324整形外科學(相關(guān)專業(yè)知識)考點輔導(dǎo)

相關(guān)專業(yè)知識考試要點：一、傷口愈合（1）傷口愈合的類型根據(jù)損傷的程度及有無感染，分為三型：一期愈合：（1）傷口創(chuàng)緣整齊，對合嚴密，無感染（2）縫合后，炎癥反應(yīng)輕，肉芽組織增生（3）愈合時間短，形成瘢痕少二期愈合：（1）創(chuàng)口大，邊緣不整，壞死組織多（2）傷口收縮，肉芽組織增生、修復(fù)創(chuàng)口（3）愈合時間長，大量結(jié)締組織增生（4）傷口愈合后，形成較大瘢痕痂下愈合：傷口表面滲出液，壞死物干燥后形成硬痂，在痂下進行愈合，其后痂皮脫落。二、皮膚移植術(shù)1、皮片移植術(shù)（1）適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)癥：皮片移植術(shù)主要用于修復(fù)體表軟組織的淺層缺損。無論是無菌操作下形式的新鮮創(chuàng)面，或有細菌感染的肉芽創(chuàng)面，均可行皮片移植術(shù)，以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。此外，皮片還可用于填補與身體表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內(nèi)壁粘膜缺損；也可將皮片作成管形用于修復(fù)阻塞的鼻淚管，或延長尿道下裂的尿道等。異體皮片的移植除同卵攣生間的移植外，只能短時間成活。移植后，早期雖能與受皮創(chuàng)面間建立血液循環(huán)，與自體植皮相似，但數(shù)日后即發(fā)生排斥反應(yīng)。異體皮片主要應(yīng)用于大面積深度燒傷時，自體皮不足，作為生物性敷料暫時封閉創(chuàng)面挽救生命。（2）常用分類2、皮瓣移植術(shù)（1）適應(yīng)證適應(yīng)癥一、修復(fù)全層皮膚的缺損。二、覆蓋骨胳、肌腱以及主要神經(jīng)、血管的裸露部分。三、修復(fù)足底、指端等承受壓力的摩擦面。四、器官的再造，例如鼻、耳、手指等。五、供給營養(yǎng)，如修復(fù)放射性潰瘍、褥瘡以及包括骨組織缺損的脛骨前區(qū)或頭皮顱骨損傷等創(chuàng)面。皮瓣形成和轉(zhuǎn)移術(shù)中的一般原則和注意要點。1、為了保證皮瓣有足夠的血液供應(yīng)，蒂寬與瓣長的比例一般不應(yīng)超過 1：1．5，理想的應(yīng)為1：1頭、頸部皮瓣寬長比例其長度可增大，下肢皮瓣長度則應(yīng)縮刀）。2、皮瓣最好按血管走行方向設(shè)計，蒂部要落在向心端，并設(shè)計好在轉(zhuǎn)移過程中蒂部不會過分扭轉(zhuǎn)，以免影響血液供應(yīng)。3、盡量避免損傷。皮瓣為一暫時缺血的組織，活力較差，不能耐受粗暴操作的損傷。因此操作上要求十分細致，愛護組織。器械也要求銳利、精巧。4、皮瓣形成時，其厚度應(yīng)包括皮下脂肪組織在內(nèi)。在轉(zhuǎn)移時如需修除脂肪，應(yīng)注意保存真皮下血管網(wǎng)的完整。5、完善的止血，避免皮瓣下產(chǎn)生血腫。術(shù)后要有良好的制動，以保證轉(zhuǎn)移過的皮瓣不受牽拉，不致造成皮瓣壞死或被撕脫。6、皮瓣形成后，如皮色紅潤，創(chuàng)緣不斷滲血、而血色鮮紅，則表示活力無疑問，可以轉(zhuǎn)移到植皮區(qū)?？p合后加蓋敷料包扎時，瓣部需要有適當?shù)膲毫?，以利靜脈回流，但蒂部不能受到任何壓力，以免妨礙血運。7、如果蒂寬與瓣長的比例已超過限度；或不能按血管走行方向設(shè)計皮瓣，因而估計在轉(zhuǎn)移中可能發(fā)生血運不足影響皮瓣活力時，轉(zhuǎn)移前可以考慮作“延遲手術(shù)”。另外在皮瓣形成后，如發(fā)現(xiàn)皮瓣遠側(cè)蒼白或發(fā)紺，雖經(jīng)適當處理，仍有血運障礙，估計轉(zhuǎn)移后不能保證其活力時，可以考慮縫回原處，作延遲轉(zhuǎn)移。皮瓣延遲的方法是將皮瓣邊緣切開，沿深筋膜淺層作完全或部分剝離，切斷來自創(chuàng)緣和基底的血運，然后縫回原處。 2— 3周后，再作轉(zhuǎn)移。“延遲手術(shù)”的目的，是使皮瓣在“延遲”的過程中血管管徑增大；血管的排列方向漸與皮瓣的長軸一致；血管的數(shù)目也逐漸增多。通過以上變化，使皮瓣的血液供應(yīng)充分，從而保證皮瓣的安全轉(zhuǎn)移。是由一對位置相反的三角形皮瓣所構(gòu)成，通過對換位置后，達到松解張力、增加長度、因而改善局部形狀或功能為目的。手術(shù)簡便，收效較大，故應(yīng)用范圍甚廣。在解除直線形疤痕攣縮時，疤痕兩側(cè)皮膚要求完整，并有一定的松動度，方能采用此法。對片狀疤痕攣縮，不適用此法整復(fù)。（2）鑒別皮瓣血運的方法皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。鑒別皮瓣血運的方法如下：1.主觀指標（1）顏色：色澤紅潤表示血運佳，發(fā)紺表示靜脈瘀血。蒼白表示動脈缺血。（2）溫度：皮膚溫暖表示血運佳，反之表示血運差。（3）針刺出血：出血旺盛，色澤鮮紅表示血運佳；無出血表示動脈缺血；出血呈紫黑色表示靜脈瘀血。（4）毛細血管充盈試驗：指壓后皮膚蒼白，抬起手指后顏色迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示血運佳。2.客觀指標利用一些藥物、儀器檢測觀察，但效果仍不十分肯定。三、體表良性病變（1）病理分型（2）臨床表現(xiàn)（3）治療原則四、體表惡性病變（1）病因?qū)W（2）臨床表現(xiàn)（3）治療原則五、頭部疾患1、頭皮撕脫傷（1）診療注意事項1．積極止血、搶救出血性休克，如有顱內(nèi)損傷等嚴重緊急情況先予處理。2．如頭皮碾挫不重，有顳淺動脈、枕動脈等殘留，且損傷輕微，可供吻合，可試行頭皮再植、顯微外科血管吻合，力爭保證再植頭皮的成活。3．如無再植可能，有骨膜存在，可行游離斷層皮片移植。如無骨膜，可行帶蒂組織瓣移植，輔以植皮或鑿除顱骨外板，在板障上植斷層皮，或在外板上鉆孔至板障，待肉芽組織形成后二期再行植皮。