產科出血的診斷與治療課件

產科出血的診斷和治療上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學研究所（200025）王鴻利產科出血的診斷和治療上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院1產科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為①與病理產科相關的出血，如胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、宮縮無力、異常胎盤和產科損傷等；②與出血疾病相關的出血，如原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)、血管性血友病(vWD)、彌散性血管內凝血(DIC)和其他止凝血異常性疾病等。本文僅就后種產科出血的診斷和治療作一簡述。產科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為①與病2妊娠合并原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)本癥的發(fā)病概率約為1~2/1000例妊娠婦女。（一）診斷1、臨床診斷北美、歐洲和澳大利亞22名國際專家公識(2019):只要血小板計數(BPC)＜正常值低限，無其他血細胞異常，能排除其他原因所致血小板減少[妊娠偶發(fā)性血小板減少、先兆子癇、SLE、DIC及抗磷脂綜合征(APA)]即可診斷。妊娠合并原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)本癥的發(fā)病3該公識不推薦做血小板抗體(PAIg)和骨髓細胞學檢查，除非懷疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出現BPC↓或妊娠前無BPC↓史，妊娠后前3個月出現BPC↓，且進行性↓，診斷ITP的可能性大。該公識不推薦做血小板抗體(PAIg)和骨髓細胞學檢查42、鑒別診斷（1）妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥(GT)妊娠前無BPC↓病史妊娠中、晚期出現BPC↓，無合并癥BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但無出血傾向分娩后BPC快速恢復正常所娩新生兒BPC正常2、鑒別診斷5（2）與其他血小板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病MAHABPC↓凝血障礙高血壓腎臟病CNS病妊后發(fā)病期(月)ITP－＋/＋＋＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子癇＋＋±＋＋＋＋＋6~9HELLP＋＋＋＋＋＋±＋±6~9Hus＋＋＋＋±±＋＋＋±產后TTP＋＋＋＋＋＋±±＋/±＋＋＋3~6SLE＋＋±±＋/＋＋＋任何時間AFLP＋＋/±＋＋＋±±＋6~9表1：ITP與其他血小板減少癥的鑒別*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性貧血；CNS?。褐袠猩窠浵到y(tǒng)??；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑綜合征；±:可能；＋:輕度；＋＋:中度；＋＋＋:重度。（2）與其他血小板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病MAHABP63、實驗室檢查重點觀察BPC。妊后6個月前每月檢查1次；妊28周后每2周檢查1次；妊36周后每周檢查1次。以此決定何時開始治療和如何治療。必要時檢查血小板相關抗體(PAIg)和骨髓象等。3、實驗室檢查重點觀察BPC。妊后6個月前每月檢查1次；7（二）治療1、何時開始治療專家公識(2019)認為對BPC＞30×109/L，無出血癥狀，除非迫近分娩，暫不需要治療；妊后前6個月，如有出血癥狀，BPC＜20~30×109/L，需要開始治療。（二）治療82、分娩時血小板的安全范圍專家公識(2019)認為對于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，對于剖宮產BPC＞80×109/L。美國血液學會(ASH)指南指出，經陰道分娩，BPC低限為50×109/L。2、分娩時血小板的安全范圍專家公識(2019)認為對于硬93、如何治療先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(IVIg)專家公識(2019)認為對于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，對于剖宮產BPC＞80×109/L。美國血液學會(ASH)指南指出，經陰道分娩，BPC低限為50×109/L。3、如何治療先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(IVIg10對于用一線藥物治療失敗、病情嚴重患者，英國血液標準化委員會(BCSH)建議大劑量甲基潑尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治療。BCSH和公識(2019)認為必要時在妊中期行經腹腔鏡脾切除術。對于用一線藥物治療失敗、病情嚴重患者，英國血液標準化11BCSH和公識(2019)不推薦在妊娠期使用VCR、達那唑和大劑量免疫抑制劑；也不用利妥昔單抗(抗CD20)和TPO，不主張預防性血小板輸注，但BPC＜10×109/L，出血嚴重，準備剖宮產或經陰道分娩時，主張治療性血小板輸注。BCSH和公識(2019)不推薦在妊娠期使用VCR、124、分娩方式的選擇由產科醫(yī)師決定。不主張經皮臍靜脈穿刺/胎兒頭皮靜脈穿刺獲取血標本測定胎兒BPC。4、分娩方式的選擇由產科醫(yī)師決定。不主張經皮臍靜脈穿刺/135、新生兒的評價和治療患ITP母親所娩新生兒一般在娩后2~5d出現BPC↓

