2015下半年非周四讀片-肩關(guān)節(jié)mri檢查

肩關(guān)節(jié)MR檢查

李維超綱要MRI技術(shù)常規(guī)MRI

肩關(guān)節(jié)造影

MRI診斷

肩袖撕裂肩峰下撞擊關(guān)節(jié)盂唇病變其它常規(guī)MR技術(shù)體位仰臥/手中立位拇指朝上或手掌朝上線圈表面線圈或肩專用線圈

常規(guī)三方位掃描橫斷面垂直盂肱間隙斜冠狀面平行岡上肌長(zhǎng)軸斜矢狀面垂直岡上肌長(zhǎng)軸建議常規(guī)序列橫斷面FSFSEPDW或T2*W

觀察肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)盂唇病變最重要斜冠狀面SET1W或FSET1W斜冠狀面FSFSET2W（TE約60ms)

觀察肩袖（岡上肌腱）病變最重要斜矢狀面FSFSEPDW層厚3-4mmFOV160ms矩陣256*256肩關(guān)節(jié)MR造影肩關(guān)節(jié)腔穿刺注入含Gd的對(duì)比劑10-12ml（濃度為1-6mmolGd/L)

為配合x線引導(dǎo)性穿刺，可混入一定量碘45分鐘內(nèi)行MRI

三方位的T1W(FS)

肩關(guān)節(jié)穿刺方法：透視引導(dǎo)下前上途徑仰臥，手身旁并外旋位穿刺點(diǎn)：盂肱關(guān)節(jié)上1/2的肱骨頭邊緣穿刺，確認(rèn)針尖位置略內(nèi)旋前臂，順勢(shì)將針扎入關(guān)節(jié)腔：注射1-2ml，確認(rèn)腔內(nèi)優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)張盂肱關(guān)節(jié)囊增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)對(duì)比更好地診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變關(guān)節(jié)盂唇撕裂肩MRI診斷肩關(guān)節(jié)病變肩袖撕裂肩峰下撞擊盂唇撕裂肩部其他疾病肩袖撕裂中老年人群常見疾病疼痛（尤其是夜間痛）無力或力弱活動(dòng)范圍稍受限或不受限肩袖撕裂＞90%發(fā)生于岡上肌腱可擴(kuò)展至其余肩袖組分肩胛下肌腱撕裂偶單獨(dú)發(fā)生前方：肩胛肌腱上方：岡上肌腱后上方：岡下肌腱后下方：小圓肌腱正常岡上肌腱（彎箭）于MR斜冠狀面顯示最好T1W：中等混雜信號(hào)；T2W：均勻低信號(hào)；FST2W：內(nèi)部可有少許細(xì)線狀高信號(hào)連續(xù)性好上表面（肩峰下滑囊）/下表面（盂肱關(guān)節(jié)腔）光滑厚度基本均勻（3-6mm）肌腱-肌腹結(jié)合區(qū)約12點(diǎn)

SET1WT2WFST2W岡上肌腱撕裂部分撕裂：裂口未貫穿肌腱全層全層撕裂：裂口貫穿了肌腱全層部分撕裂分類：關(guān)節(jié)側(cè)（最常見）、滑囊側(cè)、肌腱內(nèi)部診斷以斜冠狀面T2W為主局限性明顯高信號(hào)，未貫穿肌腱全層，肌腱可增粗或變薄評(píng)估：深度：是否達(dá)到肌腱厚度的50%？F/59M/60M/45常規(guī)MR漏診下表面撕裂的幾率為30%，可加做MR造影造影劑進(jìn)入岡上肌腱可確診FST2WMR關(guān)節(jié)造影FST1W全層撕裂：診斷以斜冠狀面T2W為主岡上肌腱連續(xù)性中斷、斷裂處充填液體樣高信號(hào)或?qū)霞‰爝B續(xù)性保留、肌腱變薄或增粗，內(nèi)部出現(xiàn)貫穿全層的明顯高信號(hào)

