壓瘡的評估及預(yù)防

關(guān)于壓瘡的評估及預(yù)防第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）壓瘡的最新定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處.95％以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨窿突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗窿、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部位。

第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）壓瘡的流行病學(xué)美國每年有250萬例壓瘡需要住院治療，年住院治療總費用為110億美元每年1次全美和多國壓瘡調(diào)研現(xiàn)患率波動在9.2%-15.5%5個歐洲國家的25所大學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院住院患者的壓瘡現(xiàn)患率為18.1%我國12所醫(yī)院共調(diào)查了39951例患者,壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.916%.第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日（三）評估1.評估壓瘡發(fā)生的危險2.評估患者其他內(nèi)源性和外源性危險因素3.識別高危環(huán)境和高危人群4.定期評估和檢查皮膚5.移動能力評估6.摩擦力和剪切力評估7.失禁評估8.評估營養(yǎng)狀態(tài)第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.評估壓瘡發(fā)生的危險入院24小時進行初次評估，根據(jù)不同的危險程度決定每班次、每24h-48h或72h復(fù)評一次，或當手術(shù)或病情加重時隨時復(fù)評ICU建議每班次復(fù)評一次第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.評估患者其他內(nèi)源性和外源性危險因素危險因素：為增加壓瘡發(fā)生機會的因素，分為內(nèi)源性和外源性危險因素內(nèi)源性危險因素：患者自身存在、護理只能監(jiān)測和部分干預(yù)的因素外源性危險因素：非患者自身存在、通過護理干預(yù)能夠加以控制或消除的因素第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日（1）已確認的危險因素全身疾?。禾悄虿?、卒中、多發(fā)性硬化、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良和脫水住院和手術(shù)時間：長期住院、手術(shù)時間 ≥4小時健康史：有壓瘡史、吸煙史、用藥史（鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥）最近有明顯體重下降有急診住院經(jīng)歷有拒絕護理的情況第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）特殊人群的危險因素及其危險性臀部骨折患者：高齡（≥71歲）、皮膚潮濕、營養(yǎng)不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸監(jiān)護患者：組織水腫、住院時間≥96h、呼氣末正壓通氣等肥胖患者：管道和導(dǎo)管的壓力在皮膚皺褶處發(fā)生壓瘡的危險增加ICU患者：有潮濕且正在接受升壓治療、有貧血和/或有大便失禁其壓瘡發(fā)生的危險可能增加4倍脊髓損傷患者：截癱、肌張力增高和大小便失禁、壓瘡史、手術(shù)修復(fù)史、癱瘓范圍、長期吸煙史、低蛋白血癥、感染和心理因素等第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.識別高危環(huán)境和高危人群（1）壓瘡危險增加的環(huán)境（2）壓瘡危險增加的群體第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（1）壓瘡危險增加的環(huán)境急重癥住院的成人和兒童ICU、長期護理機構(gòu)如護理之家、臨終關(guān)懷醫(yī)院均為壓瘡發(fā)生的高危因素第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）壓瘡危險增加的群體有臀部骨折或生活長期需要照護的老人發(fā)生足跟壓瘡的危險很高ICU患者在入住72h內(nèi)容易發(fā)生壓瘡尤其是容易發(fā)生在足跟部新生兒和低齡兒童（小于3歲）有高度危險，其頭枕部是壓瘡發(fā)生的最常見部位第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.定期評估和檢查皮膚患者住院時護士應(yīng)該進行從頭至腳檢查其皮膚檢查時應(yīng)注意移開衣著、鞋子、足跟和手肘保護物、矯正裝置和保護套等以后至少每天檢查一次重點檢查骨隆突處皮膚的完整性、顏色等第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日7.失禁的評估（1）評估失禁與壓瘡的關(guān)系（2）評估壓瘡相關(guān)性皮炎（3）評估失禁的內(nèi)容第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日（1）評估失禁與壓瘡的關(guān)系糞便含有腐蝕性的細菌和酶類酶類可以轉(zhuǎn)化尿素變成氨→提高皮膚pH堿性狀態(tài)下皮膚對于其他刺激物變得敏感和更容易受傷突發(fā)壓瘡的危險增加4倍第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）評估壓瘡相關(guān)性皮炎失禁相關(guān)性皮炎：由尿或便失禁頻繁刺激皮膚引起的局部炎癥，又稱接觸性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮膚皺褶處臨床表現(xiàn)：紅色或淡紅色、刺痛或發(fā)癢、散在或成片的部分皮層傷口第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日（3）評估失禁的內(nèi)容評估以前和當前排便/排尿習(xí)慣、如廁計劃治療和皮膚護理策略確定失禁類型描述失禁的起病、持續(xù)時間、加重和緩解因素確定是否需要咨詢醫(yī)生第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）壓瘡的預(yù)防措施1.