課件- -淚器病課

第五章淚器病

西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

眼科徐曼華

第一節(jié)概述

淚器的結(jié)構(gòu)和功能特點★淚器分為：

淚腺：反射性分泌腺——沖洗，稀釋刺激物

1、淚液分泌部：副淚腺：基礎(chǔ)分泌腺，量少——減少眼瞼和包括：眼球間摩擦，維持角膜、結(jié)膜濕潤

結(jié)膜杯狀細胞：分泌粘蛋白——保持眼表潤滑

瞼板腺和瞼緣皮脂腺：——參與組成淚膜

2、淚液排出部(淚道)：包括：

上、下淚小點，上、下淚小管，淚總管，淚囊及鼻淚管了解：淚道（lacrimalpassages）分為骨性淚道和膜性淚道

一、骨性淚道包括淚囊窩和骨性鼻淚管1、淚囊窩位于眶內(nèi)側(cè)壁的前下部，前方有上頜骨的額突形成淚前嵴，后方由淚骨的淚后嵴及淚鉤共同構(gòu)成，向上與眼眶的內(nèi)側(cè)壁眶緣連接，內(nèi)下向前止于鉤子形的鉤狀突起，此突起與上頜骨的淚骨切跡相遇，構(gòu)成鼻淚道的上口。淚囊窩的前部較牢固，后部較薄弱。窩的前下部鄰接中鼻道，向下延續(xù)為鼻淚管。2、骨性鼻淚管為淚囊窩向下延續(xù)的骨性淚道，下通下鼻道外側(cè)壁為上頜骨的淚溝內(nèi)側(cè)壁由淚骨的降突和下鼻甲的淚突構(gòu)成，較薄弱上口相當于眶下緣水平，由上頜骨的鉤狀突構(gòu)成下口位于下鼻道頂部的前1/3和后2/3交界處骨性鼻淚道的走行方向受鼻外形及鼻孔寬度等因素的影響，個體差異較大，一般情況下，其走行方向是向下并微向后方作15~25°傾斜，下段稍向外側(cè)。管的全長向外側(cè)傾斜者較多見二、膜性淚道★

（掌握）

包括淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管1.淚點上下各一個。位于上下瞼緣距離內(nèi)眥顳側(cè)6~6.5mm處，上淚點方向朝向后下，下淚點方向朝向后上。為淚道的起始部位，直徑約0.2～0.3mm，隨年齡增長而稍擴大上下淚點緊貼眼球表面，并浸于淚湖中。淚點的四周繞以富有彈力纖維的致密結(jié)締組織，起括約肌作用，使淚點呈開暢狀態(tài)，便于淚液引流2.淚小管上下瞼各一，直徑為0.5~0.8mm，全長約10mm。分垂直部和水平部兩部分。垂直部與瞼緣相垂直，貫穿皮膚全厚，長1～2mm。水平部長8mm。上下淚小管在內(nèi)眥部匯合成淚總管，開口于淚囊。但臨床上也可看到上下淚小管分別直接開口通向淚囊淚小管進入淚囊的部位相當于內(nèi)眥韌帶水平，可在淚囊內(nèi)側(cè)面中央稍后尋找，一般居于淚囊頂部2.5mm，3.淚囊位于眶內(nèi)側(cè)壁骨性淚囊窩內(nèi)，為一頂端閉合呈盲端的膜狀囊，位于眶內(nèi)側(cè)壁骨性淚囊窩內(nèi)，為一頂端閉合呈盲端的膜狀囊，上下徑長約10mm，寬約3mm。顳側(cè)與淚總管或淚小管相連，下方與鼻淚管相延續(xù)淚囊上1/3位于內(nèi)眥韌帶深部，下2/3位于內(nèi)眥韌帶后下方，淚囊頂端約在內(nèi)眥上方3~5mm處淚囊與四周組織的毗鄰關(guān)系：鼻上方為前組篩竇，鼻下方與中鼻道相對應(yīng)，前上方為內(nèi)眥韌帶，后方為淚筋膜和Horner肌。注意：距內(nèi)眥8mm的皮下有內(nèi)眥動靜脈經(jīng)過，垂直越過內(nèi)眥韌帶，動脈位于鼻側(cè)，靜脈位于顳側(cè)故做淚囊部皮膚切口時不宜過于偏向鼻側(cè)。4.鼻淚管延自淚囊，向下開口于鼻淚管，向下后外走向鼻淚管內(nèi)側(cè)與中鼻道有關(guān)，外側(cè)在上頜竇前形成一嵴，若局部發(fā)生腫瘤、息肉等病變可致淚溢鼻淚管的鼻內(nèi)部及下方開口的四周有豐富的靜脈叢，上感時粘膜充血腫脹，鼻淚管鼻內(nèi)部開口處受壓，致淚溢。

