非霍奇金淋巴瘤(住院病歷)

住院病歷第次入院記錄姓名：*** 單位或住址：浙江溫州林溪鄉(xiāng)吳坑村性別：男 婚姻：已婚年齡：81歲 郵政編碼：325600民族：漢族 入院日期：2016年4月11日8時(shí)出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)農(nóng)記錄日期：2016年4月11日10出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)農(nóng)主訴:確診淋巴瘤4年余，上腹部隱痛2月?，F(xiàn)病史:患者于4年余前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，遂至我院就診，收住入院行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理示，“峽部甲狀腺?gòu)浡腔羝娼鹗蠍盒粤馨土觥保庖呓M化支持彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，CD20(+)。建議患者行化療聯(lián)合CD20單抗(美羅華)靶向治療，患者拒絕。予CHOP方案化療1次后完全緩解，后又鞏固化療5次。2月前患者于家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，輕微可耐受，休息后可緩解，無(wú)向肩背部放射痛，無(wú)緩解體位，伴進(jìn)食后腹脹，有時(shí)伴四肢皮膚瘙癢，無(wú)鞏膜皮膚黃染，無(wú)皮膚淤點(diǎn)瘀斑，無(wú)心悸，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)反酸噯氣，無(wú)腹瀉，遂至我院就診，腹部CT示“肝多發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊，腫瘤待排”，后收住肝膽外科，經(jīng)皮肝腫瘤活檢術(shù)提示“非霍奇金淋巴瘤可能，B細(xì)胞來(lái)源”，免疫組化CD20(+)。予R-CHOP方案化療一次后出院，腹部隱痛未緩解?，F(xiàn)為求再次化療，擬“淋巴瘤”收住我科。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，睡眠一般，胃納可，大便四五日解一次，較干燥，偶有泡沫尿，伴尿頻尿急尿痛，量少，兩月來(lái)體重下降7-8斤。既往史:一般健康情況:一般疾病史,傳染病史:肺結(jié)核無(wú)時(shí)間: 肝炎無(wú)時(shí)間:高血壓無(wú)時(shí)間: 糖尿病無(wú)時(shí)間:心臟病無(wú)時(shí)間:名稱名名藥名藥藥無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)其他:無(wú)預(yù)防免疫接種史:不詳藥物過(guò)敏:其他過(guò)敏:長(zhǎng)期用藥:成癮藥物:輸血史:無(wú)名稱名名藥名藥藥無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)外傷:無(wú) 部位:手術(shù)史:2011.11.17頸部行雙側(cè)甲狀腺探查+左側(cè)甲狀腺部分+峽部部分組織切術(shù)系統(tǒng)回顧:

個(gè)人史:出生地浙江溫州生長(zhǎng)史浙江溫州居住較長(zhǎng)地區(qū)溫州時(shí)間81年疫區(qū)居留史：無(wú)冶游史：無(wú)飲酒習(xí)慣：無(wú)酒類每次ml已飲年已戒年吸煙習(xí)慣：無(wú)種類每天支已吸年已戒年工作性質(zhì)：務(wù)農(nóng)毒物及放射性物質(zhì)接觸史：無(wú)婚育史：結(jié)婚：已婚結(jié)婚年齡：21歲配偶健康情況：健康病名：子女：育 2子2女健康情況：健康月經(jīng)生育史：月經(jīng)史：歲————?dú)q平素生育史：足月產(chǎn)次，早產(chǎn)次，流產(chǎn)次，現(xiàn)有子女個(gè)家族史：家族同類患者：無(wú)1土卄￥W與患者關(guān)系：父身體情況：已故病名：已故死因：母身體情況：已故病名：已故死因：兄弟姐妹健康情況：健康遺傳傾向的疾?。焊哐獕貉翰∠达L(fēng)糖尿病腫瘤癲癇先天發(fā)育異常精神病其他遺傳性疾病記錄兩系III級(jí)：祖父母，父母，兄弟姐妹遺傳病史一般情況：意識(shí)清晰 脈搏80次/分 呼吸20次/分血壓123/66mmHg體溫37.2°C體位自主體位病容慢性病容體重50kg身高165cm查體合作皮膚，粘膜：色澤無(wú)黃染皮疹無(wú)水腫無(wú)出血無(wú)手術(shù)疤痕無(wú)其他淺表淋巴結(jié)：未及腫大頭顱及其器官：頭顱外形無(wú)畸形結(jié)膜無(wú)充血水腫鞏膜無(wú)黃染瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏鼻竇通暢乳突壓痛無(wú)扁桃體無(wú)腫大口腔粘膜無(wú)充血、糜爛、潰瘍頸部：軟硬度軟氣管位置居中甲狀腺未及腫大頸靜脈無(wú)怒張其他無(wú)殊

