神經(jīng)病理性痛課件

概述神經(jīng)病理性痛1概述神經(jīng)病理性痛1神經(jīng)病理性痛三個亞型：中樞性疼痛周圍神經(jīng)性疼痛交感神經(jīng)相關性疼痛慢性疼痛分類：傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛心因性疼痛神經(jīng)病理性痛2神經(jīng)病理性痛三個亞型：慢性疼痛分類：神經(jīng)病理性痛2定

義神經(jīng)病理性痛

國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義為“神經(jīng)病理性痛是由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變或功能異常引發(fā)或導致的疼痛”。但有學者認為“功能異?！币辉~模糊不清，難以接受。因而將神經(jīng)病理性痛定義為“由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（或兩者同時）導致的疼痛，表現(xiàn)為感覺癥狀與體征”。painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentralnervoussystem.

2010年最新定義：由軀體感覺系統(tǒng)損害或疾病導致的疼痛。3定義神經(jīng)病理性痛國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義為特點雖然復雜多樣，但特征鮮明：①病程長，多超過3個月；②通常疼痛部位與受損區(qū)域一致；③多數(shù)原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；④可有自發(fā)痛、感覺超敏、感覺過敏、感覺異常，常見牽扯樣、電擊樣、針刺樣、撕裂樣、燒灼樣、重壓性、膨脹樣、麻木樣疼痛。神經(jīng)病理性痛4特點雖然復雜多樣，但特征鮮明：神經(jīng)病理性痛4特點物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發(fā)痛（allodynia)和痛覺過敏(hyperalgesia)，且存在總和及感覺后效應。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應。神經(jīng)病理性痛5特點物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發(fā)痛（all神經(jīng)病理性疼痛常見類型中樞性神經(jīng)病理性疼痛卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病疼痛放射后脊髓病疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變6神經(jīng)病理性疼痛常見類型中樞性神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼7788病因病因包括感染、創(chuàng)傷、代謝異常、化療、手術、輻射、神經(jīng)毒素、遺傳性神經(jīng)變性、神經(jīng)壓迫、炎癥及腫瘤浸潤。證實存在神經(jīng)系統(tǒng)病灶并伴有相對應的特定癥狀與體征則強烈提示疼痛為神經(jīng)源性的。然而，當找不到病灶時，限于目前的診斷技術，還不能排除神經(jīng)病理性痛的可能性。神經(jīng)病理性痛9病因病因包括感染、創(chuàng)傷、代謝異常、化療、手術、輻射、神經(jīng)毒素癥狀、體征典型的神經(jīng)病理性疼痛包括陽性和陰性的感覺癥狀與體征。非感覺性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征取決于潛在的病因，其本身亦可引起疼痛和殘疾。神經(jīng)病理性痛10癥狀、體征典型的神經(jīng)病理性疼痛包括陽性和陰性的感覺癥狀與體征診斷

神經(jīng)病理性痛的診斷應根據(jù)病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、神經(jīng)科體檢和適當?shù)膶嶒炇覚z查，后者包括血液及血清學監(jiān)測、核磁共振影像和電生理檢查。某些情況下，有必要行神經(jīng)或皮膚活檢以直接觀察神經(jīng)纖維。神經(jīng)病理性痛11診斷神經(jīng)病理性痛的診斷應根據(jù)病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、神經(jīng)診斷神經(jīng)病理性疼痛的疼痛及異常感覺區(qū)域應該符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。神經(jīng)電生理檢查對神經(jīng)病理性疼痛的診斷尤為重要。神經(jīng)傳導速度和體感誘發(fā)電位等常規(guī)的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。如：電刺激有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。12診斷神經(jīng)病理性疼痛的疼痛及異常感覺區(qū)域應該符合軀體感覺神經(jīng)的2008年國際疼痛學會推薦的診斷分級標準1.疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。2.病史提示周圍、中樞感覺神經(jīng)存在相關病變或疾病。3.至少一項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。4.至少一項輔助檢查證實存在相關的病變或疾病。

