對(duì)比劑腎病課件

對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病1對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況2對(duì)比劑概述造影劑（又稱對(duì)比劑，contrastmedia）是為增強(qiáng)影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。這些制品的密度高于或低于周圍組織，形成的對(duì)比用某些器械顯示圖像。用于X線（包括CT）檢查的對(duì)比劑主要是碘對(duì)比劑，用于MRI檢查的對(duì)比劑主要是釓對(duì)比劑。對(duì)比劑概述造影劑（又稱對(duì)比劑，contrastmedia）3對(duì)比劑概述：碘對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差單酸單體：泛影葡胺單酸二聚體：碘克沙酸非離子型——較離子型毒副作用小單酸單體：碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇（碘必樂）、碘普胺（優(yōu)維顯）等單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇按滲透壓分類：高滲、低滲、等滲對(duì)比劑概述：碘對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差4臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型分子結(jié)構(gòu)名稱含碘量（mg/ml）滲透壓（mOsm/kg.H2O低滲離子型二聚體甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯）320580低滲非離子型單體碘帕醇（碘必樂）300616碘海醇（歐乃派克）300640碘佛醇320645碘葡羅胺（優(yōu)維顯）300610高滲離子型單體異泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等滲非離子型二聚體碘曲倫300320碘克沙醇（威視派克）320290研究顯示對(duì)比劑對(duì)腎臟的損傷，高滲對(duì)比劑大于低滲，低滲對(duì)比劑又大于等滲臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型分子結(jié)構(gòu)名稱含碘量（mg/ml）滲透壓（5碘對(duì)比劑腎病高發(fā)病率

CIN在藥物性急性腎損害中高居第二位。CIN是院內(nèi)獲得性急性腎損害的第三大原因。CIN在一般造影人群中的發(fā)生率為1-6%，在高危人群中的發(fā)生率可達(dá)30-70%碘對(duì)比劑腎病高發(fā)病率6CIN發(fā)生率Kidneyintsuppl2006(100):s11-5CIN發(fā)生率Kidneyintsuppl2006(107RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效高?；颊撸菏褂玫蜐B或等滲對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差靜脈應(yīng)用大劑量NAC，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣eGFR<45ml/min/1.證據(jù)/觀點(diǎn)很少涉及有用性/有效性EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物的使用仍沒有充分的證據(jù)，委員會(huì)推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541等滲鹽水中，大量氧離子可致血管收縮EurHeartJ.NaugtonCA.接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過CIN碘對(duì)比劑腎病高消費(fèi)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。另外不需要透析的CIN病人,由于延長(zhǎng)了住院時(shí)間，每年增加醫(yī)療費(fèi)用約1.48億美金。

RichMW，CreceliusCA，ArchInte8碘對(duì)比劑腎病高死亡率CIN的病死率高達(dá)34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CIN的對(duì)照組的病死率為7%。碘對(duì)比劑腎病高死亡率9PCI后的造影劑相關(guān)急性腎損傷ST段抬高的心肌梗塞患者中，CI-AKI的發(fā)生率16.1%（479/2968）總體不良事件發(fā)生率死亡率CI-AKI是NACE、MACE、非冠脈旁路移植術(shù)主要出血和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子EurHeartJ.2014Jun14;35(23):1533-40.

PCI后的造影劑相關(guān)急性腎損傷ST段抬高的心肌梗塞患者中，C10對(duì)比劑腎病指南2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)（TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）對(duì)比劑安全委員會(huì)（TheContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）對(duì)1999年對(duì)比劑腎?。–ontrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑腎病指南2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放11對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況12定義血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升>0.5mg/dl(44umol/L)或比基礎(chǔ)值升高>25%,需排除其他原因。

延用1999年CMSC對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541定義血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能13定義－絕對(duì)值或相對(duì)值?

