑制劑）：

較NSAIDs發(fā)揮作用慢（起效時(shí)間長(zhǎng)），臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故稱SAARDs。有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)破壞，故稱DMARD為二線，臨床診斷明確的RA盡早用2合用1。作用機(jī)制較復(fù)雜，通過(guò)影響RA的不同病理過(guò)程，有控制病情進(jìn)展的可能。1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）或稱NSAIDs的作用機(jī)制NSAIDs1.2慢作用抗風(fēng)濕藥如抗瘧藥：氯喹，羥氯喹；金制劑；D-青霉胺，硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶；抗代謝藥:環(huán)磷酰胺/CTX，甲氨蝶呤/MTX（早期,首選,合用基礎(chǔ)藥）免疫抑制劑：環(huán)孢素，來(lái)氟米特植物藥：雷公藤多苷片，白芍總苷，對(duì)緩解疼痛，晨僵效果好。1.2慢作用抗風(fēng)濕藥如抗瘧藥：氯喹，羥

SAARD的重要作用機(jī)制SAARD的重要作用機(jī)制

1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

甲氨蝶呤MTX：是治療RA的首選藥物。機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，影響DNA合成。起效：2～3周用法：每周一次，每次10～15mg。副作用：不大，個(gè)別人惡心、過(guò)敏1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDs聯(lián)合用藥方案

MTX+柳氮磺吡啶

MTX+羥氯喹

MTX+環(huán)磷酰胺

MTX+青霉胺

MTX+金諾芬

MTX+硫唑嘌呤

MTX+植物藥（雷公藤多甙、白芍總苷）如MTX不能耐受,可改用來(lái)氟米特或其他DMARDs早期DMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵1.2慢作用抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑及展望SAARDs還包括起效迅速的生物制劑，均有抗炎和緩解病情作用。宜與MTX合用。如（1）腫瘤壞死因子抑制劑(TNF-α)：?jiǎn)慰寺】贵w、可溶性受體融合蛋白（2）白介素（IL-1）受體拮抗劑Note：感染、停藥后反復(fù)展望：干細(xì)胞移植，基因治療1.2慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑及展望1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.3糖皮質(zhì)激素：三線抗炎：迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)癥（1）改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）（2）嚴(yán)重血管炎（3）局部應(yīng)用。（重癥患者，劑量視病情而調(diào)整）橋梁：可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。重視副作用：須糾正單用激素的傾向，不做長(zhǎng)期用藥1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.3糖皮質(zhì)激素：三線2.控制疾病的抗風(fēng)濕治療藥(diseasecontrollinganti-rheumatictherapy,DC-ART）能改善RA的病程，其作用為：改善并維持關(guān)節(jié)功能，減輕滑膜炎癥；防止或明顯降低關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展，且至少維持一年。

迄今尚無(wú)有效的DC-ART藥物2.控制疾病的抗風(fēng)濕治療藥(diseasecontrRA常用藥物治療方案金字塔方案下臺(tái)階－橋方案鋸齒模式RA常用藥物治療方案金字塔方案Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.尺側(cè)偏斜和半脫位20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用主要侵犯腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)二藤風(fēng)濕藥酒抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損傷所引起的疾病。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72h?！居梅ㄓ昧俊砍扇送扑]劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。治療從小劑量開始，只有在一種足量使用1-2w無(wú)效才換另一，3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累。NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性金字塔方案（Therapeuticpyramid）RA滑膜炎及關(guān)節(jié)損害主要集中在疾病最初2年內(nèi)發(fā)生，此方案不僅不能治愈疾病，反而延誤治療時(shí)機(jī)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.金字塔方案（下臺(tái)階－橋方案下臺(tái)階－橋方案鋸齒模式鋸齒模式二藤風(fēng)濕藥酒本品由雷公藤、雞血藤、白芍、甘草、衛(wèi)矛等組成。具有解熱鎮(zhèn)痛.抗炎、抗風(fēng)濕，抑制細(xì)胞免疫和體液免疫作用.用于RA、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、Still病、白塞氏綜合癥、系統(tǒng)紅斑狼瘡等.二藤風(fēng)濕藥酒本品由雷公藤、雞血藤、白芍

