眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考-86-修改后課件

眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考一、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二、分科論治學(xué)科分治三、眩暈診斷思路——眩暈診斷流程四、眩暈治則——三個(gè)治療原則五、眩暈診治現(xiàn)代理念思考眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件

眩暈眩暈(Vertigo)：自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感。是由于半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能下降、過(guò)強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱，所引起的一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺，是一類多發(fā)病、常見病，也是疑難病癥。Vertigo眩暈Blurriness頭昏Dizziness頭暈Syncopy暈厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope暈厥前失衡眩暈眩暈(Vert與眩暈相關(guān)的概念1、失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難2、頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感3、暈厥前一過(guò)性、馬上要上去知覺、暈倒的感覺

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334與眩暈相關(guān)的概念眩暈為僅次于發(fā)熱和頭痛等常見的臨床癥狀之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜；醫(yī)生對(duì)眩暈類疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷模糊，常易誤查、誤診、誤治；眩暈患者就診方向不明，分散到多個(gè)學(xué)科如：急診科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心血管內(nèi)科、針灸推拿科等。眩暈為僅次于發(fā)熱和頭痛等常見的臨床癥狀之一,其解剖、生理、病眩暈診治的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀ThomasLempert：

Whenapatientstates“Iamdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,foreseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.眩暈診治的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀ThomasLempert：眩暈的發(fā)生涉及內(nèi)耳前庭系統(tǒng)、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，機(jī)制復(fù)雜:神經(jīng)疾病前庭疾病血壓變化腦腫瘤焦慮抑郁其他…100余種疾病眩暈的發(fā)生涉及內(nèi)耳前庭系統(tǒng)、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，機(jī)眩暈的發(fā)病情況患病率4.9%發(fā)病率1.4%周圍性最多見——良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)，約占所有眩暈癥的1／3眩暈的發(fā)病情況患病率4.9%解剖關(guān)系-----平衡三聯(lián)內(nèi)耳前庭系統(tǒng)視覺肢體本體感覺其中前庭系統(tǒng)處于主要位置，其他兩個(gè)輔助前庭系統(tǒng)完成人體平衡的調(diào)節(jié)，三者中若有一個(gè)受損，可以通過(guò)其他兩個(gè)代償，若是三者中兩個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題，那么就會(huì)有眩暈的癥狀。粟秀初,孔繁元,黃如訓(xùn).進(jìn)一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識(shí).中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2011,37(11):702-704.謝鵬,魏有東.周圍性眩暈及其臨床治.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(6):409-411.解剖關(guān)系-----平衡三聯(lián)內(nèi)耳前庭系統(tǒng)視覺肢體本體感覺其中前眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件分科論治學(xué)科分治眩暈涉及多個(gè)學(xué)科、多種疾病：居醫(yī)院門診第二位，繼頭痛后主訴最多癥狀，神經(jīng)內(nèi)科15%耳鼻喉科15%骨科門診15%老年門診〉50%國(guó)外學(xué)者報(bào)道眩暈占老年門診的81％～9l％分科論治學(xué)科分治眩暈涉及多個(gè)學(xué)科、多種疾?。荷窠?jīng)科眩暈是神經(jīng)內(nèi)科疾病常見癥狀，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變?cè)斐傻难灧Q為中樞性眩暈，中樞性眩暈多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀、體征，大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。神經(jīng)科眩暈是神經(jīng)內(nèi)科疾病常見癥狀，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以

病因血管源性

PCI

小腦或腦干卒中鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腫瘤腦干或小腦感染多發(fā)性硬化顱頸交界區(qū)畸形藥物源性其他少見疾病偏頭痛性眩暈顱腦外傷病因血管源性后循環(huán)缺血

后循環(huán)：又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。后循環(huán)缺血后循環(huán)：后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史和現(xiàn)狀70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA，國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史和現(xiàn)狀70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死其同義詞:

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)

?絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)

?極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)頭暈眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血常見的臨床表現(xiàn)19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn)但很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無(wú)1例僅表現(xiàn)為頭暈)頭暈/眩暈的常見病因不是PCI在4400例的神經(jīng)耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因或焦慮抑郁在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%頭暈眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血常見的臨床表不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血

不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血

可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件總結(jié)：后循環(huán)缺血和頭暈/眩暈的關(guān)系

要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀總結(jié)：后循環(huán)缺血和頭暈/眩暈的關(guān)系

腦干卒中

——孤立性眩暈Case：李××，男,79歲突發(fā)頭暈伴行走不穩(wěn)1天頭暈：行走后誘發(fā)加重

與改變頭位無(wú)明顯關(guān)聯(lián)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)無(wú)耳蝸癥狀既往有高血壓病、帕金森綜合癥、多發(fā)性腦梗死腦干卒中

五官科眩暈是五官科常見癥狀之一，由腦干神經(jīng)核以下的病變引起，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)可能伴有聽力障礙之外，患者沒(méi)有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征五官科眩暈是五官科常見癥狀之一，由腦干神經(jīng)核以下的病變引起，眩暈不伴有聽力障礙