由研究者認(rèn)為肌酐增加量不適于肌酐基線值正常的患者SCr從0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8－66umol/L，升高25％），不具有臨床意義。

EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541肌酐絕對(duì)值升高比相對(duì)值升高對(duì)診斷CIN更有意義定義－絕對(duì)值或相對(duì)值?由研究者認(rèn)為肌酐增加量不適14對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎病（CIN）概況15發(fā)病機(jī)制1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂造影劑可以引起短暫的血管收縮，引起GFR的下降2、腎小管的毒性損傷對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)導(dǎo)致的缺血缺氧的繼發(fā)性損傷3、腎小管阻塞

4、氧自由基損傷5、免疫因素

發(fā)病機(jī)制1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂16SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242SolomonR.KidneyInt，1998，53：217對(duì)比劑腎病（CIN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況18患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于60ml/min/1.73m2靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于45ml/min/1.73m2已知或疑似急性腎衰竭合并以下情況糖尿病腎病充血性心力衰竭（NYHA3-4級(jí)）或低LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)減低）近期心肌梗死（＜24小時(shí)）操作前后低血壓脫水主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏低紅細(xì)胞壓積年齡超過70歲合并使用腎毒性藥物EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于60ml/m19EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘克沙酸美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541水化擴(kuò)容療法（一）

推薦登記IIa，證據(jù)水平C2014Jun14;35(23):1533-40.CIN是院內(nèi)獲得性急性腎損害的第三大原因。1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂49:310-320,20082010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)（TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）對(duì)比劑安全委員會(huì)（TheContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）對(duì)1999年對(duì)比劑腎?。–ontrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過。Kidneyintsuppl2006(100):s11-573m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)按滲透壓分類：高滲、低滲、等滲理想的間隔時(shí)間為2周，這是AKI恢復(fù)所需時(shí)間患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素CKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素MDRD公式：涉及SCr、年齡、性別、種族；不適于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴(yán)重肝病患者CKD-EPI：可能更準(zhǔn)確而替代MDRD公式EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,20GFR計(jì)算的軟件GFR計(jì)算的軟件21患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素易發(fā)生AKI（腎功能不穩(wěn)定的患者）列入CIN的危險(xiǎn)因素CKD3b、4、5期患者(eGFR<45ml/min)的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，有發(fā)生CIN的危險(xiǎn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素易發(fā)生AKI（腎功能不穩(wěn)定的患者）列入CI22CKD預(yù)后評(píng)估表CKD預(yù)后評(píng)估表23腎功能不全是公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎功能正常發(fā)生ClN者平均為3%Cochran等證明腎病基礎(chǔ)的病人發(fā)生ClN的危險(xiǎn)性是其他人的6.6倍。ClN的發(fā)生率隨原有血肌酐水平的上升而增加，Scr為1.5~1.8mg/dl者造影后ClN發(fā)生率為4.7%Scr為2.0~2.4mg/dl者，ClN發(fā)生率為14.3%Scr為2.5~2.9mg/dl者，ClN發(fā)生率為20%。

RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.當(dāng)Scr>5mg/dl時(shí)，50%病人發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)CIN。

SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242

腎功能不全是公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎功能正常發(fā)生ClN者24糖尿病是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是促進(jìn)CIN的危險(xiǎn)因素。Lautin等報(bào)道無DM無腎損害的病人中，ClN發(fā)病率為2%；僅有DM的CIN發(fā)病率為16%；DM合并氮質(zhì)血癥病人ClN發(fā)生率38%；DM病人血肌酐>4.5mg/dl時(shí),CIN發(fā)病率高達(dá)100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性為60%。RudnickMR，BernsJS，CohenRM，etal.SeminNephrol，1997，17（1）：15-26.糖尿病是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是25低滲高滲觀察1196例患者使用低滲或高滲造影劑發(fā)生對(duì)比劑腎病RICr＞1.5mg/dlSolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242低滲高滲觀察1196例患者使用低滲或高滲RICr＞1.5m26CIN的危險(xiǎn)因素A冠心病B冠心?。哐獕篊冠心病+高血壓+糖尿病D冠心病+高血壓+糖尿病+腎功能不全臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：67－68CIN的危險(xiǎn)因素A冠心病臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：27eGFR<45ml/min/1.EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541比劑大于低滲，低滲對(duì)比劑又大于等滲EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？CKD3b、4、5期患者(eGFR<45ml/min)的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，有發(fā)生CIN的危險(xiǎn)堿化尿液可減少氧自由基產(chǎn)生CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑使用后立即血液透析可以清除對(duì)比劑，但不能預(yù)防CIN發(fā)生，因此CMSC不推薦預(yù)防性血液透析AnFanPhysician.CIN的危險(xiǎn)因素-年齡臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：67－68eGFR<45ml/min/1.CIN的危險(xiǎn)因素-年齡臨床腎28KidneyInternational(2006)69,S11–S15KidneyInternational(2006)6929對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑高滲對(duì)比劑大劑量對(duì)比劑數(shù)天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑EuropeanS30對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎動(dòng)脈水平以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)明顯增加增強(qiáng)CT靜脈用藥比動(dòng)脈用量少，腎臟對(duì)比劑濃度也相對(duì)降低EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎動(dòng)脈水平以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜31對(duì)比劑腎病（CIN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況32對(duì)比劑腎病作為急性腎損傷的一種形式已成為臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室研究人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題。因?yàn)榭蓽?zhǔn)確判斷腎臟受損時(shí)間，可進(jìn)行早期診斷和干預(yù)性治療，與其它原因所致急性腎損傷不同。對(duì)比劑腎病作為急性腎損傷的一種形式已成為臨床醫(yī)師33對(duì)比劑類型的選擇盡管證據(jù)僅來自CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察，仍認(rèn)為高滲對(duì)比劑是CIN的危險(xiǎn)因素CMSC以往的指南有CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者使用低滲或等滲對(duì)比劑，2011年指南對(duì)此觀點(diǎn)未做修改EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑類型的選擇盡管證據(jù)僅來自CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察34對(duì)比劑的應(yīng)用途徑靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑存在CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者，靜脈給藥可降低CIN的發(fā)生率CMSC結(jié)論EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的應(yīng)用途徑靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率CE35對(duì)比劑的劑量CIN發(fā)生與對(duì)比劑的劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過量使用對(duì)比劑推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量以對(duì)比劑含量（碘1克）適合于（或等同于）eGFR1ml/min，或?qū)Ρ葎┤萘?肌酐清除率比值<3.7EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的劑量CIN發(fā)生與對(duì)比劑的劑量密切相關(guān)，在所有患者中都36對(duì)比劑的劑量沒有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒词股倭康膶?duì)比劑也可能導(dǎo)致CIN對(duì)于所有患者均應(yīng)選擇對(duì)比劑的最小劑量用于臨床診斷EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的劑量沒有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒词股倭康膶?duì)比劑37對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間CMSC認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)推薦血管內(nèi)注射對(duì)比劑的最佳間隔時(shí)間至關(guān)重要理想的間隔時(shí)間為2周，這是AKI恢復(fù)所需時(shí)間如果不能間隔2周時(shí)間，應(yīng)在臨床允許的情況下盡可能延長(zhǎng)間隔時(shí)間EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間CMSC認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)推薦血管內(nèi)注射38對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎病（CIN）概況39CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí)等級(jí)含義Ⅰ級(jí)證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效Ⅱ級(jí)有爭(zhēng)議的證據(jù)和/或零散的觀點(diǎn)，涉及治療或操作有用性或有效性Ⅱa證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用或有效Ⅱb證據(jù)/觀點(diǎn)很少涉及有用性/有效性Ⅲ級(jí)證據(jù)或共識(shí)：治療或操作并非有用/有效，并且在某些場(chǎng)合有害EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí)等級(jí)含義Ⅰ級(jí)證據(jù)和/或共識(shí)：治療40CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平水平含義A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B數(shù)據(jù)來自單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)試驗(yàn)C專家的觀點(diǎn)和/或小樣本研究、回顧性研究、等級(jí)資料EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平水平含義A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或41擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者eGFR<60ml/min/1.73m2（在應(yīng)用對(duì)比劑前7天內(nèi)測(cè)定eGFR或SCr）擬動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑年齡超過70歲有以下病史：腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、蛋白尿、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者eGFR<60ml/mi42擇期影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？與相關(guān)醫(yī)師商議是否需停用腎毒性藥物水化：水化擴(kuò)容療法EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541擇期影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑43單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.等滲鹽水中，大量氧離子可致血管收縮EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇使用對(duì)比劑48－72小時(shí)檢測(cè)eGFRCKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541－無代謝產(chǎn)物美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)急診行影像學(xué)檢查的患者如果可能，高危患者需監(jiān)測(cè)腎功能：如果檢查可以延遲到eGFR結(jié)果回報(bào)而不影響患者病情，應(yīng)測(cè)定eGFR在臨床允許的前提下，盡可能按照eGFR>60ml/min/1.73m2動(dòng)脈注射對(duì)比劑和eGFR>45ml/min/1.73m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇急診行影像學(xué)檢查的患者如果可能，44急診影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？盡早開始水化療法（水化擴(kuò)容療法方案同擇期檢查）EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541急診影像學(xué)檢查的高危患者

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑45減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施檢查過程中高?；颊撸菏褂玫蜐B或等滲對(duì)比劑使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量非高危患者：使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量檢查后高?；颊撸豪^續(xù)水化使用對(duì)比劑48－72小時(shí)檢測(cè)eGFREuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施檢查過程中EuropeanSoc46停用腎毒性藥物（一）

