概念是一種以肝組織彌漫性纖維化課件

第八節(jié)肝硬化

1概念是一種以肝組織彌漫性纖維化2概念是一種以肝組織彌漫性纖維化3概念是一種以肝組織彌漫性纖維化4一、概述概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)脈高壓。

發(fā)病年齡高峰35～48歲男:女=3.6～8:1

一、概述5二、肝硬化的病因及分類(lèi)（一）病因分類(lèi)

1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化。我國(guó)最常見(jiàn)。

2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見(jiàn)。二、肝硬化的病因及分類(lèi)6

3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化

4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化5.毒物和藥物6.代謝障礙7.營(yíng)養(yǎng)障礙8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化9.原因不明：隱源性肝硬化3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化710.血吸蟲(chóng)病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類(lèi)

1.大結(jié)節(jié)性肝硬化2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化10.血吸蟲(chóng)病性肝纖維化8小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門(mén)脈性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門(mén)脈性肝硬化9發(fā)病機(jī)理1.肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門(mén)脈高壓，并加重肝損害。

發(fā)病機(jī)理10三、臨床表現(xiàn)（一）代償期癥狀較輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，較突出；間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；三、臨床表現(xiàn)11勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正常或輕度異常。（二）失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息12（1）全身癥狀較差，消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。（2）消化道癥狀食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食（1）全身癥狀13引起腹瀉、腹脹難受。（3）出血傾向和貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血、不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌紊亂雌激素雄激素有時(shí)糖皮質(zhì)激素引起腹瀉、腹脹難受。14男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；蜘蛛痣、肝掌；尿量減少和浮腫；色素沉著。男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；152.門(mén)靜脈高壓癥2.門(mén)靜脈高壓癥16（1）脾大脾功能亢進(jìn)（1）脾大脾功能亢進(jìn)17（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放門(mén)脈壓力＞200mmH2O時(shí)出現(xiàn)

①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈擴(kuò)張（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放18（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)75%患者有腹水原因：①門(mén)靜脈壓力＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生成過(guò)多（7~11L/d）④繼發(fā)性醛固酮（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)19⑤抗利尿激素分泌⑥有效循環(huán)血量不足⑤抗利尿激素分泌20

3.肝臟觸診質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無(wú)壓痛。3.肝臟觸診21（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最常見(jiàn)的死亡原因。

3.感染：自發(fā)性腹膜炎

4.肝腎綜合征（三）并發(fā)癥225.原發(fā)性肝癌以下情況可考慮肝癌（1）積極治療病情仍發(fā)展惡化（2）進(jìn)行性肝腫大（3）無(wú)其他原因解釋的肝區(qū)痛（4）血性腹水（5）無(wú)其他原因解釋的發(fā)熱5.原發(fā)性肝癌23（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高（7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高246.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.血常規(guī)2.尿常規(guī)

3.肝功能檢測(cè)

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂25

4.免疫功能檢測(cè)5.腹水檢查：漏出液6.影像學(xué)檢查7.胃鏡檢查8.腹腔鏡檢查9.肝活檢

4.免疫功能檢測(cè)26五、診斷要點(diǎn)

1.病史

2.肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及檢查證據(jù)3.肝臟質(zhì)地硬化4.肝活檢

五、診斷要點(diǎn)27六、治療要點(diǎn)1.休息2.飲食3.支持治療4.藥物治療六、治療要點(diǎn)285.腹水的治療（1）限制水、鈉的攝入（2）利尿劑

安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓

輸注血漿、白蛋白

概念是一種以肝組織彌漫性纖維化29（4）難治性腹水大量腹水持續(xù)在3個(gè)月以上；血鈉＜130mmol/L；尿鈉＜10mmol/d；尿鈉/尿鉀＜1；常出現(xiàn)肝腎綜合征。（4）難治性腹水30①腹水的超濾回輸②穿刺放腹水：每日或每周3次，每次4000~6000ml，同時(shí)輸注白蛋白40g。③腹腔頸靜脈分流術(shù)④門(mén)腔（吻合）分流術(shù)