岡上肌腱（箭）近大結(jié)節(jié)處連續(xù)性中斷，斷裂處（彎箭）液體進(jìn)入，T2W裂口明顯高信號(hào)FSTSET2W岡上肌腱連續(xù)性保留、略增粗，內(nèi)部出現(xiàn)貫穿全層的明顯T2WI高信號(hào)FSFSEPDW岡上肌腱連續(xù)性保留，變薄，內(nèi)部高信號(hào)貫穿全層肩峰下滑囊FST2W造影后FST1W巨大肩袖全層撕裂（前后徑＞3cm/2.5cm)，常累及其他肌腱肩胛下肌腱撕裂橫斷面最重要岡下肌腱撕裂橫斷面+斜冠狀面小圓肌腱撕裂橫斷面+斜矢狀面正常肩胛下肌腱完全撕裂部分撕裂正常岡下肌腱M/44，岡上肌腱全層，向后累及岡下肌腱部分撕裂慢性巨大全層撕裂可伴肌腱-肌腹結(jié)合區(qū)回縮可伴肌腹萎縮、脂肪化可伴有肱骨頭向上半脫位無萎縮的肌腹肌腹部萎縮肌腹部萎縮程度的測(cè)量鑒診：岡上肌腱退變（肩袖變性/肌腱炎/退變）形態(tài)：多增粗（少數(shù)變細(xì)），但連續(xù)性好信號(hào)：T2W增高（但不高于液體）SET1WT2W鑒診：鈣化性肌腱炎全身性疾病，羥基磷灰石晶體特征性沉積于關(guān)節(jié)周圍（一般不沉積于關(guān)節(jié)軟骨）肩袖肌腱和肩峰下滑囊最好發(fā)岡上肌腱最常見臨床癥狀差異很大無癥狀→假性痛風(fēng)發(fā)作平片很容易確診鈣化性肌腱炎大結(jié)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的大塊鈣化除外腎衰、透析沉積于岡上肌腱內(nèi)沉積于岡下肌腱和肩峰下滑囊內(nèi)鈣化可動(dòng)態(tài)變化F/54，左肩疼痛1個(gè)月T1W/T2W鈣化為低信號(hào)鈣化周圍常伴有明顯水腫SET1WPDFSEFS鑒診：肩周炎（冰凍肩）中老年人肩疼的常見原因，是與肩袖撕裂最常混淆的疾病肩關(guān)節(jié)囊異常增厚、粘連、非細(xì)菌性炎性疼痛+主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)受限特發(fā)性或創(chuàng)傷性F/62，特發(fā)性肩周炎可無MR異常，若有：腋隱窩區(qū)關(guān)節(jié)囊水腫增厚喙肱韌帶處關(guān)節(jié)囊水腫增厚肩袖正?；蝾愃谱冃孕盘?hào)肩關(guān)節(jié)疼痛1年M/59，外傷后10天肩袖撕裂2月后復(fù)查腋窩處關(guān)節(jié)囊顯著增厚水腫喙肱韌帶處關(guān)節(jié)囊增厚外傷后疼痛活動(dòng)受限1月余肩袖撕裂腋窩處關(guān)節(jié)囊顯著增厚水腫喙肱韌帶處關(guān)節(jié)囊增厚肩峰下撞擊定義肩峰下緣和喙肩韌帶對(duì)肩峰下結(jié)構(gòu)的機(jī)械性壓迫，尤其是上臂上舉、外展中肩痛最常見原因，可持續(xù)多年外展60-120度間：卡壓肩峰下撞擊原因結(jié)構(gòu)性動(dòng)力性后果肩峰下結(jié)構(gòu)損傷（肩峰下滑囊炎、肩袖病變、肱二頭肌肌腱病變）影像幫助評(píng)估：結(jié)構(gòu)性因素肩峰因素形態(tài)、外側(cè)傾斜度、低位、肩峰小骨肩峰前下緣骨刺肩鎖關(guān)節(jié)因素退變并下緣骨刺下緣明顯腫脹肩峰形態(tài)：以Y型位為準(zhǔn)，最好是CT三維重建肩峰Bigiani分型:Ⅰ型-平直型:不易撞擊Ⅱ型-弧線型：易撞擊Ⅲ型-鉤型：最易撞擊軀干后斜45-55°球管向足側(cè)傾斜15-25°肩峰前下緣骨刺長(zhǎng)度＞5mm、指向喙突（代表喙肩韌帶肩峰端的鈣化）：為確診肩峰下撞擊最可靠的影像征象MR可以幫助評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)和骨刺M/53Ⅲ型肩峰，骨刺肩鎖關(guān)節(jié)因素下緣下突可誘發(fā)撞擊影像幫助評(píng)估撞擊后果肩峰下滑囊炎肩袖病變肱二頭肌腱病變肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊擴(kuò)張、積液、滑囊纖維化（壁增厚、不光滑、滑囊液體信號(hào)混雜）滑囊大量積液滑囊積液、纖維化肩袖病變：主要累及岡上肌腱常正常→變性→部分撕裂→全層撕裂正常變性部分撕裂完全撕裂肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變變性、撕裂多合并于肩袖撕裂者正常LHB：關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)節(jié)間溝LHB變性：增粗并信號(hào)增高LHB完全撕裂：關(guān)節(jié)內(nèi)部連續(xù)性完全中斷，結(jié)節(jié)間溝空虛LHB脫位：脫出結(jié)節(jié)間溝，向內(nèi)側(cè)移位多進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（多合并肩胛下肌腱撕裂）肩峰下撞擊診斷以癥狀為主影像只起輔助價(jià)值，不能作為確診依據(jù)有結(jié)構(gòu)性因素并不代表一定有撞擊無結(jié)構(gòu)性因素并不代表一定無撞擊撞擊可不表現(xiàn)任何影像異常肩袖撕裂常為最嚴(yán)重后果關(guān)節(jié)盂唇撕裂肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定SuperiorLabrumAnteroPosteriortear

