機械通氣的撤離(與“呼吸”有關(guān)的共)課件

機械通氣的撤離第一頁，共44頁。機械通氣的撤離第一頁，共44頁。1逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進患者的自主呼吸，直至最終完全脫離機械輔助呼吸，拔出氣管導(dǎo)管。撤機是一個過程，從開始機械通氣即進入撤機過程判定臨床治療和機械通氣是否成功的關(guān)鍵之一---能否成功脫離呼吸機呼吸衰竭評估機械通氣指征及禁忌撤機篩查機械通氣開始評估療效自主呼吸實驗撤機拔管評估拔管再插管再上機出院機械通氣的撤離第二頁，共44頁。逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進患者的自主呼吸，直至最2呼吸機支持生理指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)氣體交換

自主呼吸能力

血流動力學(xué)穩(wěn)定

呼吸機撤離的四大指標(biāo)第三頁，共44頁。呼吸機支持生理指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)呼吸機撤離的四大指標(biāo)第三頁，共44頁3ACCP/AARC/SCCM撤機/停機指南機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除;足夠的氧合〔PaO2/FiO2≥150～200，PEEP≤5to8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4～0.5);pH≥7.25血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用〔多巴胺<5μg/kg/min〕。存在自主呼吸努力注意：即使有不能完全滿足上述所有條件的患者仍可嘗試撤機.Chest.2001;120(6)375-396第四頁，共44頁。ACCP/AARC/SCCM撤機/停機指南機械通氣的原因袪4生理學(xué)指標(biāo)第五頁，共44頁。生理學(xué)指標(biāo)第五頁，共44頁。5呼吸肌功能評估評估項目有利≥15ml/Kg、≥10~15ml/Kg、≤10ml/KgMIP>20cmH2O、10~20cmH2O、<10cmH2O抬頭有力、虛弱、無反應(yīng)、不尊指令握力有力、虛弱、無反應(yīng)、不尊指令RSB>105、<105、無自主呼吸PEF深呼吸能深呼吸、深呼吸受限、呼吸淺快輔助呼吸肌評分0級：無明顯頸部肌肉緊張或者周期性收縮1級：頸部肌肉緊張無明顯肌肉活動2級：可見頸部肌肉輕微活動3級：頸部肌肉中度收縮不伴鎖骨上窩及肋間的肌肉活動4級：頸部肌肉強烈收縮伴鎖骨上窩及肋間的肌肉內(nèi)陷活動5級：頸部肌肉強烈收縮伴腹部肌肉矛盾運動第六頁，共44頁。呼吸肌功能評估評估項目有利≥15ml/Kg、≥10~156