（2）處理原則1、盡早清創(chuàng)，妥善止血，防治休克，抗感染治療。2、三層撕脫者行中厚皮片植皮3、五層撕脫者在顱骨外板上多處鉆孔，肉芽組織生成后再植皮；4、對皮瓣創(chuàng)面條件好，不超過 6小時，行小血管吻合頭皮原位縫合。六、手1、手部損傷的早期修復(fù)治療原則：軟組織損傷（1）開放性損傷的清創(chuàng)術(shù)：剪短指甲，以無菌敷料覆蓋傷口，用中性肥皂水刷洗傷口周圍皮膚，以無菌生理鹽水沖洗傷口和傷口周圍，反復(fù)三遍后消毒鋪巾。徹底清除失去活力的皮膚、皮下組織、神經(jīng)、肌肉、碾挫嚴重的肌腱、血管等，去除異物。（2）皮膚缺損的修復(fù)：1）游離皮膚移植：適用于無骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管等暴露、基底血運良好的部位；2）鄰指皮瓣：適用于手指，尤其是遠端皮膚缺損；3）手指 V-Y推進皮瓣：修復(fù)指端缺損；4）手指神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣；5）魚際皮瓣；6）掌背血管蒂皮瓣；7）其他皮瓣：交臂皮瓣、腹部皮瓣、腹股溝皮瓣等等。（3）肌腱損傷：如肌腱損傷后近端動力肌功能良好，有修復(fù)的條件，損傷肌腱的功能無其他肌腱替代，經(jīng)清創(chuàng)后局部清潔，軟組織覆蓋良好者，均應(yīng)行肌腱修復(fù)，修復(fù)方法可采用端端吻合、肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。根據(jù)屈指肌腱和伸指肌腱和他們分區(qū)的不同，肌腱的損傷和修復(fù)各有其特點，應(yīng)予注意。（4）神經(jīng)損傷：可采用神經(jīng)吻合、神經(jīng)移轉(zhuǎn)、神經(jīng)移植等方法修復(fù)。七、皮膚的慢性潰瘍1、褥瘡（1）發(fā)病原因、分期褥瘡病因：褥瘡是指長期臥床不起的患者，由于軀體的重壓與摩擦而引起的皮膚潰爛。亦稱席瘡。多見于半身不遂，下肢癱瘓，久病重病臥床不起，長時間昏迷的患者，尤其是伴有消渴病者。其特點是好發(fā)于易受壓和摩擦的部位，如骶尾部、髖部、足跟部、脊背部。輕者經(jīng)治療護理可以痊愈，重者局部潰爛，滲流膿水，經(jīng)久不愈。內(nèi)因是由于久臥傷氣，氣虛而血行不暢；外因為軀體局部連續(xù)長期受到壓迫及摩擦，導(dǎo)致氣虛血瘀，局部肌膚失養(yǎng)，皮肉壞死而成。根據(jù)褥瘡的發(fā)展過程，輕重程度不同，可分為三期：（一）淤血紅潤期局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無腫熱反應(yīng)。此期應(yīng)采取積極措施，防止局部繼續(xù)受壓，使之懸空，避免摩擦潮濕等刺激，保持局部干燥，增加翻身次數(shù)。（二）炎性浸潤期如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓表面皮色轉(zhuǎn)為紫紅，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。護理重點是保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水皰用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不剪表面）后，表面涂以2%碘酒或用紅外線照射，每次 15分鐘，保持創(chuàng)面干燥。（三）潰瘍期靜脈血液回流受到嚴重障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。此時應(yīng)清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合，根據(jù)傷口情況給予相應(yīng)處理。（2）治療原則1.藥物治療（1）碘酊具有使組織脫水促進創(chuàng)面干燥、軟化硬結(jié)構(gòu)的作用。將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘（或電吹風吹干），每日2次。（2）多抗甲素它能刺激機體的免疫細胞增強免疫功能，促進創(chuàng)面組織修復(fù)。對創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng)，然后用紅外線燈照射 20分鐘，創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅外線燈照射 10分鐘，最后用滅菌紫草油紗布覆蓋，對滲出液多者，每日換藥 3次。（3）滅滴靈 對殺滅厭氧菌有特效，并能擴張血管，增強血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射 20分鐘，每日3－4次。2.物理療法（1）雞蛋內(nèi)膜覆蓋 新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶菌酶，能分解異種生物的細胞壁，殺滅活體，起消炎、殺菌的作用。將雞蛋內(nèi)膜平整緊貼于創(chuàng)面上，加紅外線燈照射 10分鐘，每日更換1次。（2）白糖覆蓋 在高滲環(huán)境下可破壞細菌生長，減輕傷口水腫，有利于肉芽生長，促進傷口愈合。清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上，用無菌紗布敷蓋。（3）氧療 利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L/分鐘，每次 15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放 75%酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。.中藥將核樹葉制成的燒傷粉，用生理鹽水調(diào)成糊狀，加地塞米松5mg涂于褥瘡創(chuàng)面，每日2次。.