抗心律失常藥物課件

抗心律失常藥物中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院主講：郝麗英教授抗心律失常藥物中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院1第一節(jié)

心肌電生理和心律失常發(fā)生的機(jī)理一、心律失常的定義

心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，使心房、心室按順序協(xié)調(diào)地收縮和舒張。心臟的收縮和舒張與心臟的電生理活動(dòng)密切相關(guān)。當(dāng)電生理活動(dòng)異常時(shí)即可引起心臟的節(jié)律、速率和傳導(dǎo)時(shí)間順序的改變，統(tǒng)稱為心律失常。第一節(jié)

心肌電生理和心律失常發(fā)生的機(jī)理一、心律失常的定義2ChinaMedicalUniversity心律失常快速型：100次/分，心房纖顫，心房撲動(dòng)，房性心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速，早搏（期前收縮）等緩慢型：60次/分,房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩等ChinaMedicalUniversity心律失常31.靜息電位（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動(dòng)作電位。

心肌細(xì)胞的膜電位1.靜息電位（restingmembranepotent4K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance-85mV01234K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExc50相（0期）為快速除極，細(xì)胞膜上的快Na通道被激活，大量Na流入細(xì)胞內(nèi)，使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。最大上升速率（Vmax）表示興奮傳導(dǎo)速度。0相（0期）為快速除極，細(xì)胞膜上的快Na通道被激活，大量N61相（1期）快速復(fù)極初期，K+短暫外流形成ITo1和ITo2，CI－通道開放，CI－內(nèi)流，K+外流，膜電位下降。

1相（1期）快速復(fù)極初期，K+短暫外流形成ITo1和ITo72相（2期）平臺(tái)期，膜電位呈等電位狀態(tài)。由Ca2+及少量Na+內(nèi)流，K+外流（延遲整流K+電流）所致。是緩慢復(fù)極過程。2相（2期）平臺(tái)期，膜電位呈等電位狀態(tài)。由Ca2+及少量Na83相（3期）快速復(fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、IK1）外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。3相（3期）快速復(fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、94相（4期）靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自律細(xì)胞維持在RP水平，自律細(xì)胞則有舒張期自動(dòng)除極。4相（4期）靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自10舒張期自動(dòng)除極

概念：自發(fā)除極。RP-90mv，沒有外來刺激，電位逐漸上升,達(dá)到閾電位→除極?？旆磻?yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維。自動(dòng)除極是因?yàn)镮f：Na+內(nèi)流超過K+外流，膜電位逐漸↑→自動(dòng)除極。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)（結(jié)區(qū)除外）自動(dòng)除極是因?yàn)門型Ca2+開放：Ca2+通過鈣通道內(nèi)流加速，膜內(nèi)電位↑。舒張期自動(dòng)除極11快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞

心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極由Na+內(nèi)流促成，其除極速率快，傳導(dǎo)也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)。慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極由Ca2+內(nèi)流促成，其除極速率慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)?？旆磻?yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞12心臟各部位動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系竇房結(jié)心房肌房室結(jié)浦氏纖維心室肌心臟各部位動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系竇房結(jié)心房肌房室結(jié)浦氏纖維心13有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP）在膜電位復(fù)極達(dá)-60mv～-50mV之前這段時(shí)間，心肌細(xì)胞對(duì)刺激不能產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，這段時(shí)間稱為有效不應(yīng)期ERP。ERP的長短與動(dòng)作電位時(shí)程APD（actionperiodduration)相應(yīng)，但程度可有不同，不相應(yīng)時(shí)易形成折返激動(dòng)，誘發(fā)心律失常。

減慢鈉通道復(fù)活或延長APD都能延長ERP

有效不應(yīng)期（effectiverefrac14抗心律失常藥物課件15二、心律失常發(fā)生的機(jī)理心肌興奮沖動(dòng)形成異常；或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常；或二者同時(shí)存在而引起。二、心律失常發(fā)生的機(jī)理心肌興奮沖動(dòng)形成異常；16（一）沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩和竇性心律不齊等；竇房結(jié)的功能降低或是房室結(jié)、浦肯野纖維等潛在起博點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，可導(dǎo)致沖動(dòng)形成異常；心房肌和心室肌是非自律細(xì)胞，但在病理狀態(tài)時(shí)，如缺血、缺氧、心梗等使細(xì)胞膜靜息電位減小時(shí)而自動(dòng)除極，可產(chǎn)生異常自律性而導(dǎo)致心律失常。（一）沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩和竇性心17（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.單純傳導(dǎo)異常：

表現(xiàn)有傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)速度不均一。當(dāng)心肌細(xì)胞受損、炎癥、缺血、缺氧時(shí)可發(fā)生。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.單純傳導(dǎo)異常：182.折返激動(dòng)：

概念：是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)行通路再次興奮原已興奮過的心肌。是引發(fā)快速心律失常的重要機(jī)制之一。2.折返激動(dòng)：19分為解剖性折返和功能性折返。

解剖性折返：當(dāng)心臟內(nèi)兩點(diǎn)間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生理特征時(shí)容易發(fā)生解剖性折返。如：預(yù)激綜合征（wolff–parkinson–whitesyndrome，WPWsydrome）。分為解剖性折返和功能性折返。20

解剖性折返發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；發(fā)生在心房內(nèi)，表現(xiàn)為心房撲動(dòng)或心房纖顫。決定因素：①存在解剖學(xué)環(huán)路；②環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致；③環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。