預(yù)測因子估值呼吸驅(qū)動的評估—P0.1＜6cmH2O呼吸肌肉能力—肺活量＞10ml/kg—最大吸氣負(fù)壓＜-30cmH2O通氣能力—分鐘通氣量＞10L/min—最大通氣量＞三倍分鐘通氣量—淺快呼吸指數(shù)〔RSBI〕＜105—呼吸頻率＜30次/分氣道阻斷壓(airwayocclusionpressure)一般用P0.1表示,即氣道阻斷后吸氣開始到100ms氣道壓力下降的絕對值,是用于評估呼吸中樞驅(qū)動最常用的指標(biāo)。撤機參數(shù)第七頁，共44頁。預(yù)測因子7是運用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，以此到達(dá)預(yù)測撤機成功的可能性的目的。方法：“T〞管、5cmH2OCPAP5-8cmH2OPSV，時間：30-120分鐘自主呼吸試驗SBT第八頁，共44頁。是運用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機械通氣的病人，8進行自主呼吸試驗前標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(FiO2≤40%,PEEP≤5cmH2O血流動力學(xué)穩(wěn)定〔無或者小劑量血管活性藥物泵入〕及無心肌缺血表現(xiàn)附加標(biāo)準(zhǔn)：意識狀態(tài)清醒或者警覺血清電解質(zhì)正常血紅蛋白80g/L以上核心體溫≤38或者38.5°C到達(dá)撤機指標(biāo)：呼吸頻率35次/分以下、自主潮氣量5ml/Kg以上，呼吸淺快指數(shù)>105第九頁，共44頁。進行自主呼吸試驗前標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)：第九頁，共44頁。9試驗方法T管與氣管插管或氣切套管直接相連利用加溫濕化裝置保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)優(yōu)點試驗成功預(yù)示自主呼吸能力較強,試驗成功者撤機和拔管成功率較高缺點易造成患者呼吸困難和呼吸機疲勞,易導(dǎo)致應(yīng)激反響第十頁，共44頁。試驗方法T管與氣管插管或氣切套管直接相連優(yōu)點第十頁，共44頁10通氣模式CPAP壓力5cmH2OFIO2維持不變優(yōu)點COPD患者和左心功能不全患者選擇該試驗方式做SBT較適宜缺點拔管后存在心衰的危險試驗方法第十一頁，共44頁。通氣模式CPAP優(yōu)點試驗方法第十一頁，共44頁。11通氣模式PSV壓力支持水平5-8cmH20FiO2維持不變優(yōu)點能更加準(zhǔn)備的判斷患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺點選擇不當(dāng)?shù)膲毫斐稍囼炚`差試驗方法第十二頁，共44頁。通氣模式PSV優(yōu)點試驗方法第十二頁，共44頁。12SBT持續(xù)時間應(yīng)在30-120min--先進行3min的SBT，如通過再繼續(xù)SBT根據(jù)不同年齡選擇--年輕患者30min--年老或體弱多病患者應(yīng)延長根據(jù)不同病種選擇--COPD宜1-2h--心衰、ARDS和肺炎患者宜30min--長期待機和呼吸機萎縮患者，120min也缺乏以判斷其呼吸機耐力，必須通過呼吸機鍛煉、逐步延長脫機時間的方法撤機試驗持續(xù)時間第十三頁，共44頁。SBT持續(xù)時間應(yīng)在30-120min試驗持續(xù)時間第十三頁，共13試驗評價3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt<5ml/Kg,RR>35bpm在規(guī)定的時間內(nèi)，滿足以下7條標(biāo)準(zhǔn)中的任意1條，且持續(xù)時間3~5分鐘及以上，那么到達(dá)試驗終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗失敗，反之試驗成功終止試驗標(biāo)準(zhǔn)：明顯的主觀感覺不適明顯發(fā)汗明顯精神狀態(tài)惡化：意識改變、焦慮呼吸形式惡化：呼吸頻率35bpm，呼吸淺快明顯呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸運動，輔助呼吸肌過度使用血流動力學(xué)狀態(tài)惡化:心率≥140次/分或者較根底心率改變≥20%，血壓收縮壓<90mmHg或者>180mmHg或者舒張壓>90mmHg或者較根底血壓改變≥20%。肺泡氣體交換功能惡化：PaO2/FiO2<150或SaO2<90%(FiO2≤40%~50%,PEEP≤5cmH2O,PCO2的增高>10mmHg或者PH降低≤0.1第十四頁，共44頁。試驗評價3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt<5ml/Kg,RR>35b14SBT成功后立即撤機、拔管應(yīng)結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機SBT失敗后應(yīng)立即給予病人穩(wěn)定、充分的通氣支持，并且積極尋找失敗原因每天進行SBT判斷能否脫機試驗失敗后處理第十五頁，共44頁。SBT成功后立即撤機、拔管應(yīng)結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機試驗失敗后處15拔管一旦撤機成功即應(yīng)該進行拔管，除非氣道梗阻〔氣囊漏氣試驗陰性〕氣道保護能力缺乏〔咳嗽能力缺乏〕大量的氣道分泌物第十六頁，共44頁。拔管一旦撤機成功即應(yīng)該進行拔管，除非第十六頁，共44頁。16上氣道阻塞〔UpperAirwayObstruction，UAO〕