外科手術(shù) 對大面積、深達骨質(zhì)的褥瘡，上述保守治療不理想時，可采用外科治療加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補缺損等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機體抵抗力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。采用手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程，減輕痛苦，提高治愈率。2、小腿慢性潰瘍（一）發(fā)病原因創(chuàng)傷：因小腿的血運較差，愈合能力欠佳，若再出現(xiàn)影響愈合的全身情況，便會出現(xiàn)小腿的慢性潰瘍，有時，損傷只是一個誘發(fā)因素或十分輕微，而形成的潰瘍卻逐漸加重，遷延不愈。靜脈瘀血：因下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等下肢靜脈回流不暢造成。動脈病變：如動脈硬化、脈管炎等，伸指會出現(xiàn)肢端壞死。失神經(jīng)營養(yǎng)：局部組織失去正常的神經(jīng)支配。糖尿病。(二)治療原則.重視治療造成潰瘍不愈的原因的控制和治療，如抬高患肢，手術(shù)治療大隱靜脈曲張、控制糖尿病等等。加強局部換藥，有些潰瘍經(jīng)精心換藥、解除病因后可自行愈合，如糖尿病性潰瘍、靜脈瘀血性潰瘍等。手術(shù)清創(chuàng)、游離植皮：適用于傷口肉芽新鮮，無深層組織如骨、肌腱等外露的病例。皮瓣修復(fù)：適用于潰瘍較深，血運差(如放射性潰瘍)的病例。最好選用小腿筋膜皮瓣、肌皮瓣、動脈皮瓣等血運好而可靠的組織瓣加以修復(fù)。相關(guān)資料——傷口知識1、傷口概念：是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時，皮膚的正常功能受損。也稱創(chuàng)傷。2、傷口分類：根據(jù)作傷口的愈合時間，分為急性傷口和慢性傷口。有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標準。一般認為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過 2個星期，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。常見的急性創(chuàng)面有：手術(shù)切口(Surgicalincision)皮膚擦傷(Abrasion)燒傷(Burns)供皮區(qū)(Donorsite)常見的慢性創(chuàng)面有：褥瘡( Pressuresores )下肢血管性(動脈性 /靜脈性)潰瘍(LegUlcer)糖尿病性足潰瘍 (Diabeticfoot)其他難愈合創(chuàng)面(Hard-to-healing)創(chuàng)面一旦形成， 機體就會迅速作出反應(yīng)， 啟動愈合過程進行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不同的特點，其愈合過程也有差異，這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。急性傷口指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時間能自愈的傷口能快速正常的愈合愈合起于止血階段主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口慢性傷口愈合時限延長的傷口需借助外力才能愈合的傷口不能正常愈合因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段沾染或污染的傷口，發(fā)生感染后形成根據(jù)傷口損傷的深度，可將傷口分為四種：①I期----- 皮膚完整，血管受損，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑②II期---- 表皮性損傷。損傷僅限于累及皮膚的表皮層，未超過真皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫，或有水泡。當創(chuàng)面較小時，其愈合系通過基底細胞的分裂、增生和分化后向上移行而實現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。③III期 真皮性損傷。損傷較深，達真皮層甚至皮下組織。④IV期-----全層性損傷。損傷深達筋膜、肌腱或肌層， 常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。根據(jù)傷口臨床表現(xiàn)，可將傷口分為：紅色傷口、黃色傷口、黑色傷口1988年由美國護理學雜志從歐洲引進了創(chuàng)面 RY的類方法RYB方法將II期或延期愈合的開放創(chuàng)面(包括急性和慢性創(chuàng)面)分為紅、黃、黑及混合型。紅色創(chuàng)面，可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎癥期、增生期或成熟期；黃色創(chuàng)面，是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的準備；黑色創(chuàng)面，含有壞死組織，同樣無愈合傾向。根據(jù)傷口被細菌污染程度傷口分為：清潔傷口、污染傷口、感染傷口3類：清潔傷口：指未受細菌感染，可達 I期愈合；污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染的傷口，早期處理得當，可達 I期愈合；感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時間較長已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術(shù)，如充分引流傷口分泌物，去除壞死組織，加強換藥處理，減輕感染，促進傷口肉芽組織生長后愈合，屬于 II期愈合。