,故建議測新生兒BPC。若BPC＜50×109/L，排除顱內出血，可接受治療。ASH指出若新生兒BPC＜20×109/L或有出血癥狀，首選IVIg(1g/kg)+血小板輸注。不主張用糖皮質激素，防止膿毒血癥。5、新生兒的評價和治療患ITP母親所娩新生兒一般在娩后214妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)是由于血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)合成數量/分子結構異常所致的一種常染色體遺傳的出血性疾病。

vWD的發(fā)病率西方國家報道為1.5/10000人口，我國缺乏流行病學統(tǒng)計，它與血友病相比可能為0.8:1.0。妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(von15（一）診斷1、臨床表現以皮膚、粘膜出血難止為特征。皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血女性月經過多，經期延長，分娩出血嚴重手術、拔牙、穿刺和創(chuàng)傷出血嚴重內臟(腎、胃腸、呼吸道、生殖器等)出血嚴重者顱內出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月經過多史占65%，流產出血占10%~20%，分娩出血過多占15%~18%，產后出血過多占20%~25%，且有黃體破裂出血等。（一）診斷女性vWD患者占vWD的60%，其中有月經162、家族史呈常染色體顯性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隱性遺傳(2M型、2N型、3型)。多數患者有陽性家族史。3、實驗室檢查