功能性折返在沒有明顯解剖環(huán)路時(shí)即可發(fā)生，如急性心肌梗死后細(xì)胞間偶聯(lián)（cell–Cellcoupling）改變，導(dǎo)致折返型室性心動(dòng)過速。解剖性折返發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，表現(xiàn)為陣發(fā)性21折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)形成折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返激22通過藥物抑制傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯，治療心律失常通過藥物抑制傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向23第二節(jié)抗心律失常藥分類分為兩大類：治療快速心律失常；治療慢速心律失常藥物。治療快速心律失常的藥物可分為四類。第二節(jié)抗心律失常藥分類分為兩大類：24抗快速心律失常的藥物分四類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥。復(fù)活時(shí)間常數(shù)（τrecovery）：從藥物對(duì)通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時(shí)間。反映鈉通道阻滯藥的作用強(qiáng)度。根據(jù)其長短的不同，又將分為三個(gè)亞類：Ⅰa類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)1～10s，適度阻滯鈉通道，中度抑制0相除極速率，減慢傳導(dǎo)，延長APD和ERP。屬于這類藥物有奎尼丁、普魯卡因胺、乙?？?、吡丙胺等?？箍焖傩穆墒С５乃幬锓炙念悽耦悾衡c通道阻滯藥。25

Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度抑制0相除極速率，改善傳導(dǎo)，縮短APD和ERP而相對(duì)延長ERP。藥物有利多卡因、苯妥英鈉、美西律、阿普林定、妥卡胺、乙嗎噻嗪等；

Ⅰc類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，重度阻滯鈉通道，明顯抑制0相除極速率和減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極的影響小。藥物有普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度抑制0相除極速率，改善傳導(dǎo)26Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾、美多洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾等Ⅲ類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮、溴芐胺

Ⅳ類：鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥：27第三節(jié)常用抗心律失常藥第三節(jié)常用抗心律失常藥28一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類

奎尼丁quinidine金雞納樹皮所含的生物堿，是奎寧的同分異構(gòu)體。有典型的膜穩(wěn)定作用，抑制Na+內(nèi)流和K+外流，高濃度時(shí)阻滯Ca2+內(nèi)流。阻斷M受體→抗膽堿作用，阻斷外周血管受體→血壓下降。一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥29奎尼?。╭uinidine）（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】

金雞納樹皮金雞納樹奎尼?。╭uinidine）金雞納樹皮金雞納樹30〔藥理作用〕1.降低自律性治療量降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性。對(duì)竇房結(jié)自律性的影響不明顯。因?yàn)榻档透]房結(jié)自律性的作用被奎尼丁具有抗膽堿作用（抑制迷走神經(jīng)活性→增強(qiáng)竇房結(jié)自律性）所取消。但是，當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用?？岫　菜幚碜饔谩?.降低自律性奎尼丁312.延長有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程有效不應(yīng)期的絕對(duì)值延長；ERP/ADP比值增大：因?yàn)橛行Р粦?yīng)期的延長（抑制Na+內(nèi)流）>動(dòng)作電位時(shí)程延長（抑制K+外流）ADP0mV-85mV01234ERP奎尼丁2.延長有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程ADP0mV-85mV0323.減慢傳導(dǎo)速度降低傳導(dǎo)性，可使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯從而消除折返。奎尼丁減慢心房肌的傳導(dǎo)性，但其抗膽堿作用，卻加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性。該作用在用奎尼丁治療房撲或房顫時(shí)，由于房室結(jié)的傳導(dǎo)加快，易出現(xiàn)心室率加快，故在用奎尼丁前應(yīng)先服用洋地黃類藥，抑制房室結(jié)，防止心室率加快?？岫?.減慢傳導(dǎo)速度奎尼丁33奎尼丁阻斷鈉通道，抑制傳導(dǎo)奎尼丁阻斷鈉通道，抑制傳導(dǎo)344.抑制心肌收縮力

在大劑量時(shí)或心肌有損傷時(shí)表現(xiàn)出此種作用。5.其他有抗膽堿作用和血管擴(kuò)張作用?？岫?.抑制心肌收縮力奎尼丁35〔臨床應(yīng)用〕屬廣譜抗心律失常藥。治療各種快速型心律失常：頻發(fā)性室上性和室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速。用于治療心房纖顫和心房撲動(dòng)和電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)?？岫　才R床應(yīng)用〕奎尼丁36【不良反應(yīng)及注意】治療指數(shù)小，安全范圍窄1.中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房內(nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性↑，出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和心室纖顫?？岫炟?。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，靜注乳酸鈉，提高血PH，降低血鉀濃度，減輕其心臟中毒。奎尼丁【不良反應(yīng)及注意】奎尼丁37

2.低血壓：阻斷受體所致，靜脈注射時(shí)常引起嚴(yán)重的低血壓，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)注意。嚴(yán)重心肌損傷者和孕婦禁用。

