細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥崗前培訓(xùn)課件

細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥

檢驗(yàn)科細(xì)菌室陳麗丹12/19/20221細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥12/18/20221細(xì)菌耐藥

天然耐藥（固有耐藥）獲得性耐藥12/19/20222細(xì)菌耐藥 天然耐藥（固有耐藥）12/18/20222細(xì)菌的天然耐藥是指某一病原微生物對(duì)某種抗微生物藥物的天然耐藥性。這種耐藥性代代相傳。編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細(xì)菌染色體基因決定、垂直遺傳，不會(huì)改變的。如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素均不敏感。12/19/20223細(xì)菌的天然耐藥是指某一病原微生物對(duì)某種抗微生物藥物的天然耐藥12/19/202212/18/20224腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥

頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇異變形桿菌

RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR普羅威登菌R

RRR粘質(zhì)沙雷菌RR

RR12/19/20225腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多非發(fā)酵菌的天然耐藥

氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他定頭孢西丁頭孢呋辛亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B復(fù)方新諾明銅綠假單胞RRR

RRR

RR

R

R鮑曼不動(dòng)桿菌R

R

RRR

RR

洋蔥伯克霍爾德菌RRRR

R

RRR

RR

R

嗜麥芽窄食單胞菌RRRR

RRRRR

RRRR

R

木糖氧化無(wú)色桿菌R

RRR

RR

腦膜炎敗血黃桿菌R

RR

RRRRRRR

R

12/19/20226非發(fā)酵菌的天然耐藥氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維12/19/2022712/18/20227其他革蘭陰性菌的天然耐藥

下列細(xì)菌也對(duì)糖肽類、林可酰胺類、達(dá)托霉素、利奈唑胺天然耐藥微生物夫西地酸鏈陽(yáng)霉素類甲氧芐啶萘啶酸流感嗜血桿菌R

卡他莫拉菌

R

奈瑟菌屬

R

胎兒彎曲桿菌RRRR空腸彎曲桿菌RRR

12/19/20228其他革蘭陰性菌的天然耐藥

下列細(xì)菌也對(duì)糖肽類、林可酰胺類、達(dá)微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰胺類奎奴普汀-達(dá)福普汀萬(wàn)古霉素替考拉寧磷霉素呋喃妥因復(fù)方新諾明所有革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌

R

R

其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌

R

鏈球菌屬R

R

腸球菌屬對(duì)除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復(fù)方新諾明天然耐藥糞腸球菌RRRRRR

R鉛黃/鶉雞腸球菌RRRRRRR

R屎腸球菌RRRR

R棒狀桿菌屬

R

單核細(xì)胞增生李斯特菌

RR

明串珠菌屬、片球菌屬、乳桿菌屬（某些種）

RR

常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌的天然耐藥12/19/2022微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰9微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多烯類（兩性霉素-B）克柔念珠菌R

新型隱球菌

R

煙曲霉R

黃曲霉R

土曲霉R

R尖端賽多孢子菌RR

多產(chǎn)賽多孢子菌RR

R

毛孢子菌

R

鐮刀菌RR接合菌（犁頭霉、毛霉屬、根霉屬）R

RR

皮炎芽生菌

R

粗球孢子菌

R

莢膜組織胞漿菌

R

申克孢子絲菌

RR

常見(jiàn)真菌的天然耐藥白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（鏈格孢屬、離蠕孢屬/彎孢霉屬、外瓶霉屬）對(duì)表中所列抗真菌藥物無(wú)天然耐藥.。12/19/202210微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多細(xì)菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。12/19/202211細(xì)菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介12/19/20221212/18/202212多重耐藥菌的來(lái)源抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播（75%-80%）20-25%是抗菌藥物的選擇壓力30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）12/19/202213多重耐藥菌的來(lái)源抗生素選擇壓力(20%-25%)12/18/多重耐藥菌的概念（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。是對(duì)三類而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥。必須剔除天然耐藥的抗菌藥物，如銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐藥。12/19/202214多重耐藥菌的概念（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上12/19/20221512/18/202215常見(jiàn)多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。12/19/202216常見(jiàn)多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）12/12010年，美國(guó)、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國(guó)家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR、XDR、PDR術(shù)語(yǔ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的建議(草案)。由于細(xì)菌種類的不同，對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對(duì)臨床常見(jiàn)耐藥菌，采用對(duì)不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來(lái)定義。MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議12/19/2022172010年，美國(guó)、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌MDR

multidrug-resistant多重耐藥XDRextreme-drugresistant

或extensive-drugresistant泛耐藥PDRpandrugresistant全耐藥12/19/202218MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬12（一）葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；(2)對(duì)表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感XDR：對(duì)表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，對(duì)苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對(duì)所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2010年7月22日前被認(rèn)可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。12/19/202219（一）葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：12/ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物12/19/202220ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物12/18/20222012/19/20222112/18/202221（二）腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，屎腸球菌對(duì)碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對(duì)鏈陽(yáng)菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除。12/19/202222（二）腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表2的12/19/20222312/18/20222312/19/20222412/18/202224（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，若某種病原體對(duì)某個(gè)代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中。12/19/202225（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表3的12/19/20222612/18/20222612/19/20222712/18/202227碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。其在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯12/19/202228碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感因產(chǎn)生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥。感染管制：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離12/19/202229耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培

（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。12/19/202230

（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)12/19/20223112/18/20223112/19/20223212/18/20223212/19/20223312/18/202233（五）不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。12/19/202234（五）不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表512/19/20223512/18/20223512/19/20223612/18/2022362013年至2014上半年我院多耐的趨勢(shì)每季度上報(bào)的細(xì)菌分布及藥敏情況分離菌株前十名多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源多重耐藥菌分離率12/19/2022372013年至2014上半年我院多耐的趨勢(shì)每季度上報(bào)的細(xì)菌分布2014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析12/19/2022382014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析12/18/12/19/20223912/18/202239

abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790傷口2464365183引流液1843311723膿液72021513腦脊液2161954膽汁3161252組織410111312胸水59106612/19/202240abaecokpnpaesau痰688221640674212/19/20224112/18/20224112/19/20224212/18/202242藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀問(wèn)題解釋標(biāo)本送檢規(guī)范12/19/202243藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀12/18/

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。12/19/202244解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。12/19/202245解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定

解讀注意事項(xiàng)5、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。7、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無(wú)效。8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。12/19/202246解讀注意事項(xiàng)5、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。12/S,I,R的解釋12/19/202247S,I,R的解釋12/18/20224712/19/20224812/18/20224812/19/20224912/18/202249常見(jiàn)問(wèn)題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)2、為什么有的細(xì)菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少12/19/202250常見(jiàn)問(wèn)題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？12/112/19/20225112/18/202251常見(jiàn)問(wèn)題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）

4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC12/19/202252常見(jiàn)問(wèn)題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?12/18/5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/19/2022535、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，其中細(xì)菌沒(méi)有生長(zhǎng)活性。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，這里有血供，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/19/2022547、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/18/2Garbage-In-Garbage-Out不合格標(biāo)本不正確的檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤診斷衛(wèi)生資源浪費(fèi)病人費(fèi)用增加耐藥菌株增加錯(cuò)誤治療Garbage-In-Garbage-Out不合格標(biāo)本不正確55微生物標(biāo)本正確采集微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理，與細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問(wèn)題，并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo)。12/19/202256微生物標(biāo)本正確采集微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理，與細(xì)（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng)1、標(biāo)本采集（1）申請(qǐng)單必須標(biāo)記清楚姓名、性別、年齡、病原號(hào)、標(biāo)本來(lái)源（具體寫明）、檢查項(xiàng)目（目的要明確）等，以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。（2）盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本、以提高陽(yáng)性檢出率和避免漏檢。（3）標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（4）采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng)1、標(biāo)本采571、血液及骨髓標(biāo)本抽血量：成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液若用血培養(yǎng)瓶，采集量同血液。抽血時(shí)間：最好抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱。

“下一次用藥前”或“停藥24小時(shí)后”采血！抽血量比時(shí)間更重要！如不能立即送檢，應(yīng)室溫保存，不能放冰箱！必要時(shí)可取骨髓1-2ML，無(wú)菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。注意：一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱高峰時(shí)采集血液保本。 1、血液及骨髓標(biāo)本抽血量：成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需582、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理

注意事項(xiàng)：清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開(kāi)水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送檢。（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操作。（4）呼吸道標(biāo)本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次，放入無(wú)菌管中立即送檢。

2、痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理注意事項(xiàng)：清水漱口數(shù)次，593、尿液標(biāo)本采集和處理

通常留取晨尿，尿液采集后要及時(shí)送檢，并保證2小時(shí)內(nèi)接種送至細(xì)菌室。若無(wú)法留晨尿也要保證距離上次排尿時(shí)間有4個(gè)小時(shí)以上。

（1）中段尿采集法：成年男性和女性分別用肥皂水或1：1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部，再用冷涼白開(kāi)水沖洗，排尿時(shí)棄去前段尿，收集中段尿5ml至無(wú)菌試管內(nèi)。（2）導(dǎo)尿法：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿，利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無(wú)菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時(shí)應(yīng)防止混入消毒劑。（注意：嚴(yán)禁從尿袋中采集尿液。）3、尿液標(biāo)本采集和處理