篩選試驗：BT可↑(由于敏感性差，目前不作為篩選試驗)，APTT↑

，RIPA(瑞斯托霉素誘導的血小板凝集試驗)，FPA-100(血小板功能分析儀)。2、家族史17

診斷試驗：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWFR:CO(血管性血友病瑞斯托霉素輔因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性）。分型試驗：vWF多聚體分析、vWFCB(vWF膠原結合試驗)，FⅧ-B(vWF-FⅧ結合試驗)，血小板內FⅧ測定，vWF基因(DNA)測序。診斷試驗：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原184、診斷步驟(見下圖)臨床評估(病史、癥狀、體征)實驗室檢查勿需實驗室檢查初步試驗(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)單APTT↑做1:1混合血漿糾正②診斷試驗(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,FⅧ:C)確認其他原因(如BPC↓①,單一PT,TT,Fg異常)作相應的深入檢查1項/多項異常無異常基本排除vWD分型試驗重復診斷試驗(vWF多聚體分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板內FⅧ測定、vWF基因(DNA)測序)①2B型vWD有BPC↓；②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，20194、診斷步驟(見下圖)臨床評估(病史、癥狀、體征)實驗室195、vWD的分類診斷vWD的分型和主要檢測指標的診斷標準*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)FⅧ:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1＜300＜300↓③/N＞0.5~0.72A同上300~2000①↑②↓/N＜0.5~0.72B同上同上同上常＜0.5~0.72M＜300同上同上＜0.5~0.72N200~300300~2000↓↓＞0.5~0.73＜30＜30↓↓(＜100)未用“低vWF”300~500300~500N＞0.5~0.7參考值500~2000500~2000500~2000＞0.5~0.7注：①＜300IU/L確診為;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag為300~500IU/L;②↑絕大多數2A、2B、2M型患者vWF:Ag＜500IU/L;③↓指與參考值相比為降低。*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，2019。5、vWD的分類診斷vWD的分型和主要檢測指標的診斷標準*分20（二）治療和預防1、一般預防措施①防治出血和手術/創(chuàng)傷出血；②外傷：明膠海綿、凝血酶原復合物、抗纖溶藥；③禁用阿司匹林、非甾體抗炎藥和抗血小板功能藥物；④口服避孕藥(婦康片)5mg，3#/d，血止后改為5mg/d×15~20d。（二）治療和預防212、對出血/手術處理對出血/手術處理較微出血/小手術大出血/大手術DDAVP(靜滴/鼻滴)首選(0.3g/kg,q12~24h)對2、3型無效，對2B型禁忌。合并使用vWF濃縮劑(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco達300~500IU/L水平達500~2000IU/L水平FⅧ:C達300~500IU/L水平達500~2000IU/L水平抗纖溶藥物可用可合并使用外用藥物可用可合并使用2、對出血/手術處理對出血/手術處理較微出血/小手術大出血/223、月經過多和卵巢囊腫出血的處理對無妊娠要求的患者，首選口服避孕藥/DDAVP對有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯用對刮宮術等手術患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯用3、月經過多和卵巢囊腫出血的處理234、vWD婦女妊娠和分娩的處理主要見于vWF:Rco和FⅧ:C＜500IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF濃縮劑的預防出血分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平達到500IU/L分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已達500IU/L，可局麻分娩后維持vWF:Rco和FⅧ:C水平在產前水平×14~21d4、vWD婦女妊娠和分娩的處理245、諾其(rFⅦa制品)對一般止血失敗、危機生命出血和創(chuàng)傷/手術出血急救時使用，35~70μg/kg·次，靜滴，q2h×2次。5、諾其(rFⅦa制品)25妊娠合并彌散性血管內凝血(DIC)產科是并發(fā)DIC的常見原因，據國外247例DIC的統(tǒng)計，產科占24.8%；國內統(tǒng)計占8.6%~20%；瑞金醫(yī)院863例統(tǒng)計，產科占16.5%。妊娠合并彌散性血管內凝血(DIC)產科是并發(fā)DIC的26（一）診斷1、病因診斷1.羊水栓塞發(fā)病率：1例/0.8~3.0萬產婦病死率：70%~80%胎兒死亡率：50%2.前置胎盤發(fā)生率：國內：0.24%~1.57%國外：0.3%~0.9%（一）診斷273.胎盤早剝發(fā)病率：國內：0.46%~2.1%國外：1%新生兒死亡率：國內：20%~35%國外：15%4.妊娠高血壓綜合征（妊高征）發(fā)生率：國內9.4%，國外7%~12%DIC并發(fā)率：50%3.胎盤早剝發(fā)病率：285.宮內死胎滯留DIC發(fā)生率：1%~2%胎兒滯留時間>5周者DIC發(fā)生率達35%~50%6.妊娠/分娩感染：細菌、病毒、原蟲7.流產：各種方法流產。5.宮內死胎滯留292、臨床診斷1.出血廣泛、多部位的滲血占84%~98%陰道出血為主，其次創(chuàng)面、注射針眼滲血。2.循環(huán)衰竭不能用其他原因解釋占42%~84%多呈難治性休克，不能單用失血解釋。2、臨床診斷1.出血廣泛、多部位的滲血303.微循環(huán)血栓栓塞廣泛、多臟器微血管血栓占70%~80%呈廣泛性多臟器功能衰竭，常見肺、腎、腦、心等。4.微血管病性溶血性貧血占10%~20%黃疸、血紅蛋白尿等。3.微循環(huán)血栓栓塞廣泛、多臟器微血管血栓31產科DIC的出血特點：1.急性起病，迅速發(fā)展，來勢兇猛，病情急劇惡化，甚至來不及搶救即死亡。2.癥狀陰道傾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多臟器功能衰竭。3.病因較易明顯和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆轉，預后較好。產科DIC的出血特點：323、實驗診斷簡易實驗，同時有下列3項以上異常：PLT<100×109/L或進行性Fg<1.5g/L或進行性3P試驗（+）或FDP（+）/>20μg/LPT縮短或延長>3S/呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞>10%ESR<10mm/h抗凝治療有效3、實驗診斷簡易實驗，同時有下列3項以上異常：33診斷標準（日本松田）項目積分項目積分產科基礎疾病子癇胎盤破裂子癇發(fā)作4子宮變硬、死胎5嚴重感染子宮變硬、胎兒存活4發(fā)熱伴有休克、菌血癥和內毒素血癥4超聲波和CT證實胎盤破裂4發(fā)熱呈持續(xù)性或間歇性1羊水栓塞其他疾病1急性肺源性心臟病4臨床癥狀人工通氣3急性腎功能衰竭輔助呼吸2無尿（≤5ml/h）4單獨輸氧1少尿（≤20ml/h）3

