急危重癥護學-第四章課件

第四章

重癥監(jiān)護1概述

隨著醫(yī)學的發(fā)展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個危重病密集、病情多變、危象叢生的場所，也是急救知識密集、高醫(yī)療技術密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基本基礎知識，又要有專業(yè)知識；既要有豐富的臨床經驗，又要數量掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護是手段，治療才是目的。ICU的發(fā)展史：1860年，FlorenceNightingle術后復蘇室ICU先驅1923年，美國，神經外科術后ICU1942年，波士頓麻省總醫(yī)院，外科ICU，收治大批大火燒傷病人1951年，美國，心臟術后ICU50年代，英國也建立了RICU1959年，美國南加州大學，休克監(jiān)護病房60年代，美國堪薩斯市，CCU，各種搶救設備儀器不斷出現60年代末，分科愈細，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等

※美國已有7434個ICU，我國在70年代起開始設置CCU、SICU、RICU，差距巨大。2

第一節(jié)ICU的設置與管理一、ICU設置：（一）ICU模式：1、?？艻CU：二級科室設立，如CCU2、部分綜合ICU：一級科室設立，如SICU3、綜合ICU：院級獨立科室，代表醫(yī)院最高水平ICU綜合性ICUCCU冠心病ICURICU呼吸ICUEICU急診ICUNICU神經科ICUPICU兒科ICUSICU外科ICU（心外、腦外）3

第一節(jié)ICU的設置與管理一、ICU設置：（二）ICU規(guī)模1、床位設置：2、監(jiān)護站設置3、人員編制4、ICU裝備5、其它※原則：病房中央，可觀察到所有病床，相關設備齊全。5

第一節(jié)ICU的設置與管理一、ICU設置：（二）ICU規(guī)模1、床位設置2、監(jiān)護站設置3、人員編制：4、ICU裝備5、其它1、醫(yī)師：科主任一名，主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1-2名，主治醫(yī)師2-3名，高年住院醫(yī)師4-5名，與其他?？漆t(yī)師合作良好，以保證患者的總體治療；2、護士：與床位比為3-4:1，與病人比為2-3:l

，護士長1-2名，一對一進行治療護理，必要時可兩名護士對一名患者。6

第一節(jié)ICU的設置與管理一、ICU設置：（二）ICU規(guī)模1、床位設置2、監(jiān)護站設置3、人員編制4、ICU裝備5、其它基本設備：中心供氧，中心負壓，中心正壓，足夠強大的穩(wěn)壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數監(jiān)護系統(tǒng)，氣管插管箱（喉鏡、插管嵌、硅油、各種型號的氣管插管、手套等），手動輔助換氣囊，呼吸機（包括轉運呼吸機），霧化系統(tǒng)，監(jiān)護系統(tǒng)，心電圖機，電復律器，臨時起搏器（血管鞘，臨時起搏電極），纖維支氣管鏡，冰機，CRRT系統(tǒng)。特殊設備：IABP，小C臂，B超，NO吸入裝置，血透機，CT機7二、ICU管理：（一）ICU的基本功能（二）ICU服務對象（三）組織領導（四）規(guī)章制度

重癥監(jiān)護病房的收治對象：（1）嚴重創(chuàng)傷；（2）呼吸衰竭及需要嚴密呼吸支持者；（3）急性心力衰竭（包括心肌梗死）；（4）急性腎衰竭；（5）肝功能衰竭；（6）心肺復蘇后（包括腦功能衰竭）；（7）休克；（8）敗血癥及中毒病人；（9）昏迷（10）嚴重心律失常。8第二節(jié)危重病人監(jiān)護一、ICU收治1、收治程序：申請→會診→轉入ICU→下病危通知2、治療原則：ICU醫(yī)師穩(wěn)定病人生命體征；?？漆t(yī)師原發(fā)病處理；病情穩(wěn)定后，及時轉回原病區(qū)。10第三節(jié)監(jiān)測技術一、血流動力學監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測12第三節(jié)監(jiān)測技術一、血流動力學監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測1、SBP可克服各臟器CCP維持臟器血供：如腎CCP為70mmHg；2、DBP維持冠脈壓(CPP)：CPP=DBP-LVEDP；3、MAP反映各臟器的血流灌注情況：MAP=DBP+1/3脈壓=(2DBP+SBP)/3；

※臨界關閉壓（CCP）隨著灌注壓進行性降低，直至血流停止，血管內壓仍大于靜脈血壓。血流停止時的灌注壓稱為臨界關閉壓或零流壓。14第三節(jié)監(jiān)測技術一、血流動力學監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測CVP反映右心室前負荷和血容量。CVP的正常值是5-12cmH2O。若CVP在2-5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足；若CVP在15－20cmH2O，表示右心功能不良。15第三節(jié)監(jiān)測技術一、血流動力學監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)。臨床意義：估價左右心室功能；區(qū)別心源性和非心源性肺水腫；指導治療；選擇最佳PEEP；確定漂浮導管位置16第三節(jié)監(jiān)測技術一、血流動力學監(jiān)測：（一）心率監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測（三）中心靜脈壓監(jiān)測（四）肺動脈壓監(jiān)測（五）心排出量監(jiān)測心功能曲線正常值4～8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據此即可計算出心排出量。

17二、心電圖監(jiān)測：應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質紊亂、COPD呼吸衰竭18ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導聯連接及其選擇20三、呼吸功能的監(jiān)測：床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:1、屏氣試驗:囑患者平靜吸氣后屏氣,正常>30s；<20s提示顯著肺功能不全(受過訓練者除外)。2、吹氣試驗:深吸氣后用力呼氣,呼氣時間<3s示FEV1（第1秒用力呼出量）基本正常;>5s示存在呼吸功能減低.21呼吸功能測定：肺容量測定潮氣量(tidalvolume,VT)補吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)殘氣量(residualvolume,RV)功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺總量(totallungcapacity,TLC)23潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400～500ml(5～7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。24肺通氣量(VA)通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。26通氣功能測定：每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時間內病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調，無效通氣量增加。27脈搏血氧飽和度(SpO2)——第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96～100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。28四、體溫監(jiān)測：正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃平均皮膚溫度常測大腿內側。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)30五、腦功能監(jiān)測：顱內壓監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內壓↑、顱腦手術后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖：了解腦電活動，估計腦病變范圍，判斷“腦死亡”。腦血流圖腦電阻(REG)檢查：反映腦血管的血流充盈度、動脈壁彈性和血流動力學變化。Doppler血流測定：判斷血流方向和血流速度。31六、腎功能的監(jiān)測尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)32七、常用血氣分析指標：pH:7.35～7.45PaO2

:12～13.3kPa(90～100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35～45mmHg)SaO2(SAT):正常值96～100%