降低壓瘡發(fā)生的危險2.改善營養(yǎng)3.患者和照護者教育第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.降低壓瘡發(fā)生的危險（1）減少皮膚組織所承受的壓力（減壓）（2）減少或避免摩擦力和剪切力（3）管理失禁第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日（1）減少皮膚組織所承受的壓力（減壓）1）翻身頻度2）坐位時的減壓3）減壓裝置或敷料第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日1）翻身頻度翻身頻度為2h/次，使用有效的減壓床床墊后可延長至4h/次急性脊髓損傷患者由于微血管功能障礙需要更加頻繁的翻身頻度（少于2h/次）第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日2）坐位時的減壓坐輪椅時要求患者定時雙手撐起使臀部抬離輪椅面或30度斜倚在輪椅上或60度前傾減少臀部壓力有壓瘡危險的急性疾病患者一次坐起不能長于2h，間隔時間不能少于1h鼓勵坐位時可以自己變換姿勢者每15分鐘抬起臀部緩解壓力一次由照護者幫助坐位時不能改變體位者改變體位至少每小時一次第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日3）減壓裝置或敷料減壓裝置或敷料作為翻身的輔助手段，不能替代翻身計劃交替充氣墊或動態(tài)空氣墊或空氣懸浮床能降低壓瘡發(fā)生率高品質(zhì)泡沫床墊可用于預(yù)防高齡和有股骨頸部骨折的患者發(fā)生壓瘡足跟保護裝置應(yīng)將枕頭縱向放置在小腿腓腸下使足跟部懸空側(cè)臥時使用楔形墊保持30度斜側(cè)臥位以緩解大轉(zhuǎn)子處的壓力肥胖的患者側(cè)臥位時需使用枕頭或其他減壓裝置下垂的腹部皮膚避免受壓不提倡使用圓形環(huán)第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（2）減少或避免摩擦力和剪切力1）使用敷料降低摩擦力和剪切力2）使用裝置避免剪切和摩擦力3）采用特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力4）避免按摩骨隆突處第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1）使用敷料降低摩擦力和剪切力骨隆突處應(yīng)用透明薄膜或水膠敷料可減少摩擦力的機械損傷老年患者足跟部使用水膠體或薄膜敷料時能夠顯著減少剪切力透明薄膜可以用于呼吸機輔助呼吸的患者面部，以保護皮膚免于面罩所致的損傷第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日2）使用裝置避免剪切和摩擦力用床單或抬舉裝備去改變體位或轉(zhuǎn)運患者，可以避免因牽拉或拖拽造成的摩擦損傷有躁動或難以控制肌肉痙攣的患者，需要采用特殊裝置保護手肘和足跟部第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日3）采用特殊性體位預(yù)防剪切和摩擦力進餐或?qū)Ч芪故澈髴?yīng)平臥1h可能時使用頭頂?shù)跫軝跅U協(xié)助患者移動使用30度斜側(cè)臥位能夠增加受力面積、減小單位體表面積的壓力和預(yù)防下滑及剪切力相關(guān)的損傷第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日4）避免按摩骨隆突處按摩對壓瘡預(yù)防的有效性證據(jù)不足有研究證明按摩會升高局部皮膚溫度、增加局部耗氧對預(yù)防壓瘡無益有害第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日（3）管理失禁1）清洗皮膚2）保護皮膚3）貼身紙尿褲4）留置導(dǎo)管第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日1）清洗皮膚使用pH為中性的清潔劑溫柔的清洗皮膚會陰皮膚清潔劑比傳統(tǒng)肥皂和水更有效毛巾會增加皮膚表面的摩擦力平滑編織的一次性布比毛巾更好塊狀肥皂有使皮膚干燥的趨勢，使皮膚表面呈現(xiàn)堿性，將增加組織損傷的危險第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日2）保護皮膚失禁皮膚保護劑：乳霜、軟膏、糊劑和可形成薄膜的皮膚保護劑保護皮膚免受刺激保持完整的皮膚頻繁糞失禁或糞尿失禁個體，建議使用皮膚保護劑以預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日3）貼身紙尿褲不建議使用貼身紙尿褲管理長期大便失禁有失禁相關(guān)性皮炎的危險大便失禁者建議使用袋裝裝置或大便失禁專業(yè)裝置外接糞便保護皮膚第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日4）留置導(dǎo)管當糞便失禁增加壓瘡危險或?qū)е聣函徏又貢r可考慮使用留置腸導(dǎo)管管理糞便尿失禁給予留置導(dǎo)尿。預(yù)防進一步刺激皮膚和污染壓瘡第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.改善營養(yǎng)進行營養(yǎng)評估，保持足夠的營養(yǎng)符合患者的愿望和情況，提供個體營養(yǎng)和降低壓瘡危險最少熱量供應(yīng)量為30-35Kcal/day.kg蛋白質(zhì)第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.患者和照護者教育定期檢查患者皮膚：注意皮膚顏色、皮膚溫度、皮膚質(zhì)地遵循恰當?shù)钠つw護理計劃：用中性或弱酸性的肥皂和溫水清洗皮膚采取措施減少摩擦力/剪切力：翻身時托起患者或穿著長袖睡衣和短襪定時翻身和變換體位的技巧營養(yǎng)補充和監(jiān)測：監(jiān)測體重減輕、食欲差或干擾進食的胃腸道改變，保持足夠的營養(yǎng)和液體攝入第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.效果評價效果評價分為環(huán)節(jié)效果評價和終末效果評價環(huán)節(jié)效果主要有減壓墊的效果評價壓瘡預(yù)防終末指標是有無壓瘡發(fā)生分類：（1）評價減壓墊的效果（2）評價終末效果

第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（1）評價減壓墊的效果動態(tài)評價減壓墊是否適合用于患者使用方法為手掌向上插入患者床墊或坐墊下，如果床墊的厚度薄于一英尺，表明床墊不能有效減壓和預(yù)防壓瘡，應(yīng)該更換床墊或坐墊避免使用泡沫環(huán)或圓環(huán)型裝置，增加此