DIC型產后出血急性呼吸衰竭低凝固性子宮出血4人工通氣或有時輔助呼吸424h內出血達2000ml3單獨輸氧124h內出血在1000~2000ml1器官衰竭4診斷標準（日本松田）項目34項目積分項目積分心臟（啰音或泡沫痰等）4收縮壓≤90mmHg或血壓減少40%以上1肝臟（黃疸等）4冷汗1腦（意識模糊、驚厥等）4蒼白1消化道（腸壞死等）4實驗室檢查其他器官嚴重壞死4血清FDP>10μg/ml1出血素質4血小板計數<100×109/L1肉眼血尿、黑糞、紫癜、牙齦黏膜出血、注射部位出血

Fg<1.5g/L1PT>15s1休克癥狀紅細胞沉降率（ESR）1脈搏≥100/min1<4mm/15min或<15mm/h項目35診斷簡易標準（日本松田）：PLT<100×109/LFg<1.5g/LPT>15sFDP>10μg/mLESR<15mm/h診斷簡易標準（日本松田）：36（三）產科DIC的防治1.解除病因和誘因（高危因素）妊高征：初產婦、孕婦年齡<18歲/>40歲、多胎妊娠、妊娠高血壓史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、血管緊張素基因T235陽性等。（三）產科DIC的防治1.解除病因和誘因（高危因素）37羊水栓塞：高齡產婦、經產婦、破膜后宮縮過強、宮內死胎、剖宮產、應用縮宮劑、高位宮頸裂傷、胎盤早剝、腹部鈍器撞擊等。羊水栓塞：高齡產婦、經產婦、破膜后宮縮過強、宮內死胎、剖宮產38前置胎盤：高齡產婦、經產婦（85%~90%）、多產婦、吸煙、吸毒等胎盤早剝：高齡產婦、經產婦、吸煙、酗酒、吸毒、腹部創(chuàng)擊、宮內壓增高、外倒轉術前置胎盤：高齡產婦、經產婦（85%~90%）、多產婦、吸煙、392.產科止血措施識別出血原因檢查宮頸/陰道有無撕裂檢查受孕殘留物檢查子宮張力：應用縮宮劑及早決定手術：子宮切除術復蘇治療：晶體/膠體液，以維持血容量2.產科止血措施403.治療原則高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶期肝素替代抗纖溶對癥處理3.治療原則高凝血期消耗性繼發(fā)性肝素替代抗纖溶對癥414.抗休克和抗感染治療有效地抗休克-抗感染治療，以解除細菌毒素和炎性細胞因子對機體的作用和影響。4.抗休克和抗感染治療425.補充凝血因子首選新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿（FFP），紅細胞制品；次選凝血酶原復合物（PCC）、纖維蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情應用因子VIII濃縮劑（AHG）、重組人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，諾其）等。5.補充凝血因子43臨床有活動性出血，收縮壓<90mmHg，Hb<60g/L，有條件時盡量輸注新鮮全血（10~12ml/kg）或紅細胞制品+FFP，每輸1U（200ml）紅細胞可使Hb提高5.0g/L，一般維持Hb>60g/L為宜；若產科伴手術時，Hb>80g/L。臨床有活動性出血，收縮壓<90mmHg，Hb<60g/L，有44臨床上有活動性出血，PLT<50×109/L（尤其<20×109/L）時輸注單采血小板制品。每輸1袋單采血小板（含血小板≥2.5×1011個），提升PLT20×109/L。一般需輸1~2袋即可，使PLT維持在>50×109/L；若產科伴手術時，PLT>75×109/L。臨床上有活動性出血，PLT<50×109/L（尤其<2045抗凝血酶（AT）血漿水平<70%（正常80%~120%）用AT制品或血漿：按公式：所需AT劑量（U）=[需要達到血漿水平（100%）-實測水平（60%）]×[0.6×體重（kg）]，使AT水平維持在>80%即可?？鼓福ˋT）血漿水平<70%（正常80%~120%）用A46纖維蛋白原制品：當血漿Fg水平<1.0g/L，是輸注Fg制品的指證，每輸2.0g，可提高血漿Fg0.5g/L。一般維持血漿Fg達1.0~1.25g/L為宜；產科伴手術時，Fg水平>1.25~1.5g/L。纖維蛋白原制品：當血漿Fg水平<1.0g/L，是輸注Fg制品47PCC：含FII、FVII、FIX、FX。當PT延長至≥17s或血漿凝血因子VII:C水平<25%，可使用PCC，使PT<17s或FVII:C>25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活動性出血伴Fg<1.0g/L或FVIII:C<25%時使用。每次使用8~10個單位（200ml血液為一個單位）或1個單位/6kg。PCC：含FII、FVII、FIX、FX。當PT延長至≥1748新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可獲良效γTFPI制品和γ

TM制品：進入II期/III期臨床試用新的制品49６.抗凝治療首選LMWH，其選普通肝素（uFH）。主張根據病因不同選用小劑量。LMWH預防：12.5u/kg?次，每12h一次，皮下注射治療：25u/kg+5%glucose250ml，持續(xù)靜滴uFH預防：25~50mg/次，每12h一次，皮下注射治療：20~25u/kg?h，持續(xù)滴注６.抗凝治療首選LMWH，其選普通肝素（uFH）。主50抗凝治療實驗監(jiān)測預防劑量的LMWH勿需監(jiān)測。治療劑量的LMWH/uFH主張監(jiān)測APTT用于uFH治療，維持在對照值的1.5~2.0倍；uFH濃度測定：維持在0.2~0.4IU/mlLMWH治療，用抗活化因子X測定維持在0.3~0.7IU/ml?？鼓委煂嶒灡O(jiān)測517.抗纖溶治療不主張單用抗纖溶劑，使用需有客觀纖溶亢進的證據。常需合并肝素下應用于繼發(fā)性纖溶期。特別在休克、少尿、腎功能衰竭時慎用/禁用。氨基己酸4~6g+N.S.500ml，靜滴氨己環(huán)酸0.5g+葡萄糖液，靜滴抑肽酶8~12萬U+葡萄糖液，靜滴7.抗纖溶治療528.MSOF治療原則搶救措施固定搶救人員及措施，保證措施落實、執(zhí)行。維持心/肺、肝/腎等功能，保證氧/營養(yǎng)，控制休克/出血等。不斷監(jiān)測和調整病因治療抗炎處理，抗生素，手術處理，創(chuàng)傷處理。8.MSOF治療原則53（八）預防1.產前檢查2.正確的產科處理3.適時終止妊娠4.嚴格手術操作5.預防感染6.避免促凝藥物（八）預防1.產前檢查54謝謝，請指導！謝謝，請指導！55敬請指導！敬請指導！56產科出血的診斷和治療上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學研究所（200025）王鴻利產科出血的診斷和治療上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院57產科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為①與病理產科相關的出血，如胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、宮縮無力、異常胎盤和產科損傷等；②與出血疾病相關的出血，如原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)、血管性血友病(vWD)、彌散性血管內凝血(DIC)和其他止凝血異常性疾病等。本文僅就后種產科出血的診斷和治療作一簡述。產科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為①與病58妊娠合并原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)本癥的發(fā)病概率約為1~2/1000例妊娠婦女。（一）診斷1、臨床診斷北美、歐洲和澳大利亞22名國際專家公識(2019):只要血小板計數(BPC)＜正常值低限，無其他血細胞異常，能排除其他原因所致血小板減少[妊娠偶發(fā)性血小板減少、先兆子癇、SLE、DIC及抗磷脂綜合征(APA)]即可診斷。妊娠合并原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)本癥的發(fā)病59該公識不推薦做血小板抗體(PAIg)和骨髓細胞學檢查，除非懷疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出現BPC↓或妊娠前無BPC↓史，妊娠后前3個月出現BPC↓，且進行性↓，診斷ITP的可能性大。該公識不推薦做血小板抗體(PAIg)和骨髓細胞學檢查602、鑒別診斷（1）妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥(GT)妊娠前無BPC↓病史妊娠中、晚期出現BPC↓，無合并癥BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但無出血傾向分娩后BPC快速恢復正常所娩新生兒BPC正常2、鑒別診斷61（2）與其他血小板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病MAHABPC↓凝血障礙高血壓腎臟病CNS病妊后發(fā)病期(月)ITP－＋/＋＋＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子癇＋＋±＋＋＋＋＋6~9HELLP＋＋＋＋＋＋±＋±6~9Hus＋＋＋＋±±＋＋＋±產后TTP＋＋＋＋＋＋±±＋/±＋＋＋3~6SLE＋＋±±＋/＋＋＋任何時間AFLP＋＋/±＋＋＋±±＋6~9表1：ITP與其他血小板減少癥的鑒別*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性貧血；CNS?。褐袠猩窠浵到y(tǒng)?。籋ELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑綜合征；±:可能；＋:輕度；＋＋:中度；＋＋＋:重度。（2）與其他血小板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病MAHABP623、實驗室檢查重點觀察BPC。妊后6個月前每月檢查1次；妊28周后每2周檢查1次；妊36周后每周檢查1次。以此決定何時開始治療和如何治療。必要時檢查血小板相關抗體(PAIg)和骨髓象等。3、實驗室檢查重點觀察BPC。妊后6個月前每月檢查1次；63（二）治療1、何時開始治療專家公識(2019)認為對BPC＞30×109/L，無出血癥狀，除非迫近分娩，暫不需要治療；妊后前6個月，如有出血癥狀，BPC＜20~30×109/L，需要開始治療。（二）治療642、分娩時血小板的安全范圍專家公識(2019)認為對于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，對于剖宮產BPC＞80×109/L。美國血液學會(ASH)指南指出，經陰道分娩，BPC低限為50×109/L。2、分娩時血小板的安全范圍專家公識(2019)認為對于硬653、如何治療先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(IVIg)專家公識(2019)認為對于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，對于剖宮產BPC＞80×109/L。美國血液學會(ASH)指南指出，經陰道分娩，BPC低限為50×109/L。3、如何治療先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(IVIg66對于用一線藥物治療失敗、病情嚴重患者，英國血液標準化委員會(BCSH)建議大劑量甲基潑尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治療。BCSH和公識(2019)認為必要時在妊中期行經腹腔鏡脾切除術。對于用一線藥物治療失敗、病情嚴重患者，英國血液標準化67BCSH和公識(2019)不推薦在妊娠期使用VCR、達那唑和大劑量免疫抑制劑；也不用利妥昔單抗(抗CD20)和TPO，不主張預防性血小板輸注，但BPC＜10×109/L，出血嚴重，準備剖宮產或經陰道分娩時，主張治療性血小板輸注。BCSH和公識(2019)不推薦在妊娠期使用VCR、684、分娩方式的選擇由產科醫(yī)師決定。不主張經皮臍靜脈穿刺/胎兒頭皮靜脈穿刺獲取血標本測定胎兒BPC。4、分娩方式的選擇由產科醫(yī)師決定。不主張經皮臍靜脈穿刺/695、新生兒的評價和治療患ITP母親所娩新生兒一般在娩后2~5d出現BPC↓

,故建議測新生兒BPC。若BPC＜50×109/L，排除顱內出血，可接受治療。ASH指出若新生兒BPC＜20×109/L或有出血癥狀，首選IVIg(1g/kg)+血小板輸注。不主張用糖皮質激素，防止膿毒血癥。5、新生兒的評價和治療患ITP母親所娩新生兒一般在娩后270妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)是由于血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)合成數量/分子結構異常所致的一種常染色體遺傳的出血性疾病。

vWD的發(fā)病率西方國家報道為1.5/10000人口，我國缺乏流行病學統(tǒng)計，它與血友病相比可能為0.8:1.0。妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(von71（一）診斷1、臨床表現以皮膚、粘膜出血難止為特征。皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血女性月經過多，經期延長，分娩出血嚴重手術、拔牙、穿刺和創(chuàng)傷出血嚴重內臟(腎、胃腸、呼吸道、生殖器等)出血嚴重者顱內出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月經過多史占65%，流產出血占10%~20%，分娩出血過多占15%~18%，產后出血過多占20%~25%，且有黃體破裂出血等。（一）診斷女性vWD患者占vWD的60%，其中有月經722、家族史呈常染色體顯性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隱性遺傳(2M型、2N型、3型)。多數患者有陽性家族史。3、實驗室檢查