常見疾?。?/p>

BPPV

前庭神經(jīng)炎少見疾?。荷习胍?guī)管裂綜合征雙側(cè)前庭病家族性前庭病變壓性眩暈

眩暈不伴有聽力障礙常見疾病：眩暈伴有聽力障礙

常見疾?。好纺岚２∶月费咨僖娂膊。和饬馨童洿笄巴ニ芫C合征突發(fā)性耳聾前庭陣法癥耳硬化癥自身免疫性內(nèi)耳病

眩暈伴有聽力障礙常見疾病：良性發(fā)作性位置性眩暈或稱作BPPV，benignpositionalparoxysmalvertigo，或耳石癥定義：當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。

——2006，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科學(xué)分會(huì)，貴陽(yáng)良性發(fā)作性位置性眩暈或稱作BPPV，benignposi診斷我國(guó)診斷：1眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)2持續(xù)時(shí)間：一般1min以內(nèi)，無(wú)耳蝸受損癥狀，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征3Dix-Hallpike等檢查時(shí)，誘發(fā)眩暈與向地性眼震

——《眩暈診治專家共識(shí)》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5診斷我國(guó)診斷：DiagnosisofBPPV

Diagnosisandmanagementofbenignparoxysmal

positionalvertigo

CMAJ?SEPT.30,2003;169(7)

History?Rotatoryvertigo?Lasts<30seconds?PrecipitatedbyheadmovementsDix–Hallpikemanoeuvre(posteriorcanalBPPV)?Brieflatency(1–5seconds)?Limitedduration(<30seconds)?Torsionalnystagmustowarddownmostear?Reversalofnystagmusuponsitting?FatiguabilityoftheresponseLateralheadturns(horizontalcanalBPPV)?Geotropicnystagmus?ApogeotropicnystagmusSubjectiveBPPV?Classicvertigoduringpositioning?Nonystagmusseen—repositioningmanoeuvresstilleffectiveDiagnosisofBPPV

Diagnosisan流行病學(xué)人群中發(fā)病率為10.7-64/100，000終生患病率2.4%是前庭疾病中最常見的疾病，高達(dá)各種疾病引起的眩暈的1/3高發(fā)年齡：50-70歲流行病學(xué)人群中發(fā)病率為10.7-64/100，000什么是耳石位于囊斑表面屬于碳酸鈣結(jié)晶感受直線加速度什么是耳石位于囊斑表面典型癥狀特殊體位檢查

RooltestDix-hallpiketest核心：眩暈-短暫-頭部運(yùn)動(dòng)-位置變化典型癥狀治療原則避免誘發(fā)眩暈體位體位治療手法復(fù)位：Semont復(fù)位法、Epley復(fù)位法儀器復(fù)位藥物治療手術(shù)治療治療原則避免誘發(fā)眩暈體位最常見為后半規(guī)管結(jié)石，手法復(fù)位取得良好效果，Epley法復(fù)位最常見為后半規(guī)管結(jié)石，手法復(fù)位取得良好效果，Epley法復(fù)位不足之處難以規(guī)范化全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)肉眼觀察眼震，影響診斷準(zhǔn)確性對(duì)上半規(guī)管不能直接誘發(fā)，間接觀察垂直半規(guī)管的復(fù)位不能遵循軸心和重力關(guān)系受較多因素干擾，如使頸部扭轉(zhuǎn)而受刺激，頭頸身同時(shí)翻轉(zhuǎn)時(shí)難以協(xié)調(diào)等過(guò)度肥胖、頸腰椎疾病等不易進(jìn)行醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大不足之處難以規(guī)范化

研究進(jìn)展

——BPPV近些年來(lái)，眩暈性疾病最重要的研究進(jìn)展是對(duì)BPPV的研究，主要有3個(gè)突破：認(rèn)識(shí)到BPPV的發(fā)病率最高復(fù)位治療可以取得立竿見影的效果，手法復(fù)位90%有效，復(fù)發(fā)率4%-7%實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化的定位、定量、定速診斷和復(fù)位治療研究進(jìn)展

2003年，美國(guó)研制了手動(dòng)的三維滾輪耳石復(fù)位儀，并獲得了美國(guó)專利，進(jìn)行了臨床研究LiJC,EpleyJ.The360-degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo[J].OtolNeurotol,2006,27:71-77

2003年，美國(guó)研制了手動(dòng)的三維滾輪耳石復(fù)位儀

我國(guó)學(xué)者于2008年研制全自動(dòng)化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)，SRM-4良性發(fā)作性位置性眩暈診斷治療系統(tǒng)

我國(guó)學(xué)者于2008年研制全自動(dòng)化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)，

特點(diǎn)：對(duì)BPPV可以得到立竿見影的效果眩暈患者都要篩查，設(shè)有多種程序?qū)﹄y治性BPPV進(jìn)行個(gè)性化的治療特點(diǎn)：