淚器病的癥狀：流眼淚是淚器病的主要癥狀。正常情況下，除很少量淚液通過蒸發(fā)消失外大部分淚液依賴于眼輪匝肌的“淚液泵”作用通過淚道排出。流眼淚其原因有二：

★淚溢：由于淚液排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外

★流淚：由于淚液分泌增多，排除系統(tǒng)來不及排走而流出眼瞼之外（熟悉）第二節(jié)淚液分泌系統(tǒng)疾病

一、淚腺炎

(一)急性淚腺炎

(acutedacryoadenitis)

一、[病因]

多為細菌、病毒感染所致，以金黃色葡萄球菌或淋病雙球菌常見感染途徑：直接擴散、遠處轉(zhuǎn)移、全身感染一般單側(cè)發(fā)病，多見于兒童二、[臨床表現(xiàn)]

1、癥狀：眶外上方局部腫脹、疼痛2、體征：上瞼水腫呈S形彎曲變形，耳前淋巴結(jié)腫大。可捫及壓痛包塊，結(jié)膜充血水腫粘性分泌物。淚腺腫大充血。急性淚腺炎病程短可自行緩解，但也可形成膿腫左眼急性淚腺炎三、[治療]

根據(jù)病因和癥狀治療。

1、全身應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物

2、局部熱敷

3、膿腫形成時，應(yīng)及時切開引流，瞼部淚腺炎從結(jié)膜切開，眶部淚腺炎可從皮膚切開排膿(二)慢性淚腺炎

一、[病因]

原因較多，主要有免疫反應(yīng)，也有沙眼、結(jié)核、梅毒等，也可為急性淚腺炎的后遺癥二、[臨床表現(xiàn)]

多呈雙側(cè)性表現(xiàn)為淚腺腫大，一般無疼痛，可伴有上瞼下垂在外上眶緣下可觸及較硬的包塊，但多無壓痛，眼球可向內(nèi)下偏位，向上、外看時可有復(fù)視，但眼球突出少見三、[治療]

針對病因或原發(fā)疾病治療，注意鑒別診斷二、淚腺腫瘤

（一）淚腺多形性腺瘤

1.臨床表現(xiàn)

A.又稱淚腺混合瘤，多見于年輕成年男性

B.多見于青中年男性，一般單側(cè)受累，表現(xiàn)為眼眶外下方相對固定的包塊。眼球因受壓向內(nèi)下方移位。觸診可捫及實質(zhì)性包塊。瘤體生長緩慢，患者可無復(fù)視或疼痛C.病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為瘤體包含雙層腺管上皮，同時含有異常的基質(zhì)成分如脂肪、纖維、軟骨組織等。瘤體外常有完整包膜D.CT掃描可顯示腫瘤大小及淚腺窩骨質(zhì)侵蝕E.有惡變趨勢，高齡者要考慮惡性混合瘤，生長較快，并有明顯骨質(zhì)破壞，應(yīng)注意鑒別診斷2.治療——手術(shù)切除。

此腫瘤有完整的包膜，應(yīng)盡可能連同包膜完整切除。包膜殘留或破裂可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，甚至惡變

（二）淚腺腺樣囊性癌

——淚腺最常見的惡性腫瘤1.臨床表現(xiàn)

A.好發(fā)于30－40歲，女性多見

B.病程短，有明顯疼痛。眼球向前下方突出，運動障礙，常有復(fù)視及視力障礙

C.X線平片或CT掃描可顯示骨質(zhì)破壞

D.預(yù)后較差

2.治療——手術(shù)切除

因惡性程度高，手術(shù)不易徹底清除，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后應(yīng)作放射治療

（三）淚腺多形性腺癌A.淚腺惡性腫瘤發(fā)病率占第二

B.多形性腺癌多來源于淚腺多形性腺瘤包膜殘留造成的復(fù)發(fā)

三、淚腺脫垂（了解）四、淚液分泌異常（了解）第三節(jié)淚液排出系統(tǒng)疾病★

一、淚道阻塞或狹窄（一）病因

1、眼瞼松弛及淚小點外翻

2、淚小點異常：淚小點狹窄，閉塞或缺如

3、淚小管至鼻淚管的阻塞或狹窄：先天性閉鎖炎癥，腫瘤，外傷，異物，藥物毒性等因素引起淚道結(jié)構(gòu)或功能異常

4、其他原因，如鼻腔阻塞等（二）臨床表現(xiàn)