根據(jù)致傷原因分為：壓傷、灼傷、燙傷、凍傷、放射傷、化學傷、電擊傷、、、、、、、3、傷口愈合過程分為四期：凝血期、炎癥期、修復(fù)期、成熟期傷口愈合的過程主要是通過細胞再生實現(xiàn)的。再生(Regeneration)是對于喪失組織和細胞的補償，因此是傷口創(chuàng)面愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細胞分裂增生加以補充，稱之為生理性再生(Physiologicalregeneration)，如表皮的脫落與更新，又如血細胞周期性的凋亡與補充。其特征是再生后的細胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生(Completeregeneration)。而損傷所致的組織細胞丟失后的再生，稱之為病理性再生(Pathologicalregeneration)或修復(fù)性再生。當創(chuàng)面淺表、組織細胞丟失輕微，則可由同種組織細胞分裂增生來補充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當組織細胞缺失較多時，則機體修復(fù)時常由另一種替代組織 結(jié)締組織來填補，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細胞如巨噬細胞、中性粒細胞以及修復(fù)細胞如成纖維細胞、表皮細胞等的一系列生物學活動，同時，細胞基質(zhì)也參與其中。傷口過程之一凝血期從創(chuàng)面形成的一瞬間開始，機體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學反應(yīng)：先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進一步收縮，血流減慢，同時釋放的磷脂和 ADP各吸引更多的血小板聚集。最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后，機體即開始進行創(chuàng)面的愈合。傷口過程之二炎癥期（Inflammationphase）這一時期自創(chuàng)面形成開始的前 2-3天。由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細胞如粒細胞和巨噬細胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面，粒細胞防止或吞噬入侵的細菌，另一方面，巨噬細胞吞噬消化壞死的組織細胞碎片，同時，組織細胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復(fù)過程。巨噬細胞除吞噬消化組織細胞碎片外，同時也是刺激成纖維細胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridementphase）。同時，創(chuàng)面會反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時常將此時的創(chuàng)面稱為黃色期。傷口過程之三修復(fù)期（Reconstructionphase）這一時期又可以分為2個階段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。也稱之為增生期（Proliferation）。這一時期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。上皮細胞再生創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始增生，并向中心部位移行。與此同時，基底細胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。當創(chuàng)面被新生的上皮細胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時的創(chuàng)面為粉紅色期。肉芽組織形成隨后，基底細胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時，巨噬細胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子（PDGF,3轉(zhuǎn)型生長因子（3 -TGF）和a轉(zhuǎn)型生長因子（a -TGF）等，加速肉芽組織的形成。肉芽組織的形成有著重要的生物學意義，主要表現(xiàn)在：（1）填補組織的缺損（2）保護創(chuàng)面，防止細菌感染，減少出血（3）機化血塊和壞死組織及其他異物由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時的創(chuàng)面稱之為紅色期。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細胞覆蓋。傷口愈合過程之成熟期（Maturationphase）然而，當創(chuàng)面被再生的上皮細胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因為新生的肉芽組織和上皮細胞還需要進一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。這一過程主要表現(xiàn)在以下 2個方面：（1）新形成的上皮細胞不斷分裂，使表皮層增厚（2）肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時，毛細血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。（3）這一過程需要的時間很長，常常超過 1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。也有人將傷口愈合分為三期：炎性期主要參與的細胞：血小板、嗜中性白細胞和巨噬細細胞的活動現(xiàn)象：凝血、炎性反應(yīng)傷口的特征：紅、腫、熱、痛持續(xù)時間：0-3天增生期主要參與細胞：巨噬細胞、纖維母細胞和上皮細胞細胞活動現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補縮合，上皮細胞再生。持續(xù)時間：1-21天傷口特征：鮮紅色，傷口縮小，上皮增生覆蓋。成熟期主要參與細胞：巨噬細胞、膠原蛋白細胞活動現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強。持續(xù)時間：21天至數(shù)年4、傷口愈合新理論 --濕性愈合理論傷口創(chuàng)面的濕度對創(chuàng)面的愈合過程有非常明顯的影響。這一點不僅在動物實驗中得到驗證，而且在幾十年的臨床護理實踐中也得到了肯定。其機制是多方面的：有利于壞死組織的溶解清除壞死組織是創(chuàng)面愈合的第一步。濕性環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放出組織細胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，這些蛋白溶解酶能水解壞死組織，有利于吸收而達到清創(chuàng)效果，而且更為重要的是，在下肢靜脈潰瘍時，小血管周圍常形成纖維鞘，阻礙血液與組織間的營養(yǎng)成分交換，而纖維蛋白溶酶則可以溶解該纖維鞘，使血液與組織間的營養(yǎng)交換恢復(fù)正常。另外，蛋白降解產(chǎn)物FDP也是免疫細胞的趨化因子， 能吸引免疫細胞向創(chuàng)面移動，加速清創(chuàng)過程。維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成，而在這種閉合性敷料下面，創(chuàng)面局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明，相對低氧環(huán)境下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子。使血管形成加速，從而加速肉芽組織的形成，使創(chuàng)面愈合時間縮短。有利于細胞增殖分化和移行細胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)，因此，濕潤的環(huán)境下能保持細胞和酶的活性，這些將有助于創(chuàng)面的愈合；同時，細胞在濕潤環(huán)境下更能快速移行。保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進活性物質(zhì)的釋放創(chuàng)面滲出液里含有多種生長因子如 PDGF3-TGF等，這些生長因子對創(chuàng)面愈合過程起著重要的調(diào)節(jié)作用。其不僅能刺激成纖維細胞增生，而且也是巨噬細胞、中性粒細胞和平滑肌細胞的化學趨化劑。降低感染的機會如前所述，濕性環(huán)境是在閉合性敷料下建立起來的。由于閉合性敷料所固有的特點，其對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用，因此，臨床應(yīng)用表明：在這種狀況下，創(chuàng)面感染率只有 2.6%，相對于傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法（干性），其感染機會大為減少（7.1%）。不會形成干痂 ,避免敷料更換時再次機械性損傷創(chuàng)面由于保持了濕潤，從而避免了創(chuàng)面滲出物的過度蒸發(fā)而形成干痂，因此在更換敷料時不會產(chǎn)生再次性機械性損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。同時，由于濕潤的環(huán)境，使創(chuàng)面的神經(jīng)末梢不會直接暴露在空氣中而感覺疼痛，因此會使患者的心情輕松，從而間接地促進創(chuàng)面愈合 .相關(guān)資料——皮片移植術(shù)一：表層皮片移植術(shù)表層皮片包括表皮和真皮乳頭層，厚度約為 0.3mm,為各種皮片中最薄的一種。表層皮片特點：.這種皮片生長能力強，易存活，創(chuàng)面有一定程度感染或血液循環(huán)不理想時仍有成活可能，愈合快，瘢痕較輕。.成活后皮片收縮較重，彈性差，色澤深暗，不耐壓迫和摩擦，易形成破潰和小創(chuàng)面，干燥且感覺差。.顏面、肢體關(guān)節(jié)周圍及易摩擦部位不宜采用此方法。因此，該方法僅為一種暫時的創(chuàng)面覆蓋方法。如有條件，日后應(yīng)進一步行其它理想的修復(fù)。[適應(yīng)證].感染肉芽創(chuàng)面。.全身情況較差、創(chuàng)面條件不良，不適宜行理想的皮膚移植術(shù)，或其它原因不能做一期新鮮創(chuàng)面修復(fù)時，以此暫時閉合創(chuàng)面。[禁忌證].新鮮創(chuàng)面或受皮區(qū)血液循環(huán)條件良好的創(chuàng)面。.創(chuàng)面有肌腱、骨組織、神經(jīng)、血管等外露和面部及肢體暴露或易摩擦的部位。[操作步驟]表層皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滾軸刀取皮法及鼓式取皮機取皮法。本節(jié)介紹前兩種。取皮刀片取皮移植法供區(qū)操作.選擇適當?shù)穆樽矸绞健?術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。.取皮刀片及供皮區(qū)涂沫適當量的液體石蠟。.助手雙手掌將供皮區(qū)壓緊繃平；或術(shù)者及助手各用一塊木板置于供皮區(qū)兩端，使供皮區(qū)皮膚繃緊，術(shù)者可徒手持取皮刀片，或用止血鉗、小取皮刀架夾持保險刀片，將刀片從一端開始向另一端作前、后幅度不大的移動或拉鋸式的推進。一般講，刀片和皮膚表面呈10o－15o角左右。標準表層皮片為半透明狀，平整、邊緣不卷曲，供皮區(qū)創(chuàng)面呈密密麻麻的小出血點。.當皮片大小達到所需要時，將皮片切取下。.取皮供區(qū)殘留創(chuàng)面用無菌油紗布覆蓋，多層紗布及棉墊加壓包扎，或用彈力繃帶及彈力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情況，一般不用更換敷料，直至創(chuàng)面愈合，內(nèi)層敷料自行脫落。受區(qū)操作.肉芽創(chuàng)面術(shù)前應(yīng)根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用相應(yīng)的局部抗感染治療，并通過換藥改善創(chuàng)面局部條件。.植皮前，對創(chuàng)面進行徹底的擴創(chuàng)，修整肉芽使其平整。.擴創(chuàng)后，用無菌生理鹽水（可含有相應(yīng)的抗生素）雙氧水及碘伏液反復(fù)清洗創(chuàng)面。.創(chuàng)面徹底止血。.根據(jù)創(chuàng)面情況，皮片在適當緊張度下覆蓋創(chuàng)面，并縫合皮片緣和創(chuàng)緣，鑒于皮片菲薄，不適宜縫合過多，以免引起皮片撕裂。包扎前，用生理鹽水沖洗凈皮片下積血。以無菌油紗覆蓋受區(qū)皮片，油紗上再覆蓋多層網(wǎng)眼紗布，用繃帶加壓包扎。或在縫合創(chuàng)緣與皮緣時，保留長線，縫合完畢后，皮片表面蓋一層無菌油紗，油紗上再放適當量的網(wǎng)眼紗布，將預(yù)留的長線分為數(shù)組，然后相對打包結(jié)扎。如創(chuàng)面較大，且感染又存在者，可以采用郵票狀植皮法。將皮片角化層面貼附在油紗布上，根據(jù)供皮量來決定郵票狀皮片的大小及移植密度。包扎方法同上。.無菌敷料包扎傷口。[術(shù)后處理].常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。全身情況可酌情處理。.術(shù)后如無感染跡象或創(chuàng)面較為新鮮，約10－14天左右行第一次換藥，皮片如成活可拆線。.術(shù)后有感染跡象或肉芽創(chuàng)面，一般可在術(shù)后 3－4天換藥，然后根據(jù)分泌物情況每 2－3天或4－5天換藥一次。如有縫線，術(shù)后 2周可拆除。相關(guān)知識——皮瓣移植術(shù)手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的護理各種外傷引起的嚴重手部皮膚缺損，單純植皮成活困難，且影響手功能的恢復(fù)。臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手部的皮膚缺損，有利于創(chuàng)面的愈合和后期手功能的重建，由于帶蒂的腹部皮瓣將患者與腹部連為一體，一般要3~4周，長時間的單一體位給護理工作帶來困難，精心的護理對于皮瓣的順利成活至關(guān)重要。方法：對傷口進行徹底清創(chuàng)，熱壓傷者，先行切痂，待 2~3d后再行皮瓣移植術(shù)。對合并骨折、肌腱、血管損傷者均I期修復(fù)，移植皮瓣后妥善固定。手術(shù)分期進行，I期手術(shù)：在腹部按照便于轉(zhuǎn)移、適宜血管蒂部生長、兼顧血運是原則根據(jù)創(chuàng)面大小按比例設(shè)計皮瓣，在深筋膜淺層分離，形成皮瓣。修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)，將皮瓣轉(zhuǎn)移至手部創(chuàng)面上，抗菌紗布內(nèi)敷，包扎固定。n期手術(shù)：I期手術(shù)后 8~i5d,經(jīng)皮瓣阻斷試驗證實血供良好后行斷蒂術(shù)，修復(fù)受損創(chuàng)面。一、術(shù)前心理護理病人傷后擔心手部功能受影響或殘廢，術(shù)前擔心皮瓣移植不成功或外形不美觀，會影響今后的工作、學習和生活。對此，入院后即對病人的思想狀況和心理狀態(tài)進行評估，以便為合理的心理護理提供依據(jù)。對病人進行健康教育，耐心解釋修復(fù)軟組織缺損的必要性及選擇皮瓣的重要性，幫助病人了解手術(shù)方法、目的及手術(shù)后注意事項并以成功病例作宣教。二、一般護理①保持病室的安靜舒適，室內(nèi)嚴禁吸煙，以免導(dǎo)致血管痙攣，造成修復(fù)組織壞死；②做好病人的飲食指導(dǎo)，多食高蛋白、高熱量、高維生素食物，以增強機體的抵抗力；③注意保護病人供區(qū)與受區(qū)組織，感染創(chuàng)面必須做好創(chuàng)面及其周圍皮膚的清潔工作；④參與手術(shù)方案的制訂，以便配合術(shù)后的護理。三、術(shù)后護理1、體位護理腹部皮瓣移植術(shù)后固定妥善與否，直接影響手術(shù)的成敗。術(shù)后患者體位要有利于皮瓣的動脈充盈及靜脈回流通暢，并應(yīng)防止皮瓣受牽拉、 受壓和皮瓣張力過大，需調(diào)整患肢至皮瓣蒂部，不過度扭曲影響皮瓣血運，保證皮瓣遠端稍高于蒂部，選擇盡可能舒適的體位。要求患者術(shù)后1周絕對臥床休息，1周后可下床做適度活動。夜間加強巡視病房，防止睡眠時無意識的動作致皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)或影響固定，必要時用枕頭墊托肘部及手臂，以增加肢體血運，減輕肌肉疲勞與不適。2、皮瓣血運觀察及護理及時觀察創(chuàng)面敷料有無滲出、出血，觀察皮瓣的顏色。皮瓣顏色微紅或鮮紅表示血運好，皮瓣顏色灰白或蒼白則表示動脈供血不足或阻塞，如有水泡或發(fā)紫多由于靜脈回流不暢或蒂部受壓引起，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。觀察皮瓣的張力，正常皮瓣質(zhì)地柔軟且有彈性，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹、發(fā)亮，說明張力太大，應(yīng)打開敷料解除壓迫。