推薦等級(jí)IIa證據(jù)水平C袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩性霉素B等可能增加CIN發(fā)病率

AlamatineE.EurJInterMed.14:426-431,2003接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過CINACEI類藥物可能增加CIN危險(xiǎn)，也可能降低發(fā)生率

NaugtonCA.AnFanPhysician.78:743-750,2008PannuN.CrtCareMed.36:S216-223,2008停用腎毒性藥物（一）

推薦等級(jí)IIa證據(jù)水平C袢利尿劑、非甾47停用腎毒性藥物（二）以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前24小時(shí)停用腎毒性藥物

FasbmanN.ActaRadiology.49:310-320,2008

腎功能穩(wěn)定的患者可予酌情繼續(xù)使用ACEI類、袢利尿劑、小劑量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，因?yàn)闀簳r(shí)停藥可能對(duì)患者更為不利。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541停用腎毒性藥物（二）以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前48停用腎毒性藥物（三）

CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物的使用仍沒有充分的證據(jù)，委員會(huì)推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541停用腎毒性藥物（三）Europea49水化擴(kuò)容療法（一）

推薦登記IIa，證據(jù)水平C

目的：充分?jǐn)U容以增加腎臟血流量，增加尿量從而稀釋腎小管總對(duì)比劑的濃度，降低RAS活性，抑制抗利尿激素分泌，減少腎臟產(chǎn)生血管活性物質(zhì)。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541水化擴(kuò)容療法（一）

推薦登記IIa，證據(jù)水平C50水化擴(kuò)容療法（二）優(yōu)先采用靜脈補(bǔ)液來進(jìn)行擴(kuò)容0.9％生理鹽水優(yōu)于0.45％鹽水碳酸氫鈉等效或優(yōu)于等滲鹽水

EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541

堿化尿液可減少氧自由基產(chǎn)生清除活性氧，增加尿量等滲鹽水中，大量氧離子可致血管收縮水化擴(kuò)容療法（二）優(yōu)先采用靜脈補(bǔ)液來進(jìn)行擴(kuò)容European51水化擴(kuò)容療法（三）至少在對(duì)比劑應(yīng)用前和后6小時(shí)靜脈輸注等滲鹽水1.0－1.5ml/kg/h對(duì)比劑應(yīng)用前1小時(shí)按3ml/kg/h，和對(duì)比劑應(yīng)用后按1ml/kg/h、6小時(shí)輸注等滲鹽水（急診患者）碳酸氫鈉方案比等滲鹽水方案迅速，可能更適于門診EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541水化擴(kuò)容療法（三）至少在對(duì)比劑應(yīng)用前和后6小時(shí)靜脈輸注等滲鹽52藥物預(yù)防（一）

推薦等級(jí)IIb證據(jù)水平A常用藥物包括：諾多泮、多巴胺、CCB、心房利鈉肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑、藥物試驗(yàn)有局限性、爭(zhēng)議性，主要是副作用一些藥物可能有潛在益處，如他汀類、抗壞血酸及伊洛，但還需要進(jìn)一步驗(yàn)證沒有一個(gè)藥物是持續(xù)有效的，其中一些（茶堿和氨茶堿）可能還有有害作用，不建議應(yīng)用EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541藥物預(yù)防（一）

推薦等級(jí)IIb證據(jù)水平A常用藥物包括：諾多53KidneyInt，1998，53：230-242證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效CIN發(fā)生與對(duì)比劑的劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過量使用對(duì)比劑EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541Cochran等證明腎病基礎(chǔ)的病人發(fā)生ClN的危險(xiǎn)性是其他人的6.RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.不適于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴(yán)重肝病患者36:S216-223,2008碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯）EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541極高?；颊撸–KD5期和ICU患者）使用對(duì)比劑后需要進(jìn)行血液濾過73m2動(dòng)脈注射對(duì)比劑和eGFR>45ml/min/1.接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過CIN藥物預(yù)防（二）N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和擴(kuò)血管作用，便宜，容易獲得，可減低CIN發(fā)生率觀察結(jié)果不一致，存在爭(zhēng)議靜脈應(yīng)用大劑量NAC，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541KidneyInt，1998，53：230-242藥物預(yù)防54藥物預(yù)防（三）目前CMSC認(rèn)為NAC的有效性及其他藥物減少CIN發(fā)生率尚不確切，不推薦使用EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541藥物預(yù)防（三）目前CMSC認(rèn)為NAC的有效性及其他藥物55血液透析和血液濾過（一）對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)特征－水溶性－蛋白結(jié)合率低－通過腎小球?yàn)V過排泄－無代謝產(chǎn)物－能被透析有效清除EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541血液透析和血液濾過（一）對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)特征Europea56血液透析和血液濾過（二）血液透析：推薦等級(jí)III證據(jù)水平A對(duì)比劑使用后立即血液透析可以清除對(duì)比劑，但不能預(yù)防CIN發(fā)生，因此CMSC不推薦預(yù)防性血液透析血液濾過：推薦等級(jí)IIb證據(jù)水平B極高?；颊撸–KD5期和ICU患者）使用對(duì)比劑后需要進(jìn)行血液濾過EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541血液透析和血液濾過（二）血液透析：推薦等級(jí)III證據(jù)水平AE57對(duì)比劑腎?。?/p>

