咳嗽變異性哮喘診斷性治療課件

咳嗽變異型哮喘診斷和治療主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異型哮喘診斷和治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)咳嗽——最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳嗽是患者就診的常見(jiàn)癥狀之一據(jù)調(diào)查，咳嗽是美國(guó)患者就診的第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科門(mén)診的10%-38%歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)16個(gè)國(guó)家的20-48歲的18,277人進(jìn)行了調(diào)查，研究顯示30%的人有夜間咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人為干咳MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.何權(quán)贏(yíng).醫(yī)學(xué)研究雜志.2007;36:5-7.明確病因是慢性咳嗽治療成功的關(guān)鍵臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因此，明確病因是治療成功的關(guān)鍵，研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對(duì)病因治療可取得明顯效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入療法霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別總結(jié)馬洪明等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26:675-8.容朝暉等.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2005;15(4):600-2.慢性咳嗽病因確診率和治療成功率我國(guó)相關(guān)研究顯示，慢性咳嗽病因確診率為90%-96%，治療成功率為80%-94%國(guó)際慢性咳嗽病因分析

研究者報(bào)導(dǎo)時(shí)間PNDsCVAGERCIrwinetal.198129%25%10%Poeetal.198926%35%5%Irwinetal.199041%24%21%Smyrniosetal.199640%24%15%Brightlingetal.199924%31%8%平均值34%25%20%MoriceA,etal.ERJ2004;24:481-492.僅供內(nèi)部人員使用賴(lài)克方等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定義為>3周?chē)?guó)內(nèi)慢性咳嗽病因分布研究——

2006年廣州呼研所專(zhuān)科門(mén)診(n=194)兒童慢性咳嗽原因需考慮年齡因素年齡病因嬰兒期(<1周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期(1-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期(3-周歲)呼吸道感染與感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等，支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志2008;46:104-107.CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一成人慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CVA：咳嗽變異性哮喘PNDs：鼻后滴流綜合征EB：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎SPT：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)IgE：免疫球蛋白EGERC：胃-食管反流性咳嗽AC：變應(yīng)性咳嗽詢(xún)問(wèn)病史體格檢查X線(xiàn)胸片無(wú)明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查針對(duì)性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTlgEAC針對(duì)性治療有效無(wú)效PNDSGERC其他無(wú)效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明顯病變明確診斷PNDs是否服用ACEI停用ACEI是否中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)胸X線(xiàn)片和（或）肺通氣功能檢查未見(jiàn)異常觀(guān)察隨訪(fǎng)無(wú)效詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查有明確病因線(xiàn)索特異性咳嗽的鑒別診斷耳鼻咽喉科就診支氣管激發(fā)試驗(yàn)有效有效治療感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘有效選擇性檢查鼻竇X線(xiàn)片，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清總lgH和特異性lgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等明確診斷與治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中華兒科雜志2008;46:104-107.兒童慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)會(huì)）確診確診診斷性治療：按上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流性咳嗽順序進(jìn)行主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)氣道炎癥在慢性咳嗽中的作用PNDsGERC致敏咳嗽感受器CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床2007;27:773-776.慢性咳嗽由肺內(nèi)、肺外疾病引起，氣道炎癥可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起氣道炎癥性改變，控制氣道炎癥是慢性咳嗽治療的一種有效手段氣道炎癥可能是慢性咳嗽的共同特征CVA：嗜酸性粒細(xì)胞EB：嗜酸性粒細(xì)胞炎癥PNDs：中性粒細(xì)胞GERC：中性粒細(xì)胞炎癥炎癥時(shí)翠芹等.中國(guó)綜合臨床2007;27:773-776.布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀(guān)察(一)張藝.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志.2005;2:490-491.90例年齡2-12歲，符合咳嗽變異性哮喘標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分3組試驗(yàn)組(n=30)布地奈德混懸液0.5mgbid×6d霧化吸入對(duì)照組1(n=30)布地奈德氣霧劑200μgbid×6d對(duì)照組2(n=30)氯雷他定<5歲2mgqd×6d；>5歲5mgqd×6d3組均口服相同的支氣管舒張劑和袪痰藥物布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著改善咳嗽癥狀張藝.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志.2005;2:490-491.咳嗽癥狀的改善情況咳嗽癥狀改善的總有效率布地奈德混懸液治療兒童