術(shù)后皮瓣均有水腫，輕者無需特殊處理，一般1周后開始消腫。皮瓣的局部護理：術(shù)后皮瓣局部用烤燈持續(xù)照射，烤燈距創(chuàng)面30~40cm，保持局部溫度在 25~30℃，既可以觀察血運，又能起保溫作用。與健側(cè)比溫差在3℃以內(nèi)，每次測量前應(yīng)移去烤燈，記錄室溫。一般帶蒂皮瓣需保留3~4周。3、疼痛護理由于長時間的姿勢固定，病人被固定的關(guān)節(jié)會感到酸痛難忍，護士應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予有效的熱敷、按摩等物理措施以緩解疼痛，或采用聽輕音樂、看電視節(jié)目等以轉(zhuǎn)移病人的注意力，從而減輕疼痛。疼痛可使機體釋放 5羥色胺，具有收縮血管作用，如不及時處理，易導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成。注意觀察疼痛的性質(zhì)，確認引起疼痛的原因，及時遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜藥物。四、皮瓣斷蒂皮瓣術(shù)后3周，需行夾蒂試驗，使移植皮瓣重新建立新的血液循環(huán)。進行斷蒂訓練時護理應(yīng)注意在蒂部墊一塊無菌紗布，用橡皮筋繞皮瓣重新建立新的血液循環(huán)。進行斷蒂訓練時護理應(yīng)注意在蒂部墊一塊無菌紗布，用橡皮筋繞皮瓣蒂部拉緊，用止血鉗夾緊，皮瓣的血液供應(yīng)即被阻斷，若皮瓣顏色無改變，第1天可夾5min，以后逐日延長阻斷時間，直至夾住1h無皮膚顏色變化或水腫，可行斷蒂手術(shù)。五、功能鍛煉正確的功能鍛煉對手功能的恢復(fù)至關(guān)重要，斷蒂前應(yīng)活動健指，按摩患者固定的肢體及關(guān)節(jié)，以改善血液循環(huán)，鍛煉時避免皮瓣牽拉。皮瓣斷蒂傷口拆線后，聯(lián)系用力握拳和手的伸曲、內(nèi)收、外展等活動，鼓勵患者下床活動，練習肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)外展活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前、旋后等動作，練習手指屈伸、對指動作，使皮瓣移植術(shù)后部位的功能恢復(fù)到最佳水平。需注意皮瓣修復(fù)部位感覺遲鈍，在生活中應(yīng)加強自我護理，防止燙傷、凍傷、刺傷。精心的護理是皮瓣移植成功的關(guān)鍵，護士應(yīng)積極主動為病人提供全方位的護理。六、出院指導(dǎo)①繼續(xù)功能鍛煉以促進肌力的恢復(fù)，加強日常生活能力訓練，樹立戰(zhàn)勝傷殘的信心，早日回歸社會；②合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)的攝入；③堅持隨訪，及時觀察恢復(fù)期護理的效果。相關(guān)知識——體表良性病變體表良性病變（一）病理分型.黑痣病理分型：交界痣：表皮真皮交界處，嬰幼兒或兒童期，有潛在惡變的可能。皮內(nèi)痣：真皮內(nèi)，成年常見，通常不發(fā)生惡變?；旌橡耄杭嬗薪唤琊肱c皮內(nèi)痣的表現(xiàn)，是交界痣向皮內(nèi)痣演變的過渡表現(xiàn)。.血管瘤、血管畸形分型：毛細血管型血管瘤海綿狀血管瘤蔓狀血管瘤3、神經(jīng)纖維瘤病臨床表現(xiàn)：常具有明確的家族史，體表新生物是其最常見的癥狀，多出現(xiàn)于兒童期或青春期，可發(fā)生于全身各部，表現(xiàn)為大小不等、多發(fā)淺在的結(jié)節(jié)，有壓痛。如多個叢狀神經(jīng)纖維瘤融合，則常伴有相應(yīng)部位的皮下組織增生。多數(shù)患者出現(xiàn)牛奶咖啡斑，且常早于瘤體的出現(xiàn)，隨著年齡的增大面積增大，顏色加深。還可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、虹膜色素錯構(gòu)瘤 (lisch結(jié)節(jié))、骨骼畸形，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、顱面骨畸形、先天性脛骨假關(guān)節(jié)等。神經(jīng)纖維瘤少數(shù)會發(fā)生惡變，據(jù)報道，惡變率在 2%-29%。(三)治療原則體表良性病變.黑痣治療原則：較小病變：手術(shù)切除直接縫合、激光治療、化學腐蝕、電烙等方法。稍大病變：手術(shù)切除皮瓣修復(fù)。較大病變：手術(shù)切除，游離皮膚移植修復(fù)創(chuàng)面。.血管瘤、血管畸形治療原則：激光治療適用于毛細血管瘤。放射療法適用于毛細血管瘤及混合型血管瘤等。激素療法適用于嬰幼兒處于增生期的血管瘤，可全身或局部應(yīng)用。硬化劑治療適用于海綿狀血管瘤，可經(jīng)動脈導(dǎo)管插管注入。選擇性動脈栓塞適用于蔓狀血管瘤。電栓塞適用于血竇豐富的血管瘤。手術(shù)療法 適用于界限較為清楚的血管瘤，尤其是有包膜的血管瘤。3、神經(jīng)纖維瘤病治療原則：手術(shù)切除無法切凈所有病灶，因而只適用體積較大、疼痛嚴重、導(dǎo)致功能障礙的瘤體，對于顱面、脊柱、下肢等骨骼病變可用骨移植等方法解決。相關(guān)知識——體表惡性病變體表惡性病變(一)基底細胞癌1、臨床類型a、結(jié)節(jié)潰瘍性：開始為小而有光澤的結(jié)節(jié)，伴有毛細血管擴張，后結(jié)節(jié)漸增大，中心形成較大的潰瘍，包繞的邊緣呈珍珠狀。b、色素型：與結(jié)節(jié)潰瘍型相似，但病灶伴有色素增多。c、硬化性：表現(xiàn)為硬化的黃白色斑塊，質(zhì)硬，邊界不清，表皮長期完好，晚期可出現(xiàn)潰瘍。d、淺表型：病灶呈紅斑或脫屑性斑片，逐漸向周圍擴大，斑片周圍可有珍珠樣邊緣，表面通常可見小的淺表性潰瘍和結(jié)痂。