神經(jīng)病理性痛132008年國際疼痛學會推薦的診斷分級標準1.疼痛位于明

肯定：符合上述1~4項標準很可能：符合上述第1、2、3或4項標準可能：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標準神經(jīng)病理性痛14肯定：符合上述1~4項標準神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標評估神經(jīng)病理性痛15評估神經(jīng)病理性痛15中國專家共識2013建議使用IDPain患者自評診斷量表進行神經(jīng)病理性疼痛的篩查DN4量表和LANSS量表鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛應選擇相應的量表如SF-36、Nottingham健康概況(NottinghamHealthProfile，NHP)或生活質(zhì)量(QOL)指數(shù)等檢查評估神經(jīng)病理性疼痛伴有的抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質(zhì)量的損害。推薦使用視覺模擬量表（AS)、數(shù)字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度。神經(jīng)病理性痛16中國專家共識2013建議使用IDPain患者自評診斷量表進視覺疼痛模擬量表法(VAS)指導語：這條10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0)和“極痛”(100)。請您根據(jù)疼痛的感受程度，用筆在直線上畫出與疼痛強度相符合的某點，請做兩次。VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100神經(jīng)病理性痛17視覺疼痛模擬量表法(VAS)指導語：這條10cm長的直線，兩DN4問卷：醫(yī)生他評量表下面有四組問題，請在每一項后面的方框中選擇“是”，或“否”，并打鉤。由病人自己選擇問題1：疼痛是否具有下述一個或多個特征？問題2：在同一區(qū)域，疼痛是否

伴有下列一個或多個癥狀？檢查病人問題3：疼痛是否與檢查出現(xiàn)

下列癥狀的區(qū)域相一致？問題4：在疼痛區(qū)域，疼痛是否由

下述因素引起或加重？每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛是否1.燒灼痛Burning2.冷痛Painfullcold3.電擊樣痛ElectricShocks是否4.麻刺感（蟻走）Tingling5.針刺PinsandNeedles6.麻木Numbness7.瘙癢Itching是否8.觸覺減退Hypoesthesiatotouch9.針刺覺減退Hypoesthesiatoprick是否

10.擦刷（觸摸）Brushing18DN4問卷：醫(yī)生他評量表是否1.燒灼痛BurniDN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.燒灼痛 痛性發(fā)冷電擊樣蟻走針刺麻木癢觸覺減退針刺覺減退觸覺感痛19DN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；Bouha簡式McGill疼痛問卷表1.疼痛分級指數(shù)的評定疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛程度A感覺項無輕中重

脹痛0123

跳痛0123

觸痛0123

刺痛0123

撕裂痛0123

刀割痛0123B情感項

銳痛0123

軟弱無力0123

痙攣牽扯痛0123

厭煩0123

絞痛0123

害怕0123

熱灼痛0123

受罪、懲罰感0123

持續(xù)固定痛0123

感覺項總分

情感項總分

2.視覺模擬分級（visualanalogousscale,VAS）評定法

無痛（0mm）︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱劇痛（100mm）3.現(xiàn)有痛強度（presentpainintensity，PPI）評定0—無痛

1—輕度不適

2—不適

3—難受

4—可怕的痛

5—極為痛苦20簡式McGill疼痛問卷表1.疼痛分級指數(shù)的評定疼痛性病理生理學機制神經(jīng)病理性痛21病理生理學機制神經(jīng)病理性痛21一個簡單的局灶性周圍神經(jīng)損傷可引起一系列的周圍和中樞神經(jīng)過程，都會引起持續(xù)性疼痛和異常感覺。神經(jīng)組織對損傷的炎癥和修復機制，以及鄰近組織對損傷的反應可導致傷害感受初級傳入的興奮性增高，該現(xiàn)象稱為外周敏感化（peripheralsensitization）。同理，由該傷害感受器支配的中樞神經(jīng)元也會發(fā)生興奮性增高的巨大功能改變，稱為中樞敏感化（centralsensitization）。正常情況下，這一敏感化現(xiàn)象會在組織修復及炎癥消退后消失。但由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病導致初級傳入功能發(fā)生持續(xù)性改變時，這個現(xiàn)象會持續(xù)存在并對治療高度抵抗。神經(jīng)病理性痛22一個簡單的局灶性周圍神經(jīng)損傷可引起一系列的周圍和中樞神經(jīng)過程臨床以陽性感覺癥狀（自發(fā)性疼痛、異常感覺及感覺過敏）為特點的神經(jīng)病理性痛的患者可能存在多種潛在機制，包括異位沖動生成、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體和離子通道的重新表達。導致中樞性神經(jīng)病理性痛的機制仍不明確。中樞結構的直接損傷可永久性改變感覺的處理過程，在某些患者可導致中樞性神經(jīng)病理性痛及感覺遲鈍。神經(jīng)病理性痛23臨床以陽性感覺癥狀（自發(fā)性疼痛、異常感覺及感覺過敏）為特點的治療建議神經(jīng)病理性痛24治療建議神經(jīng)病理性痛24神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法