二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒常見自身免疫性疾病的藥物治療課件整理二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒益賽普通用名：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗

體融合蛋白商品名：益賽普文名：RecombinantHumanTumorNecrosisFactor-α

ReceptorⅡ:IgGFcFusionProteinforInjection主要成份：每瓶含重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白（rhTNFR:Fc）12.5毫克或25毫克，甘露醇40毫克，蔗糖10毫克，三羥甲基氨基甲烷1.2毫克。用1毫升滅菌注射用水溶解。益賽普通用名：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗自身免疫性疾病概述366系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis,SSc)3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。的進(jìn)展，且至少維持一年。Note：感染、停藥后反復(fù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis，RA)急毒結(jié)果：給予小鼠靜脈注射160mg/kg的益賽普，未見毒性反應(yīng)；等癥狀，但不控制病情進(jìn)展，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞下臺(tái)階－橋方案Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.Ⅳ級(jí)：日常生活自理和參與工作的能力均受限。（1）改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）抗炎：迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。治療原則:早期診斷，早期治療二藤風(fēng)濕藥酒

藥理作用【藥理毒理】TNF是RA病理過(guò)程中的一個(gè)主要炎性介質(zhì)，其參與調(diào)控的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理改變。益賽普能競(jìng)爭(zhēng)性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)－α結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，降低其活性。急毒結(jié)果：給予小鼠靜脈注射160mg/kg的益賽普，未見毒性反應(yīng)；給予猴4周的長(zhǎng)毒試驗(yàn)結(jié)果顯示，15mg/kg劑量的益賽普，無(wú)明顯毒性反應(yīng)。自身免疫性疾病概述366

益賽普【性狀】白色凍干粉針劑，加水溶解后溶液為無(wú)色或微帶黃色的澄清、透明液體【規(guī)格】12.5mg/瓶、25mg/瓶?！居梅ㄓ昧俊砍扇送扑]劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72h。益賽普【性狀】白色凍干粉針劑，加水溶解后溶適用癥和不良反應(yīng)【適應(yīng)癥】1.中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.18歲及18歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑??；3.活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎。【ADR】常見注射局部中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等，常發(fā)生在開始治療的第一個(gè)月內(nèi)，在隨后的治療中頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3－5天其它不良事件：頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、淋巴C增多、白C減少、中性粒C減少、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、面部過(guò)敏、肝功異常、腎結(jié)石、左肺纖維化等。適用癥和不良反應(yīng)【適應(yīng)癥】1.中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)益賽普是運(yùn)用生物工程技術(shù)，研制的新型生物制劑，被稱做“腫瘤壞死因子拮抗劑”。它能特異性抑制病人體內(nèi)的腫瘤壞死因子，從而發(fā)揮抗炎、抑制骨破壞等作用，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等自身免疫性疾病的突破性藥物。

已知腫瘤壞死因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等自身免疫性疾病的病理過(guò)程中的一個(gè)主要炎性介質(zhì)，其參與調(diào)控的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理改變。益賽普能競(jìng)爭(zhēng)性地與血中TNF-a結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，降低其活性，從而發(fā)揮抗炎，抑制骨破壞等作用。

益賽普是全人源的成分，在人體內(nèi)不易產(chǎn)生抗體，因而療效穩(wěn)定，副反應(yīng)也較少，不會(huì)有依賴性。特點(diǎn)益賽普是運(yùn)用生物工程技術(shù)，研制的新型治療藥物的相互作用糖皮質(zhì)H與MTX合用可加重后者的毒性作用糖皮質(zhì)H聯(lián)用可提高免疫抑制作用

NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性治療藥物的相互作用糖皮質(zhì)H與MTX合用可加重后者ThankYou!ThankYou!常見自身免疫性疾病的藥物治療常見自身免疫性疾病的藥物治療自身免疫性疾病（autoimmunediseases)是指機(jī)體對(duì)自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損傷所引起的疾病。共同特點(diǎn)：①病因大多不明，女性多于男性；②血液中存在高效價(jià)自身抗體和/或能與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞；③病程反復(fù)，呈慢性遷延的過(guò)程；④有明顯的家族傾向性；⑤可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制出疾病模型。治療策略：早診斷，早對(duì)癥治療，防止疾病進(jìn)展（至今無(wú)根治方法）自身免疫性疾病概述366自身免疫性疾病（autoimmunediseases)是指自身免疫性疾病概述包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis，RA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SystemicLupusErythematosus,SLE)系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis,SSc)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）皮肌炎自身免疫性溶血性貧血潰瘍性結(jié)腸炎白塞氏癥Still病自身免疫性疾病概述包括：RA：一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床特征：慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形。病理變化：慢性滑膜炎（synovitis），侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RA概述RA：一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，主要侵犯周圍關(guān)節(jié)的慢性全流行病學(xué):患病率0.32-0.36%,低于歐美白人1％，好發(fā)于中年女性,成人任何年齡均可發(fā)病,30-45歲最常見,男女之比1:2-4病因：未完全明確.(1)遺傳易感性:同卵孿生共同患病率約27%,雙卵孿生為5%；(2)感染因素:A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)；巨細(xì)胞（EB）病毒(3)性激素：雌H促進(jìn)RA發(fā)生，孕H抑制，RA患者體內(nèi)雄H及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低。RA概述流行病學(xué):患病率0.32-0.36%,低于歐美白人1％，好發(fā)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn):表現(xiàn)在一些特有關(guān)節(jié)。主要侵犯腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是足趾、膝、踝、肘、髖、肩、顳頜關(guān)節(jié)等。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累。1.1

晨僵(MorningStiffness)95％的RA患者早晨清醒關(guān)節(jié)發(fā)僵和緊繃感（1h以上)，晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)病變的程度成正比，可作為觀察疾病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)表現(xiàn):1.等癥狀，但不控制病情進(jìn)展，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞目前常用：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、COX-2選擇抑制劑等。1.（重癥患者，劑量視病情而調(diào)整）（2）白介素（IL-1）受體拮抗劑20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)表現(xiàn)注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72h。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis，RA)左手尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直④有明顯的家族傾向性；益賽普是全人源的成分，在人體內(nèi)不易產(chǎn)生抗體，因而療效穩(wěn)定，副反應(yīng)也較少，不會(huì)有依賴性。臨床表現(xiàn)1.2腫脹和疼痛呈持續(xù)性,對(duì)稱性,反復(fù)發(fā)作性,疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹:由關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織炎、滑膜炎軟組織腫脹:為早期表現(xiàn),在近端指間關(guān)節(jié)典型的呈梭型腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1.3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。為破壞骨結(jié)構(gòu)所致。尺側(cè)偏斜和半脫位天鵝頸紐扣花肌肉萎縮1.臨床表現(xiàn)1.2腫脹和疼痛制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）尺側(cè)偏斜和半脫位1.破壞，故稱DMARD為二線，臨床診斷明確的RA盡早用2合用1。18歲及18歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑??；其次是足趾、膝、踝、肘、髖、肩、顳機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用血象:輕中度貧血、血小板計(jì)數(shù)偏高,血沉ESR 加快（疾病活動(dòng)時(shí)）關(guān)節(jié)腫脹:由關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織炎、滑膜炎如（1）腫瘤壞死因子抑制劑(TNF-α)：藥物治療有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)1.中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中度及重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)腫脹呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和滑膜炎引起的,是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性改變制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）關(guān)節(jié)腫脹呈梭形腫脹,由于關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形左手尺側(cè)偏斜、半脫位,雙手背肌有肌肉萎縮關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形左手尺側(cè)偏斜、半脫位,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形第２,３,４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形,第５紐扣花樣畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形第２,３,４手指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形,關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)-畸形