2、臨床過程：惡性程度較低，腫瘤局限，生長緩慢，少發(fā)生轉(zhuǎn)移。相比之下，硬化型的局部侵襲力較強，而結(jié)節(jié)潰瘍型和淺表型的侵襲力較差。3、基底細胞癌治療原則手術(shù)治療：切除范圍一般在腫瘤外 5mm,深應(yīng)達深筋膜，術(shù)中冰凍病理。放射治療：硬化型不敏感?；?二)鱗狀細胞癌1、臨床表現(xiàn)發(fā)于皮膚和黏膜，常在慢性潰瘍或其他皮膚病損的基礎(chǔ)上發(fā)生，早期為浸 (jin)潤性硬塊、結(jié)節(jié)或疣狀病灶，繼而形成潰瘍或成菜花狀，基底浸潤、堅實、邊界不清。部分鱗癌向深部浸潤，侵犯肌肉、骨骼等，易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少血行轉(zhuǎn)移。2、鱗狀細胞癌治療原則手術(shù)治療：為首選，切除范圍最好包括腫瘤周圍 2cm的正常組織， 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時一般不需要作淋巴結(jié)清掃。放射治療：X線和丫射線治療，適用于年老體弱、浸潤廣泛和有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。（三）惡性黑色素瘤1、臨床表現(xiàn)白種人高發(fā)，早期出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。2、惡性黑色素瘤治療原則手術(shù)治療：切除范圍應(yīng)較大，達腫瘤邊緣 1.5?3cm,基底應(yīng)包括深筋膜，創(chuàng)面以植皮或皮瓣修復(fù)，位于肢端者，常需行截指 （趾）術(shù)。局部淋巴結(jié)清掃指征：腫瘤靠近淋巴結(jié)，預(yù)后較差者和呈侵襲性生長。其他治療：化療、放療不敏感，免疫治療有一定療效。相關(guān)知識——手部損傷一：手的解剖生理特點人類雙手能作復(fù)雜而靈巧的捏、握、抓、夾、提等動作，有極其精細的感覺。手的這些復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。一、皮膚手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相連，使牚側(cè)皮膚不易滑動，有利于捏、握動作。但在皮膚缺損時，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi)，有十分豐富的感覺神經(jīng)末梢及感受器，感覺十分靈敏。兩點區(qū)別試驗可達 3?5mmi巨離，有良好的實體感覺，僅用手觸膜，可以識別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動性。伸指時，手背皮膚可以捏住提起，但握拳時，皮膚拉緊，在掌指關(guān)節(jié)背面因張力增加而局部變白。因此，手背的皮膚缺損時也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應(yīng)勉強縫合，影響手指屈曲。手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流，因此，手掌炎癥時手背腫脹明顯。二、肌腱（一）屈肌腱指深、淺屈肌分別附著于遠節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，在接近肌腱附著處，有三角形的膜狀組織，連結(jié)于肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節(jié)指骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層、壁層交接部分。腱紐內(nèi)有營養(yǎng)肌腱的血管。手指屈曲時，深腱與淺腱收縮幅度不一致，它們之間有0.5?0.75厘米的相對滑動，深、淺肌腱有粘連時，相對滑動喪失，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節(jié)指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi)，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車。這些滑車損傷后，屈指時肌腱會離開指骨，形成“弓弦狀”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點，所以，手指肌腱斷裂時，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長屈肌止于拇指遠節(jié)指骨基部，拇指內(nèi)亦有腱鞘，因為它與指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷裂后，近端?；乜s到腕部甚至前臂內(nèi)。（二）伸肌腱手背的伸肌腱僅被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán)。示指及小指各有一條固有伸肌腱，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在牚指關(guān)節(jié)背面，肌腱擴展成膜狀，稱為腱帽。兩側(cè)接受來自骨間?。飩?cè)還有蚓狀?。┑睦w維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠側(cè)，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前，即中央束和兩條側(cè)束。中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系，使手指屈曲時兩條側(cè)束不會向牚側(cè)滑脫，在中節(jié)指骨中遠側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯世一條，止