3.栓塞：治療心房纖顫時(shí)，應(yīng)密切觀察用藥過程中的變化，因心律轉(zhuǎn)為正常節(jié)律后，心房內(nèi)血栓可能脫落而導(dǎo)致栓塞性病變（腦栓塞、肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等）4.用于治療房顫和房撲時(shí)，因奎尼丁的抗膽堿作用可增加竇性頻率，加快心室率，所以應(yīng)先給于地高辛飽和量，以避免心律轉(zhuǎn)變后心跳加快，導(dǎo)致心力衰竭；奎尼丁2.低血壓：阻斷受體所致，靜脈注射時(shí)常引起嚴(yán)重的低血壓385.長期用藥可出現(xiàn)金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力減弱、視力模糊、胃腸不適，嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清。6.用藥初期可有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；7.奎尼丁與地高辛合用時(shí)：可使地高辛經(jīng)腎的排泄降低，而增高地高辛的血濃度，故合用時(shí)應(yīng)減少地高辛的用量；8.奎尼丁與雙香豆素、華法林合用時(shí)：因與這二個(gè)藥競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白的結(jié)合，故使雙香豆素、華法林的游離型增多而使其抗凝血作用增強(qiáng)，因此合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少雙香豆素、華法林的用量；奎尼丁5.長期用藥可出現(xiàn)金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力減弱、視力模糊、胃腸39普魯卡因胺procainamide，Ia類是局麻藥普魯卡因的衍生物。〔藥理作用〕對(duì)心臟作用與奎尼丁相似，無明顯抗膽堿作用弱和受體阻斷作用。降低浦氏纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長ERP和APD。〔體內(nèi)過程〕在肝臟代謝成仍具有活性的N-乙酰普魯卡因胺，與母體不同，幾乎沒有Ⅰ類的作用，卻具有Ⅲ類藥物的作用。普魯卡因胺procainamide，Ia類40

〔臨床應(yīng)用〕同奎尼丁，均為廣譜。用于室性心律失常，適用于不能耐受奎尼丁治療者。靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例，但對(duì)于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選。

普魯卡因胺〔臨床應(yīng)用〕普魯卡因胺41〔不良反應(yīng)〕口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制；用量過大可致白細(xì)胞減少，嚴(yán)重發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥即好。尚有幻覺、精神失常的中樞反應(yīng)。嚴(yán)重心衰、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者禁用。普魯卡因胺〔不良反應(yīng)〕普魯卡因胺42利多卡因lidocaine（二）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道的藥物局麻藥，由于其首過效應(yīng)大，不宜口服，靜脈給藥。顯效快，持續(xù)時(shí)間短。幾乎全部在肝臟代謝，t

1/22h。利多卡因lidocaine（二）Ⅰb類局麻藥，由于43

〔藥理作用〕1.降低自律性：對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)的Na＋通道均有阻斷作用，當(dāng)通道恢復(fù)到靜息態(tài)時(shí)阻斷作用迅速消除，故對(duì)除極化組織作用強(qiáng)；對(duì)心房肌Na＋通道阻滯作用弱，因?yàn)樾姆考〖?xì)胞APD短，處于失活態(tài)的時(shí)間短。

主要減慢浦氏纖維的1相除極速率，降低自律性。對(duì)心肌梗死缺血區(qū)的組織（處于失活態(tài)）其阻斷作用強(qiáng)。利多卡因〔藥理作用〕利多卡因442.相對(duì)延長ERP：①縮短浦氏纖維和心室纖維的APD和ERP，由于促進(jìn)K+外流，故縮短APD的程度比ERP縮短明顯，相對(duì)延長ERP。②動(dòng)作電位時(shí)程縮短，復(fù)極過程加快。0mV-85mV01234ADPERP利多卡因2.相對(duì)延長ERP：0mV-85mV01234ADPERP利45〔臨床應(yīng)用〕治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死室性心律失常，可作為首選藥，也用于各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，及洋地黃、手術(shù)所引起者。尤其適用于危急病例，能迅速達(dá)到有效血藥濃度?！膊涣挤磻?yīng)〕主要：劑量過大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。利多卡因〔臨床應(yīng)用〕利多卡因46苯妥英鈉phenytoinsodium〔藥理作用〕

1.作用與lidocaine相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，也作用于希‐浦系統(tǒng)，降低浦氏纖維自律性；2.與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+‐K+‐ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極，故特別適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常；Ⅰb類苯妥英鈉phenytoinsodiumⅠb類473.苯妥英鈉不抑制傳導(dǎo)，對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速效果更佳。4.對(duì)心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常亦有效。苯妥英鈉3.苯妥英鈉不抑制傳導(dǎo)，對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的48【臨床應(yīng)用】主要用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常及對(duì)利多卡因無效的心律失常?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】

口服時(shí)可有惡心、嘔吐、嗜睡等副作用。靜脈注射過快可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、甚至心跳驟停、呼吸抑制。嚴(yán)重心衰、心動(dòng)過緩、低血壓、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。苯妥英鈉【臨床應(yīng)用】主要用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常49美西律mexiletine

化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用均與lidocaine相似，由于可以口服，故通常用以維持lidocaine的療效。用于室性心律失常，尤其是心梗、強(qiáng)心苷中毒所引起者。不良反應(yīng)多見于靜注和口服劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。禁用于嚴(yán)重心功不全、緩慢型心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。美西律mexiletine50（三）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道的藥物

普羅帕酮propafenone〔藥理作用〕1.降低浦氏纖維和心室肌的自律性，減慢傳導(dǎo)速度；2.延長APD和ERP；3.較弱的阻斷受體和L型鈣通道，有輕度的負(fù)性肌力作用。（三）Ⅰc類普羅帕酮propafenone51〔體內(nèi)過程〕口服首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%，肝臟代謝產(chǎn)物5-羥普羅帕酮與母體等效，但阻斷受體的作用弱?！矐?yīng)用〕口服適用于室性早博和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征，電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等。