1、主要癥狀為淚溢

2、長期淚液浸漬可引起慢性刺激性結(jié)膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎?；颊卟粩嚅_拭眼淚可致下瞼外翻，加重淚溢。

嬰兒淚溢：個別新生兒鼻淚管下端發(fā)育未完全（Hasner瓣膜★），未完成“管道化”，或留有膜狀物阻塞是嬰兒淚溢的主要原因。若繼發(fā)感染，可形成新生兒淚囊炎。成人淚溢多見于中年人，因功能性或器質(zhì)性淚道阻塞造成淚溢(1)功能性淚溢：無明顯的淚道阻塞，淚道沖洗通暢。主要原因是眼輪匝肌松弛，淚液泵作用減弱或消失，淚液排出障礙，出現(xiàn)淚溢(2)器質(zhì)性淚溢：上述列舉的淚道阻塞或狹窄病因都屬器質(zhì)性淚溢（三）淚道阻塞或狹窄的檢查方法：（1）染料試驗：雙眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴2％熒光素鈉溶液，5min后觀察和比較雙眼淚膜中熒光素消退情況，如一眼熒光素保留較多，表明該眼可能有相對性淚道阻塞?；虻稳?％熒光素鈉2min后，用一濕棉棒擦拭下鼻道，若棉棒帶綠黃色說明淚道通暢，或沒有完全性阻塞（2）淚道沖洗術(shù)：采用鈍圓針頭從淚小點注入生理鹽水，根據(jù)沖洗液體流向判斷阻塞及其部位淚道沖洗★（3）淚道探通術(shù)：臨床上進行淚道擴張或探查時應(yīng)將眼瞼向外側(cè)牽引，使淚小管垂直部和水平部拉直，以便插入探針，并注意探針的走向淚小管上皮下富有彈力纖維，故伸展性大→淚道擴張時可擴張至正常的3倍。垂直部淚小管四周繞有眼輪匝肌纖維，可起括約肌作用。水平部淚小管周圍也與眼輪匝肌有關(guān)（4）X線碘油造影：用以顯示淚囊大小及阻塞部位（四）治療

1．嬰兒淚道阻塞或狹窄

手指規(guī)律壓迫淚囊區(qū)數(shù)次后點抗生素眼液，tid/qid。若保守治療無效，半歲以后可考慮淚道探通術(shù)

2．功能性淚溢

可試用硫酸鋅及腎上腺素溶液點眼以收縮淚囊粘膜3．淚小點狹窄、閉塞或缺如可用淚小點擴張器擴張或探通；淚小點成形4．瞼外翻淚小點位置異常

矯正瞼外翻，使淚小點復(fù)位5．淚小管狹窄或阻塞＊（Nd:YAG）激光：治療淚小管阻塞:通過探針引導(dǎo)導(dǎo)光纖維至阻塞部位，利用脈沖YAG激光的氣化效應(yīng)打通阻塞物，術(shù)后配合插硅膠管，可提高療效＊淚小管內(nèi)鏡＊淚旁道手術(shù)

△了解：Nd:YAG激光:波長為1064nm,為一種不可見的紅外光,不為眼內(nèi)色素組織所吸收,所以用來治療眼前節(jié)的無色素組織的病變可以在極短的時間內(nèi)集中相當大的能量,利用光致化學(xué)、光致電場、光放壓強等作用來完成透明組織的透切由于為時極短，所以不會產(chǎn)生熱損傷，主要用于白內(nèi)障囊膜切開術(shù)，周邊虹膜切開術(shù)，玻璃體機化條松解術(shù)等了解：Nd:YAG激光治療淚道阻塞性疾病：

①Nd:YAG激光治療具有焦點直徑小，能量適當時，氣化率高，穿透力強，但有對組織熱效應(yīng)低的特點，對周圍組織不造成損傷，利于打通阻塞的部位根據(jù)YAG的這一特點，我們用光纖將光束傳導(dǎo)到淚道阻塞處，從而快速有效地氣化病變組織達到疏通的目的。操作時一定要掌握能量適當，穿透即可不要來回反復(fù)擊射，以免造成周圍組織的損傷，引起粘連。然后注入典必殊眼膏是達到抗感染和減少局部水腫粘連的較好作用②術(shù)前準備