研究進(jìn)展

——上半規(guī)管裂綜合征

上半規(guī)管裂綜合征（superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome，SCD）特點(diǎn)：Tullio現(xiàn)象，即某些特定的情況下，強(qiáng)聲或強(qiáng)壓傳到內(nèi)耳刺激前庭系統(tǒng)，引起眩暈，可伴有眼震低頻傳到性耳聾顳骨高分辨CT可以確認(rèn)上半規(guī)管裂隙存在有Tullio現(xiàn)象的部分眩暈患者得到了明確診斷，并采取了手術(shù)等治療措施Minor1998年首次提出，其明確診斷是一個(gè)重要的進(jìn)步研究進(jìn)展

研究進(jìn)展

——Dandy綜合征

特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)或搖動(dòng)頭部時(shí)出現(xiàn)視物不清，視野內(nèi)的固定物體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，而靜止?fàn)顟B(tài)下上述現(xiàn)象消失一側(cè)或兩側(cè)前庭功能下降或喪失除第8對(duì)顱神經(jīng)切斷外，鏈霉素中毒、顱腦外傷、帶狀皰疹、迷路炎、梅尼埃病等均可發(fā)生平衡康復(fù)訓(xùn)練可以取得良好效果LangeG，KellerR.Bilateralmalfunctionofperipheralvestibularorgans.Observationsof20caseofDandysyndrome.LaryngorhinootolLogie，2000,79:77研究進(jìn)展

——

研究進(jìn)展

——前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）

包括：視覺刺激訓(xùn)練習(xí)服訓(xùn)練替代訓(xùn)練平衡與步態(tài)練習(xí)維持性鍛煉應(yīng)用：治療前庭性疾病，減輕眩暈發(fā)作頻率和癥狀增強(qiáng)患者平衡能力研究進(jìn)展

骨科

——頸性眩暈？

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法，至少有以下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等多有頸部外傷史排除其他原因HeidenreichKD,BeaudoinK,WhiteJA.Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.骨科

頸性眩暈研究背景J.A.Barre和Y.C.Lieou：1926年首先提出一組癥候群1、頭痛（后頭痛為主）2、眩暈3、耳鳴4、視覺障礙5、頸部癥狀（不適，異常音，易疲倦，低血壓）后稱之為Barre-Lieousyndrome(巴列綜合征)頸性眩暈研究背景J.A.Barre和Y.C.Lieou：1926年Barre-Lieou提出以來(lái)無(wú)較大突破概念模糊無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)量化指標(biāo)無(wú)特異性檢查手段無(wú)相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)病機(jī)制不清楚1926年Barre-Lieou提出以來(lái)無(wú)較大突破被臆斷的主要檢查結(jié)果

——頸椎骨質(zhì)增生被臆斷的主要檢查結(jié)果

骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈

頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見,且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈

頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無(wú)差別（X-片）2.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見，比例低（CTA）3.與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無(wú)關(guān)（Duplex）單一骨科疾病并不足以解釋復(fù)發(fā)性或慢性頭暈頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無(wú)差別（X-片）眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件總結(jié)觀點(diǎn)一：“頸性眩暈”是長(zhǎng)期困擾我們的一個(gè)謎團(tuán)。這一領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)為“頸部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈”實(shí)際上是有前庭疾病所致，故應(yīng)對(duì)這類患者全部進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)。觀點(diǎn)二：原發(fā)性的前庭病變導(dǎo)致患者頸部繼發(fā)性的僵硬，此為一種保護(hù)性反應(yīng)，從而避免頭頸部運(yùn)動(dòng)后頭暈加劇。聯(lián)合應(yīng)用對(duì)頸部和前庭的物理治療可以打破這種惡性循環(huán)?！禗izziness:APracticalApproachtoDiagnosisandManagement》EditionbyAdolfoM.Bronstein,ThomasLempert總結(jié)精神心理因素臨床常見的一類情形：頭暈?持續(xù)存在，耳蝸癥狀不明顯?有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征?頭暈與睡眠或情緒有關(guān)精神心理因素臨床常見的一類情形：多個(gè)系統(tǒng)輔助檢查不支持診斷：ECG、超聲心動(dòng)----心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)----胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI、CTA頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI肢體---EMG、誘發(fā)電位多個(gè)系統(tǒng)輔助檢查不支持診斷：眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件焦慮抑郁問(wèn)診：?jiǎn)査?、情緒、興趣和其他軀體癥狀

HAMD

HAMA焦慮抑郁問(wèn)診：精神心理因素相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通暢伴有頭腦不清晰感；常伴有：焦慮表現(xiàn)入睡困難、易激惹等抑郁表現(xiàn)易早醒、易疲勞、興趣下降等軀體化癥狀心悸、納差、多汗、畏寒YarlleyL.Overviewofpsychologiceffectsofchronicdizzinessandbalancedisorders.OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:603-615.精神心理因素相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙

焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭暈和眩暈患者伴發(fā)精神障礙的比率也較高，兩者是否共病，目前還存在爭(zhēng)議。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。注意：1、全面問(wèn)診，一般可以確診