普羅帕酮〔體內(nèi)過程〕口服首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%，肝臟52

該藥的血藥濃度與劑量不成比例的增高，在增加劑量時(shí)要慎重；如要改換其他抗心律失常藥時(shí)，需先將該藥停藥一天?！膊涣挤磻?yīng)〕

常見惡心、嘔吐、味覺改變、頭痛、眩暈；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，心衰加重；與其他抗心律失常藥合用可能會(huì)加重其不良反應(yīng)。普羅帕酮該藥的血藥濃度與劑量不成比例的增高，在增加53氟卡尼(flecainide)明顯抑制Na+通道，易致心律失常Ⅰc類氟卡尼(flecainide)Ⅰc類54二、Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol〔藥理作用〕1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.降低兒茶酚胺所致的遲后除極；3.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長ERP。二、Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol55〔臨床應(yīng)用〕室上性心律失常：對(duì)竇性心動(dòng)過速，尤其與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的，治療效果更好；室性心律失常：對(duì)運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。單用奎尼丁或強(qiáng)心苷治療房顫不顯著時(shí)，合用此藥效果更顯著。對(duì)心梗患者，能縮小梗死范圍，降低死亡率。可減少肥厚型心肌病所致的心律失常。普萘洛爾〔臨床應(yīng)用〕普萘洛爾56

【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩，精神抑郁，手足冷，罕見有皮疹、關(guān)節(jié)痛?！窘砂Y】

禁用于支氣管哮喘、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩者；

慎用于充血性心力衰竭（選用美托洛爾卡維地洛或比索洛爾）、糖尿病、肺氣腫或非過敏性支氣管炎、肝功能不全、甲狀腺功能低下、腎功能低下、雷諾氏病或周圍血管疾病、哺乳婦。普萘洛爾【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩，精神抑郁，手足冷，罕見有皮疹、57【注意事項(xiàng)】

1.用量需個(gè)體化，首次需從小劑量開始，逐漸加量并密切觀察；2.長期用藥者不能突然停藥，要逐漸減量，至少經(jīng)過3天，一般為2周；3.可引起糖尿病患者血糖降低，要定期檢查血糖。定期查血常規(guī)、血壓、心功能、肝腎功能。普萘洛爾【注意事項(xiàng)】普萘洛爾58阿替洛爾atenolol

長效1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)希－浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，

可用于糖尿病和哮喘患者，但劑量勿過大。阿替洛爾atenolol59三、Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone阻滯K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體，廣譜抗心律失常藥。三、Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone60〔藥理作用〕1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性，2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，3.顯著延長心房和浦氏纖維的APD和ERP，延長Q－T間期和QRS波4.延長APD的作用不依賴于心率的快慢，無翻轉(zhuǎn)使用依賴性(reverseuse-dependence)即心率快時(shí)，延長APD的作用不明顯，而心率慢時(shí)，卻使APD明顯延長。該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。5.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量。胺碘酮〔藥理作用〕胺碘酮61胺碘酮顯著延長APD和ERP胺碘酮顯著延長APD和ERP62〔體內(nèi)過程〕

口服和靜注，口服吸收慢，生物利用40%。肝臟代謝，t1/2長達(dá)數(shù)周。顯效和消除時(shí)間均緩慢，不宜在短期內(nèi)加用過大劑量以避免過量。胺碘酮〔體內(nèi)過程〕胺碘酮63〔臨床應(yīng)用〕廣譜抗心律失常藥。房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫或室性心動(dòng)過速者，其療效可達(dá)90%以上。也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常。對(duì)其他抗心律失常藥無效的頑固性陣發(fā)性心動(dòng)過速常能奏效。胺碘酮〔臨床應(yīng)用〕胺碘酮64〔不良反應(yīng)〕

常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退。少數(shù)有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期監(jiān)測(cè)

肺功能，肺部X光檢查。胺碘酮〔不良反應(yīng)〕胺碘酮65【注意事項(xiàng)】

此藥的顯效和消除時(shí)間均緩慢，不宜在短期內(nèi)加用過大劑量以避免過量；由于胺碘酮的半衰期長，如換用其他抗心律失常藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的相互作用；要監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，尤其注意Q-T間期，檢查肝功能、甲狀腺功能、肺功能和眼睛。胺碘酮【注意事項(xiàng)】胺碘酮66【禁忌癥】禁用于既往或現(xiàn)在有甲狀腺功能異常者，碘過敏者，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征者。慎用于竇性心動(dòng)過緩、Q-T間期延長綜合征、低血壓、肝功能低下、肺功能不全，嚴(yán)重充血性心力衰竭、孕婦和哺乳婦者。【禁忌癥】67四、Ⅳ類鈣通道拮抗藥維拉帕米verapamil〔藥理作用〕1.抑制激活態(tài)和失活態(tài)的L-型鈣通道：①抑制慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)4相舒張期除極速率→自律性↓；②抑制動(dòng)作電位0相最大上升速率和振幅，

減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度；③延長慢反應(yīng)動(dòng)作電位的ERP。2.抗受體；3.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管。四、Ⅳ類鈣通道拮抗藥維拉帕米verapamil68〔臨床應(yīng)用〕