咳嗽變異性哮喘療效觀(guān)察(二)83例年齡5個(gè)月-10歲，符合全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組制定的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分四組觀(guān)察組(n=22)布地奈德混懸液0.5mgbid全樂(lè)寧0-4歲0.25ml；≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組1(n=20)全樂(lè)寧0.25ml0-4歲；≥4歲0.5ml2-3次/天對(duì)照組2(n=21)沙丁胺醇<5歲0.5-1mg；≥5歲2mgtid酮替芬<3歲0.5mgbid；≥3歲1mg1-2次/天對(duì)照組3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等各組療程均為6個(gè)月，癥狀未控制，每周隨訪(fǎng)1-2次，癥狀控制后，每月隨訪(fǎng)1-2次，隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月-30個(gè)月翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.布地奈德混懸液治療兒童咳嗽變異性哮喘

——顯著降低CVA復(fù)發(fā)率患者百分比(%)**觀(guān)察組與對(duì)照組1、2相比，P<0.05翁學(xué)軍.江蘇醫(yī)藥2004;30:64.研究方案MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.住院或急診住院前期6個(gè)月6個(gè)月控制治療隨訪(fǎng)31天180天-180天住院后期急性發(fā)作兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)度研究10176名兒童，年齡≤8歲(平均年齡4.7歲)，研究期間至少一次因哮喘急診或住院。在急性發(fā)作緩解后，均進(jìn)行了≤30天的哮喘相關(guān)藥物治療研究主要觀(guān)察指標(biāo)：急性發(fā)作后第31天到第180天的時(shí)間內(nèi)患者急診或住院再發(fā)生的危險(xiǎn)性回顧性分析兒童哮喘患者接受布地奈德霧化治療后

急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)度研究MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.患者接受哮喘控制治療的藥物：布地奈德霧化吸入(BIS)非霧化的吸入型激素(Non-nebulizdICS)吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟替卡松/沙美特羅、莫米松、氫羥強(qiáng)的松龍白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特、扎魯司特肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑(MCSs)色甘酸鈉、奈多羅米長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)氟替卡松/沙美特羅、福莫特羅、沙美特羅其他哮喘藥物如口服激素等布地奈德霧化吸入治療后哮喘急性

發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)性最低00.20.40.60.811.21.41.61.82布地奈德霧化吸入非霧化吸入激素肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑哮喘急性發(fā)作再發(fā)的危險(xiǎn)比（±95％CI）MclaughlinT,etal.CurrentMedicalReseachandOrinion,2007,23:1319-1328.主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性

支氣管炎的療效觀(guān)察11名診斷為EB的患者咳嗽>3周PEF變異率<20%PC20-FEV1>16mg/mL胸片未見(jiàn)異常痰嗜酸性粒細(xì)胞>3%接受布地奈德干粉劑400μgbid持續(xù)治療4周BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比布地奈德治療后，患者痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分百幾何平均值明顯下降，與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.治療前治療后痰Eos計(jì)數(shù)百分百幾何平均值(%)*治療前后相比P<0.05布地奈德吸入治療嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

——顯著降低咳嗽敏感性布地奈德治療后，致咳嗽2次和5次的辣椒素濃度明顯增高，與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)●咳嗽5次的辣椒素濃度▲咳嗽2次的辣椒素濃度BrightlingCE,etal.ERJ2000;15:682-686.辣椒素濃度μM治療前治療后治療前治療后*治療前后相比P<0.05主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)CVA和EB的區(qū)別中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744EBCVA咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素治療有效咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素治療有效支氣管擴(kuò)張劑治療有效氣道高反應(yīng)性PEF變異率>20%主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)霧化吸入療法的特點(diǎn)藥物被直接送到呼吸道和肺部，起效更快、更有效可同時(shí)吸入幾種藥物

無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性發(fā)作的哮喘患者霧化吸入治療霧化吸入治療是借助氣溶膠（Aerosol）發(fā)生裝置將藥物遞送至氣道，以發(fā)揮其局部藥理作用氣溶膠是指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒常用藥物有支氣管舒張劑、抗炎劑、粘液溶解劑和抗微生物藥物近年來(lái)霧化吸入療法已在臨床上廣泛應(yīng)用，并在哮喘等治療中取得了較好的效果不同年齡適用的吸入裝置理想的可用的不適用的吸入裝置年齡范圍<2歲2–5歲>5歲霧化器成人pMDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐pMDI+儲(chǔ)霧罐干粉劑4～5歲霧化吸入療法示意圖主要內(nèi)容慢性咳嗽定義、治療成功的關(guān)鍵慢性咳嗽病因分析、診斷原則和流程咳嗽變異性哮喘診斷性治療霧化吸入布地奈德有效治療CVA霧化吸入布地奈德對(duì)EB同樣有效CVA與EB的區(qū)別霧化吸入療法總結(jié)疑似CVA患者/患兒診斷性治療

——推薦流程咳嗽≥8周的成人或咳嗽>4周的兒童詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查疑似CV