神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損

物理療法手術治療心理治療25神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物療法物理療法25神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)病理性疼痛多數(shù)無效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁藥物常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥藥物使用的劑量應按照療效的觀察和不良反應出現(xiàn)的情況以及患者的順應性進行調(diào)整神經(jīng)病理性痛26神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)病理性疼一般原則在治療中為評估疼痛程度的變化，廣泛使用11點的數(shù)字化分級量表來評估患者目前、過去一天或過去一周內(nèi)的疼痛程度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”。目前資料顯示該量表下降30%具有臨床意義，相當于按類分級中的“中度緩解”或“明顯改善”。神經(jīng)病理性痛27一般原則在治療中為評估疼痛程度的變化，廣泛使用11點的數(shù)字化在神經(jīng)病理性痛的治療中藥物相關的不良反應常見。不僅是因為使用了特定的藥物，同時也是因為患者大多年齡較大，同時使用其他藥物及存在合并疾病。神經(jīng)病理性痛28在神經(jīng)病理性痛的治療中藥物相關的不良反應常見。神經(jīng)病理性痛2神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普蘭，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，馬普替林，去甲替林，帕羅西汀，文拉法辛抗癲癇藥加巴噴丁，卡馬西平，拉莫三嗪，苯妥英，普瑞巴林，托吡酯，丙戊酸阿片類美沙酮，嗎啡，羥考酮，曲馬多NMDA拮抗劑美沙芬，美金剛，利魯唑抗心律失常藥美西律局部用藥利多卡因貼片，利多卡因凝膠，辣椒辣素大麻素類屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗劑GV19677129神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)盟(EFNS)最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括：鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(如普瑞巴林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRI)局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的一線治療用藥卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥二線藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多其他藥物包括其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等。神經(jīng)病理性痛30神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)神經(jīng)病理性痛的主要治療藥物藥物起始劑量加量方法最大劑量充分的試用周期加巴噴丁每晚100—300mg或100—300mg，每日3次根據(jù)耐受情況，每1—7天加量100—300mg，每日3次3600mg/天（1200mg，一天3次）；若肌酐清除率低，則須減量3—8周減量，加上維持最大耐受劑量1—2周5%利多卡因貼劑一天最多使用3貼，最長12小時不需要一天最多使用3貼，最長12小時2周阿片類鎮(zhèn)痛藥（按硫酸嗎啡給出的劑量）按需要每4小時5—15mg在1—2周后，將一日總劑量換算改用長效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，按需要可繼續(xù)使用短效藥物謹慎加量時無最大劑量限制；當劑量超過120—180mg/天時，需考慮請?zhí)弁磳？漆t(yī)生進行評估4—6周鹽酸曲馬多5—15mg，每日1次或2次根據(jù)耐受情況，每3—7天加量50—100mg，分次服用400mg/天（100mg，一日4次）；對75歲以上患者，300mg/天，分次服用4周三環(huán)類抗抑郁劑如：阿米替林或鹽酸去甲替林或鹽酸去甲丙咪嗪每晚10—25mg根據(jù)耐受情況，每3—7天加量10—25mg/天75—150mg/天；若有效藥物及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度＜100mg/L，繼續(xù)謹慎加量6—8周，其中最大耐受量至少維持1—2周31神經(jīng)病理性痛的主要治療藥物藥物起始劑量加量方法最大劑量充分的幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛

一、二線治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病加巴噴丁普瑞巴林三環(huán)抗抑郁藥拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普瑞巴林大麻素拉莫三嗪阿片類32幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛

一、二線治療藥物推薦類型一線推薦抗抑郁藥（PHN和DPN

）機制--抑制神經(jīng)突觸對5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經(jīng)元的高興奮性對灼性神經(jīng)痛效果好神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛33抗抑郁藥（PHN和DPN）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛34三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressa選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西?。悍魍∩窠?jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛35選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSeroto選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西?。―utoxetine）沒有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛36選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）神經(jīng)病理性抗癲癇藥減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛37抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛37抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平、奧卡西平(Oxcarbazepine)(對肝酶的副作用減小)苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛38抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛38抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時效能很有限，大于300mg/d時表現(xiàn)為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛39抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛39神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療加巴噴丁和普瑞巴林屬于鈣通道調(diào)節(jié)劑，是神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。兩者作用機制為調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道α2-δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放。此外，兩者也可改善患者睡眠和情緒。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎上研制的新一代藥物，藥代動力學呈線性。為避免頭暈及嗜睡，應遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。神經(jīng)病理性痛40神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療加巴噴丁和普瑞巴林屬于鈣通道調(diào)節(jié)劑，普瑞巴林和其他抗驚厥藥或類似藥物的作用機理完全不同。普瑞巴林對興奮過度的神經(jīng)元調(diào)控機制如下：普瑞巴林與神經(jīng)元突觸前膜上電壓門控鈣通道上的2-δ亞基結合；結合后減少突觸前末梢的鈣內(nèi)流；減少的鈣內(nèi)流使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放減少。臨床前動物實驗證明：普瑞巴林就是通過此機制來發(fā)揮其抗驚厥、止痛、和抗焦慮作用的。神經(jīng)病理性痛41普瑞巴林和其他抗驚厥藥或類似藥物的作用機理完全不同。神經(jīng)病理調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用42調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質(zhì)普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元43過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多：（100～300mg/d），對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛44阿片類藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛44非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛45非甾體類抗炎藥（NASIDs）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導功能）。局部應用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛46局部治療藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛46局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛47局部治療藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛47神經(jīng)營養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平、恩再施）GM—1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛48神經(jīng)營養(yǎng)藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛48甲鈷銨雙重作用機制抑制異位放電神經(jīng)修復作用神經(jīng)病理性痛49甲鈷銨雙重作用機制抑制異位放電神經(jīng)病理性痛49甲鈷胺可快速緩解急性期根性癥狀甲鈷胺1.5mg靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀一項臨床試驗中，試驗者就觀察了甲鈷胺（彌可保針）對于頸椎病的急性期根性癥狀的療效，研究者以甲鈷胺1.5mg靜注后，1小時以內(nèi)38.7%的病人根性癥狀就得到明顯緩解，而在隨后的幾個小時以內(nèi)，總數(shù)有61.3%的病人癥狀都明顯減輕，其中，16.1%的病人癥狀完全消失。提示甲鈷胺對于緩解急性期的根性癥狀有較好作用，且起效快速。神經(jīng)病理性痛50甲鈷胺可快速緩解急性期根性癥狀甲鈷胺1.5mg靜注治療頸椎病甲鈷胺是一種有效的神經(jīng)修復劑甲鈷胺能高濃度地轉運入神經(jīng)細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，修復損傷的神經(jīng)容易高濃度轉運入神經(jīng)細胞細胞器增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進軸漿轉運促進軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復恢復被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)--乙酰膽堿51甲鈷胺是一種有效的神經(jīng)修復劑甲鈷胺能高濃度地轉運入神經(jīng)細胞的神經(jīng)調(diào)控技術主要包括電(磁)刺激技術與鞘內(nèi)藥物輸注技術，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、干擾電治療韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS）脊髓電刺激(SCS）經(jīng)顱磁刺激術(rTMS)神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)調(diào)控技術神經(jīng)病理性痛52神經(jīng)調(diào)控技術主要包括電(磁)刺激技術與鞘內(nèi)藥物輸注技術，是神深部神經(jīng)刺激技術可以分為：運動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激。脊髓電刺激在神經(jīng)電刺激的領域應用最為廣泛。53深部神經(jīng)刺激技術可以分為：53脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）神經(jīng)病理性疼痛-手術治療所謂脊髓蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激54脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）神經(jīng)病理性疼痛-手術治療鞘內(nèi)藥物輸注技術鞘內(nèi)藥物輸注治療是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔。國內(nèi)常見的鞘內(nèi)泵配制的藥物包括阿片類藥物、局麻藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡的臨床應用最廣，亦被視為一線藥物。一般初次劑量從胃腸外劑量的l％開始，劑量滴定，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與病人一般情況逐漸調(diào)整，以達到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應。神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)調(diào)控技術神經(jīng)病理性痛55鞘內(nèi)藥物輸注技術神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)調(diào)控技術神經(jīng)病理性痛55神經(jīng)病理性疼痛-微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療的主要目的為去除感覺神經(jīng)損傷的原因、增加神經(jīng)血流、促進神經(jīng)恢復。主要包括神經(jīng)阻滯、射頻治療及神經(jīng)毀損等技術，微創(chuàng)治療也是對患者的一種新的創(chuàng)傷，所以需權衡其對患者的利弊而為。現(xiàn)代醫(yī)療的微創(chuàng)治療原則是首先明確神經(jīng)病理性疼痛感覺神經(jīng)損傷的原因，針對性進行微創(chuàng)治療。努力促進感覺神經(jīng)的恢復過程，盡量避免神經(jīng)毀損治療。56神經(jīng)病理性疼痛-微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療的主要目的為去除感覺神經(jīng)損傷利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應注意避免損傷周圍重要結構腰骶段的神經(jīng)病理性疼痛可行骶裂孔注射神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)病理性痛57利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神以無水乙醇、苯酚、甘油等進行化學毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損神經(jīng)病理性痛58以無水乙醇、苯酚、甘油等進行化學毀損（漸少）神經(jīng)病理性疼痛-由于神經(jīng)病理性疼痛病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對患者的心理、精神影響較大行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán)神經(jīng)病理性疼痛-心理治療神經(jīng)病理性痛59由于神經(jīng)病理性疼痛病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對患者的歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多60歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類TCA:三環(huán)類抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑(單獨使用或聯(lián)合用藥的一部分)Gabapentin(根據(jù)不良反應調(diào)整劑量,直至3600mg)若有療效加用小劑量TCA若無效，換成小劑量TCA阿片類藥物阿片類藥物根據(jù)經(jīng)濟情況選用TCA10-75mg，(根據(jù)不良反應調(diào)整劑量)若有療效，加用gabapentin若無效，則換成gabapentin阿片類藥物阿片類藥物一線二線三線神經(jīng)病理性疼痛的治療61TCA:三環(huán)類抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑Gabapent三環(huán)類抗抑郁藥;如amitriptyline10-75mgGabapentin300-3600mg曲馬多150-300mg三種一線藥物聯(lián)合應用選擇性5-HT再攝取抑制劑阿片類藥物全方位治療一線二線三線Lamotrigine200-400mg