①腹水的超濾回輸31⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)⑥肝移植2.門(mén)脈高壓的治療

藥物、手術(shù)

七、常見(jiàn)護(hù)理診斷和措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護(hù)理⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)321）蛋白質(zhì)保證蛋白質(zhì)攝入，肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。1）蛋白質(zhì)332）維生素保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。3）限制水鈉鈉0.5~0.8g/d;水1000ml/d少食含鈉高的食物。2）維生素344）避免損傷曲張靜脈食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物，細(xì)嚼慢咽。（2）營(yíng)養(yǎng)支持高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。（3）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)4）避免損傷曲張靜脈352.體液過(guò)多（1）休息和體位一般平臥抬高下肢，大量腹水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。（2）避免腹內(nèi)壓驟增。（3）限制水鈉攝入。2.體液過(guò)多36（4）用藥護(hù)理（5）病情監(jiān)測(cè)（6）腹腔穿刺放腹水護(hù)理注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。

（4）用藥護(hù)理373.活動(dòng)無(wú)耐力根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚清潔護(hù)理、防壓床護(hù)理、沐浴護(hù)理、瘙癢護(hù)理。3.活動(dòng)無(wú)耐力385.潛在并發(fā)癥上消化道出血

1）保持呼吸道通暢：頭偏向一側(cè)，必要時(shí)用吸引器，吸氧。

2）立即建立靜脈通道：準(zhǔn)確實(shí)施輸新鮮血、輸液、給藥、準(zhǔn)備急救藥品、物品。5.潛在并發(fā)癥39

3）飲食護(hù)理急性大出血應(yīng)禁食；少量出血無(wú)嘔吐者進(jìn)溫涼清淡流質(zhì)；出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食。3）飲食護(hù)理404）心理護(hù)理5）病情觀察

繼續(xù)或再出血的判斷：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；4）心理護(hù)理41②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有在下降；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而42④在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

6）三（四）腔氣囊管的護(hù)理

①插管深度：65cm；

②先胃囊充氣150~200ml（囊內(nèi)壓50mmHg,6.7kPa）；④在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。43③如未止血向食管囊注氣100ml（囊內(nèi)壓40mmHg,5.3kPa);④管外端以繃帶連接0.5kg沙袋；⑤觀察是否止血；⑥一般3~4天；⑦防創(chuàng)傷：12~24小時(shí)放松牽引，放氣15~30分鐘。防窒息、防誤吸。③如未止血向食管囊注氣100ml44

第八節(jié)肝硬化

45概念是一種以肝組織彌漫性纖維化46概念是一種以肝組織彌漫性纖維化47概念是一種以肝組織彌漫性纖維化48一、概述概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)脈高壓。

發(fā)病年齡高峰35～48歲男:女=3.6～8:1

一、概述49二、肝硬化的病因及分類(lèi)（一）病因分類(lèi)

1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化。我國(guó)最常見(jiàn)。

2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見(jiàn)。二、肝硬化的病因及分類(lèi)50

3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化

4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化5.毒物和藥物6.代謝障礙7.營(yíng)養(yǎng)障礙8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化9.原因不明：隱源性肝硬化3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化5110.血吸蟲(chóng)病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類(lèi)

1.大結(jié)節(jié)性肝硬化2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化10.血吸蟲(chóng)病性肝纖維化52小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門(mén)脈性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門(mén)脈性肝硬化53發(fā)病機(jī)理1.肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門(mén)脈高壓，并加重肝損害。

發(fā)病機(jī)理54三、臨床表現(xiàn)（一）代償期癥狀較輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，較突出；間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；三、臨床表現(xiàn)55勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正?；蜉p度異常。（二）失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息56（1）全身癥狀較差，消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)則低熱、夜盲及浮腫等。（2）消化道癥狀食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食（1）全身癥狀57引起腹瀉、腹脹難受。（3）出血傾向和貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血、不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌紊亂雌激素雄激素有時(shí)糖皮質(zhì)激素引起腹瀉、腹脹難受。58男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；蜘蛛痣、肝掌；尿量減少和浮腫；色素沉著。男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；592.門(mén)靜脈高壓癥2.門(mén)靜脈高壓癥60（1）脾大脾功能亢進(jìn)（1）脾大脾功能亢進(jìn)61（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放門(mén)脈壓力＞200mmH2O時(shí)出現(xiàn)

①食管和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張③痔靜脈擴(kuò)張（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放62（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)75%患者有腹水原因：①門(mén)靜脈壓力＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生成過(guò)多（7~11L/d）④繼發(fā)性醛固酮（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)63⑤抗利尿激素分泌⑥有效循環(huán)血量不足⑤抗利尿激素分泌64

3.肝臟觸診質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無(wú)壓痛。3.肝臟觸診65（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最常見(jiàn)的死亡原因。

3.感染：自發(fā)性腹膜炎

4.肝腎綜合征（三）并發(fā)癥665.原發(fā)性肝癌以下情況可考慮肝癌（1）積極治療病情仍發(fā)展惡化（2）進(jìn)行性肝腫大（3）無(wú)其他原因解釋的肝區(qū)痛（4）血性腹水（5）無(wú)其他原因解釋的發(fā)熱5.原發(fā)性肝癌67（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高（7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高686.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.血常規(guī)2.尿常規(guī)

3.肝功能檢測(cè)

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂69

4.免疫功能檢測(cè)5.腹水檢查：漏出液6.影像學(xué)檢查7.胃鏡檢查8.腹腔鏡檢查9.肝活檢

4.免疫功能檢測(cè)70五、診斷要點(diǎn)

1.病史

2.肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及檢查證據(jù)3.肝臟質(zhì)地硬化4.肝活檢

五、診斷要點(diǎn)71六、治療要點(diǎn)1.休息2.飲食3.支持治療4.藥物治療六、治療要點(diǎn)725.腹水的治療（1）限制水、鈉的攝入（2）利尿劑

安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓

輸注血漿、白蛋白

概念是一種以肝組織彌漫性纖維化73（4）難治性腹水大量腹水持續(xù)在3個(gè)月以上；血鈉＜130mmol/L；尿鈉＜10mmol/d；尿鈉/尿鉀＜1；常出現(xiàn)肝腎綜合征。（4）難治性腹水74①腹水的超濾回輸②穿刺放腹水：每日或每周3次，每次4000~6000ml，同時(shí)輸注白蛋白40g。③腹腔頸靜脈分流術(shù)④門(mén)腔（吻合）分流術(shù)

①腹水的超濾回輸75⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)⑥肝移植2.門(mén)脈高壓的治療

藥物、手術(shù)

七、常見(jiàn)護(hù)理診斷和措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護(hù)理⑤經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)761）蛋白質(zhì)保證蛋白質(zhì)攝入，肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。1）蛋白質(zhì)772）維生素保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。3）限制水鈉鈉0.5~0.8g/d;水1000ml/d少食含鈉高的食物。2）維生素784）避免損傷曲張靜脈食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物，細(xì)嚼慢咽。（2）營(yíng)養(yǎng)支持高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。（3）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)4）避免損傷曲張靜脈792.體液過(guò)多（1）休息和體位一般平臥抬高下肢，大量腹水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。（2）避免腹內(nèi)壓驟增。（3）限制水鈉攝入。2.體液過(guò)多80（4）用藥護(hù)理（5）病情監(jiān)測(cè)（6）腹腔穿刺放腹水護(hù)理注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。

（4）用藥護(hù)理813.活動(dòng)無(wú)耐力根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚清潔護(hù)