通常留取晨尿，尿604、皮膚（主要指?jìng)?、?chuàng)面等）標(biāo)本采集方法（1）對(duì)采集標(biāo)本部位清洗、消毒后再采集。（2）封閉性膿腫：用無(wú)菌注射器抽取。（3）開(kāi)放性膿腫及膿性分泌物：先做局部消毒再用無(wú)菌棉拭子采取膿液及分泌物置于無(wú)菌試管中送檢。但取棉拭子存在以下問(wèn)題1、標(biāo)本量不足2、棉拭子干燥，吸附的細(xì)菌難以釋放到平板式4、皮膚（主要指?jìng)?、?chuàng)面等）標(biāo)本采集方法（1）對(duì)采6112/19/20226212/18/202262不建議采用的標(biāo)本標(biāo)本類型改進(jìn)或建議（可替換的標(biāo)本）燒傷、傷口（拭子）送組織或抽吸物結(jié)腸造口術(shù)排出物不處理壓瘡（拭子）送組織或抽吸物尿道插管不處理壞疽性的傷口（拭子）送組織或抽吸物惡露不處理牙周的損傷（拭子）送組織塊或抽吸物肛周膿腫（拭子）送組織塊或抽吸物靜脈曲張性潰瘍（拭子）送組織塊或抽吸物嘔吐物不處理12/19/202263不建議采用的標(biāo)本標(biāo)本類型改進(jìn)或建議（可替換的標(biāo)本）燒傷、傷口如有疑問(wèn)請(qǐng)致電：653458細(xì)菌室12/19/202264如有疑問(wèn)請(qǐng)致電：653458細(xì)菌室12/18/20226細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥

檢驗(yàn)科細(xì)菌室陳麗丹12/19/202265細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥12/18/20221細(xì)菌耐藥

天然耐藥（固有耐藥）獲得性耐藥12/19/202266細(xì)菌耐藥 天然耐藥（固有耐藥）12/18/20222細(xì)菌的天然耐藥是指某一病原微生物對(duì)某種抗微生物藥物的天然耐藥性。這種耐藥性代代相傳。編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細(xì)菌染色體基因決定、垂直遺傳，不會(huì)改變的。如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素均不敏感。12/19/202267細(xì)菌的天然耐藥是指某一病原微生物對(duì)某種抗微生物藥物的天然耐藥12/19/202212/18/202268腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥

頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇異變形桿菌

RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR普羅威登菌R

RRR粘質(zhì)沙雷菌RR

RR12/19/202269腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多非發(fā)酵菌的天然耐藥

氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他定頭孢西丁頭孢呋辛亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B復(fù)方新諾明銅綠假單胞RRR

RRR

RR

R

R鮑曼不動(dòng)桿菌R

R

RRR

RR

洋蔥伯克霍爾德菌RRRR

R

RRR

RR

R

嗜麥芽窄食單胞菌RRRR

RRRRR

RRRR

R

木糖氧化無(wú)色桿菌R

RRR

RR

腦膜炎敗血黃桿菌R

RR

RRRRRRR

R

12/19/202270非發(fā)酵菌的天然耐藥氨芐西林氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維12/19/20227112/18/20227其他革蘭陰性菌的天然耐藥

下列細(xì)菌也對(duì)糖肽類、林可酰胺類、達(dá)托霉素、利奈唑胺天然耐藥微生物夫西地酸鏈陽(yáng)霉素類甲氧芐啶萘啶酸流感嗜血桿菌R

卡他莫拉菌

R

奈瑟菌屬

R

胎兒彎曲桿菌RRRR空腸彎曲桿菌RRR

12/19/202272其他革蘭陰性菌的天然耐藥

下列細(xì)菌也對(duì)糖肽類、林可酰胺類、達(dá)微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰胺類奎奴普汀-達(dá)福普汀萬(wàn)古霉素替考拉寧磷霉素呋喃妥因復(fù)方新諾明所有革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌

R

R

其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌

R

鏈球菌屬R

R

腸球菌屬對(duì)除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復(fù)方新諾明天然耐藥糞腸球菌RRRRRR

R鉛黃/鶉雞腸球菌RRRRRRR

R屎腸球菌RRRR

R棒狀桿菌屬

R

單核細(xì)胞增生李斯特菌

RR

明串珠菌屬、片球菌屬、乳桿菌屬（某些種）

RR

常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌的天然耐藥12/19/2022微生物夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類林可酰73微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多烯類（兩性霉素-B）克柔念珠菌R

新型隱球菌

R

煙曲霉R

黃曲霉R

土曲霉R

R尖端賽多孢子菌RR

多產(chǎn)賽多孢子菌RR

R

毛孢子菌

R

鐮刀菌RR接合菌（犁頭霉、毛霉屬、根霉屬）R

RR

皮炎芽生菌

R

粗球孢子菌

R

莢膜組織胞漿菌

R

申克孢子絲菌

RR

常見(jiàn)真菌的天然耐藥白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（鏈格孢屬、離蠕孢屬/彎孢霉屬、外瓶霉屬）對(duì)表中所列抗真菌藥物無(wú)天然耐藥.。12/19/202274微生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）多細(xì)菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。12/19/202275細(xì)菌獲得性耐藥獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介12/19/20227612/18/202212多重耐藥菌的來(lái)源抗生素選擇壓力(20%-25%)耐藥菌傳播（75%-80%）20-25%是抗菌藥物的選擇壓力30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）12/19/202277多重耐藥菌的來(lái)源抗生素選擇壓力(20%-25%)12/18/多重耐藥菌的概念（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。是對(duì)三類而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥。必須剔除天然耐藥的抗菌藥物，如銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐藥。12/19/202278多重耐藥菌的概念（MDRO）主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上12/19/20227912/18/202215常見(jiàn)多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。12/19/202280常見(jiàn)多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）12/12010年，美國(guó)、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國(guó)家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR、XDR、PDR術(shù)語(yǔ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的建議(草案)。由于細(xì)菌種類的不同，對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對(duì)臨床常見(jiàn)耐藥菌，采用對(duì)不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來(lái)定義。MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議12/19/2022812010年，美國(guó)、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌MDR

multidrug-resistant多重耐藥XDRextreme-drugresistant

或extensive-drugresistant泛耐藥PDRpandrugresistant全耐藥12/19/202282MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議葡萄球菌屬12（一）葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；(2)對(duì)表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感XDR：對(duì)表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，對(duì)苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對(duì)所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2010年7月22日前被認(rèn)可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。12/19/202283（一）葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：12/ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物12/19/202284ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物12/18/20222012/19/20228512/18/202221（二）腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，屎腸球菌對(duì)碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對(duì)鏈陽(yáng)菌素類固有耐藥，定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除。12/19/202286（二）腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表2的12/19/20228712/18/20222312/19/20228812/18/202224（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另外，若某種病原體對(duì)某個(gè)代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中。12/19/202289（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表3的12/19/20229012/18/20222612/19/20229112/18/202227碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。其在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯12/19/202292碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感因產(chǎn)生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥。感染管制：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離12/19/202293耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培

（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。12/19/202294

（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)12/19/20229512/18/20223112/19/20229612/18/20223212/19/20229712/18/202233（五）不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。12/19/202298（五）不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)MDR：對(duì)表512/19/20229912/18/20223512/19/202210012/18/2022362013年至2014上半年我院多耐的趨勢(shì)每季度上報(bào)的細(xì)菌分布及藥敏情況分離菌株前十名多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源多重耐藥菌分離率12/19/20221012013年至2014上半年我院多耐的趨勢(shì)每季度上報(bào)的細(xì)菌分布2014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析12/19/20221022014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析12/18/12/19/202210312/18/202239

abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790傷口2464365183引流液1843311723膿液72021513腦脊液2161954膽汁3161252組織410111312胸水59106612/19/2022104abaecokpnpaesau痰688221640674212/19/202210512/18/20224112/19/202210612/18/202242藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀問(wèn)題解釋標(biāo)本送檢規(guī)范12/19/2022107藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀12/18/

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。12/19/2022108解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的。3、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。4、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。12/19/2022109解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定

解讀注意事項(xiàng)5、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。6、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。7、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無(wú)效。8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。12/19/2022110解讀注意事項(xiàng)5、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。12/S,I,R的解釋12/19/2022111S,I,R的解釋12/18/20224712/19/202211212/18/20224812/19/202211312/18/202249常見(jiàn)問(wèn)題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)2、為什么有的細(xì)菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少12/19/2022114常見(jiàn)問(wèn)題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？12/112/19/202211512/18/202251常見(jiàn)問(wèn)題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）

4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC12/19/2022116常見(jiàn)問(wèn)題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?12/18/5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/19/20221175、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，其中細(xì)菌沒(méi)有生長(zhǎng)活性。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，這里有血供，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/19/20221187、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？常見(jiàn)問(wèn)題答疑12/18/2Garbage-In-G