糖尿病痛性神經(jīng)病62三環(huán)類抗抑郁藥;Gabapentin曲馬多三種一線藥物聯(lián)合應三叉神經(jīng)痛治療方案酰胺咪嗪最大劑量為1200mgGabapentin最大劑量為2400-3600mgOxcarbazepine最大劑量為1600mg各種組合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一線二線三線Baclofen最大劑量為30-80mgLamotrigine最大劑量為25-500mg63三叉神經(jīng)痛治療方案酰胺咪嗪GabapentinOxcarba脊髓損傷治療方案TCAs平均劑量為75mg逐漸調(diào)整劑量

Gabapentin逐漸調(diào)整劑量直至3600mgGabapentin可達3600mgLamotrigine可達400mg阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量Amitriptyline平均劑量為75mgLamotrigine可達400mg聯(lián)合用藥

建議并考慮鞘內(nèi)治療和/或手術治療一線二線三線64脊髓損傷治療方案TCAsGabapentinGabape概述神經(jīng)病理性痛65概述神經(jīng)病理性痛1神經(jīng)病理性痛三個亞型：中樞性疼痛周圍神經(jīng)性疼痛交感神經(jīng)相關性疼痛慢性疼痛分類：傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛心因性疼痛神經(jīng)病理性痛66神經(jīng)病理性痛三個亞型：慢性疼痛分類：神經(jīng)病理性痛2定

義神經(jīng)病理性痛

國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義為“神經(jīng)病理性痛是由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變或功能異常引發(fā)或導致的疼痛”。但有學者認為“功能異常”一詞模糊不清，難以接受。因而將神經(jīng)病理性痛定義為“由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（或兩者同時）導致的疼痛，表現(xiàn)為感覺癥狀與體征”。painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentralnervoussystem.

2010年最新定義：由軀體感覺系統(tǒng)損害或疾病導致的疼痛。67定義神經(jīng)病理性痛國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義為特點雖然復雜多樣，但特征鮮明：①病程長，多超過3個月；②通常疼痛部位與受損區(qū)域一致；③多數(shù)原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；④可有自發(fā)痛、感覺超敏、感覺過敏、感覺異常，常見牽扯樣、電擊樣、針刺樣、撕裂樣、燒灼樣、重壓性、膨脹樣、麻木樣疼痛。神經(jīng)病理性痛68特點雖然復雜多樣，但特征鮮明：神經(jīng)病理性痛4特點物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發(fā)痛（allodynia)和痛覺過敏(hyperalgesia)，且存在總和及感覺后效應。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應。神經(jīng)病理性痛69特點物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發(fā)痛（all神經(jīng)病理性疼痛常見類型中樞性神經(jīng)病理性疼痛卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病疼痛放射后脊髓病疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變70神經(jīng)病理性疼痛常見類型中樞性神經(jīng)病理性疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼717728病因病因包括感染、創(chuàng)傷、代謝異常、化療、手術、輻射、神經(jīng)毒素、遺傳性神經(jīng)變性、神經(jīng)壓迫、炎癥及腫瘤浸潤。證實存在神經(jīng)系統(tǒng)病灶并伴有相對應的特定癥狀與體征則強烈提示疼痛為神經(jīng)源性的。然而，當找不到病灶時，限于目前的診斷技術，還不能排除神經(jīng)病理性痛的可能性。神經(jīng)病理性痛73病因病因包括感染、創(chuàng)傷、代謝異常、化療、手術、輻射、神經(jīng)毒素癥狀、體征典型的神經(jīng)病理性疼痛包括陽性和陰性的感覺癥狀與體征。非感覺性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征取決于潛在的病因，其本身亦可引起疼痛和殘疾。神經(jīng)病理性痛74癥狀、體征典型的神經(jīng)病理性疼痛包括陽性和陰性的感覺癥狀與體征診斷