2、需要排除器質(zhì)性病變時(shí)，適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性輔助檢查是必要的

——《眩暈診治專家共識(shí)》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭

頭暈的診斷思路?病史最重要

historyisking

–結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢

–適當(dāng)引導(dǎo)

–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因

–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢?眩暈病史要點(diǎn)

–癥狀特點(diǎn)

–耳科癥狀

–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)

–個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況

頭暈的診斷思路結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢病史發(fā)作性質(zhì)起病方式發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素伴隨癥狀各種病史問(wèn)卷量表結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢病史發(fā)起發(fā)持誘伴各問(wèn)技巧

——正確引導(dǎo)和問(wèn)詢癥狀–“你覺得好像就要暈倒嗎?”?暈厥前

–“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”

?失衡

–“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)嗎?”

?精神性

–“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”

?眩暈技巧

——正確引導(dǎo)和問(wèn)詢癥狀技巧

——病史要點(diǎn)?患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式?病程?伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）?促發(fā)、加重、緩解因素?如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等?個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）技巧

——病史要點(diǎn)

技巧

——體檢和輔助檢查?檢查要點(diǎn)

–注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

–眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike–前庭功能

–神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無(wú)選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478技巧

頭暈的主要病因了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查。眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251

頭暈的主要病因

頭暈的主要病因前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等.后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

頭暈的主要病因

不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED1992;117:898

不同臨床單位就診患者病因分析

ANNINTERNMED

仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析

仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析

《頭暈的診斷流程建議》頭暈診斷流程建議專家組

中華內(nèi)科雜志2009,5

《頭暈的診斷流程建議》頭暈診斷流程建議專家組

中華內(nèi)科雜

重要經(jīng)驗(yàn)?癥狀重于體征，多為周圍性?體征重于癥狀，多為中樞性?前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷?奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致?總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病

重要經(jīng)驗(yàn)眩暈鑒別診斷眩暈鑒別診斷眩暈診斷流程眩暈診斷流程眩暈的治療原則

——三個(gè)原則一、眩暈發(fā)作期的對(duì)癥治療原則：首先排除中樞性病變引起的眩暈：急性腦出血、腦梗死、腦疝，充分了解病史和癥狀，注重體征，如觀察到持續(xù)性的垂直性眼震大多數(shù)為中樞性病變引起的眩暈。急診CT甚至MRI檢查可確定診斷眩暈的治療原則

二.眩暈的病因治療原則

病因治療是眩暈的根本治療，要讓眩暈不再發(fā)作。但眩暈的病因數(shù)十種至上百種，如何達(dá)到病因治療呢？關(guān)鍵是確定診斷二.眩暈的病因治療原則病因治療是眩暈的根本治療，要讓三、眩暈的中西醫(yī)結(jié)合治療原則:中醫(yī)眩暈的認(rèn)識(shí)沿革早在2000多年前的《內(nèi)經(jīng)》上，就有詳細(xì)的描述和記載，稱之為“眩冒”，認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)，如：

《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸風(fēng)吊眩，皆屬于肝”

《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸弦冒”

《靈樞·衛(wèi)氣》曰“上虛則?！?/p>

三、眩暈的中西醫(yī)結(jié)合治療原則:中醫(yī)眩暈的認(rèn)識(shí)沿革眩暈中醫(yī)病因病機(jī)病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷瘀血內(nèi)阻病機(jī)：眩暈不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)。

眩暈中醫(yī)病因病機(jī)病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食眩暈辨證論治

肝陽(yáng)上亢證平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)氣血虧虛證補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心神腎精不足證滋養(yǎng)肝腎，益精填髓痰濕中阻證化痰祛濕，健脾和胃

瘀血阻竅證祛瘀生新，活血通絡(luò)

現(xiàn)代中醫(yī)制定了眩暈的臨床路徑。發(fā)作期以西藥治療為主、緩解期以中藥治療為主。眩暈辨證論治肝陽(yáng)上亢證平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)

眩暈中醫(yī)診療臨床路徑

——證候診斷、辨證施治

風(fēng)痰上擾證祛風(fēng)化痰，健脾和胃

——半夏白術(shù)天麻湯

陰虛陽(yáng)亢證鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)

——鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯

肝火上炎證平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)

——天馬鉤藤飲

痰瘀阻竅證活血化痰，通絡(luò)開竅

——通竅活血湯

氣虛血瘀證補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃

——八珍湯

腎精不足證補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓

——地黃飲子眩暈中醫(yī)診療臨床路徑

眩暈診治現(xiàn)代理念思考

提高認(rèn)識(shí)普及技術(shù)加強(qiáng)規(guī)范眩暈診治現(xiàn)代理念思考提高認(rèn)識(shí)提高認(rèn)識(shí)眩暈診治存在兩大誤區(qū)一是患者的誤區(qū)：因?yàn)獒t(yī)院沒(méi)有眩暈科，眩暈患者不知道掛哪個(gè)科的號(hào)看病，只是根據(jù)自己的想象掛號(hào)看病，醫(yī)院也無(wú)法指導(dǎo)。本來(lái)是耳性眩暈卻掛了神經(jīng)內(nèi)科的號(hào)，后循環(huán)缺血卻掛了耳鼻喉科的號(hào)，BPPV可能以為頸椎病掛了骨科的號(hào)。提高認(rèn)識(shí)眩暈診治存在兩大誤區(qū)