篩選試驗：BT可↑(由于敏感性差，目前不作為篩選試驗)，APTT↑

，RIPA(瑞斯托霉素誘導的血小板凝集試驗)，FPA-100(血小板功能分析儀)。2、家族史73

診斷試驗：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWFR:CO(血管性血友病瑞斯托霉素輔因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子Ⅷ活性）。分型試驗：vWF多聚體分析、vWFCB(vWF膠原結合試驗)，FⅧ-B(vWF-FⅧ結合試驗)，血小板內FⅧ測定，vWF基因(DNA)測序。診斷試驗：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原744、診斷步驟(見下圖)臨床評估(病史、癥狀、體征)實驗室檢查勿需實驗室檢查初步試驗(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)單APTT↑做1:1混合血漿糾正②診斷試驗(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,FⅧ:C)確認其他原因(如BPC↓①,單一PT,TT,Fg異常)作相應的深入檢查1項/多項異常無異?；九懦齰WD分型試驗重復診斷試驗(vWF多聚體分析、vWFCB、FⅧ-B、血小板內FⅧ測定、vWF基因(DNA)測序)①2B型vWD有BPC↓；②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，20194、診斷步驟(見下圖)臨床評估(病史、癥狀、體征)實驗室755、vWD的分類診斷vWD的分型和主要檢測指標的診斷標準*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)FⅧ:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1＜300＜300↓③/N＞0.5~0.72A同上300~2000①↑②↓/N＜0.5~0.72B同上同上同上常＜0.5~0.72M＜300同上同上＜0.5~0.72N200~300300~2000↓↓＞0.5~0.73＜30＜30↓↓(＜100)未用“低vWF”300~500300~500N＞0.5~0.7參考值500~2000500~2000500~2000＞0.5~0.7注：①＜300IU/L確診為;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag為300~500IU/L;②↑絕大多數2A、2B、2M型患者vWF:Ag＜500IU/L;③↓指與參考值相比為降低。*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，2019。5、vWD的分類診斷vWD的分型和主要檢測指標的診斷標準*分76（二）治療和預防1、一般預防措施①防治出血和手術/創(chuàng)傷出血；②外傷：明膠海綿、凝血酶原復合物、抗纖溶藥；③禁用阿司匹林、非甾體抗炎藥和抗血小板功能藥物；④口服避孕藥(婦康片)5mg，3#/d，血止后改為5mg/d×15~20d。（二）治療和預防772、對出血/手術處理對出血/手術處理較微出血/小手術大出血/大手術DDAVP(靜滴/鼻滴)首選(0.3g/kg,q12~24h)對2、3型無效，對2B型禁忌。合并使用vWF濃縮劑(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco達300~500IU/L水平達500~2000IU/L水平FⅧ:C達300~500IU/L水平達500~2000IU/L水平抗纖溶藥物可用可合并使用外用藥物可用可合并使用2、對出血/手術處理對出血/手術處理較微出血/小手術大出血/783、月經過多和卵巢囊腫出血的處理對無妊娠要求的患者，首選口服避孕藥/DDAVP對有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯用對刮宮術等手術患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯用3、月經過多和卵巢囊腫出血的處理794、vWD婦女妊娠和分娩的處理主要見于vWF:Rco和FⅧ:C＜500IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF濃縮劑的預防出血分娩前使vWF:Rco和FⅧ:C水平達到500IU/L分娩中vWF:Rco和FⅧ:C水平已達500IU/L，可局麻分娩后維持vWF:Rco和FⅧ:C水平在產前水平×14~21d4、vWD婦女妊娠和分娩的處理805、諾其(rFⅦa制品)對一般止血失敗、危機生命出血和創(chuàng)傷/手術出血急救時使用，35~70μg/kg·次，靜滴，q2h×2次。5、諾其(rFⅦa制品)81妊娠合并彌散性血管內凝血(DIC)產科是并發(fā)DIC的常見原因，據國外247例DIC的統(tǒng)計，產科占24.8%；國內統(tǒng)計占8.6%~20%；瑞金醫(yī)院863例統(tǒng)計，產科占16.5%。妊娠合并彌散性血管內凝血(DIC)產科是并發(fā)DIC的82（一）診斷1、病因診斷1.羊水栓塞發(fā)病率：1例/0.8~3.0萬產婦病死率：70%~80%胎兒死亡率：50%2.前置胎盤發(fā)生率：國內：0.24%~1.57%國外：0.3%~0.9%（一）診斷833.胎盤早剝發(fā)病率：國內：0.46%~2.1%國外：1%新生兒死亡率：國內：20%~35%國外：15%4.妊娠高血壓綜合征（妊高征）發(fā)生率：國內9.4%，國外7%~12%DIC并發(fā)率：50%3.胎盤早剝發(fā)病率：845.宮內死胎滯留DIC發(fā)生率：1%~2%胎兒滯留時間>5周者DIC發(fā)生率達35%~50%6.妊娠/分娩感染：細菌、病毒、原蟲7.流產：各種方法流產。5.宮內死胎滯留852、臨床診斷1.出血廣泛、多部位的滲血占84%~98%陰道出血為主，其次創(chuàng)面、注射針眼滲血。2.循環(huán)衰竭不能用其他原因解釋占42%~84%多呈難治性休克，不能單用失血解釋。2、臨床診斷1.出血廣泛、多部位的滲血863.微循環(huán)血栓栓塞廣泛、多臟器微血管血栓占70%~80%呈廣泛性多臟器功能衰竭，常見肺、腎、腦、心等。4.微血管病性溶血性貧血占10%~20%黃疸、血紅蛋白尿等。3.微循環(huán)血栓栓塞廣泛、多臟器微血管血栓87產科DIC的出血特點：1.急性起病，迅速發(fā)展，來勢兇猛，病情急劇惡化，甚至來不及搶救即死亡。2.癥狀陰道傾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多臟器功能衰竭。3.病因較易明顯和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆轉，預后較好。產科DIC的出血特點：883、實驗診斷簡易實驗，同時有下列3項以上異常：PLT<100×109/L或進行性Fg<1.5g/L或進行性3P試驗（+）或FDP（+）/>20μg/LPT縮短或延長>3S/呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞>10%ESR<10mm/h抗凝治療有效3、實驗診斷簡易實驗，同時有下列3項以上異常：89診斷標準（日本松田）項目積分項目積分產科基礎疾病子癇胎盤破裂子癇發(fā)作4子宮變硬、死胎5嚴重感染子宮變硬、胎兒存活4發(fā)熱伴有休克、菌血癥和內毒素血癥4超聲波和CT證實胎盤破裂4發(fā)熱呈持續(xù)性或間歇性1羊水栓塞其他疾病1急性肺源性心臟病4臨床癥狀人工通氣3急性腎功能衰竭輔助呼吸2無尿（≤5ml/h）4單獨輸氧1少尿（≤20ml/h）3

DIC型產后出血急性呼吸衰竭低凝固性子宮出血4人工通氣或有時輔助呼吸424h內出血達2000ml3單獨輸氧124h內出血在1000~2000ml1器官衰竭4診斷標準（日本松田）項目90項目積分項目積分心臟（啰音或泡沫痰等）4收縮壓≤90mmHg或血壓減少40%以上1肝臟（黃疸等）4冷汗1腦（意識模糊、驚厥等）4蒼白1消化道（腸壞死等）4實驗室檢查其他器官嚴重壞死4血清FDP>10μg/ml1出血素質4血小板計數<100×109/L1肉眼血尿、黑糞、紫癜、牙齦黏膜出血、注射部位出血

Fg<1.5g/L1PT>15s1休克癥狀紅細胞沉降率（ESR）1脈搏≥100/min1<4mm/15min或<15mm/h項目91診斷簡易標準（日本松田）：PLT<100×109/LFg<1.5g/LPT>15sFDP>10μg/mLESR<15mm/h診斷簡易標準（日本松田）：92（三）產科DIC的防治1.解除病因和誘因（高危因素）妊高征：初產婦、孕婦年齡<18歲/>40歲、多胎妊娠、妊娠高血壓史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、血管緊張素基因T235陽性等。（三）產科DIC的防治1.解除病因和誘因（高危因素）93羊水栓塞：高齡產婦、經產婦、破膜后宮縮過強、宮內死胎、剖宮產、應用縮宮劑、高位宮頸裂傷、胎盤早剝、腹部鈍器撞擊等。羊水栓塞：高齡產婦、經產婦、破膜后宮縮過強、宮內死胎、剖宮產94前置胎盤：高齡產婦、經產婦（85%~90%）、多產婦、吸煙、吸毒等胎盤早剝：