關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活自理和參與工作的能力均受限。關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.4關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)診斷、分期、監(jiān)測(cè)病情變化以及療效的判定均有重要意義。Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙狹窄Ⅲ期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.5關(guān)節(jié)X線檢查關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。表明疾病活動(dòng)。２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)２.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一２.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一

血管炎血管炎起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵副作用：不大，個(gè)別人惡心、過(guò)敏，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形。3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。２血管炎:重癥RA表現(xiàn)之一NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性抗炎、抗風(fēng)濕，抑制細(xì)胞免疫和⑤可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制出疾病模型。益賽普是運(yùn)用生物工程技術(shù)，研制的新型生物制劑，被稱做“腫瘤壞死因子拮抗劑”。5毫克或25毫克，甘露醇40毫克，蔗糖10毫克，三羥甲基氨基甲烷1.文名：RecombinantHumanTumorNecrosisFactor-α②血液中存在高效價(jià)自身抗體和/或能與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞；促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能Note：感染、停藥后反復(fù)C反應(yīng)蛋白：水平升高（疾病活動(dòng)期），無(wú)特異性血管炎起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵血管2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.3肺pulmonaryinterstitialfibrosisLargenodulesareseeninthepulmonary2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.3肺pulmonaryinte

２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.４其它系統(tǒng)如：心、腎、胃腸、神經(jīng)、血液等干燥綜合征約30～40％，口干、眼干不著２關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.４其它系統(tǒng)

實(shí)驗(yàn)室檢查血象:輕中度貧血、血小板計(jì)數(shù)偏高,血沉ESR 加快（疾病活動(dòng)時(shí)）C反應(yīng)蛋白：水平升高（疾病活動(dòng)期），無(wú)特異性類風(fēng)濕因子RF＞1:64、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查血象:輕中度治療

RA病因不明，至今無(wú)根治方法和預(yù)防措施。治療目的:控制關(guān)節(jié)炎癥，緩解癥狀保持關(guān)節(jié)功能，防止畸形促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能治療原則:早期診斷，早期治療聯(lián)合用藥功能鍛煉，防關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療RA病因不明，至藥物治療1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥（symptommodifyinganti-rheumaticdrugs,SM-ARDs)1.1非甾體抗炎藥(NSAIDs）:一線,最常用。起效快，對(duì)癥治療可緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵等癥狀，但不控制病情進(jìn)展，不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞從小劑量開始，只有在一種足量使用1-2w無(wú)效才換另一，避免合用。老人選T1/2短的，有潰瘍者用選擇性COX-2抑制劑（美洛西康，塞來(lái)西布）機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)（糜爛、潰瘍、出血穿孔），外周血細(xì)胞減少，出血，腎、肝損害，哮喘等。目前常用：布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、COX-2選擇抑制劑等。藥物治療1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）或稱疾病改善藥（DMARD，免疫抑制劑）：

較NSAIDs發(fā)揮作用慢（起效時(shí)間長(zhǎng)），臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故稱SAARDs。有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)破壞，故稱DMARD為二線，臨床診斷明確的RA盡早用2合用1。作用機(jī)制較復(fù)雜，通過(guò)影響RA的不同病理過(guò)程，有控制病情進(jìn)展的可能。1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）或稱NSAIDs的作用機(jī)制NSAIDs1.2慢作用抗風(fēng)濕藥如抗瘧藥：氯喹，羥氯喹；金制劑；D-青霉胺，硫唑嘌呤，柳氮磺胺吡啶；抗代謝藥:環(huán)磷酰胺/CTX，甲氨蝶呤/MTX（早期,首選,合用基礎(chǔ)藥）免疫抑制劑：環(huán)孢素，來(lái)氟米特植物藥：雷公藤多苷片，白芍總苷，對(duì)緩解疼痛，晨僵效果好。1.2慢作用抗風(fēng)濕藥如抗瘧藥：氯喹，羥