二是醫(yī)生的誤區(qū)：專門研究眩暈的醫(yī)生很少，醫(yī)生缺乏全科的眩暈知識(shí)，常常把診斷不清的眩暈誤認(rèn)為“椎-基底動(dòng)脈供血不足”而進(jìn)行治療，骨科醫(yī)生甚至把BPPV當(dāng)做頸性眩暈做了手術(shù)。學(xué)科間交流不夠是這一誤區(qū)的重要原因。由于兩個(gè)誤區(qū)的存在，形成了分科論治，對(duì)癥治療的局面。嚴(yán)重影響了眩暈性疾病的診斷治療水平。二是醫(yī)生的誤區(qū)：專門研究眩暈的醫(yī)生很少，怎樣提高眩暈的診治水平呢？必須樹立眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的理念：三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該設(shè)有眩暈科，二線城市至少有1-2家眩暈診療中心，有規(guī)模的三線城市也應(yīng)該建立眩暈診療中心。這樣以來(lái)，眩暈患者可以直接到眩暈科或眩暈診療中心看病，這里的醫(yī)師具有全科眩暈知識(shí)，集中大量病例，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到較高的診治水平。怎樣提高眩暈的診治水平呢？必須樹立眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的理念：專業(yè)化的緊迫性和競(jìng)爭(zhēng)性

眩暈醫(yī)學(xué)的專業(yè)化將會(huì)促進(jìn)眩暈醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專業(yè)化的眩暈診療機(jī)構(gòu)的建立，具有緊迫性和競(jìng)爭(zhēng)性：西醫(yī)醫(yī)院可以建立，中醫(yī)醫(yī)院也可以建立；可以建立在腦病科，也可以建立在五官科；率先建立專業(yè)化的眩暈診療機(jī)構(gòu)就會(huì)率先擁有大量的眩暈患者，就會(huì)達(dá)到本地區(qū)的最高診治水平。專業(yè)化的緊迫性和競(jìng)爭(zhēng)性眩暈醫(yī)學(xué)的專業(yè)化將會(huì)促進(jìn)眩普及技術(shù)加強(qiáng)規(guī)范

——眩暈診療專業(yè)化專業(yè)化的技師隊(duì)伍：聽力學(xué)、前庭學(xué)專業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍：專科護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、健康指導(dǎo)專業(yè)化的診治流程：眩暈的診斷流程、治療流程普及技術(shù)加強(qiáng)規(guī)范

眩暈門診專家門診眩暈醫(yī)學(xué)中心眩暈心理學(xué)實(shí)驗(yàn)室平衡康復(fù)實(shí)驗(yàn)室聽力學(xué)實(shí)驗(yàn)室前庭功能實(shí)驗(yàn)室眩暈病房眩暈醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)眩暈門診專家門診眩暈醫(yī)學(xué)中心眩暈心理學(xué)實(shí)驗(yàn)室平衡康復(fù)實(shí)驗(yàn)室聽

眩暈醫(yī)學(xué)目前還不是一門獨(dú)立的科學(xué)，醫(yī)院的學(xué)科設(shè)置沒(méi)有眩暈科。眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化是提高眩暈性疾病診斷治療水平的唯一策略。眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的理念將會(huì)推動(dòng)眩暈醫(yī)學(xué)的發(fā)展。眩暈醫(yī)學(xué)將會(huì)成為一門獨(dú)立的學(xué)科一個(gè)新的學(xué)科將會(huì)誕生。

眩暈醫(yī)學(xué)目前還不是一門獨(dú)立的科學(xué)，醫(yī)眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考一、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀二、分科論治學(xué)科分治三、眩暈診斷思路——眩暈診斷流程四、眩暈治則——三個(gè)治療原則五、眩暈診治現(xiàn)代理念思考眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件

眩暈眩暈(Vertigo)：自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感。是由于半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能下降、過(guò)強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱，所引起的一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺，是一類多發(fā)病、常見病，也是疑難病癥。Vertigo眩暈Blurriness頭昏Dizziness頭暈Syncopy暈厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope暈厥前失衡眩暈眩暈(Vert與眩暈相關(guān)的概念1、失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難2、頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感3、暈厥前一過(guò)性、馬上要上去知覺、暈倒的感覺

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334與眩暈相關(guān)的概念眩暈為僅次于發(fā)熱和頭痛等常見的臨床癥狀之一,其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜；醫(yī)生對(duì)眩暈類疾病認(rèn)識(shí)不足，診斷模糊，常易誤查、誤診、誤治；眩暈患者就診方向不明，分散到多個(gè)學(xué)科如：急診科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心血管內(nèi)科、針灸推拿科等。眩暈為僅次于發(fā)熱和頭痛等常見的臨床癥狀之一,其解剖、生理、病眩暈診治的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀ThomasLempert：

Whenapatientstates“Iamdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,foreseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.眩暈診治的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀ThomasLempert：眩暈的發(fā)生涉及內(nèi)耳前庭系統(tǒng)、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，機(jī)制復(fù)雜:神經(jīng)疾病前庭疾病血壓變化腦腫瘤焦慮抑郁其他…100余種疾病眩暈的發(fā)生涉及內(nèi)耳前庭系統(tǒng)、大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等，機(jī)眩暈的發(fā)病情況患病率4.9%發(fā)病率1.4%周圍性最多見——良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)，約占所有眩暈癥的1／3眩暈的發(fā)病情況患病率4.9%解剖關(guān)系-----平衡三聯(lián)內(nèi)耳前庭系統(tǒng)視覺肢體本體感覺其中前庭系統(tǒng)處于主要位置，其他兩個(gè)輔助前庭系統(tǒng)完成人體平衡的調(diào)節(jié)，三者中若有一個(gè)受損，可以通過(guò)其他兩個(gè)代償，若是三者中兩個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題，那么就會(huì)有眩暈的癥狀。粟秀初,孔繁元,黃如訓(xùn).進(jìn)一步提升眩暈、頭暈和頭昏診療工作中的理性共識(shí).中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志.2011,37(11):702-704.謝鵬,魏有東.周圍性眩暈及其臨床治.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(6):409-411.解剖關(guān)系-----平衡三聯(lián)內(nèi)耳前庭系統(tǒng)視覺肢體本體感覺其中前眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件分科論治學(xué)科分治眩暈涉及多個(gè)學(xué)科、多種疾病：居醫(yī)院門診第二位，繼頭痛后主訴最多癥狀，神經(jīng)內(nèi)科15%耳鼻喉科15%骨科門診15%老年門診〉50%國(guó)外學(xué)者報(bào)道眩暈占老年門診的81％～9l％分科論治學(xué)科分治眩暈涉及多個(gè)學(xué)科、多種疾病：神經(jīng)科眩暈是神經(jīng)內(nèi)科疾病常見癥狀，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變?cè)斐傻难灧Q為中樞性眩暈，中樞性眩暈多伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀、體征，大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。神經(jīng)科眩暈是神經(jīng)內(nèi)科疾病常見癥狀，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以

病因血管源性

PCI

小腦或腦干卒中鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腫瘤腦干或小腦感染多發(fā)性硬化顱頸交界區(qū)畸形藥物源性其他少見疾病偏頭痛性眩暈顱腦外傷病因血管源性后循環(huán)缺血

后循環(huán)：又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。后循環(huán)缺血后循環(huán)：后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史和現(xiàn)狀70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA，國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史和現(xiàn)狀70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死其同義詞:

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)2006年中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)

?絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)

?極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見PCI呈現(xiàn)多種重疊的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)頭暈眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血常見的臨床表現(xiàn)19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn)但很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無(wú)1例僅表現(xiàn)為頭暈)頭暈/眩暈的常見病因不是PCI在4400例的神經(jīng)耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因或焦慮抑郁在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%頭暈眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血常見的臨床表不會(huì)出現(xiàn)后循環(huán)缺血

不容易出現(xiàn)后循環(huán)缺血

可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件總結(jié)：后循環(huán)缺血和頭暈/眩暈的關(guān)系

要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀總結(jié)：后循環(huán)缺血和頭暈/眩暈的關(guān)系

腦干卒中

——孤立性眩暈Case：李××，男,79歲突發(fā)頭暈伴行走不穩(wěn)1天頭暈：行走后誘發(fā)加重

與改變頭位無(wú)明顯關(guān)聯(lián)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)無(wú)耳蝸癥狀既往有高血壓病、帕金森綜合癥、多發(fā)性腦梗死腦干卒中

五官科眩暈是五官科常見癥狀之一，由腦干神經(jīng)核以下的病變引起，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)可能伴有聽力障礙之外，患者沒(méi)有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征五官科眩暈是五官科常見癥狀之一，由腦干神經(jīng)核以下的病變引起，眩暈不伴有聽力障礙

常見疾?。?/p>

BPPV

前庭神經(jīng)炎少見疾?。荷习胍?guī)管裂綜合征雙側(cè)前庭病家族性前庭病變壓性眩暈

眩暈不伴有聽力障礙常見疾病：眩暈伴有聽力障礙

常見疾?。好纺岚２∶月费咨僖娂膊。和饬馨童洿笄巴ニ芫C合征突發(fā)性耳聾前庭陣法癥耳硬化癥自身免疫性內(nèi)耳病

眩暈伴有聽力障礙常見疾?。毫夹园l(fā)作性位置性眩暈或稱作BPPV，benignpositionalparoxysmalvertigo，或耳石癥定義：當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。