－解讀ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指南要點(diǎn)相同劑量的對(duì)比劑，靜脈給藥致CIN風(fēng)險(xiǎn)明顯低于經(jīng)動(dòng)脈給藥eGFR<45ml/min/1.73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)碳酸氫鈉或生理鹽水水化療法可有效預(yù)防CIN發(fā)生對(duì)比劑腎?。?/p>

－解讀ESUR對(duì)比劑安全委員58小結(jié)CIN是一種常見的急性腎損傷的原因，增加死亡率及醫(yī)療費(fèi)用高危原因包括患者和對(duì)比劑操作兩個(gè)方面，具有易患因素的患者發(fā)病率更高盡量使用低滲或等滲對(duì)比劑、盡可能減少對(duì)比劑的用量以及延長(zhǎng)使用的間隔時(shí)間預(yù)防措施主要有停用腎毒性藥物、水化療法、藥物預(yù)防以及腎臟替代治療等小結(jié)CIN是一種常見的急性腎損傷的原因，增加死亡率及醫(yī)療費(fèi)用59對(duì)比劑腎病對(duì)比劑腎病60對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況61對(duì)比劑概述造影劑（又稱對(duì)比劑，contrastmedia）是為增強(qiáng)影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。這些制品的密度高于或低于周圍組織，形成的對(duì)比用某些器械顯示圖像。用于X線（包括CT）檢查的對(duì)比劑主要是碘對(duì)比劑，用于MRI檢查的對(duì)比劑主要是釓對(duì)比劑。對(duì)比劑概述造影劑（又稱對(duì)比劑，contrastmedia）62對(duì)比劑概述：碘對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差單酸單體：泛影葡胺單酸二聚體：碘克沙酸非離子型——較離子型毒副作用小單酸單體：碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇（碘必樂）、碘普胺（優(yōu)維顯）等單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇按滲透壓分類：高滲、低滲、等滲對(duì)比劑概述：碘對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差63臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型分子結(jié)構(gòu)名稱含碘量（mg/ml）滲透壓（mOsm/kg.H2O低滲離子型二聚體甲基葡安碘克酸320580碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯）320580低滲非離子型單體碘帕醇（碘必樂）300616碘海醇（歐乃派克）300640碘佛醇320645碘葡羅胺（優(yōu)維顯）300610高滲離子型單體異泛影葡胺3251843泛影葡胺3061530等滲非離子型二聚體碘曲倫300320碘克沙醇（威視派克）320290研究顯示對(duì)比劑對(duì)腎臟的損傷，高滲對(duì)比劑大于低滲，低滲對(duì)比劑又大于等滲臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型分子結(jié)構(gòu)名稱含碘量（mg/ml）滲透壓（64碘對(duì)比劑腎病高發(fā)病率

CIN在藥物性急性腎損害中高居第二位。CIN是院內(nèi)獲得性急性腎損害的第三大原因。CIN在一般造影人群中的發(fā)生率為1-6%，在高危人群中的發(fā)生率可達(dá)30-70%碘對(duì)比劑腎病高發(fā)病率65CIN發(fā)生率Kidneyintsuppl2006(100):s11-5CIN發(fā)生率Kidneyintsuppl2006(1066RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效高危患者：使用低滲或等滲對(duì)比劑離子型——副反應(yīng)發(fā)生率高，機(jī)體的耐受性差靜脈應(yīng)用大劑量NAC，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣eGFR<45ml/min/1.證據(jù)/觀點(diǎn)很少涉及有用性/有效性EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物的使用仍沒有充分的證據(jù)，委員會(huì)推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541等滲鹽水中，大量氧離子可致血管收縮EurHeartJ.NaugtonCA.接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過CIN碘對(duì)比劑腎病高消費(fèi)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。另外不需要透析的CIN病人,由于延長(zhǎng)了住院時(shí)間，每年增加醫(yī)療費(fèi)用約1.48億美金。