神經(jīng)病理性痛的診斷應根據(jù)病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、神經(jīng)科體檢和適當?shù)膶嶒炇覚z查，后者包括血液及血清學監(jiān)測、核磁共振影像和電生理檢查。某些情況下，有必要行神經(jīng)或皮膚活檢以直接觀察神經(jīng)纖維。神經(jīng)病理性痛75診斷神經(jīng)病理性痛的診斷應根據(jù)病史、系統(tǒng)回顧、體格檢查、神經(jīng)診斷神經(jīng)病理性疼痛的疼痛及異常感覺區(qū)域應該符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。神經(jīng)電生理檢查對神經(jīng)病理性疼痛的診斷尤為重要。神經(jīng)傳導速度和體感誘發(fā)電位等常規(guī)的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。如：電刺激有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。76診斷神經(jīng)病理性疼痛的疼痛及異常感覺區(qū)域應該符合軀體感覺神經(jīng)的2008年國際疼痛學會推薦的診斷分級標準1.疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。2.病史提示周圍、中樞感覺神經(jīng)存在相關病變或疾病。3.至少一項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。4.至少一項輔助檢查證實存在相關的病變或疾病。

神經(jīng)病理性痛772008年國際疼痛學會推薦的診斷分級標準1.疼痛位于明

肯定：符合上述1~4項標準很可能：符合上述第1、2、3或4項標準可能：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標準神經(jīng)病理性痛78肯定：符合上述1~4項標準神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級標評估神經(jīng)病理性痛79評估神經(jīng)病理性痛15中國專家共識2013建議使用IDPain患者自評診斷量表進行神經(jīng)病理性疼痛的篩查DN4量表和LANSS量表鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛應選擇相應的量表如SF-36、Nottingham健康概況(NottinghamHealthProfile，NHP)或生活質(zhì)量(QOL)指數(shù)等檢查評估神經(jīng)病理性疼痛伴有的抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質(zhì)量的損害。推薦使用視覺模擬量表（AS)、數(shù)字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度。神經(jīng)病理性痛80中國專家共識2013建議使用IDPain患者自評診斷量表進視覺疼痛模擬量表法(VAS)指導語：這條10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0)和“極痛”(100)。請您根據(jù)疼痛的感受程度，用筆在直線上畫出與疼痛強度相符合的某點，請做兩次。VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100神經(jīng)病理性痛81視覺疼痛模擬量表法(VAS)指導語：這條10cm長的直線，兩DN4問卷：醫(yī)生他評量表下面有四組問題，請在每一項后面的方框中選擇“是”，或“否”，并打鉤。由病人自己選擇問題1：疼痛是否具有下述一個或多個特征？問題2：在同一區(qū)域，疼痛是否

伴有下列一個或多個癥狀？檢查病人問題3：疼痛是否與檢查出現(xiàn)

下列癥狀的區(qū)域相一致？問題4：在疼痛區(qū)域，疼痛是否由

下述因素引起或加重？每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛是否1.燒灼痛Burning2.冷痛Painfullcold3.電擊樣痛ElectricShocks是否4.麻刺感（蟻走）Tingling5.針刺PinsandNeedles6.麻木Numbness7.瘙癢Itching是否8.觸覺減退Hypoesthesiatotouch9.針刺覺減退Hypoesthesiatoprick是否

10.擦刷（觸摸）Brushing82DN4問卷：醫(yī)生他評量表是否1.燒灼痛BurniDN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.燒灼痛 痛性發(fā)冷電擊樣蟻走針刺麻木癢觸覺減退針刺覺減退觸覺感痛83DN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；Bouha簡式McGill疼痛問卷表1.疼痛分級指數(shù)的評定疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛程度A感覺項無輕中重

脹痛0123

跳痛0123

觸痛0123

刺痛0123

撕裂痛0123

刀割痛0123B情感項

銳痛0123

軟弱無力0123

痙攣牽扯痛0123

厭煩0123

絞痛0123

害怕0123

熱灼痛0123

受罪、懲罰感0123

持續(xù)固定痛0123

感覺項總分

情感項總分

2.視覺模擬分級（visualanalogousscale,VAS）評定法

無痛（0mm）︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱劇痛（100mm）3.現(xiàn)有痛強度（presentpainintensity，PPI）評定0—無痛