概念：由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥，其臨床表現(xiàn)不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……臨床病癥輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭第十七頁，共44頁。上氣道阻塞概念：由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥17如何早期識別UAO1.直視：氣管鏡〔金標(biāo)準(zhǔn)〕：喉頭水腫、雙側(cè)聲門帶幾近完全接觸。2.間接判斷：伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴音。Ct、MRI等影像學(xué)檢查。3.氣囊漏氣試驗〔Cuff-leakTest，CLT〕第十八頁，共44頁。如何早期識別UAO1.直視：氣管鏡〔金標(biāo)準(zhǔn)〕：喉頭水腫、雙側(cè)18CLT操作操作前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備簡易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測壓表。2.患者準(zhǔn)備：充分去除口鼻腔及氣囊上滯留物。操作流程：1.將模式更換為VC-A/C，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。2.將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線。3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個數(shù)的平均值。4.計算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗是否陽性。5.將氣囊充氣，測量并維持適宜氣囊壓。6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。第十九頁，共44頁。CLT操作操作前準(zhǔn)備：第十九頁，共44頁。19氣囊漏氣試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)定量評價：漏氣量(CLV)漏氣量數(shù)值：潮氣量的差值＜110ml；漏氣量比例：〔吸氣潮氣量-呼氣潮氣量〕/吸氣潮氣量＜15%。定性評價：有或無漏氣聲響結(jié)論：陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高的敏感性；陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能。第二十頁，共44頁。氣囊漏氣試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)定量評價：漏氣量(CLV)第二十頁，共420拔管前糖皮質(zhì)激素Hydrocortisonedidnotsignificantlyreducetheincidenceofpostextubationlaryngealedemaorstridor.Fromtheriskfactorsevaluated,wewereunabletodemonstrateastatisticalcorrelationbetweenpostextubationstidorandthedurationoftheintubation,thepatient'sage,theinternaldiameteroftheendotrachealtube,ortherouteofintubation.However,femalepatientsweremorelikelytodevelopthiscomplication.-IntensiveCareMed1996;22:933.Uptodate〔2021〕建議對氣囊漏氣量減少的患者在拔管前4小時或更早給予糖皮質(zhì)激素。可接受的治療方案是拔管前給予甲潑尼龍，一次20mg，每4小時一次，總共4次?；蛘呖刹捎冒喂芮?小時給予單次甲潑尼龍40mg。第二十一頁，共44頁。拔管前糖皮質(zhì)激素Hydrocortisonedidnot21咳嗽反射能力判斷方法主觀判斷咳嗽能力3-5級咳嗽峰流速咳嗽峰流速＞60l/min

卡片法在距人工氣道1~2cm處放置一張白色卡片，讓病人咳嗽3~4次，如果卡片有濕潤現(xiàn)象，即陽性。

0nocough1audibleairinETT,nocough2weaklyaudiblecough3clearcough4strongercough5multiplestrongcoughsRESPIRATORYCARE?JANUARY2007VOL52NO1

Chest2001;120;1262-1270第二十二頁，共44頁。咳嗽反射能力判斷方法主觀判斷0nocoughRESP22人工氣道拔除前準(zhǔn)備向患者充分解釋，取得配合床邊備氣管插管用物和搶救藥品

