超聲診斷學(xué)-第八章肝臟演示文稿課件

祝同學(xué)們身體好!學(xué)習(xí)好!祝同學(xué)們身體好!學(xué)習(xí)好!1第八章肝臟贛南醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)教研室葉軍第八章肝臟贛南醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)教研室2第一節(jié)肝臟超聲解剖【教學(xué)目的與要求】（一）、掌握正常肝臟解剖（二）、熟悉

第一節(jié)肝臟超聲解剖31.斷面①肝臟基本矢狀切面圖肝—右腎矢狀面、經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀面；②肝臟基本橫斷面經(jīng)胰腺水平近腎內(nèi)橫斷面；③右肋緣下斜斷面第一肝門、第二肝門右肋緣下斜斷面；④右肋間斜切和經(jīng)門脈長(zhǎng)軸縱斷面

2.肝內(nèi)管道肝靜脈；門靜脈；肝動(dòng)脈；膽管系統(tǒng)；肝內(nèi)血管變異。1.斷面4第一節(jié)肝臟超聲解剖一、正常肝臟解剖（一）肝臟基本矢狀切面圖1、肝-右腎矢狀切面圖（圖8-1）沿右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面，顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系。可簡(jiǎn)稱肝-腎矢狀切面圖。在此斷面上，肝膈面呈弧形回聲，肝臟后面與右腎相鄰，肝下緣較尖，似楔形。肝包膜平薄光滑。肝實(shí)質(zhì)呈均勻中低水平的點(diǎn)狀回聲，切面中央常見肝內(nèi)血管回聲．兩個(gè)管壁較厚的圓形結(jié)構(gòu)代表門脈右干的前后分支，即右門脈前葉和后葉支;第一節(jié)肝臟超聲解剖5超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿6

腎臟矢狀切面呈橢同形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，系腎盂腎盞及其周圍血管、脂肪和結(jié)締組織形成的不規(guī)則界面所致。腎周圍實(shí)質(zhì)是低回聲，其中腎錐體呈弱回聲。與正常肝腎實(shí)質(zhì)相比，肝實(shí)質(zhì)回聲比腎實(shí)質(zhì)回聲稍高。肝下方不規(guī)則的強(qiáng)回聲來自腸道氣體，一般代表結(jié)腸肝曲。腎臟矢狀切面呈橢同形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，系腎盂7

2、肝-膽囊矢狀切面圖（圖8-1）沿右鎖骨中線或右腹直肌外鞘緣矢狀切面，顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此肝臟斷面肝下緣更為尖銳，可見膽囊窩。在肝內(nèi)近中央部可見門脈右干斷面。膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu)，膽囊頸部指向門脈右干。膽囊頸部和右門脈之間可見連線樣高回聲，代表肝中裂的纖維結(jié)構(gòu)。但膽囊背側(cè)與右腎之間充以腸管，代表十二指腸及橫腸．若切面外移此腸管也可能為結(jié)腸肝曲。2、肝-膽囊矢狀切面圖（圖8-1）沿右鎖骨中線或右8超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿9

在上述兩個(gè)矢狀切面上，應(yīng)注意膈與肝包膜之間存在著潛在的腹膜間隙，稱為膈下間隙。膈下間隙因冠狀韌帶的存在，又分為較大的膈下前間隙和較小的膈下后間隙。膈下積液或積膿時(shí)顯出此間隙。肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水容易使這一間隙增寬。在上述兩個(gè)矢狀切面上，應(yīng)注意膈與肝包膜之103、經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖（圖8-1）。在右正中旁2cm處矢狀切。顯示下腔靜脈、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。此斷面最大特點(diǎn)是肝臟后面見到縱貫全腹的長(zhǎng)帶狀無回聲結(jié)構(gòu)，即下腔靜脈。它向頭側(cè)穿過膈肌腔靜脈孔與右心房相連。在穿過橫膈之前．有時(shí)可見肝中靜脈入口。肝臟膈面略呈弧形；肝下緣尖銳，其臟面淺部與胃竇而其深部與胰頭相鄰或相近。肝后方以其尾狀葉與下腔靜脈接壤，前方為左肝內(nèi)側(cè)葉(方葉)。此矢狀切面上總可見到門脈的回聲。3、經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖（圖8-1）。在右正中旁2c11超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿124、經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面圖（圖8-1）在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷面以腹主動(dòng)脈的粗管狀結(jié)構(gòu)為特征,顯示左肝外側(cè)葉的矢狀斷面。肝膈面比較平坦,受膈肌上方心臟影響可有壓跡．故斷面呈三角形。肝下緣更加尖銳。聲像圖還可顯示胃體部、肝胃韌帶、胰體部、食管-胃交界處和上腹部一些重要血管結(jié)構(gòu)。4、經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面圖（圖8-1）在腹正中線或左13超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿145、除以上四個(gè)基本矢狀切面以外，如果繼續(xù)向左,在左胸骨旁線矢狀切，可顯示左肝與胃體部。此斷面上左肝特別薄，呈邊緣很銳的三角形。由于個(gè)體差異，部分正常人在此斷面上可能看不到左葉肝。胃體部表現(xiàn)為大量氣體反射或流動(dòng)的胃內(nèi)容物。飲水后使胃充盈，可見其深部偏左的結(jié)構(gòu)為脾、左腎和胰尾。5、除以上四個(gè)基本矢狀切面以外，如果繼續(xù)向左,在左胸15超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿16（二）肝臟基本斷面1、高位肝臟斷面（圖8-2（1））肝臟斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征。肝左、肝中、肝右靜脈向下腔靜脈集中匯流。胃與左肝葉相鄰。如斷面水平較高。而橫膈位置較低且聲束斜向探頭端時(shí)，則此處可見心臟而非胃的斷面。肝臟包膜光滑，膈面呈弧形中等回聲，左肝外緣較尖銳。肝實(shí)質(zhì)是均勻彌漫點(diǎn)狀中等回聲。（二）肝臟基本斷面17超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿18