是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。

對(duì)房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速效果很好，靜注后常在數(shù)分鐘內(nèi)停止發(fā)作；減少房顫、房撲的心室率；房性心動(dòng)過速效果也好；

也用于急性心梗、心肌缺血和洋地黃中毒所致的室早的治療。維拉帕米〔臨床應(yīng)用〕維拉帕米69〔藥物相互作用〕1.一般不與受體阻斷藥合用，因均抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，合用有產(chǎn)生心臟停搏的危險(xiǎn)；2.抑制地高辛經(jīng)腎小管排出，與地高辛合用時(shí)要減少地高辛的劑量。維拉帕米〔藥物相互作用〕維拉帕米70〔不良反應(yīng)〕口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈給藥可致血壓降低，暫時(shí)竇性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用，老人，腎功能不良者慎用。維拉帕米〔不良反應(yīng)〕維拉帕米71快速型心律失常的用藥選擇1、竇性過速：首選β－R阻斷藥；也可用維拉帕米；2、房性早博：普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米；3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、奎尼??；幾乎所有抗心律失常藥使用不當(dāng)都可能致心律失常，合理選擇和正確使用是心律失常藥物治療的關(guān)鍵。快速型心律失常的用藥選擇1、竇性過速：幾乎724、房顫、房撲：先使用強(qiáng)心苷、鈣通道阻滯藥或普萘洛爾、用于降低心室率；為恢復(fù)竇性節(jié)律再使用奎尼丁。也可使用胺碘酮。5、室性早博：普魯卡因胺、美西律、胺碘酮；急性心梗所致：利多卡因；強(qiáng)心苷中毒所致：苯妥英鈉；4、房顫、房撲：736、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：利多卡因；普魯卡因胺；美西律7、心室纖顫：電復(fù)律效果最好，藥物治療可選用利多卡因、普魯卡因胺。6、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：74謝謝謝謝751、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。762、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長寬比例相同的圖片。761、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)76贈(zèng)送精美圖標(biāo)贈(zèng)送精美圖標(biāo)77抗心律失常藥物中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院主講：郝麗英教授抗心律失常藥物中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院78第一節(jié)

心肌電生理和心律失常發(fā)生的機(jī)理一、心律失常的定義

心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，使心房、心室按順序協(xié)調(diào)地收縮和舒張。心臟的收縮和舒張與心臟的電生理活動(dòng)密切相關(guān)。當(dāng)電生理活動(dòng)異常時(shí)即可引起心臟的節(jié)律、速率和傳導(dǎo)時(shí)間順序的改變，統(tǒng)稱為心律失常。第一節(jié)

心肌電生理和心律失常發(fā)生的機(jī)理一、心律失常的定義79ChinaMedicalUniversity心律失常快速型：100次/分，心房纖顫，心房撲動(dòng)，房性心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速，早搏（期前收縮）等緩慢型：60次/分,房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩等ChinaMedicalUniversity心律失常801.靜息電位（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動(dòng)作電位。

心肌細(xì)胞的膜電位1.靜息電位（restingmembranepotent81K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance-85mV01234K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExc820相（0期）為快速除極，細(xì)胞膜上的快Na通道被激活，大量Na流入細(xì)胞內(nèi)，使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。最大上升速率（Vmax）表示興奮傳導(dǎo)速度。0相（0期）為快速除極，細(xì)胞膜上的快Na通道被激活，大量N831相（1期）快速復(fù)極初期，K+短暫外流形成ITo1和ITo2，CI－通道開放，CI－內(nèi)流，K+外流，膜電位下降。

1相（1期）快速復(fù)極初期，K+短暫外流形成ITo1和ITo842相（2期）平臺(tái)期，膜電位呈等電位狀態(tài)。由Ca2+及少量Na+內(nèi)流，K+外流（延遲整流K+電流）所致。是緩慢復(fù)極過程。2相（2期）平臺(tái)期，膜電位呈等電位狀態(tài)。由Ca2+及少量Na853相（3期）快速復(fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、IK1）外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。3相（3期）快速復(fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、864相（4期）靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自律細(xì)胞維持在RP水平，自律細(xì)胞則有舒張期自動(dòng)除極。4相（4期）靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自87舒張期自動(dòng)除極

概念：自發(fā)除極。RP-90mv，沒有外來刺激，電位逐漸上升,達(dá)到閾電位→除極?？旆磻?yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維。自動(dòng)除極是因?yàn)镮f：Na+內(nèi)流超過K+外流，膜電位逐漸↑→自動(dòng)除極。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)（結(jié)區(qū)除外）自動(dòng)除極是因?yàn)門型Ca2+開放：Ca2+通過鈣通道內(nèi)流加速，膜內(nèi)電位↑。舒張期自動(dòng)除極88快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞

心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極由Na+內(nèi)流促成，其除極速率快，傳導(dǎo)也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)。慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極由Ca2+內(nèi)流促成，其除極速率慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)。快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞89心臟各部位動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系竇房結(jié)心房肌房室結(jié)浦氏纖維心室肌心臟各部位動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系竇房結(jié)心房肌房室結(jié)浦氏纖維心90有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP）在膜電位復(fù)極達(dá)-60mv～-50mV之前這段時(shí)間，心肌細(xì)胞對(duì)刺激不能產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，這段時(shí)間稱為有效不應(yīng)期ERP。ERP的長短與動(dòng)作電位時(shí)程APD（actionperiodduration)相應(yīng)，但程度可有不同，不相應(yīng)時(shí)易形成折返激動(dòng)，誘發(fā)心律失常。