1—輕度不適

2—不適

3—難受

4—可怕的痛

5—極為痛苦84簡式McGill疼痛問卷表1.疼痛分級指數(shù)的評定疼痛性病理生理學機制神經(jīng)病理性痛85病理生理學機制神經(jīng)病理性痛21一個簡單的局灶性周圍神經(jīng)損傷可引起一系列的周圍和中樞神經(jīng)過程，都會引起持續(xù)性疼痛和異常感覺。神經(jīng)組織對損傷的炎癥和修復機制，以及鄰近組織對損傷的反應可導致傷害感受初級傳入的興奮性增高，該現(xiàn)象稱為外周敏感化（peripheralsensitization）。同理，由該傷害感受器支配的中樞神經(jīng)元也會發(fā)生興奮性增高的巨大功能改變，稱為中樞敏感化（centralsensitization）。正常情況下，這一敏感化現(xiàn)象會在組織修復及炎癥消退后消失。但由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病導致初級傳入功能發(fā)生持續(xù)性改變時，這個現(xiàn)象會持續(xù)存在并對治療高度抵抗。神經(jīng)病理性痛86一個簡單的局灶性周圍神經(jīng)損傷可引起一系列的周圍和中樞神經(jīng)過程臨床以陽性感覺癥狀（自發(fā)性疼痛、異常感覺及感覺過敏）為特點的神經(jīng)病理性痛的患者可能存在多種潛在機制，包括異位沖動生成、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體和離子通道的重新表達。導致中樞性神經(jīng)病理性痛的機制仍不明確。中樞結構的直接損傷可永久性改變感覺的處理過程，在某些患者可導致中樞性神經(jīng)病理性痛及感覺遲鈍。神經(jīng)病理性痛87臨床以陽性感覺癥狀（自發(fā)性疼痛、異常感覺及感覺過敏）為特點的治療建議神經(jīng)病理性痛88治療建議神經(jīng)病理性痛24神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法

神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損

物理療法手術治療心理治療89神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物療法物理療法25神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)病理性疼痛多數(shù)無效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁藥物常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥藥物使用的劑量應按照療效的觀察和不良反應出現(xiàn)的情況以及患者的順應性進行調(diào)整神經(jīng)病理性痛90神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)病理性疼一般原則在治療中為評估疼痛程度的變化，廣泛使用11點的數(shù)字化分級量表來評估患者目前、過去一天或過去一周內(nèi)的疼痛程度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”。目前資料顯示該量表下降30%具有臨床意義，相當于按類分級中的“中度緩解”或“明顯改善”。神經(jīng)病理性痛91一般原則在治療中為評估疼痛程度的變化，廣泛使用11點的數(shù)字化在神經(jīng)病理性痛的治療中藥物相關的不良反應常見。不僅是因為使用了特定的藥物，同時也是因為患者大多年齡較大，同時使用其他藥物及存在合并疾病。神經(jīng)病理性痛92在神經(jīng)病理性痛的治療中藥物相關的不良反應常見。神經(jīng)病理性痛2神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普蘭，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，馬普替林，去甲替林，帕羅西汀，文拉法辛抗癲癇藥加巴噴丁，卡馬西平，拉莫三嗪，苯妥英，普瑞巴林，托吡酯，丙戊酸阿片類美沙酮，嗎啡，羥考酮，曲馬多NMDA拮抗劑美沙芬，美金剛，利魯唑抗心律失常藥美西律局部用藥利多卡因貼片，利多卡因凝膠，辣椒辣素大麻素類屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗劑GV19677193神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)盟(EFNS)最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括：鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(如普瑞巴林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRI)局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的一線治療用藥卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥二線藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多其他藥物包括其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等。神經(jīng)病理性痛94神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)神經(jīng)病理性痛的主要治療藥物藥物起始劑量加量方法最大劑量充分的試用周期加巴噴丁每晚100—300mg或100—300mg，每日3次根據(jù)耐受情況，每1—7天加量100—300mg，每日3次3600mg/天（1200mg，一天3次）；若肌酐清除率低，則須減量3—8周減量，加上維持最大耐受劑量1—2周5%利多卡因貼劑一天最多使用3貼，最長12小時不需要一天最多使用3貼，最長12小時2周阿片類鎮(zhèn)痛藥（按硫酸嗎啡給出的劑量）按需要每4小時5—15mg在1—2周后，將一日總劑量換算改用長效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，按需要可繼續(xù)使用短效藥物謹慎加量時無最大劑量限制；當劑量超過120—180mg/天時，需考慮請?zhí)弁磳？漆t(yī)生進行評估4—6周鹽酸曲馬多5—15mg，每日1次或2次根據(jù)耐受情況，每3—7天加量50—100mg，分次服用400mg/天（100mg，一日4次）；對75歲以上患者，300mg/天，分次服用4周三環(huán)類抗抑郁劑如：阿米替林或鹽酸去甲替林或鹽酸去甲丙咪嗪每晚10—25mg根據(jù)耐受情況，每3—7天加量10—25mg/天75—150mg/天；若有效藥物及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度＜100mg/L，繼續(xù)謹慎加量6—8周，其中最大耐受量至少維持1—2周95神經(jīng)病理性痛的主要治療藥物藥物起始劑量加量方法最大劑量充分的幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛

一、二線治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病加巴噴丁普瑞巴林三環(huán)抗抑郁藥拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普瑞巴林大麻素拉莫三嗪阿片類96幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛

一、二線治療藥物推薦類型一線推薦抗抑郁藥（PHN和DPN

）機制--抑制神經(jīng)突觸對5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經(jīng)元的高興奮性對灼性神經(jīng)痛效果好神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛97抗抑郁藥（PHN和DPN）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛98三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressa選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西?。悍魍∩窠?jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛99選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSeroto選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛100選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）神經(jīng)病理性抗癲癇藥減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛101抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛37抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平、奧卡西平(Oxcarbazepine)(對肝酶的副作用減小)苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛102抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛38抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時效能很有限，大于300mg/d時表現(xiàn)為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛103抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛39神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療加巴噴丁和普瑞巴林屬于鈣通道調(diào)節(jié)劑，是神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。兩者作用機制為調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道α2-δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放。此外，兩者也可改善患者睡眠和情緒。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎上研制的新一代藥物，藥代動力學呈線性。為避免頭暈及嗜睡，應遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。神經(jīng)病理性痛104神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療加巴噴丁和普瑞巴林屬于鈣通道調(diào)節(jié)劑，普瑞巴林和其他抗驚厥藥或類似藥物的作用機理完全不同。普瑞巴林對興奮過度的神經(jīng)元調(diào)控機制如下：普瑞巴林與神經(jīng)元突觸前膜上電壓門控鈣通道上的2-δ亞基結合；結合后減少突觸前末梢的鈣內(nèi)流；減少的鈣內(nèi)流使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放減少。臨床前動物實驗證明：普瑞巴林就是通過此機制來發(fā)揮其抗驚厥、止痛、和抗焦慮作用的。神經(jīng)病理性痛105普瑞巴林和其他抗驚厥藥或類似藥物的作用機理完全不同。神經(jīng)病理調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用106調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質(zhì)普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元107過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多：（100～300mg/d），對循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛108阿片類藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛44非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛109非甾體類抗炎藥（NASIDs）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導功能）。局部應用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛110局部治療藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛46局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛111局部治療藥物神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛47神經(jīng)營養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平、恩再施）GM—1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛112神經(jīng)營養(yǎng)藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療神經(jīng)病理性痛48甲鈷銨雙重作用機制抑制異位放電神經(jīng)修復作用神經(jīng)病理性痛113甲鈷銨雙重作用機制抑制異位放電神經(jīng)病理性痛49甲鈷胺可快速緩解急性期根性癥狀甲鈷胺1.5mg靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀一項臨床試驗中，試驗者就觀察了甲鈷胺（彌可保針）對于頸椎病的急性期根性癥狀的療效，研究者以甲鈷胺1.5mg靜注后，1小時以內(nèi)38.7%的病人根性癥狀就得到明顯緩解，而在隨后的幾個小時以內(nèi)，總數(shù)有61.3%的病人癥狀都明顯減輕，其中，16.1%的病人癥狀完全消失。提示甲鈷胺對于緩解急性期的根性癥狀有較好作用，且起效快速。神經(jīng)病理性痛114甲鈷胺可快速緩解急性期根性癥狀甲鈷胺1.5mg靜注治療頸椎病甲鈷胺是一種有效的神經(jīng)修復劑甲鈷胺能高濃度地轉運入神經(jīng)細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，修復損傷的神經(jīng)容易高濃度轉運入神經(jīng)細胞細胞器增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進軸漿轉運促進軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復恢復被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)--乙酰膽堿115甲鈷胺是一種有效的神經(jīng)修復劑甲鈷胺能高濃度地轉運入神經(jīng)細胞的神經(jīng)調(diào)控技術主要包括電(磁)刺激技術與鞘內(nèi)藥物輸注技術，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS