卒中優(yōu)化治療課件

張擁波首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中優(yōu)化及精準(zhǔn)治療腦卒中優(yōu)化及精準(zhǔn)治療一、卒中之際，時(shí)間就是大腦！溶栓才是硬道理——美國(guó)卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!2一、卒中之際，時(shí)間就是大腦！——美國(guó)卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)WiStroke.2006;37:263-266時(shí)間流逝，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬(wàn)140億12,000米00:00:013.2萬(wàn)2.3億200米3Stroke.2006;37:263-266時(shí)間流逝，神經(jīng)4各級(jí)動(dòng)脈微循環(huán)各級(jí)靜脈神經(jīng)細(xì)胞溶栓Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)4各級(jí)動(dòng)脈微循環(huán)各級(jí)靜脈神經(jīng)細(xì)胞溶栓Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)急性腦卒中治療現(xiàn)狀A(yù)cutestrokeintervention:asystematicreview.

JAMA.2015Apr14;313(14):1451-62.IntravenousrtPAremainsthestandardofcareforpatientswithmoderatetosevereneurologicaldeficitswhopresentwithin4.5hoursofsymptomonset.Outcomesforsomepatientswithacuteischemicstrokeandmoderatetosevereneurologicaldeficitsduetoproximalarteryocclusionareimprovedwithendovascularreperfusiontherapy.急性腦卒中治療現(xiàn)狀A(yù)cutestrokeinterven目標(biāo)：盡可能縮短DTNThisstudyincluded71169patientswithAIStreatedwithtPA(27319duringthepreinterventionperiodfromApril2003December2009and43850duringthepostinterventionperiodfromJanuary2010-September2013)from1030GetWithTheGuidelines—Strokeparticipatinghospitals(52.8%oftotal).目標(biāo)：盡可能縮短DTNThisstudyincluded溶栓治療前移至救護(hù)車內(nèi)，縮短DTN溶栓治療前移至救護(hù)車內(nèi)，縮短DTN靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓機(jī)械碎栓/取栓急診血管造影和支架植入頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一時(shí)間血管再通靜脈溶栓第一時(shí)間血管再通發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(I類，A級(jí)）靜脈rtPA溶栓治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開(kāi)始。到院-用藥時(shí)間應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，A級(jí)）。（新建議）最有效的治療—靜脈溶栓發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(I類溶栓時(shí)間窗的變化溶栓時(shí)間窗的變化卒中優(yōu)化治療課件現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈2009年美國(guó)腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4%-5.2%美國(guó)中國(guó)1.6%第一時(shí)間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？中國(guó)CNSR：中國(guó)的rtPA溶栓治療率為1.6%12現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈2009年美國(guó)腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4卒中優(yōu)化治療課件二、側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通14LancetNeurol2011;10:909–21二、側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通14LancetNeuro一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)三級(jí)側(cè)支新生血管二級(jí)側(cè)支小血管吻合支軟腦膜側(cè)支眼動(dòng)脈側(cè)支《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放級(jí)別15一級(jí)側(cè)支三級(jí)側(cè)支二級(jí)側(cè)支《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的NASCET研究表明，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低具有相關(guān)性。側(cè)支循環(huán)可幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；側(cè)支血流能更有效的運(yùn)輸神經(jīng)保護(hù)藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時(shí)間長(zhǎng)；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床癥狀的改善或惡化。

無(wú)論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長(zhǎng)期預(yù)后較好的預(yù)測(cè)因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值

16發(fā)生預(yù)后治療發(fā)展腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175開(kāi)放側(cè)支循環(huán)恩必普明顯恢復(fù)軟腦膜微動(dòng)脈血管管徑通過(guò)MCAO造模使得微動(dòng)脈缺血，給予恩必普（25mg/kg）治療：30min后，微動(dòng)脈管徑開(kāi)始恢復(fù)；60min后，微動(dòng)脈管徑明顯增加；75min后，血管管徑與正常血管非常接近。17《ActaPharmaceuticaSinica》19恩必普?可提高腦血管反應(yīng)性（CVR）18治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體前治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體后恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體前恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體后國(guó)際腦血管病雜志.2011;19(11):824-828.納入重度頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者，給予恩必普?（20mg,tid）治療，在治療前及治療后3個(gè)月，采用TCD和CO2吸入激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)MCAM1段血流速度，評(píng)價(jià)患者腦血管反應(yīng)性（CVR）開(kāi)放側(cè)支循環(huán)恩必普?可提高腦血管反應(yīng)性（CVR）18治療前病變側(cè)

吸入CP<0.001《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175恩必普增加缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈血流速度19開(kāi)放側(cè)支循環(huán)P<0.001《ActaPharmaceuticaSin空白對(duì)照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《NeurochemRes》.2012.37:911-919恩必普促進(jìn)血管新生20開(kāi)放側(cè)支循環(huán)空白對(duì)照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《Ne21開(kāi)放側(cè)支循環(huán)VEGF是公認(rèn)的促血管再生的一種內(nèi)源性血管生長(zhǎng)因子，在血管生成的各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用，是血管新生中最關(guān)鍵的因子?！禞CardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012丁苯酞給藥組促進(jìn)血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng)21開(kāi)放側(cè)支循環(huán)VEGF是公認(rèn)的促血管再生的一種內(nèi)源性血血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間連結(jié)松散，基膜擰曲裂開(kāi)血管結(jié)構(gòu)完整，無(wú)沉積ABCD在高血壓大鼠模型中，隨機(jī)分為恩必普治療組、空白對(duì)照組，連續(xù)治療7天后進(jìn)行低溫誘導(dǎo)卒中，圖中顯示的是顯微鏡下出現(xiàn)卒中大鼠的病變腦組織切片。卒中大鼠腦微血管H&E染色圖片（×100倍）《JournaloftheNeurologicalSciences》.2007;260:106-113恩必普保護(hù)血管結(jié)構(gòu)完整22改善微循環(huán)血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間恩必普調(diào)節(jié)血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2次，持續(xù)14天《醫(yī)學(xué)綜述》2013年7月第19卷第14期23改善微循環(huán)恩必普調(diào)節(jié)血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2推薦使用

24中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦使用

24中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《中三、卒中治療方案ASAPStatins他汀robucol抗氧化應(yīng)激代表藥之樂(lè)?(普羅布考)PAntiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥rotecion神經(jīng)保護(hù))P三、卒中治療方案ASAPStatinsrobucolPAn中國(guó)新指南關(guān)于抗血小板方面的推薦意見(jiàn)：

主要針對(duì)兩類人群進(jìn)行推薦2014《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(04):258-273患者類型推薦意見(jiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分）應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21dⅠ，A但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥Ⅰ，A發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90dⅡ，B此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥Ⅰ，A中國(guó)新指南關(guān)于抗血小板方面的推薦意見(jiàn)：

主要針對(duì)兩類人群進(jìn)行低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組.現(xiàn)代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.低劑量阿司匹林?jǐn)?shù)目龐大的中國(guó)Hp陽(yáng)性人群幽門螺旋桿菌（Hp）100.2015.002.008低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者1學(xué)術(shù)界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優(yōu)的藥物100.2015.002.012學(xué)術(shù)界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優(yōu)的藥物100抗血小板藥糖蛋白IIb/IIIa抑制劑類阿昔單抗·依替巴肽·替羅非班ADP受體/P2Y12抑制劑類噻吩并吡啶（氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶）·核苷酸/核苷類似物（坎格雷洛、依諾格雷、替格瑞洛(替卡格雷)）前列腺素類似物類（PGI2）Beraprost·前列環(huán)素·伊洛前列素·曲前列環(huán)素COX抑制劑乙酰水楊酸/阿司匹林·阿洛普令·卡巴匹林鈣·吲哚布芬·三氟柳凝血惡烷血栓素合成酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫、吡考他胺）·受體拮抗劑（Terutroban?）磷酸二酯酶抑制藥西洛他唑·雙嘧達(dá)莫·三氟柳其他氯克羅孟·地他唑抗血小板藥糖蛋白IIb/IIIa抑制劑類阿昔單抗·依替因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一級(jí)預(yù)防FDA回顧數(shù)據(jù)后，認(rèn)為這些證據(jù)不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作和卒中一級(jí)預(yù)防在一級(jí)預(yù)防獲益不明確的情況下使用阿司匹林，可能造成相關(guān)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，包括增加胃出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)1./drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm100.2015.002.027因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林起效時(shí)間長(zhǎng)

左右血藥濃度達(dá)峰值阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的發(fā)生率平均在

AmericanHeartJournal,2007,153(2):175-181.阿司匹林使用中的問(wèn)題313.5小時(shí)24%起效時(shí)間長(zhǎng)左右血藥濃2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的推薦級(jí)別降低GoldsteinLB,etal.Stroke,2011;42(2):517-584;MeschiaJF,etal.Stroke,2014;45(12):3754-3832100.2015.002.0322014AHA/ASA指南推薦2011120142使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病（包括卒中，但不對(duì)其特異）是合理的，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%），其收益遠(yuǎn)超過(guò)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa類推薦；證據(jù)等級(jí)A級(jí)）10年風(fēng)險(xiǎn)6-10%10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%I類推薦IIa類推薦2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防2014中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南1-對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，建議給予口服抗血小板藥而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I,A)-阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（I,A）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-100mg/d。聯(lián)合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫或西洛他唑（II,B）均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（II,B）。抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特征性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇(I,C).-發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I,A）。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.002.033缺血性卒中二級(jí)預(yù)防2014中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南11.中ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S.Entry:4.2.1.卒中/TIA合并房顫抗凝治療

中國(guó)專家共識(shí)推薦，伴AF的缺血性卒中/TIA患者長(zhǎng)期服用抗凝治療

I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP9)推薦———二級(jí)預(yù)防的根本治療策略中華內(nèi)科雜志.2014;53(8):665-671ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPRE2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預(yù)防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發(fā)作和復(fù)發(fā)，可選用以下藥物：

華法林

達(dá)比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，達(dá)比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因?yàn)槿狈_(dá)比加群在嚴(yán)重腎功能衰竭患者中的使用證據(jù)，不推薦達(dá)比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯(lián)用的安全性和有效性尚未確定。IIbC2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預(yù)防指南FurieGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)Gomez-OutesA,etal.ThrombosGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)Gomez-OutesA,etal.Thrombos最新血脂指南，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國(guó)NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是治療的最終目標(biāo)JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88最新血脂指南，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCV3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<100mg/dL2.糖尿?。禾悄虿?ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dLLDL-C目標(biāo)值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(頸動(dòng)脈/腎動(dòng)脈)中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀2.卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來(lái)自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3RabarS,etal.BMJ2014;349:g卒中優(yōu)化治療課件各他汀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中對(duì)腎功能不全患者的使用說(shuō)明立普妥?1腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量辛伐他汀2

輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min）應(yīng)慎用本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為5mg，并密切監(jiān)測(cè)瑞舒伐他汀3輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量重度腎功能損害（肌酐清除率<30mL/min）的患者禁用本品所有劑量立普妥?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2014年9月12日版.舒降之?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2010年7月5日版.可定?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2014年1月2日版.各他汀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中對(duì)腎功能不全患者的使用說(shuō)明立普妥?1腎功能卒中優(yōu)化治療課件直擊ASCVD

——直擊事件，ASCVD人群的他汀優(yōu)化管理降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為膽固醇管理的最終目標(biāo)直擊ASCVD的三個(gè)階段識(shí)別：依據(jù)指南對(duì)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療：依據(jù)指南和循證制定優(yōu)化的他汀治療方案管理：個(gè)體化治療（適當(dāng)?shù)幕颊?，適當(dāng)?shù)乃?，適當(dāng)?shù)膭┝浚┎⑻岣呋颊咭缽男躁P(guān)注ASCVD，管理疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)直擊ASCVD

——直擊事件，ASCVD人群的他汀優(yōu)化管理卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件

ASCVD干預(yù)的另一重要靶點(diǎn)：氧化應(yīng)激

HypercholesterolemiaCellproliferationPlateletActivationEndothelialdysfunctionOxidativestressCa2+overloadSainihketal.JournalofCellularandMolecularMedicine;2005;9(4):818-839動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制×阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定雙嘧達(dá)莫他汀依澤替米貝貝特類依折麥布煙酸普羅布考酯（AGI-1067）氨氯地平普羅布考(之樂(lè)?)VitEVitC納巴霉素紫杉醇嗎多明卡托普利雷米普利氯沙坦纈沙坦坎地沙坦Inflammation

ASCVD干預(yù)的另一重要靶點(diǎn)：氧化應(yīng)激

Hypercho起始階段發(fā)生氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮損傷斑塊形成氧化修飾LDL生成oxLDL，構(gòu)成斑塊的脂質(zhì)核心斑塊破裂氧化應(yīng)激調(diào)控MMPs，引起斑塊破裂，導(dǎo)致事件王擁軍.中國(guó)卒中雜志.2008;3(3):163-5氧化應(yīng)激貫穿動(dòng)脈粥樣硬化全程起始階段發(fā)生氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮損傷斑塊形成氧化有效對(duì)抗氧化應(yīng)激普羅布考(之樂(lè))1.調(diào)脂藥2.抗氧化應(yīng)激藥物抑制膽固醇吸收：依折麥布2013年第八版藥理學(xué)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物新分類他汀類貝特類、煙酸類抑制膽固醇合成：高等院校教材-藥理學(xué)第八版人民衛(wèi)生出版社，2013有效對(duì)抗氧化應(yīng)激普羅布考(之樂(lè))1.2.抑制膽固醇吸收：依普羅布考有效抗氧化應(yīng)激的靶點(diǎn)：oxLDL

LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾

LDLM-CSF細(xì)胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1粘附SR-A普羅布考(之樂(lè)?)他汀類調(diào)脂治療普羅布考(之樂(lè)?)NEnglJMed,1999;340:115-126普羅布考有效抗氧化應(yīng)激的靶點(diǎn)：oxLDL普羅布考與他汀聯(lián)合抗動(dòng)脈粥樣硬化治療1、普羅布考對(duì)抗氧化應(yīng)激為主，他汀降脂為主，兩者互補(bǔ)、協(xié)同增效；2、普羅布考增加CoQ10的含量，減少他汀導(dǎo)致的肌毒副作用；3、普羅布考在肝臟代謝與CYP450無(wú)關(guān)，避免與很多藥物（包括他汀）產(chǎn)生相互作用；在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合普羅布考抗動(dòng)脈粥樣硬化治療的優(yōu)勢(shì)：普羅布考與他汀聯(lián)合抗動(dòng)脈粥樣硬化治療1、普羅布考對(duì)抗氧化應(yīng)激神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對(duì)照組無(wú)明顯降低。依達(dá)拉奉神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)急性期不能溶栓雞尾酒療法——第一時(shí)間用藥的順序？神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥急性期不能溶栓神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥四、中醫(yī)中藥將中醫(yī)藥發(fā)展納入國(guó)家戰(zhàn)略四、中醫(yī)中藥將中醫(yī)藥發(fā)展納入國(guó)家戰(zhàn)略兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)Thankyouforyourtime.ybzhangcn@Thankyouforyourtime.張擁波首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中優(yōu)化及精準(zhǔn)治療腦卒中優(yōu)化及精準(zhǔn)治療一、卒中之際，時(shí)間就是大腦！溶栓才是硬道理——美國(guó)卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!66一、卒中之際，時(shí)間就是大腦！——美國(guó)卒中學(xué)會(huì)咨詢委員會(huì)WiStroke.2006;37:263-266時(shí)間流逝，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬(wàn)140億12,000米00:00:013.2萬(wàn)2.3億200米67Stroke.2006;37:263-266時(shí)間流逝，神經(jīng)68各級(jí)動(dòng)脈微循環(huán)各級(jí)靜脈神經(jīng)細(xì)胞溶栓Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)4各級(jí)動(dòng)脈微循環(huán)各級(jí)靜脈神經(jīng)細(xì)胞溶栓Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)急性腦卒中治療現(xiàn)狀A(yù)cutestrokeintervention:asystematicreview.

JAMA.2015Apr14;313(14):1451-62.IntravenousrtPAremainsthestandardofcareforpatientswithmoderatetosevereneurologicaldeficitswhopresentwithin4.5hoursofsymptomonset.Outcomesforsomepatientswithacuteischemicstrokeandmoderatetosevereneurologicaldeficitsduetoproximalarteryocclusionareimprovedwithendovascularreperfusiontherapy.急性腦卒中治療現(xiàn)狀A(yù)cutestrokeinterven目標(biāo)：盡可能縮短DTNThisstudyincluded71169patientswithAIStreatedwithtPA(27319duringthepreinterventionperiodfromApril2003December2009and43850duringthepostinterventionperiodfromJanuary2010-September2013)from1030GetWithTheGuidelines—Strokeparticipatinghospitals(52.8%oftotal).目標(biāo)：盡可能縮短DTNThisstudyincluded溶栓治療前移至救護(hù)車內(nèi)，縮短DTN溶栓治療前移至救護(hù)車內(nèi)，縮短DTN靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓機(jī)械碎栓/取栓急診血管造影和支架植入頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一時(shí)間血管再通靜脈溶栓第一時(shí)間血管再通發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(I類，A級(jí)）靜脈rtPA溶栓治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開(kāi)始。到院-用藥時(shí)間應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，A級(jí)）。（新建議）最有效的治療—靜脈溶栓發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療(I類溶栓時(shí)間窗的變化溶栓時(shí)間窗的變化卒中優(yōu)化治療課件現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈2009年美國(guó)腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4%-5.2%美國(guó)中國(guó)1.6%第一時(shí)間，未得到溶栓治療的98.4%的患者何去何從？中國(guó)CNSR：中國(guó)的rtPA溶栓治療率為1.6%76現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈2009年美國(guó)腦梗死患者rtPA溶栓治療率為3.4卒中優(yōu)化治療課件二、側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通78LancetNeurol2011;10:909–21二、側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管未通血流再通14LancetNeuro一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)三級(jí)側(cè)支新生血管二級(jí)側(cè)支小血管吻合支軟腦膜側(cè)支眼動(dòng)脈側(cè)支《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放級(jí)別79一級(jí)側(cè)支三級(jí)側(cè)支二級(jí)側(cè)支《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的NASCET研究表明，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)代償良好與圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)降低具有相關(guān)性。側(cè)支循環(huán)可幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的療效和腦梗死體積，以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；側(cè)支血流能更有效的運(yùn)輸神經(jīng)保護(hù)藥物。側(cè)支循環(huán)代償良好的患者低灌注區(qū)域小，缺血半暗帶存活的時(shí)間長(zhǎng)；側(cè)支循環(huán)影響早期臨床癥狀的改善或惡化。

無(wú)論溶栓后閉塞血管是否再通，軟腦膜側(cè)支吻合的存在都是患者長(zhǎng)期預(yù)后較好的預(yù)測(cè)因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值

80發(fā)生預(yù)后治療發(fā)展腦側(cè)支循環(huán)缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的缺血性腦《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175開(kāi)放側(cè)支循環(huán)恩必普明顯恢復(fù)軟腦膜微動(dòng)脈血管管徑通過(guò)MCAO造模使得微動(dòng)脈缺血，給予恩必普（25mg/kg）治療：30min后，微動(dòng)脈管徑開(kāi)始恢復(fù)；60min后，微動(dòng)脈管徑明顯增加；75min后，血管管徑與正常血管非常接近。81《ActaPharmaceuticaSinica》19恩必普?可提高腦血管反應(yīng)性（CVR）82治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體前治療前病變側(cè)

吸入CO2氣體后恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體前恩必普?治療組

病變側(cè)吸入CO2

氣體后國(guó)際腦血管病雜志.2011;19(11):824-828.納入重度頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者，給予恩必普?（20mg,tid）治療，在治療前及治療后3個(gè)月，采用TCD和CO2吸入激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)MCAM1段血流速度，評(píng)價(jià)患者腦血管反應(yīng)性（CVR）開(kāi)放側(cè)支循環(huán)恩必普?可提高腦血管反應(yīng)性（CVR）18治療前病變側(cè)

吸入CP<0.001《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175恩必普增加缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈血流速度83開(kāi)放側(cè)支循環(huán)P<0.001《ActaPharmaceuticaSin空白對(duì)照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《NeurochemRes》.2012.37:911-919恩必普促進(jìn)血管新生84開(kāi)放側(cè)支循環(huán)空白對(duì)照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《Ne85開(kāi)放側(cè)支循環(huán)VEGF是公認(rèn)的促血管再生的一種內(nèi)源性血管生長(zhǎng)因子，在血管生成的各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用，是血管新生中最關(guān)鍵的因子。《JCardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012丁苯酞給藥組促進(jìn)血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng)21開(kāi)放側(cè)支循環(huán)VEGF是公認(rèn)的促血管再生的一種內(nèi)源性血血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間連結(jié)松散，基膜擰曲裂開(kāi)血管結(jié)構(gòu)完整，無(wú)沉積ABCD在高血壓大鼠模型中，隨機(jī)分為恩必普治療組、空白對(duì)照組，連續(xù)治療7天后進(jìn)行低溫誘導(dǎo)卒中，圖中顯示的是顯微鏡下出現(xiàn)卒中大鼠的病變腦組織切片。卒中大鼠腦微血管H&E染色圖片（×100倍）《JournaloftheNeurologicalSciences》.2007;260:106-113恩必普保護(hù)血管結(jié)構(gòu)完整86改善微循環(huán)血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間恩必普調(diào)節(jié)血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2次，持續(xù)14天《醫(yī)學(xué)綜述》2013年7月第19卷第14期87改善微循環(huán)恩必普調(diào)節(jié)血管功能丁苯酞氯化鈉注射液每次100mL，每日2推薦使用

88中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦使用

24中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期《中三、卒中治療方案ASAPStatins他汀robucol抗氧化應(yīng)激代表藥之樂(lè)?(普羅布考)PAntiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥rotecion神經(jīng)保護(hù))P三、卒中治療方案ASAPStatinsrobucolPAn中國(guó)新指南關(guān)于抗血小板方面的推薦意見(jiàn)：

主要針對(duì)兩類人群進(jìn)行推薦2014《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(04):258-273患者類型推薦意見(jiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分）應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21dⅠ，A但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥Ⅰ，A發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90dⅡ，B此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥Ⅰ，A中國(guó)新指南關(guān)于抗血小板方面的推薦意見(jiàn)：

主要針對(duì)兩類人群進(jìn)行低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組.現(xiàn)代消化及介入診療.2010;15（5）:265-10.低劑量阿司匹林?jǐn)?shù)目龐大的中國(guó)Hp陽(yáng)性人群幽門螺旋桿菌（Hp）100.2015.002.008低劑量阿司匹林已顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者1學(xué)術(shù)界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優(yōu)的藥物100.2015.002.012學(xué)術(shù)界始終致力于尋找比阿司匹林療效及