胸部：外形無(wú)畸形肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)腹式、兩側(cè)對(duì)稱胸部：外形無(wú)畸形肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)腹式、兩側(cè)對(duì)稱呼吸音清心臟：心率80次/分雜音未聞及病理性雜音血管：周圍血管征陰性腹部：外形平坦蠕動(dòng)波無(wú)壓痛劍突下壓痛反跳痛無(wú)肝臟肋下未及脾臟未及腸鳴音正常其他無(wú)殊外生殖器：未檢查直腸、肛門：未檢查肋間隙正常 乳房正常叩診音清音羅音無(wú) 其他無(wú)心律齊 心音中其他無(wú)殊腹壁緊張度軟包塊無(wú)膽囊未及、墨菲征陰性腎區(qū)叩痛無(wú)移動(dòng)性濁音陰性四肢無(wú)畸形、活膝腱反射正常四肢、脊柱：脊柱正常生理彎曲、無(wú)畸形、無(wú)強(qiáng)直、無(wú)叩壓痛動(dòng)自如、關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛神經(jīng)系統(tǒng)：肌力V級(jí)肌張力正常Babinski征雙側(cè)陰性其他：無(wú)殊補(bǔ)充及?？茩z查：脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓123/66mmHg,體溫37.2°C,精神可，神志清，慢性病容，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，有劍突下壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾未及，無(wú)腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查（外院檢查注明該醫(yī)院名稱、日期、檢查號(hào)）：胸部CT（2011.11.23，本院）：左上肺小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩上肺少許纖維化灶，左側(cè)腋下多個(gè)腫大淋巴結(jié)，附見(jiàn)：甲狀腺?gòu)浡阅[大。腹部CT（2011.11.23，本院）：肝臟多發(fā)小囊腫，右腎結(jié)節(jié)，囊腫？請(qǐng)結(jié)合B超或增強(qiáng)CT掃描。乙狀結(jié)腸充盈欠佳，腸壁增厚，必要時(shí)腸鏡檢查，前列腺多發(fā)鈣化灶。腹股溝B超（2011.11.26，本院）：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及（左側(cè)最大20*5mm,右側(cè)最大18*4mm）。B超（2011.12.8，本院）：雙側(cè)甲狀腺下極低回聲（分別為22*18mm，17*14mm）,術(shù)后改變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙側(cè)甲狀腺血流增多（左側(cè)甲狀腺殘余13*36*13彌漫，右側(cè)甲狀腺殘余17*45*15mm）。前列腺增大。前列腺結(jié)石。甲狀腺及頸部、腹股溝淋巴結(jié)B超（2012.1.11,本院）：雙側(cè)甲狀腺下極低回聲。雙上肢靜脈B超（2012.2.20，本院）：右側(cè)頭靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成伴完全閉塞，左側(cè)上肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成。雙上肢靜脈B超（2012.3.2,本院）：右側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成伴不完全閉塞，左側(cè)上肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成。肝膽脾B超（2012.3.10，本院）：未見(jiàn)明顯異常。雙上肢靜脈B超（2012.3.14,本院）：雙側(cè)上肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成。腹部CT（2016.2.22，本院）：肝多發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊，膽總管輕度擴(kuò)張。ECG,心電圖檢查（2016.2.23，本院）：正常范圍心電圖。胸部、心臟CT（2016.2.25，本院）：左肺尖結(jié)節(jié)，建議6個(gè)月HRCT隨訪，右肺少許纖維化灶。中上腹部CT，增強(qiáng)掃描（2016.2.25,本院）：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)團(tuán)塊，轉(zhuǎn)移瘤可能膽總管輕度擴(kuò)張右腎多發(fā)囊腫。肝活檢組織病理（2016.3.8,本院）：“肝占位病變穿刺活檢”少量纖維組織及非典型淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生，考慮非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源。甲狀腺，鎖骨上，頸部淋巴結(jié)，腹股溝B超（2016.3.10，本院）：雙側(cè)甲狀腺回聲改變，血供增多右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及。胸部、心臟CT（2016.3.21,本院）：右肺散在少許纖維、感染灶右肺下葉小結(jié)節(jié)，建議6-12個(gè)月隨訪左肺尖結(jié)節(jié)，對(duì)比老片病灶相仿附見(jiàn)：肝臟多發(fā)占位。ECG，床邊心電圖檢查（2016.3.21，本院）：竇性心動(dòng)過(guò)速左心室肥大。超聲，心臟常規(guī)（2016.3.21,本院）：主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣輕度反流二尖瓣輕度反流左室收縮功能正常左室順應(yīng)性下降。腎、輸尿管、膀胱、前列腺B超（2016.3.21,本院）：右腎囊腫前列腺結(jié)石。肝膽脾超聲（2016.3.23,本院）：肝左葉、肝右葉各見(jiàn)一個(gè)團(tuán)塊狀回聲大小分別為76*55*34mm、76*60*55mm，內(nèi)部回聲不勻，境界清，彩色多普勒示內(nèi)測(cè)及少許血流信號(hào)。肝膽脾超聲（2016.3.23,本院）：肝內(nèi)多發(fā)占位。實(shí)驗(yàn)室檢查（外院檢查注明該醫(yī)院名稱、日期）：骨髓常規(guī)（2011.11.28,本院）：髓片未見(jiàn)骨髓小粒和巨核細(xì)胞，疑似部分稀釋。偶見(jiàn)分類不明細(xì)胞，比例為0.5%，請(qǐng)結(jié)合臨床。CEA+AFP+CA199+CA（2016.2.24,本院）：甲胎蛋白：1.5口g/L,癌胚抗原：4.3口g/L，CA125:25.5kU/L，CA199:14.6Ku/L。2016年2月24日凝血功能常規(guī)+DD：凝血酶原時(shí)間：12.1秒，PT-INR:1.15t，APTT-R:0.84!，D-二聚體：351ug/L仁免疫組化（2016.3.8，本院，檢查號(hào)I20160317）：腫瘤細(xì)胞CD20+、PAX5+、Bcl-6+、Bcl-2+、MUM-1部分+、k部分+、入部分+、Ki-67+（70-80%）、CD10-、CD3-、CD56-、CyclinDl-、CD38-、CD138-、CD34-、CK-、CK7-。B2MG+CRP+肝腎電脂心（含同型半胱氨酸）（2016.3.10，本院）：谷丙氨酸：16U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：28U/L，堿性磷酸酶：122U/L，總蛋白：47.9g/L!，白蛋白：23.9g/LI，總膽紅素：5.0口mol/L，直接膽紅素：2.5口mol/L，血清鉀：3.48mmol/L!，總膽固醇：2.55mmo