RichMW，CreceliusCA，ArchInte67碘對(duì)比劑腎病高死亡率CIN的病死率高達(dá)34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CIN的對(duì)照組的病死率為7%。碘對(duì)比劑腎病高死亡率68PCI后的造影劑相關(guān)急性腎損傷ST段抬高的心肌梗塞患者中，CI-AKI的發(fā)生率16.1%（479/2968）總體不良事件發(fā)生率死亡率CI-AKI是NACE、MACE、非冠脈旁路移植術(shù)主要出血和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子EurHeartJ.2014Jun14;35(23):1533-40.

PCI后的造影劑相關(guān)急性腎損傷ST段抬高的心肌梗塞患者中，C69對(duì)比劑腎病指南2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)（TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）對(duì)比劑安全委員會(huì)（TheContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）對(duì)1999年對(duì)比劑腎病（Contrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑腎病指南2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放70對(duì)比劑腎病（CIN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況71定義血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升>0.5mg/dl(44umol/L)或比基礎(chǔ)值升高>25%,需排除其他原因。

延用1999年CMSC對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541定義血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能72定義－絕對(duì)值或相對(duì)值?

由研究者認(rèn)為肌酐增加量不適于肌酐基線值正常的患者SCr從0.6mg/dl升高至0.75mg/dl（52.8－66umol/L，升高25％），不具有臨床意義。

EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541肌酐絕對(duì)值升高比相對(duì)值升高對(duì)診斷CIN更有意義定義－絕對(duì)值或相對(duì)值?由研究者認(rèn)為肌酐增加量不適73對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎病（CIN）概況74發(fā)病機(jī)制1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂造影劑可以引起短暫的血管收縮，引起GFR的下降2、腎小管的毒性損傷對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)導(dǎo)致的缺血缺氧的繼發(fā)性損傷3、腎小管阻塞

4、氧自由基損傷5、免疫因素

發(fā)病機(jī)制1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂75SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242SolomonR.KidneyInt，1998，53：276對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況77患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于60ml/min/1.73m2靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于45ml/min/1.73m2已知或疑似急性腎衰竭合并以下情況糖尿病腎病充血性心力衰竭（NYHA3-4級(jí)）或低LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)減低）近期心肌梗死（＜24小時(shí)）操作前后低血壓脫水主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏低紅細(xì)胞壓積年齡超過70歲合并使用腎毒性藥物EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR小于60ml/m78EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘克沙酸美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541水化擴(kuò)容療法（一）

推薦登記IIa，證據(jù)水平C2014Jun14;35(23):1533-40.CIN是院內(nèi)獲得性急性腎損害的第三大原因。1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂49:310-320,20082010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)（TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）對(duì)比劑安全委員會(huì)（TheContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）對(duì)1999年對(duì)比劑腎病（Contrastmedium-inducednephropathy,CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過。Kidneyintsuppl2006(100):s11-573m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)按滲透壓分類：高滲、低滲、等滲理想的間隔時(shí)間為2周，這是AKI恢復(fù)所需時(shí)間患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素CKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素MDRD公式：涉及SCr、年齡、性別、種族；不適于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴(yán)重肝病患者CKD-EPI：可能更準(zhǔn)確而替代MDRD公式EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,79GFR計(jì)算的軟件GFR計(jì)算的軟件80患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素易發(fā)生AKI（腎功能不穩(wěn)定的患者）列入CIN的危險(xiǎn)因素CKD3b、4、5期患者(eGFR<45ml/min)的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，有發(fā)生CIN的危險(xiǎn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素易發(fā)生AKI（腎功能不穩(wěn)定的患者）列入CI81CKD預(yù)后評(píng)估表CKD預(yù)后評(píng)估表82腎功能不全是公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎功能正常發(fā)生ClN者平均為3%Cochran等證明腎病基礎(chǔ)的病人發(fā)生ClN的危險(xiǎn)性是其他人的6.6倍。ClN的發(fā)生率隨原有血肌酐水平的上升而增加，Scr為1.5~1.8mg/dl者造影后ClN發(fā)生率為4.7%Scr為2.0~2.4mg/dl者，ClN發(fā)生率為14.3%Scr為2.5~2.9mg/dl者，ClN發(fā)生率為20%。

RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.當(dāng)Scr>5mg/dl時(shí)，50%病人發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)CIN。

SolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242

腎功能不全是公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎功能正常發(fā)生ClN者83糖尿病是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是促進(jìn)CIN的危險(xiǎn)因素。Lautin等報(bào)道無DM無腎損害的病人中，ClN發(fā)病率為2%；僅有DM的CIN發(fā)病率為16%；DM合并氮質(zhì)血癥病人ClN發(fā)生率38%；DM病人血肌酐>4.5mg/dl時(shí),CIN發(fā)病率高達(dá)100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性為60%。RudnickMR，BernsJS，CohenRM，etal.SeminNephrol，1997，17（1）：15-26.糖尿病是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是84低滲高滲觀察1196例患者使用低滲或高滲造影劑發(fā)生對(duì)比劑腎病RICr＞1.5mg/dlSolomonR.KidneyInt，1998，53：230-242低滲高滲觀察1196例患者使用低滲或高滲RICr＞1.5m85CIN的危險(xiǎn)因素A冠心病B冠心病＋高血壓C冠心病+高血壓+糖尿病D冠心病+高血壓+糖尿病+腎功能不全臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：67－68CIN的危險(xiǎn)因素A冠心病臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：86eGFR<45ml/min/1.EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541比劑大于低滲，低滲對(duì)比劑又大于等滲EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？CKD3b、4、5期患者(eGFR<45ml/min)的患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，有發(fā)生CIN的危險(xiǎn)堿化尿液可減少氧自由基產(chǎn)生CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑使用后立即血液透析可以清除對(duì)比劑，但不能預(yù)防CIN發(fā)生，因此CMSC不推薦預(yù)防性血液透析AnFanPhysician.CIN的危險(xiǎn)因素-年齡臨床腎臟病雜志，2007，7（2）：67－68eGFR<45ml/min/1.CIN的危險(xiǎn)因素-年齡臨床腎87KidneyInternational(2006)69,S11–S15KidneyInternational(2006)6988對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑高滲對(duì)比劑大劑量對(duì)比劑數(shù)天內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑EuropeanS89對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎動(dòng)脈水平以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)明顯增加增強(qiáng)CT靜脈用藥比動(dòng)脈用量少，腎臟對(duì)比劑濃度也相對(duì)降低EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎動(dòng)脈水平以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜90對(duì)比劑腎?。–IN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎病（CIN）概況91對(duì)比劑腎病作為急性腎損傷的一種形式已成為臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室研究人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題。因?yàn)榭蓽?zhǔn)確判斷腎臟受損時(shí)間，可進(jìn)行早期診斷和干預(yù)性治療，與其它原因所致急性腎損傷不同。對(duì)比劑腎病作為急性腎損傷的一種形式已成為臨床醫(yī)師92對(duì)比劑類型的選擇盡管證據(jù)僅來自CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察，仍認(rèn)為高滲對(duì)比劑是CIN的危險(xiǎn)因素CMSC以往的指南有CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者使用低滲或等滲對(duì)比劑，2011年指南對(duì)此觀點(diǎn)未做修改EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑類型的選擇盡管證據(jù)僅來自CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察93對(duì)比劑的應(yīng)用途徑靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑存在CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者，靜脈給藥可降低CIN的發(fā)生率CMSC結(jié)論EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的應(yīng)用途徑靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率CE94對(duì)比劑的劑量CIN發(fā)生與對(duì)比劑的劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過量使用對(duì)比劑推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量以對(duì)比劑含量（碘1克）適合于（或等同于）eGFR1ml/min，或?qū)Ρ葎┤萘?肌酐清除率比值<3.7EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的劑量CIN發(fā)生與對(duì)比劑的劑量密切相關(guān)，在所有患者中都95對(duì)比劑的劑量沒有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒词股倭康膶?duì)比劑也可能導(dǎo)致CIN對(duì)于所有患者均應(yīng)選擇對(duì)比劑的最小劑量用于臨床診斷EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑的劑量沒有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒词股倭康膶?duì)比劑96對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間CMSC認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)推薦血管內(nèi)注射對(duì)比劑的最佳間隔時(shí)間至關(guān)重要理想的間隔時(shí)間為2周，這是AKI恢復(fù)所需時(shí)間如果不能間隔2周時(shí)間，應(yīng)在臨床允許的情況下盡可能延長(zhǎng)間隔時(shí)間EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間CMSC認(rèn)為在臨床工作中，對(duì)推薦血管內(nèi)注射97對(duì)比劑腎病（CIN）概況定義發(fā)病機(jī)制高危因素對(duì)比劑的選擇預(yù)防措施對(duì)比劑腎?。–IN）概況98CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí)等級(jí)含義Ⅰ級(jí)證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效Ⅱ級(jí)有爭(zhēng)議的證據(jù)和/或零散的觀點(diǎn)，涉及治療或操作有用性或有效性Ⅱa證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用或有效Ⅱb證據(jù)/觀點(diǎn)很少涉及有用性/有效性Ⅲ級(jí)證據(jù)或共識(shí)：治療或操作并非有用/有效，并且在某些場(chǎng)合有害EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí)等級(jí)含義Ⅰ級(jí)證據(jù)和/或共識(shí)：治療99CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平水平含義A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B數(shù)據(jù)來自單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大樣本非隨機(jī)試驗(yàn)C專家的觀點(diǎn)和/或小樣本研究、回顧性研究、等級(jí)資料EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平水平含義A數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或100擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者eGFR<60ml/min/1.73m2（在應(yīng)用對(duì)比劑前7天內(nèi)測(cè)定eGFR或SCr）擬動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑年齡超過70歲有以下病史：腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、蛋白尿、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者eGFR<60ml/mi101擇期影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？與相關(guān)醫(yī)師商議是否需停用腎毒性藥物水化：水化擴(kuò)容療法EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541擇期影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑102單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇RichMW，CreceliusCA，ArchInternMed，1995，150：1237-1242.等滲鹽水中，大量氧離子可致血管收縮EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇使用對(duì)比劑48－72小時(shí)檢測(cè)eGFRCKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素證據(jù)和/或共識(shí)：治療或操作有利、有用、有效73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541－無代謝產(chǎn)物美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15萬人發(fā)生CIN，其中至少1%的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200萬美金。73m2的患者靜脈給予對(duì)比劑可增加CIN風(fēng)險(xiǎn)急診行影像學(xué)檢查的患者如果可能，高危患者需監(jiān)測(cè)腎功能：如果檢查可以延遲到eGFR結(jié)果回報(bào)而不影響患者病情，應(yīng)測(cè)定eGFR在臨床允許的前提下，盡可能按照eGFR>60ml/min/1.73m2動(dòng)脈注射對(duì)比劑和eGFR>45ml/min/1.73m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541單酸二聚體：碘曲侖、碘克沙醇急診行影像學(xué)檢查的患者如果可能，103急診影像學(xué)檢查的高危患者

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法？盡早開始水化療法（水化擴(kuò)容療法方案同擇期檢查）EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541急診影像學(xué)檢查的高?；颊?/p>

檢查前準(zhǔn)備考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑104減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施檢查過程中高?；颊撸菏褂玫蜐B或等滲對(duì)比劑使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量非高?；颊撸菏褂每梢赃M(jìn)行診斷的最小劑量檢查后高危患者：繼續(xù)水化使用對(duì)比劑48－72小時(shí)檢測(cè)eGFREuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施檢查過程中EuropeanSoc105停用腎毒性藥物（一）

推薦等級(jí)IIa證據(jù)水平C袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩性霉素B等可能增加CIN發(fā)病率

AlamatineE.EurJInterMed.14:426-431,2003接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過CINACEI類藥物可能增加CIN危險(xiǎn)，也可能降低發(fā)生率

NaugtonCA.AnFanPhysician.78:743-750,2008PannuN.CrtCareMed.36:S216-223,2008停用腎毒性藥物（一）

推薦等級(jí)IIa證據(jù)水平C袢利尿劑、非甾106停用腎毒性藥物（二）以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前24小時(shí)停用腎毒性藥物

FasbmanN.ActaRadiology.49:310-320,2008

腎功能穩(wěn)定的患者可予酌情繼續(xù)使用ACEI類、袢利尿劑、小劑量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，因?yàn)闀簳r(shí)停藥可能對(duì)患者更為不利。EuropeanSocietyofRadiology,2011,21:2527–2541停用腎毒性藥物（二）以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前107停用腎毒性藥物（三）

CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物的使用仍沒有充分的證據(jù)，委員會(huì)推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定