安全性更優(yōu)的藥物100抗血小板藥糖蛋白IIb/IIIa抑制劑類阿昔單抗·依替巴肽·替羅非班ADP受體/P2Y12抑制劑類噻吩并吡啶（氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶）·核苷酸/核苷類似物（坎格雷洛、依諾格雷、替格瑞洛(替卡格雷)）前列腺素類似物類（PGI2）Beraprost·前列環(huán)素·伊洛前列素·曲前列環(huán)素COX抑制劑乙酰水楊酸/阿司匹林·阿洛普令·卡巴匹林鈣·吲哚布芬·三氟柳凝血惡烷血栓素合成酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫、吡考他胺）·受體拮抗劑（Terutroban?）磷酸二酯酶抑制藥西洛他唑·雙嘧達(dá)莫·三氟柳其他氯克羅孟·地他唑抗血小板藥糖蛋白IIb/IIIa抑制劑類阿昔單抗·依替因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一級(jí)預(yù)防FDA回顧數(shù)據(jù)后，認(rèn)為這些證據(jù)不足以支持阿司匹林用于心臟病發(fā)作和卒中一級(jí)預(yù)防在一級(jí)預(yù)防獲益不明確的情況下使用阿司匹林，可能造成相關(guān)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，包括增加胃出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)1./drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm100.2015.002.027因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)與獲益無(wú)法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林起效時(shí)間長(zhǎng)

左右血藥濃度達(dá)峰值阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的發(fā)生率平均在

AmericanHeartJournal,2007,153(2):175-181.阿司匹林使用中的問(wèn)題953.5小時(shí)24%起效時(shí)間長(zhǎng)左右血藥濃2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防的推薦級(jí)別降低GoldsteinLB,etal.Stroke,2011;42(2):517-584;MeschiaJF,etal.Stroke,2014;45(12):3754-3832100.2015.002.0322014AHA/ASA指南推薦2011120142使用阿司匹林預(yù)防心血管疾?。òㄗ渲?，但不對(duì)其特異）是合理的，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%），其收益遠(yuǎn)超過(guò)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa類推薦；證據(jù)等級(jí)A級(jí)）10年風(fēng)險(xiǎn)6-10%10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%I類推薦IIa類推薦2014AHA/ASA指南較2011版

阿司匹林用于一級(jí)預(yù)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防2014中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南1-對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，建議給予口服抗血小板藥而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I,A)-阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（I,A）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-100mg/d。聯(lián)合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫或西洛他唑（II,B）均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（II,B）。抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特征性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇(I,C).-發(fā)病24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I,A）。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.002.033缺血性卒中二級(jí)預(yù)防2014中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南11.中ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S.Entry:4.2.1.卒中/TIA合并房顫抗凝治療

中國(guó)專家共識(shí)推薦，伴AF的缺血性卒中/TIA患者長(zhǎng)期服用抗凝治療

I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP9)推薦———二級(jí)預(yù)防的根本治療策略中華內(nèi)科雜志.2014;53(8):665-671ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPRE2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預(yù)防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發(fā)作和復(fù)發(fā)，可選用以下藥物：

華法林

達(dá)比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，達(dá)比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因?yàn)槿狈_(dá)比加群在嚴(yán)重腎功能衰竭患者中的使用證據(jù)，不推薦達(dá)比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯(lián)用的安全性和有效性尚未確定。IIbC2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預(yù)防指南FurieGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)所有卒中和全身性栓塞卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)Gomez-OutesA,etal.ThrombosGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)出血大出血卒中亞組新型抗凝藥事件總患者數(shù)權(quán)重華法林事件總患者數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI風(fēng)險(xiǎn)比M-H,隨機(jī)效應(yīng)，95%CI亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)亞組差異檢驗(yàn)總事件數(shù)異質(zhì)性總體效應(yīng)檢驗(yàn)Gomez-OutesA,etal.Thrombos最新血脂指南，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國(guó)NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是治療的最終目標(biāo)JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88最新血脂指南，聚焦ASCVD

強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCV3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<100mg/dL2.糖尿?。禾悄虿?ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dLLDL-C目標(biāo)值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(頸動(dòng)脈/腎動(dòng)脈)中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀2.卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件卒中優(yōu)化治療課件RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來(lái)自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，80mg劑量?jī)H考慮用于使用較低劑量未達(dá)到治療目標(biāo)且預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3Rab