減慢鈉通道復(fù)活或延長APD都能延長ERP

有效不應(yīng)期（effectiverefrac91抗心律失常藥物課件92二、心律失常發(fā)生的機(jī)理心肌興奮沖動(dòng)形成異常；或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常；或二者同時(shí)存在而引起。二、心律失常發(fā)生的機(jī)理心肌興奮沖動(dòng)形成異常；93（一）沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩和竇性心律不齊等；竇房結(jié)的功能降低或是房室結(jié)、浦肯野纖維等潛在起博點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，可導(dǎo)致沖動(dòng)形成異常；心房肌和心室肌是非自律細(xì)胞，但在病理狀態(tài)時(shí)，如缺血、缺氧、心梗等使細(xì)胞膜靜息電位減小時(shí)而自動(dòng)除極，可產(chǎn)生異常自律性而導(dǎo)致心律失常。（一）沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩和竇性心94（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.單純傳導(dǎo)異常：

表現(xiàn)有傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)速度不均一。當(dāng)心肌細(xì)胞受損、炎癥、缺血、缺氧時(shí)可發(fā)生。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.單純傳導(dǎo)異常：952.折返激動(dòng)：

概念：是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)行通路再次興奮原已興奮過的心肌。是引發(fā)快速心律失常的重要機(jī)制之一。2.折返激動(dòng)：96分為解剖性折返和功能性折返。

解剖性折返：當(dāng)心臟內(nèi)兩點(diǎn)間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生理特征時(shí)容易發(fā)生解剖性折返。如：預(yù)激綜合征（wolff–parkinson–whitesyndrome，WPWsydrome）。分為解剖性折返和功能性折返。97

解剖性折返發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；發(fā)生在心房內(nèi)，表現(xiàn)為心房撲動(dòng)或心房纖顫。決定因素：①存在解剖學(xué)環(huán)路；②環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致；③環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。

功能性折返在沒有明顯解剖環(huán)路時(shí)即可發(fā)生，如急性心肌梗死后細(xì)胞間偶聯(lián)（cell–Cellcoupling）改變，導(dǎo)致折返型室性心動(dòng)過速。解剖性折返發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，表現(xiàn)為陣發(fā)性98折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)形成折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返激99通過藥物抑制傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯，治療心律失常通過藥物抑制傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向100第二節(jié)抗心律失常藥分類分為兩大類：治療快速心律失常；治療慢速心律失常藥物。治療快速心律失常的藥物可分為四類。第二節(jié)抗心律失常藥分類分為兩大類：101抗快速心律失常的藥物分四類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥。復(fù)活時(shí)間常數(shù)（τrecovery）：從藥物對(duì)通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時(shí)間。反映鈉通道阻滯藥的作用強(qiáng)度。根據(jù)其長短的不同，又將分為三個(gè)亞類：Ⅰa類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)1～10s，適度阻滯鈉通道，中度抑制0相除極速率，減慢傳導(dǎo)，延長APD和ERP。屬于這類藥物有奎尼丁、普魯卡因胺、乙?？?、吡丙胺等?？箍焖傩穆墒С５乃幬锓炙念悽耦悾衡c通道阻滯藥。102

Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度抑制0相除極速率，改善傳導(dǎo)，縮短APD和ERP而相對(duì)延長ERP。藥物有利多卡因、苯妥英鈉、美西律、阿普林定、妥卡胺、乙嗎噻嗪等；

Ⅰc類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，重度阻滯鈉通道，明顯抑制0相除極速率和減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極的影響小。藥物有普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度抑制0相除極速率，改善傳導(dǎo)103Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥：普奈洛爾、美多洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾等Ⅲ類：延長動(dòng)作電位時(shí)程藥：胺碘酮、溴芐胺

Ⅳ類：鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥：104第三節(jié)常用抗心律失常藥第三節(jié)常用抗心律失常藥105一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類

奎尼丁quinidine金雞納樹皮所含的生物堿，是奎寧的同分異構(gòu)體。有典型的膜穩(wěn)定作用，抑制Na+內(nèi)流和K+外流，高濃度時(shí)阻滯Ca2+內(nèi)流。阻斷M受體→抗膽堿作用，阻斷外周血管受體→血壓下降。一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥106奎尼?。╭uinidine）（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】

金雞納樹皮金雞納樹奎尼?。╭uinidine）金雞納樹皮金雞納樹107〔藥理作用〕1.降低自律性治療量降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性。對(duì)竇房結(jié)自律性的影響不明顯。因?yàn)榻档透]房結(jié)自律性的作用被奎尼丁具有抗膽堿作用（抑制迷走神經(jīng)活性→增強(qiáng)竇房結(jié)自律性）所取消。但是，當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。奎尼丁〔藥理作用〕1.降低自律性奎尼丁1082.延長有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程有效不應(yīng)期的絕對(duì)值延長；ERP/ADP比值增大：因?yàn)橛行Р粦?yīng)期的延長（抑制Na+內(nèi)流）>動(dòng)作電位時(shí)程延長（抑制K+外流）ADP0mV-85mV01234ERP奎尼丁2.延長有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程ADP0mV-85mV01093.減慢傳導(dǎo)速度降低傳導(dǎo)性，可使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯從而消除折返?？岫p慢心房肌的傳導(dǎo)性，但其抗膽堿作用，卻加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性。該作用在用奎尼丁治療房撲或房顫時(shí)，由于房室結(jié)的傳導(dǎo)加快，易出現(xiàn)心室率加快，故在用奎尼丁前應(yīng)先服用洋地黃類藥，抑制房室結(jié)，防止心室率加快?？岫?.減慢傳導(dǎo)速度奎尼丁110奎尼丁阻斷鈉通道，抑制傳導(dǎo)奎尼丁阻斷鈉通道，抑制傳導(dǎo)1114.抑制心肌收縮力

在大劑量時(shí)或心肌有損傷時(shí)表現(xiàn)出此種作用。5.其他有抗膽堿作用和血管擴(kuò)張作用?？岫?.抑制心肌收縮力奎尼丁112〔臨床應(yīng)用〕屬廣譜抗心律失常藥。治療各種快速型心律失常：頻發(fā)性室上性和室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速。用于治療心房纖顫和心房撲動(dòng)和電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)。奎尼丁〔臨床應(yīng)用〕奎尼丁113【不良反應(yīng)及注意】治療指數(shù)小，安全范圍窄1.中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房內(nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性↑，出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和心室纖顫?？岫炟?。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，靜注乳酸鈉，提高血PH，降低血鉀濃度，減輕其心臟中毒?？岫　静涣挤磻?yīng)及注意】奎尼丁114

2.低血壓：阻斷受體所致，靜脈注射時(shí)常引起嚴(yán)重的低血壓，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)注意。嚴(yán)重心肌損傷者和孕婦禁用。

3.栓塞：治療心房纖顫時(shí)，應(yīng)密切觀察用藥過程中的變化，因心律轉(zhuǎn)為正常節(jié)律后，心房內(nèi)血栓可能脫落而導(dǎo)致栓塞性病變（腦栓塞、肺栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞等）4.用于治療房顫和房撲時(shí)，因奎尼丁的抗膽堿作用可增加竇性頻率，加快心室率，所以應(yīng)先給于地高辛飽和量，以避免心律轉(zhuǎn)變后心跳加快，導(dǎo)致心力衰竭；奎尼丁2.低血壓：阻斷受體所致，靜脈注射時(shí)常引起嚴(yán)重的低血壓1155.長期用藥可出現(xiàn)金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力減弱、視力模糊、胃腸不適，嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清。6.用藥初期可有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；7.奎尼丁與地高辛合用時(shí)：可使地高辛經(jīng)腎的排泄降低，而增高地高辛的血濃度，故合用時(shí)應(yīng)減少地高辛的用量；8.奎尼丁與雙香豆素、華法林合用時(shí)：因與這二個(gè)藥競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白的結(jié)合，故使雙香豆素、華法林的游離型增多而使其抗凝血作用增強(qiáng)，因此合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少雙香豆素、華法林的用量；奎尼丁5.長期用藥可出現(xiàn)金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力減弱、視力模糊、胃腸116普魯卡因胺procainamide，Ia類是局麻藥普魯卡因的衍生物?！菜幚碜饔谩硨?duì)心臟作用與奎尼丁相似，無明顯抗膽堿作用弱和受體阻斷作用。降低浦氏纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長ERP和APD?！搀w內(nèi)過程〕在肝臟代謝成仍具有活性的N-乙酰普魯卡因胺，與母體不同，幾乎沒有Ⅰ類的作用，卻具有Ⅲ類藥物的作用。普魯卡因胺procainamide，Ia類117

〔臨床應(yīng)用〕同奎尼丁，均為廣譜。用于室性心律失常，適用于不能耐受奎尼丁治療者。靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例，但對(duì)于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選。

普魯卡因胺〔臨床應(yīng)用〕普魯卡因胺118〔不良反應(yīng)〕口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制；用量過大可致白細(xì)胞減少，嚴(yán)重發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥即好。尚有幻覺、精神失常的中樞反應(yīng)。嚴(yán)重心衰、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者禁用。普魯卡因胺〔不良反應(yīng)〕普魯卡因胺119利多卡因lidocaine（二）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道的藥物局麻藥，由于其首過效應(yīng)大，不宜口服，靜脈給藥。顯效快，持續(xù)時(shí)間短。幾乎全部在肝臟代謝，t

1/22h。利多卡因lidocaine（二）Ⅰb類局麻藥，由于120

〔藥理作用〕1.降低自律性：對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)的Na＋通道均有阻斷作用，當(dāng)通道恢復(fù)到靜息態(tài)時(shí)阻斷作用迅速消除，故對(duì)除極化組織作用強(qiáng)；對(duì)心房肌Na＋通道阻滯作用弱，因?yàn)樾姆考〖?xì)胞APD短，處于失活態(tài)的時(shí)間短。