SAARD的重要作用機(jī)制SAARD的重要作用機(jī)制

1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

甲氨蝶呤MTX：是治療RA的首選藥物。機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶，影響DNA合成。起效：2～3周用法：每周一次，每次10～15mg。副作用：不大，個(gè)別人惡心、過(guò)敏1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

1.2慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDs聯(lián)合用藥方案

MTX+柳氮磺吡啶

MTX+羥氯喹

MTX+環(huán)磷酰胺

MTX+青霉胺

MTX+金諾芬

MTX+硫唑嘌呤

MTX+植物藥（雷公藤多甙、白芍總苷）如MTX不能耐受,可改用來(lái)氟米特或其他DMARDs早期DMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵1.2慢作用抗風(fēng)濕藥1.2慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑及展望SAARDs還包括起效迅速的生物制劑，均有抗炎和緩解病情作用。宜與MTX合用。如（1）腫瘤壞死因子抑制劑(TNF-α)：?jiǎn)慰寺】贵w、可溶性受體融合蛋白（2）白介素（IL-1）受體拮抗劑Note：感染、停藥后反復(fù)展望：干細(xì)胞移植，基因治療1.2慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑及展望1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.3糖皮質(zhì)激素：三線抗炎：迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)癥（1）改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）（2）嚴(yán)重血管炎（3）局部應(yīng)用。（重癥患者，劑量視病情而調(diào)整）橋梁：可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。重視副作用：須糾正單用激素的傾向，不做長(zhǎng)期用藥1.改善癥狀抗風(fēng)濕藥1.3糖皮質(zhì)激素：三線2.控制疾病的抗風(fēng)濕治療藥(diseasecontrollinganti-rheumatictherapy,DC-ART）能改善RA的病程，其作用為：改善并維持關(guān)節(jié)功能，減輕滑膜炎癥；防止或明顯降低關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展，且至少維持一年。

迄今尚無(wú)有效的DC-ART藥物2.控制疾病的抗風(fēng)濕治療藥(diseasecontrRA常用藥物治療方案金字塔方案下臺(tái)階－橋方案鋸齒模式RA常用藥物治療方案金字塔方案Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.尺側(cè)偏斜和半脫位20～30％的患者出現(xiàn)，主要出現(xiàn)于關(guān)節(jié)隆突部位和受壓部位之皮下，如前臂、肘鷹嘴突附近、枕和跟腱。機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑，具有退熱、止痛、抗炎、消腫作用主要侵犯腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)有改善、延緩和阻止病情進(jìn)展作用，防止關(guān)節(jié)二藤風(fēng)濕藥酒抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損傷所引起的疾病。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72h?！居梅ㄓ昧俊砍扇送扑]劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。治療從小劑量開始，只有在一種足量使用1-2w無(wú)效才換另一，3關(guān)節(jié)畸形:多見于晚期。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累。NSAIDs可抑制MTX腎排泄，增加MTX毒性金字塔方案（Therapeuticpyramid）RA滑膜炎及關(guān)節(jié)損害主要集中在疾病最初2年內(nèi)發(fā)生，此方案不僅不能治愈疾病，反而延誤治療時(shí)機(jī)Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作.金字塔方案（下臺(tái)階－橋方案下臺(tái)階－橋方案鋸齒模式鋸齒模式二藤風(fēng)濕藥酒本品由雷公藤、雞血藤、白芍、甘草、衛(wèi)矛等組成。具有解熱鎮(zhèn)痛.抗炎、抗風(fēng)濕，抑制細(xì)胞免疫和體液免疫作用.用于RA、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、Still病、白塞氏綜合癥、系統(tǒng)紅斑狼瘡等.二藤風(fēng)濕藥酒本品由雷公藤、雞血藤、白芍

二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒常見自身免疫性疾病的藥物治療課件整理二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒二藤風(fēng)濕藥酒益賽普通用名：注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