——2006，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科學(xué)分會(huì)，貴陽(yáng)良性發(fā)作性位置性眩暈或稱作BPPV，benignposi診斷我國(guó)診斷：1眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)2持續(xù)時(shí)間：一般1min以內(nèi)，無(wú)耳蝸受損癥狀，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征3Dix-Hallpike等檢查時(shí)，誘發(fā)眩暈與向地性眼震

——《眩暈診治專家共識(shí)》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5診斷我國(guó)診斷：DiagnosisofBPPV

Diagnosisandmanagementofbenignparoxysmal

positionalvertigo

CMAJ?SEPT.30,2003;169(7)

History?Rotatoryvertigo?Lasts<30seconds?PrecipitatedbyheadmovementsDix–Hallpikemanoeuvre(posteriorcanalBPPV)?Brieflatency(1–5seconds)?Limitedduration(<30seconds)?Torsionalnystagmustowarddownmostear?Reversalofnystagmusuponsitting?FatiguabilityoftheresponseLateralheadturns(horizontalcanalBPPV)?Geotropicnystagmus?ApogeotropicnystagmusSubjectiveBPPV?Classicvertigoduringpositioning?Nonystagmusseen—repositioningmanoeuvresstilleffectiveDiagnosisofBPPV

Diagnosisan流行病學(xué)人群中發(fā)病率為10.7-64/100，000終生患病率2.4%是前庭疾病中最常見的疾病，高達(dá)各種疾病引起的眩暈的1/3高發(fā)年齡：50-70歲流行病學(xué)人群中發(fā)病率為10.7-64/100，000什么是耳石位于囊斑表面屬于碳酸鈣結(jié)晶感受直線加速度什么是耳石位于囊斑表面典型癥狀特殊體位檢查

RooltestDix-hallpiketest核心：眩暈-短暫-頭部運(yùn)動(dòng)-位置變化典型癥狀治療原則避免誘發(fā)眩暈體位體位治療手法復(fù)位：Semont復(fù)位法、Epley復(fù)位法儀器復(fù)位藥物治療手術(shù)治療治療原則避免誘發(fā)眩暈體位最常見為后半規(guī)管結(jié)石，手法復(fù)位取得良好效果，Epley法復(fù)位最常見為后半規(guī)管結(jié)石，手法復(fù)位取得良好效果，Epley法復(fù)位不足之處難以規(guī)范化全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)肉眼觀察眼震，影響診斷準(zhǔn)確性對(duì)上半規(guī)管不能直接誘發(fā)，間接觀察垂直半規(guī)管的復(fù)位不能遵循軸心和重力關(guān)系受較多因素干擾，如使頸部扭轉(zhuǎn)而受刺激，頭頸身同時(shí)翻轉(zhuǎn)時(shí)難以協(xié)調(diào)等過(guò)度肥胖、頸腰椎疾病等不易進(jìn)行醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大不足之處難以規(guī)范化

研究進(jìn)展

——BPPV近些年來(lái)，眩暈性疾病最重要的研究進(jìn)展是對(duì)BPPV的研究，主要有3個(gè)突破：認(rèn)識(shí)到BPPV的發(fā)病率最高復(fù)位治療可以取得立竿見影的效果，手法復(fù)位90%有效，復(fù)發(fā)率4%-7%實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化的定位、定量、定速診斷和復(fù)位治療研究進(jìn)展

2003年，美國(guó)研制了手動(dòng)的三維滾輪耳石復(fù)位儀，并獲得了美國(guó)專利，進(jìn)行了臨床研究LiJC,EpleyJ.The360-degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo[J].OtolNeurotol,2006,27:71-77

2003年，美國(guó)研制了手動(dòng)的三維滾輪耳石復(fù)位儀

我國(guó)學(xué)者于2008年研制全自動(dòng)化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)，SRM-4良性發(fā)作性位置性眩暈診斷治療系統(tǒng)

我國(guó)學(xué)者于2008年研制全自動(dòng)化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)，

特點(diǎn)：對(duì)BPPV可以得到立竿見影的效果眩暈患者都要篩查，設(shè)有多種程序?qū)﹄y治性BPPV進(jìn)行個(gè)性化的治療特點(diǎn)：

研究進(jìn)展

——上半規(guī)管裂綜合征

上半規(guī)管裂綜合征（superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome，SCD）特點(diǎn)：Tullio現(xiàn)象，即某些特定的情況下，強(qiáng)聲或強(qiáng)壓傳到內(nèi)耳刺激前庭系統(tǒng)，引起眩暈，可伴有眼震低頻傳到性耳聾顳骨高分辨CT可以確認(rèn)上半規(guī)管裂隙存在有Tullio現(xiàn)象的部分眩暈患者得到了明確診斷，并采取了手術(shù)等治療措施Minor1998年首次提出，其明確診斷是一個(gè)重要的進(jìn)步研究進(jìn)展