主要減慢浦氏纖維的1相除極速率，降低自律性。對(duì)心肌梗死缺血區(qū)的組織（處于失活態(tài)）其阻斷作用強(qiáng)。利多卡因〔藥理作用〕利多卡因1212.相對(duì)延長ERP：①縮短浦氏纖維和心室纖維的APD和ERP，由于促進(jìn)K+外流，故縮短APD的程度比ERP縮短明顯，相對(duì)延長ERP。②動(dòng)作電位時(shí)程縮短，復(fù)極過程加快。0mV-85mV01234ADPERP利多卡因2.相對(duì)延長ERP：0mV-85mV01234ADPERP利122〔臨床應(yīng)用〕治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死室性心律失常，可作為首選藥，也用于各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，及洋地黃、手術(shù)所引起者。尤其適用于危急病例，能迅速達(dá)到有效血藥濃度?！膊涣挤磻?yīng)〕主要：劑量過大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。利多卡因〔臨床應(yīng)用〕利多卡因123苯妥英鈉phenytoinsodium〔藥理作用〕

1.作用與lidocaine相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，也作用于希‐浦系統(tǒng)，降低浦氏纖維自律性；2.與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+‐K+‐ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極，故特別適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常；Ⅰb類苯妥英鈉phenytoinsodiumⅠb類1243.苯妥英鈉不抑制傳導(dǎo)，對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速效果更佳。4.對(duì)心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常亦有效。苯妥英鈉3.苯妥英鈉不抑制傳導(dǎo)，對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的125【臨床應(yīng)用】主要用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常及對(duì)利多卡因無效的心律失常。【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

口服時(shí)可有惡心、嘔吐、嗜睡等副作用。靜脈注射過快可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、甚至心跳驟停、呼吸抑制。嚴(yán)重心衰、心動(dòng)過緩、低血壓、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。苯妥英鈉【臨床應(yīng)用】主要用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常126美西律mexiletine

化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用均與lidocaine相似，由于可以口服，故通常用以維持lidocaine的療效。用于室性心律失常，尤其是心梗、強(qiáng)心苷中毒所引起者。不良反應(yīng)多見于靜注和口服劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。禁用于嚴(yán)重心功不全、緩慢型心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。美西律mexiletine127（三）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道的藥物

普羅帕酮propafenone〔藥理作用〕1.降低浦氏纖維和心室肌的自律性，減慢傳導(dǎo)速度；2.延長APD和ERP；3.較弱的阻斷受體和L型鈣通道，有輕度的負(fù)性肌力作用。（三）Ⅰc類普羅帕酮propafenone128〔體內(nèi)過程〕口服首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%，肝臟代謝產(chǎn)物5-羥普羅帕酮與母體等效，但阻斷受體的作用弱?！矐?yīng)用〕口服適用于室性早博和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征，電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等。

普羅帕酮〔體內(nèi)過程〕口服首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%，肝臟129

該藥的血藥濃度與劑量不成比例的增高，在增加劑量時(shí)要慎重；如要改換其他抗心律失常藥時(shí)，需先將該藥停藥一天?！膊涣挤磻?yīng)〕

常見惡心、嘔吐、味覺改變、頭痛、眩暈；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，心衰加重；與其他抗心律失常藥合用可能會(huì)加重其不良反應(yīng)。普羅帕酮該藥的血藥濃度與劑量不成比例的增高，在增加130氟卡尼(flecainide)明顯抑制Na+通道，易致心律失常Ⅰc類氟卡尼(flecainide)Ⅰc類131二、Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol〔藥理作用〕1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.降低兒茶酚胺所致的遲后除極；3.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長ERP。二、Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol132〔臨床應(yīng)用〕室上性心律失常：對(duì)竇性心動(dòng)過速，尤其與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的，治療效果更好；室性心律失常：對(duì)運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。單用奎尼丁或強(qiáng)心苷治療房顫不顯著時(shí)，合用此藥效果更顯著。對(duì)心?；颊?，能縮小梗死范圍，降低死亡率?？蓽p少肥厚型心肌病所致的心律失常。普萘洛爾〔臨床應(yīng)用〕普萘洛爾133

【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩，精神抑郁，手足冷，罕見有皮疹、關(guān)節(jié)痛?！窘砂Y】

禁用于支氣管哮喘、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩者；

慎用于充血性心力衰竭（選用美托洛爾卡維地洛或比索洛爾）、糖尿病、肺氣腫或非過敏性支氣管炎、肝功能不全、甲狀腺功能低下、腎功能低下、雷諾氏病或周圍血管疾病、哺乳婦。普萘洛爾【不良反應(yīng)】心動(dòng)過緩，精神抑郁，手足冷，罕見有皮疹、134【注意事項(xiàng)】

1.用量需個(gè)體化，首次需從小劑量開始，逐漸加量并密切觀察；2.長期用藥者不能突然停藥，要逐漸減量，至少經(jīng)過3天，一般為2周；3.可引起糖尿病患者血糖降低，要定期檢查血糖。定期查血常規(guī)、血壓、心功能、肝腎功能。普萘洛爾【注意事項(xiàng)】普萘洛爾135阿替洛爾atenolol

長效1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)希－浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，

可用于糖尿病和哮喘患者，但劑量勿過大。阿替洛爾atenolol136三、Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone阻滯K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體，廣譜抗心律失常藥。三、Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone137〔藥理作用〕1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性，2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，3.顯著延長心房和浦氏纖維的APD和ERP，延長Q－T間期和QRS波4.延長APD的作用不依賴于心率的快慢，無翻轉(zhuǎn)使用依賴性(reverseuse-dependence)即心率快時(shí)，延長APD的作用不明顯，而心率慢時(shí)，卻使APD明顯延長。該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。5.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量。胺