必要時備地塞米松或甲強龍

根據(jù)患者需要準(zhǔn)備氧療裝置鼻導(dǎo)管文丘里或儲氧面罩無創(chuàng)通氣高流量氧療作用：減輕氣道水腫抗炎高危因素：

CLT陽性氣道損傷拔管失敗史長期氣管插管第二十三頁，共44頁。人工氣道拔除前準(zhǔn)備向患者充分解釋，取得配合作用：減輕氣道水腫23氣管插管拔除的步驟半小時前停胃腸營養(yǎng)4小時前給予地塞米松或甲強龍靜推去除氣囊上滯留物吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲藏給予患者半坐臥位,胸前鋪墊巾CriticalCare2021,13:R49第二十四頁，共44頁。氣管插管拔除的步驟半小時前停胃腸營養(yǎng)CriticalCar24松開氣管插管的固定帶將吸痰管送入氣管導(dǎo)管內(nèi)，囑患者深吸氣助手放氣囊，操作者邊吸引邊將氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出給予患者鼻導(dǎo)管吸氧給予患者拍背，協(xié)助其咳嗽咳痰讓患者發(fā)音根據(jù)患者需要選擇適宜的氧療裝置氣管插管拔除的步驟第二十五頁，共44頁。松開氣管插管的固定帶氣管插管拔除的步驟第二十五頁，共44頁。25氣管切開套管拔除的步驟停鼻飼半小時去除氣囊上滯留物消毒氣切傷口周圍皮膚吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲藏解開固定帶，放氣囊，將氣切套管拔出用無菌紗布覆蓋傷口后用蝶形膠布粘貼第二十六頁，共44頁。氣管切開套管拔除的步驟停鼻飼半小時第二十六頁，共44頁。26人工氣道拔除后的觀察密切監(jiān)測患者的意識和生命體征半小時后測血氣分析禁食2小時進食后觀察患者吞咽功能，預(yù)防誤吸預(yù)防并發(fā)癥，防止再插管在床旁保存有創(chuàng)呼吸機至少24~48小時第二十七頁，共44頁。人工氣道拔除后的觀察密切監(jiān)測患者的意識和生命體征第二十七頁27拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲門下水腫。聲門或聲門下水腫導(dǎo)致氣道局部阻塞時，氦氧混合氣體的應(yīng)用有助于緩解水腫，減少呼吸做工，改善氧合。如果聲門或聲門下水腫病癥持續(xù)存在，有必要再次插管。對于有拔管失敗風(fēng)險的患者，可以使用無創(chuàng)通氣〔NIV〕或者高流量氧療預(yù)防，進行有創(chuàng)-無創(chuàng)或者有創(chuàng)-高流量序貫穿氣。第二十八頁，共44頁。拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲28拔管的本卷須知1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后本卷須知；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的根底情況〔物理體征和血氣等〕；5、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽局部泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；9、檢查重要體征和血氣，仔細(xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象。如發(fā)生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反響，即重新插管。第二十九頁，共44頁。拔管的本卷須知1、一般安排在上午拔管；第二十九頁，共44頁。29有創(chuàng)-無創(chuàng)(高流量〕序貫穿氣切換點肺部感染控制窗為切換點pulmonaryinfectioncontrolwindowPICwindow出現(xiàn)“PIC窗〞時痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection第三十頁，共44頁。有創(chuàng)-無創(chuàng)(高流量〕序貫穿氣切換點肺部感染控制窗為切換點PI30肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10000個/mm3或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孫繼紅,等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義.中華護理雜志,1994,29:434.第三十一頁，共44頁。肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明31撤機的失敗率：5％～15％COPD患者撤機失敗率較高影響撤機的病理生理因素：呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力心血管功能狀態(tài)精神心理因素撤機成功預(yù)測指標(biāo)的可靠性有待進一步研究撤機困難/失敗:第三十二頁，共44頁。撤機的失敗率：5％～15％撤機困難/失敗:第三十二頁，共44321、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：〔1〕根底疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；〔2〕心輸出量降低；〔3〕低氧血癥；〔4〕通氣機與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲藏下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、有明顯的酸堿失衡；4、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；5、氣道阻塞或軟化6、發(fā)生了新的臨床情況。撤機失敗的常見原因第三十三頁，共44頁。1、氣道分泌物潴留；撤機失敗的常見原因第三十三頁，共44頁。33呼吸中樞的興奮性：顱腦損傷引起延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，古蘭巴雷綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害，高CO2抑制呼吸中樞呼吸肌收縮功能：肌肉疾病〔重癥肌無力、周期性麻痹等〕，休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂〔酸中毒、低血鉀等〕，藥物的抑制。對策：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持，應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。影響撤機的病理生理因素——呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力第三十四頁，共44頁。呼吸中樞的興奮性：影響撤機的病理生理因素第三十四頁，共4434呼吸肌負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力肺及胸廓順應(yīng)性內(nèi)源性PEEP氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：管徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長、彎度過大呼吸機系統(tǒng)的阻力過高：管道阻力、按需活瓣靈敏度、正常情況下很低管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞阻力明顯CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要病人呼吸功影響撤機的病理生理因素——呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力第三十五頁，共44頁。呼吸肌負(fù)荷：影響撤機的病理生理因素第三十五頁，共44頁。35心功能不全和休克：心輸出量氧輸送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力左心衰竭、肺水腫肺順應(yīng)性、氣道阻力〔細(xì)支氣管水腫或痙攣〕呼吸功顯著影響撤機的病理生理因素——心血管功能狀態(tài)第三十六頁，共44頁。心功能不全和休克：影響撤機的病理生理因素第三十六頁，共44頁36精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機的COPD患者脫機時，如關(guān)閉呼吸機，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使局部病人病癥緩解。影響撤機的病理生理因素——精神心理因素第三十七頁，共44頁。精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚。影響撤機37撤機標(biāo)準(zhǔn)-歐洲〔2007〕延遲撤機:>3次自主呼吸試驗〔SBT〕失?。换蚴状蜸BT后>7天仍未成功撤機。Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056第三十八頁，共44頁。撤機標(biāo)準(zhǔn)-歐洲〔2007〕延遲撤機:>3次自主呼吸試驗〔38延遲撤機組在呼吸機使用時間，ICU及住院病死率，氣切率、住ICU及住院時間均明顯延長。再插管的危險因素：咳嗽力度弱、頻繁吸痰、淺快呼吸指數(shù)>58、拔管前24小時期間存在液體正平衡、初始插管的原因為肺炎、年齡≥65歲、有嚴(yán)重慢性心臟或呼吸疾病第三十九頁，共44頁。延遲撤機組在呼吸機使用時間，ICU及住院病死率，氣切率、住I39呼吸機依賴及長期機械通氣呼吸機依賴ventilatordependence，VD是指患者機械通氣時間大于24小時或斷開呼吸機后不能維持自主呼吸。長期機械通氣prolongedmechanicalventilation，PMV是指患者每天機械通氣時間不低于6小時并連續(xù)21天或以上。第四十頁，共44頁。呼吸機依賴及長期機械通氣呼吸機依賴ventilatorde40VD及PMV撤機策略有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中樞驅(qū)動力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前后負(fù)荷第四十一頁，共44頁。VD及PMV撤機策略有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因第四十一頁41呼吸衰竭病因的處理支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是呼吸衰竭常見病因，病因的改善是機械通氣撤離的首要條件。每日進行病因篩查，對于感染所致的呼吸衰竭，感染控制窗是進行序慣性機械通氣撤離有創(chuàng)機械通氣的良好切換點。第四十二頁，共44頁。呼吸衰竭病因的處理支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是42保持呼吸中樞驅(qū)動力治療膿毒癥及甲狀腺功能低下適當(dāng)營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡防止過度鎮(zhèn)靜減少肌松藥物使用糾正代謝性堿中毒第四十三頁，共44頁。保持呼吸中樞驅(qū)動力治療膿毒癥及甲狀腺功能低下第四十三頁，共443改善外周呼吸肌肌力及耐力危重患者可合并存在危重病肌病導(dǎo)致肌無力，防止相關(guān)危險因素的持續(xù)存在包括缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、高血糖、膿毒癥、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、激素使用、肌松劑使用等等以及膈肌功能不全呼吸肌肌力及耐力的康復(fù)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練器進行肌力訓(xùn)練、呼吸機待帶機狀態(tài)下的PSV低水平及無帶機狀態(tài)下的T型管等進行耐力訓(xùn)練、自主循環(huán)呼吸法訓(xùn)練、四肢肌力的訓(xùn)練

第四十四頁，共44頁。改善外周呼吸肌肌力及耐力危重患者可合并存在危重病肌病導(dǎo)致肌無44機械通氣的撤離第一頁，共44頁。機械通氣的撤離第一頁，共44頁。45逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進患者的自主呼吸，直至最終完全脫離機械輔助呼吸，拔出氣管導(dǎo)管。撤機是一個過程，從開始機械通氣即進入撤機過程判定臨床治療和機械通氣是否成功的關(guān)鍵之一---能否成功脫離呼吸機呼吸衰竭評估機械通氣指征及禁忌撤機篩查機械通氣開始評估療效自主呼吸實驗撤機拔管評估拔管再插管再上機出院機械通氣的撤離第二頁，共44頁。逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進患者的自主呼吸，直至最46呼吸機支持生理指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)氣體交換

自主呼吸能力

血流動力學(xué)穩(wěn)定

呼吸機撤離的四大指標(biāo)第三頁，共44頁。呼吸機支持生理指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)呼吸機撤離的四大指標(biāo)第三頁，共44頁47ACCP/AARC/SCCM撤機/停機指南機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除;足夠的氧合〔PaO2/FiO2≥150～200，PEEP≤5to8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4～0.5);pH≥7.25血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用〔多巴胺<5μg/kg/min〕。存在自主呼吸努力注意：即使有不能完全滿足上述所有條件的患者仍可嘗試撤機.Chest.2001;120(6)375-396第四頁，共44頁。ACCP/AARC/SCCM撤機/停機指南機械通氣的原因袪48生理學(xué)指標(biāo)第五頁，共44頁。生理學(xué)指標(biāo)第五頁，共44頁。49呼吸肌功能評估評估項目有利≥15ml/Kg、≥10~15ml/Kg、≤10ml/KgMIP>20cmH2O、10~20cmH2O、<10cmH2O抬頭有力、虛弱、無反應(yīng)、不尊指令握力有力、虛弱、無反應(yīng)、不尊指令RSB>105、<105、無自主呼吸PEF深呼吸能深呼吸、深呼吸受限、呼吸淺快輔助呼吸肌評分0級：無明顯頸部肌肉緊張或者周期性收縮1級：頸部肌肉緊張無明顯肌肉活動2級：可見頸部肌肉輕微活動3級：頸部肌肉中度收縮不伴鎖骨上窩及肋間的肌肉活動4級：頸部肌肉強烈收縮伴鎖骨上窩及肋間的肌肉內(nèi)陷活動5級：頸部肌肉強烈收縮伴腹部肌肉矛盾運動第六頁，共44頁。呼吸肌功能評估評估項目有利≥15ml/Kg、≥10~1550

預(yù)測因子估值呼吸驅(qū)動的評估—P0.1＜6cmH2O呼吸肌肉能力—肺活量＞10ml/kg—最大吸氣負(fù)壓＜-30cmH2O通氣能力—分鐘通氣量＞10L/min—最大通氣量＞三倍分鐘通氣量—淺快呼吸指數(shù)〔RSBI〕＜105—呼吸頻率＜30次/分氣道阻斷壓(airwayocclusionpressure)一般用P0.1表示,即氣道阻斷后吸氣開始到100ms氣道壓力下降的絕對值,是用于評估呼吸中樞驅(qū)動最常用的指標(biāo)。撤機參數(shù)第七頁，共44頁。預(yù)測因子51是運用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，以此到達(dá)預(yù)測撤機成功的可能性的目的。方法：“T〞管、5cmH2OCPAP5-8cmH2OPSV，時間：30-120分鐘自主呼吸試驗SBT第八頁，共44頁。是運用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機械通氣的病人，52進行自主呼吸試驗前標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(FiO2≤40%,PEEP≤5cmH2O血流動力學(xué)穩(wěn)定〔無或者小劑量血管活性藥物泵入〕及無心肌缺血表現(xiàn)附加標(biāo)準(zhǔn)：意識狀態(tài)清醒或者警覺血清電解質(zhì)正常血紅蛋白80g/L以上核心體溫≤38或者38.5°C到達(dá)撤機指標(biāo)：呼吸頻率35次/分以下、自主潮氣量5ml/Kg以上，呼吸淺快指數(shù)>105第九頁，共44頁。進行自主呼吸試驗前標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)：第九頁，共44頁。53試驗方法T管與氣管插管或氣切套管直接相連利用加溫濕化裝置保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)優(yōu)點試驗成功預(yù)示自主呼吸能力較強,試驗成功者撤機和拔管成功率較高缺點易造成患者呼吸困難和呼吸機疲勞,易導(dǎo)致應(yīng)激反響第十頁，共44頁。試驗方法T管與氣管插管或氣切套管直接相連優(yōu)點第十頁，共44頁54通氣模式CPAP壓力5cmH2OFIO2維持不變優(yōu)點COPD患者和左心功能不全患者選擇該試驗方式做SBT較適宜缺點拔管后存在心衰的危險試驗方法第十一頁，共44頁。通氣模式CPAP優(yōu)點試驗方法第十一頁，共44頁。55通氣模式PSV壓力支持水平5-8cmH20FiO2維持不變優(yōu)點能更加準(zhǔn)備的判斷患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺點選擇不當(dāng)?shù)膲毫斐稍囼炚`差試驗方法第十二頁，共44頁。通氣模式PSV優(yōu)點試驗方法第十二頁，共44頁。56SBT持續(xù)時間應(yīng)在30-120min--先進行3min的SBT，如通過再繼續(xù)SBT根據(jù)不同年齡選擇--年輕患者30min--年老或體弱多病患者應(yīng)延長根據(jù)不同病種選擇--COPD宜1-2h--心衰、ARDS和肺炎患者宜30min--長期待機和呼吸機萎縮患者，120min也缺乏以判斷其呼吸機耐力，必須通過呼吸機鍛煉、逐步延長脫機時間的方法撤機試驗持續(xù)時間第十三頁，共44頁。SBT持續(xù)時間應(yīng)在30-120min試驗持續(xù)時間第十三頁，共57試驗評價3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt<5ml/Kg,RR>35bpm在規(guī)定的時間內(nèi)，滿足以下7條標(biāo)準(zhǔn)中的任意1條，且持續(xù)時間3~5分鐘及以上，那么到達(dá)試驗終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗失敗，反之試驗成功終止試驗標(biāo)準(zhǔn)：明顯的主觀感覺不適明顯發(fā)汗明顯精神狀態(tài)惡化：意識改變、焦慮呼吸形式惡化：呼吸頻率35bpm，呼吸淺快明顯呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸運動，輔助呼吸肌過度使用血流動力學(xué)狀態(tài)惡化:心率≥140次/分或者較根底心率改變≥20%，血壓收縮壓<90mmHg或者>180mmHg或者舒張壓>90mmHg或者較根底血壓改變≥20%。肺泡氣體交換功能惡化：PaO2/FiO2<150或SaO2<90%(FiO2≤40%~50%,PEEP≤5cmH2O,PCO2的增高>10mmHg或者PH降低≤0.1第十四頁，共44頁。試驗評價3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt<5ml/Kg,RR>35b58SBT成功后立即撤機、拔管應(yīng)結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機SBT失敗后應(yīng)立即給予病人穩(wěn)定、充分的通氣支持，并且積極尋找失敗原因每天進行SBT判斷能否脫機試驗失敗后處理第十五頁，共44頁。SBT成功后立即撤機、拔管應(yīng)結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機試驗失敗后處59拔管一旦撤機成功即應(yīng)該進行拔管，除非氣道梗阻〔氣囊漏氣試驗陰性〕氣道保護能力缺乏〔咳嗽能力缺乏〕大量的氣道分泌物第十六頁，共44頁。拔管一旦撤機成功即應(yīng)該進行拔管，除非第十六頁，共44頁。60上氣道阻塞〔UpperAirwayObstruction，UAO〕

概念：由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥，其臨床表現(xiàn)不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……臨床病癥輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭第十七頁，共44頁。上氣道阻塞概念：由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥61如何早期識別UAO1.直視：氣管鏡〔金標(biāo)準(zhǔn)〕：喉頭水腫、雙側(cè)聲門帶幾近完全接觸。2.間接判斷：伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴音。Ct、MRI等影像學(xué)檢查。3.氣囊漏氣試驗〔Cuff-leakTest，CLT〕第十八頁，共44頁。如何早期識別UAO1.直視：氣管鏡〔金標(biāo)準(zhǔn)〕：喉頭水腫、雙側(cè)62CLT操作操作前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備簡易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測壓表。2.患者準(zhǔn)備：充分去除口鼻腔及氣囊上滯留物。操作流程：1.將模式更換為VC-A/C，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。2.將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線。3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個數(shù)的平均值。4.計算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗是否陽性。5.將氣囊充氣，測量并維持適宜氣囊壓。6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。第十九頁，共44頁。CLT操作操作前準(zhǔn)備：第十九頁，共44頁。63氣囊漏氣試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)定量評價：漏氣量(CLV)漏氣量數(shù)值：潮氣量的差值＜110ml；漏氣量比例：〔吸氣潮氣量-呼氣潮氣量〕/吸氣潮氣量＜15%。定性評價：有或無漏氣聲響結(jié)論：陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高的敏感性；陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能。第二十頁，共44頁。氣囊漏氣試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)定量評價：漏氣量(CLV)第二十頁，共464拔管前糖皮質(zhì)激素Hydrocortisonedidnotsignificantlyreducetheincidenceofpostextubationlaryngealedemaorstridor.Fromtheriskfactorsevaluated,wewereunabletodemonstrateastatisticalcorrelationbetweenpostextubationstidorandthedurationoftheintubation,thepatient'sage,theinternaldiameteroftheendotrachealtube,ortherouteofintubation.However,femalepatientsweremorelikelytodevelopthiscomplication.-IntensiveCareMed1996;22:933.Uptodate〔2021〕建議對氣囊漏氣量減少的患者在拔管前4小時或更早給予糖皮質(zhì)激素?？山邮艿闹委煼桨甘前喂芮敖o予甲潑尼龍，一次20mg，每4小時一次，總共4次?；蛘呖刹捎冒喂芮?小時給予單次甲潑尼龍40mg。第二十一頁，共44頁。拔管前糖皮質(zhì)激素Hydrocortisonedidnot65咳嗽反射能力判斷方法主觀判斷咳嗽能力3-5級咳嗽峰流速咳嗽峰流速＞60l/min

卡片法在距人工氣道1~2cm處放置一張白色卡片，讓病人咳嗽3~4次，如果卡片有濕潤現(xiàn)象，即陽性。

0nocough1audibleairinETT,nocough2weaklyaudiblecough3clearcough4strongercough5multiplestrongcoughsRESPIRATORYCARE?JANUARY2007VOL52NO1

Chest2001;120;1262-1270第二十二頁，共44頁。咳嗽反射能力判斷方法主觀判斷0nocoughRESP66人工氣道拔除前準(zhǔn)備向患者充分解釋，取得配合床邊備氣管插管用物和搶救藥品

必要時備地塞米松或甲強龍

根據(jù)患者需要準(zhǔn)備氧療裝置鼻導(dǎo)管文丘里或儲氧面罩無創(chuàng)通氣高流量氧療作用：減輕氣道水腫抗炎高危因素：

CLT陽性氣道損傷拔管失敗史長期氣管插管第二十三頁，共44頁。人工氣道拔除前準(zhǔn)備向患者充分解釋，取得配合作用：減輕氣道水腫67氣管插管拔除的步驟半小時前停胃腸營養(yǎng)4小時前給予地塞米松或甲強龍靜推去除氣囊上滯留物吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲藏給予患者半坐臥位,胸前鋪墊巾CriticalCare2021,13:R49第二十四頁，共44頁。氣管插管拔除的步驟半小時前停胃腸營養(yǎng)CriticalCar68松開氣管插管的固定帶將吸痰管送入氣管導(dǎo)管內(nèi)，囑患者深吸氣助手放氣囊，操作者邊吸引邊將氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出給予患者鼻導(dǎo)管吸氧給予患者拍背，協(xié)助其咳嗽咳痰讓患者發(fā)音根據(jù)患者需要選擇適宜的氧療裝置氣管插管拔除的步驟第二十五頁，共44頁。松開氣管插管的固定帶氣管插管拔除的步驟第二十五頁，共44頁。69氣管切開套管拔除的步驟停鼻飼半小時去除氣囊上滯留物消毒氣切傷口周圍皮膚吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲藏解開固定帶，放氣囊，將氣切套管拔出用無菌紗布覆蓋傷口后用蝶形膠布粘貼第二十六頁，共44頁。氣管切開套管拔除的步驟停鼻飼半小時第二十六頁，共44頁。70人工氣道拔除后的觀察密切監(jiān)測患者的意識和生命體征半小時后測血氣分析禁食2小時進食后觀察患者吞咽功能，預(yù)防誤吸預(yù)防并發(fā)癥，防止再插管在床旁保存有創(chuàng)呼吸機至少24~48小時第二十七頁，共44頁。人工氣道拔除后的觀察密切監(jiān)測患者的意識和生命體征第二十七頁71拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲門下水腫。聲門或聲門下水腫導(dǎo)致氣道局部阻塞時，氦氧混合氣體的應(yīng)用有助于緩解水腫，減少呼吸做工，改善氧合。如果聲門或聲門下水腫病癥持續(xù)存在，有必要再次插管。對于有拔管失敗風(fēng)險的患者，可以使用無創(chuàng)通氣〔NIV〕或者高流量氧療預(yù)防，進行有創(chuàng)-無創(chuàng)或者有創(chuàng)-高流量序貫穿氣。第二十八頁，共44頁。拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲72拔管的本卷須知1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后本卷須知；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的根底情況〔物理體征和血氣等〕；5、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽局部泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵用力咳嗽，必要時給予吸引；9、檢查重要體征和血氣，仔細(xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象。如發(fā)生進行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反響，即重新插管。第二十九頁，共44頁。拔管的本卷須知1、一般安排在上午拔管；第二十九頁，共44頁。73有創(chuàng)-無創(chuàng)(高流量〕序貫穿氣切換點肺部感染控制窗為切換點pulmonaryinfectioncontrolwindowPICwindow出現(xiàn)“PIC窗〞時痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection第三十頁，共44頁。有創(chuàng)-無創(chuàng)(高流量〕序貫穿氣切換點肺部感染控制窗為切換點PI74肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10000個/mm3或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孫繼紅,等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義.中華護理雜志,1994,29:434.第三十一頁，共44頁。肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明75撤機的失敗率：5％～15％COPD患者撤機失敗率較高影響撤機的病理生理因素：呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力心血管功能狀態(tài)精神心理因素撤機成功預(yù)測指標(biāo)的可靠性有待進一步研究撤機困難/失敗:第三十二頁，共44頁。撤機的失敗率：5％～15％撤機困難/失敗:第三十二頁，共44761、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：〔1〕根底疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；〔2〕心輸出量降低；〔3〕低氧血癥；〔4〕通氣機與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲藏下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、有明顯的酸堿失衡；4、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；5、氣道阻塞或軟化6、發(fā)生了新的臨床情況。撤機失敗的常見原因第三十三頁，共44頁。1、氣道分泌物潴留；撤機失敗的常見原因第三十三頁，共44頁。77呼吸中樞的興奮性：顱腦損傷引起延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，古蘭巴雷綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害，高CO2抑制呼吸中樞呼吸肌收縮功能：肌肉疾病〔重癥肌無力、周期性麻痹等〕，休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