上盂唇前后向撕裂（SLAP)

外傷性前方脫位和復(fù)發(fā)性脫位：占95%后方不穩(wěn)非外傷性多方向不穩(wěn)（MDI)

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)外傷性前方不穩(wěn)的病理異常常前下盂唇撕裂或磨損（Bankart病變）肱骨頭的Hill-sachs病變后外上方的凹陷骨折前下關(guān)節(jié)盂的骨病變小骨折塊前下緣磨損骨性Bankart病變Bankart病變Hill-sachs病變MR橫斷面示評(píng)估前下盂唇的主要方位，正常者三角形或半月形，邊緣光滑低信號(hào)緊貼關(guān)節(jié)盂和關(guān)節(jié)軟骨造影劑不進(jìn)入Bankart病變：橫斷面為主

前下盂唇異常高信號(hào)，達(dá)到關(guān)節(jié)面前下盂唇分離移位造影劑進(jìn)入前下盂唇前下盂唇磨損消失Bankart病變一般推薦關(guān)節(jié)MR造影F/23歲復(fù)發(fā)性脫位骨性Bankart病一般首選CTMR不易區(qū)分前下撕裂盂唇和小骨片M/18，復(fù)發(fā)性前方脫位Hill-sachs病變可在橫斷面評(píng)價(jià)取喙突以上層面，肱骨頭后外側(cè)的凹陷，可伴骨髓水腫M/18，復(fù)發(fā)性脫位外傷性肩后方不穩(wěn)主要為后方盂唇撕裂可伴“反Hill-sachs病變”和反骨性bankart病變后方盂唇撕裂反Hill-sachs病灶反骨性Bankart病變多方向不穩(wěn)：向前、下、后均易脫位關(guān)節(jié)囊松弛溝征或雪帽征

MR尚無確定標(biāo)準(zhǔn)盂唇不一定撕裂骨性病變少溝征或雪帽征，傳統(tǒng)造影時(shí)，向下易脫位上盂唇前后向撕裂（SLAP)累及上方盂唇、LHB止點(diǎn)區(qū)域青年人常與外傷相關(guān)：反復(fù)投擲運(yùn)動(dòng)或上臂直接牽拉傷中老年人也常見，與肩峰下撞擊或肩袖病變相關(guān)MR斜冠狀面顯示上盂唇最好關(guān)系三角形低信號(hào)，邊緣光滑與上盂唇緣、LHB緊密SLAP可為上方盂唇本身撕裂或表面磨損但更多為上方盂唇與關(guān)節(jié)盂交界區(qū)撕裂、分離極少數(shù)可累及LHB注意：SLAP與正常盂唇下溝較難鑒別盂唇下溝一般為光滑裂隙，且寬度＜2mm盂唇下溝M/17，盂唇下溝注意：SLAP容易出現(xiàn)盂唇旁囊腫一般位于肩胛上切跡處與關(guān)節(jié)腔相通有時(shí)可導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征SLAP合并盂唇旁囊腫肩部其它疾病盂肱關(guān)節(jié)腔（滑膜病變/游離體）結(jié)核、RA/AS、滑膜骨軟骨瘤病、PVNS組成骨的改變骨腫瘤骨關(guān)節(jié)病軟組織腫瘤小結(jié)MR技術(shù)常規(guī)MR可滿足大多數(shù)肩部病變?cè)\斷需求關(guān)節(jié)盂唇病變應(yīng)選擇肩關(guān)節(jié)MR造影肩MR最常見疾病肩袖相關(guān)：肩袖撕裂/退變和鈣化性肌腱炎關(guān)節(jié)囊相關(guān)：肩周炎肩峰下撞擊脫位：盂唇撕裂SLAP:上盂唇撕裂

謝謝！肩部其它疾病盂肱關(guān)節(jié)腔（滑膜病變/游離體）結(jié)核、RA/AS、滑膜