研究進(jìn)展

——Dandy綜合征

特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)或搖動(dòng)頭部時(shí)出現(xiàn)視物不清，視野內(nèi)的固定物體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，而靜止?fàn)顟B(tài)下上述現(xiàn)象消失一側(cè)或兩側(cè)前庭功能下降或喪失除第8對(duì)顱神經(jīng)切斷外，鏈霉素中毒、顱腦外傷、帶狀皰疹、迷路炎、梅尼埃病等均可發(fā)生平衡康復(fù)訓(xùn)練可以取得良好效果LangeG，KellerR.Bilateralmalfunctionofperipheralvestibularorgans.Observationsof20caseofDandysyndrome.LaryngorhinootolLogie，2000,79:77研究進(jìn)展

——

研究進(jìn)展

——前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibularrehabilitationtherapy，VRT）

包括：視覺刺激訓(xùn)練習(xí)服訓(xùn)練替代訓(xùn)練平衡與步態(tài)練習(xí)維持性鍛煉應(yīng)用：治療前庭性疾病，減輕眩暈發(fā)作頻率和癥狀增強(qiáng)患者平衡能力研究進(jìn)展

骨科

——頸性眩暈？

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法，至少有以下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等多有頸部外傷史排除其他原因HeidenreichKD,BeaudoinK,WhiteJA.Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.骨科

頸性眩暈研究背景J.A.Barre和Y.C.Lieou：1926年首先提出一組癥候群1、頭痛（后頭痛為主）2、眩暈3、耳鳴4、視覺障礙5、頸部癥狀（不適，異常音，易疲倦，低血壓）后稱之為Barre-Lieousyndrome(巴列綜合征)頸性眩暈研究背景J.A.Barre和Y.C.Lieou：1926年Barre-Lieou提出以來(lái)無(wú)較大突破概念模糊無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)量化指標(biāo)無(wú)特異性檢查手段無(wú)相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)病機(jī)制不清楚1926年Barre-Lieou提出以來(lái)無(wú)較大突破被臆斷的主要檢查結(jié)果

——頸椎骨質(zhì)增生被臆斷的主要檢查結(jié)果

骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈

頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見,且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈

頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無(wú)差別（X-片）2.骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈少見，比例低（CTA）3.與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無(wú)關(guān)（Duplex）單一骨科疾病并不足以解釋復(fù)發(fā)性或慢性頭暈頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈1.頸椎骨質(zhì)增生無(wú)差別（X-片）眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件總結(jié)觀點(diǎn)一：“頸性眩暈”是長(zhǎng)期困擾我們的一個(gè)謎團(tuán)。這一領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)為“頸部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈”實(shí)際上是有前庭疾病所致，故應(yīng)對(duì)這類患者全部進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)。觀點(diǎn)二：原發(fā)性的前庭病變導(dǎo)致患者頸部繼發(fā)性的僵硬，此為一種保護(hù)性反應(yīng)，從而避免頭頸部運(yùn)動(dòng)后頭暈加劇。聯(lián)合應(yīng)用對(duì)頸部和前庭的物理治療可以打破這種惡性循環(huán)。《Dizziness:APracticalApproachtoDiagnosisandManagement》EditionbyAdolfoM.Bronstein,ThomasLempert總結(jié)精神心理因素臨床常見的一類情形：頭暈?持續(xù)存在，耳蝸癥狀不明顯?有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征?頭暈與睡眠或情緒有關(guān)精神心理因素臨床常見的一類情形：多個(gè)系統(tǒng)輔助檢查不支持診斷：ECG、超聲心動(dòng)----心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)----胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI、CTA頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI肢體---EMG、誘發(fā)電位多個(gè)系統(tǒng)輔助檢查不支持診斷：眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化與規(guī)范化思考_86_修改后課件焦慮抑郁問(wèn)診：?jiǎn)査?、情緒、興趣和其他軀體癥狀

HAMD

HAMA焦慮抑郁問(wèn)診：精神心理因素相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通暢伴有頭腦不清晰感；常伴有：焦慮表現(xiàn)入睡困難、易激惹等抑郁表現(xiàn)易早醒、易疲勞、興趣下降等軀體化癥狀心悸、納差、多汗、畏寒YarlleyL.Overviewofpsychologiceffectsofchronicdizzinessandbalancedisorders.OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:603-615.精神心理因素相關(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙

焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭暈和眩暈患者伴發(fā)精神障礙的比率也較高，兩者是否共病，目前還存在爭(zhēng)議。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。注意：1、全面問(wèn)診，一般可以確診

2、需要排除器質(zhì)性病變時(shí)，適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性輔助檢查是必要的

——《眩暈診治專家共識(shí)》ChinJNeurol，May2010,vol,43,No.5焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭

頭暈的診斷思路?病史最重要

historyisking

–結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢

–適當(dāng)引導(dǎo)

–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因

–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問(wèn)詢?眩暈病史要點(diǎn)

–癥狀特點(diǎn)

–耳科癥狀

–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)

–個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況

頭暈的診斷思路結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢病史發(fā)作性質(zhì)起病方式發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素