明確淚道阻塞的部位，慢性淚囊炎患者，有膿性分泌物時術(shù)前常規(guī)給予生理鹽水+慶大霉素+地塞米松沖洗1～2次③方法

患者取仰臥位，常規(guī)1%的丁卡因表麻2～3次，1%麻黃素點鼻，對下淚小點淚小管不通者，光纖插入淚小點射擊數(shù)次，然后用生理鹽水沖洗；對鼻淚管不通者，給予淚點擴張器擴張下淚小點后，插入9號淚道探針（帶芯）至鼻淚管，遇到阻塞處，抽出針芯插入光纖擊射數(shù)次，有落空感后，抽出光纖，生理鹽水沖洗通暢后留管5～10min，淚道注入典必殊眼膏，可保護創(chuàng)面防止粘連的作用④術(shù)后處理

慢性淚囊炎術(shù)后3天可以用慶大/妥布霉素8萬u+地塞米松針5mg+生理鹽水沖洗淚道，1%麻黃素點鼻3次/d，抗生素眼水點眼4次/d，口服紅霉素0.25g，3次/d，分泌物減少，淚道沖洗可改為每周1次。單純阻塞者每周沖洗1次，如果沖洗效果欠佳，可用9號探針擴張淚道再繼續(xù)沖洗⑤適應(yīng)癥——淚小點狹窄或閉塞、淚小管或淚總管阻塞、慢性淚囊炎⑥優(yōu)點：不破壞淚道結(jié)構(gòu)，不影響導(dǎo)淚功能，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，不開刀，無痛苦，顏面不留疤痕，術(shù)中一般不出血，無需住院，費用低廉，成功率高⑦目前：應(yīng)用KTP激光（采用KTP非線性倍頻晶體（磷肽鉀晶體）將波長1064nmYAG激光倍頻為波長532nm可見綠光，波長接近Ar+激光波長，是激光手術(shù)中的理想波長）的淚道激光成形術(shù)——是目前治療淚道阻塞最理想的方法之一6.鼻淚管狹窄或阻塞

可行淚道疏通加置管（如高頻電灼）或淚囊鼻腔吻合術(shù)(1)經(jīng)顏面部切口做淚囊鼻腔吻合術(shù)即★鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)。此法的缺點是面部遺留瘢痕，淚點可能移位，內(nèi)眥韌帶被切斷以及眼輪匝肌部分損傷等。(2)經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)該術(shù)式具有以下優(yōu)點：（1）直視下手術(shù)，方法簡便，損傷小，出血少；（2）不遺留面部瘢痕；（3）不損傷淚囊周圍組織，如內(nèi)眥韌帶及血管等，保留淚囊的原有功能（4）可以同時處理鼻腔病變，解決導(dǎo)致淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲和術(shù)中出血等。近年來，國內(nèi)許多學(xué)者對IEDCR進行了改進:

1997年管志偉等報道了普通額鏡下鼻內(nèi)激光淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，解除淚道阻塞，效果較好，適合于基層醫(yī)院設(shè)備簡陋，無內(nèi)鏡條件下開展1998年吳紅等報道了鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊切開植皮術(shù)，由于上皮組織覆蓋創(chuàng)面，有效地防止了肉芽組織的生長，避免了造瘺口的瘢痕封閉，從而保持淚道通暢，同時降低了術(shù)后并發(fā)癥如鼻黏膜出血等的發(fā)生2002年李鐘實等報道了鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔置管術(shù)2004年呂振東報道鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔造孔術(shù)運用激光技術(shù)能有效地減少術(shù)中出血，切口清晰，對保證造孔通暢，促進鼻腔粘膜恢復(fù)有積極作用鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)二、淚囊炎

（一）急性淚囊炎

(acutedacryocystitis)

系淚囊及其周圍組織的急性化膿性炎多在慢性淚囊炎基礎(chǔ)上發(fā)?。ㄒ唬┎∫蜃畛Ｒ娭虏【鸀榻瘘S色葡萄球菌或溶血性鏈球菌，兒童常為流行性感冒嗜血桿菌感染

（二）臨床表現(xiàn)

1、癥狀：患眼充血、流淚、膿性分泌物

2、體征：

A.淚囊區(qū)皮膚紅腫、疼痛，壓痛明顯

B.炎癥擴散→眶蜂窩織炎、可出現(xiàn)全身不適及體溫升高

C.炎癥局限膿腫形成，向皮膚面破潰，急性炎癥減輕，后期可形成淚囊瘺管（三）治療

1、早期局部濕熱敷，全身和局部使用抗生素

2、一旦膿腫形成及時切開排膿。急性炎癥消退后按慢性淚囊炎處理注意☆：早期切忌切開排膿。（一）病因

慢性淚囊炎好發(fā)于中老年女性，沙眼、淚道損傷、鼻中隔偏曲、慢