2、經(jīng)第一肝門橫斷圖（圖8-2（2）此肝臟斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征。由于門脈右支與左支位置不一致（左支較高），通常在一幅聲像圖上不能同時(shí)顯示。需用不同水平斷面，或取右肋緣下斜斷面（后述）補(bǔ)充顯示。在肝門部于門脈腹側(cè)．常見管徑較細(xì)的左右肝管及其匯處．此處為肝總管近端。

在門靜脈和下腔靜脈之間為肝尾葉，其大小和形狀個(gè)體差異較大。有時(shí)肝尾葉較大。肝硬化時(shí)常見，須與肝腫瘤鑒別。2、經(jīng)第一肝門橫斷圖（圖8-2（2）19超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿20

3、經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖肝臟斷面明顯減小，可見膽囊斷面。胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管（下腔靜脈、主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、脾靜脈和腸系膜上動(dòng)、靜脈）的腹側(cè)。成人肝臟實(shí)質(zhì)回聲較胰腺略低，較腎皮質(zhì)略高。在此斷面上雙腎可較清楚顯示。腎橫面可呈馬蹄形（腎門部）橢圓形（遠(yuǎn)離腎門部）。3、經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖肝臟斷面明顯減小，可214、低位肝臟橫斷面右肝斷面進(jìn)一步減小。腹腔內(nèi)其余部分主要為蠕動(dòng)的腸道斷斷面。通常氣體干擾明顯，在腹壁上探頭加壓掃查，可以排除那分腸氣。顯示脊柱前的大血管以及脊柱兩旁的腰大肌。4、低位肝臟橫斷面右肝斷面進(jìn)一步減小。腹腔內(nèi)其22（三）右肋緣下斜斷面

l、右肋緣下斜斷面I（第一肝門）（圖8-3）本圖聲束指向肝門，重點(diǎn)顯示門脈及其在肝內(nèi)的分支。主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行。分成在右前葉門靜脈和右后葉門靜脈；門脈左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達(dá)囊部，它與其分支構(gòu)成“工”字形。左支的主要分支有：左內(nèi)葉門靜脈，左外葉下段門靜脈．左外葉上段門靜脈。（三）右肋緣下斜斷面23超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿24

門脈矢狀部走行在肝左葉間裂中，橫部走行于肝尾葉和左肝內(nèi)側(cè)葉（方葉）之間。右門脈的腹側(cè)?？梢娮笥腋喂芗捌鋮R合點(diǎn)．代表肝總管近端。實(shí)時(shí)超聲可能顯示，管徑一般3mm以下。肝右靜脈位于右肝前葉門靜脈和右肝后葉門靜脈之間，相當(dāng)于肝右葉間裂之中。是小圓形管壁很薄。門脈矢狀部走行在肝左葉間裂中，橫部走行252、右肋緣下斜斷面I（第二肝門）（圖8-4）肋緣下探頭位向橫膈方向（頭端）傾斜。顯示肝靜脈匯入下一步腔靜脈處，即第二肝門、一般不容易同時(shí)顯示肝靜脈左、中、右三支，但易顯示其中兩支。肝靜脈管壁薄而光滑，呈放射狀向下腔靜脈集中（朝橫膈方向）。管腔內(nèi)無回聲，或可見向心性微弱回聲小點(diǎn)的流動(dòng)，肝中靜脈位于肝中裂內(nèi)，為左肝和右肝的分界。肝右靜脈的頭端走行在右葉間裂內(nèi)它為右肝前葉和后葉的分界標(biāo)志。肝左靜脈頭端位于左葉間裂。以后分布于左肝外側(cè)葉的上下段間。2、右肋緣下斜斷面I（第二肝門）（圖8-4）肋緣下26超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿27（四）右助間斜切和經(jīng)門脈長(zhǎng)軸縱斷面（圖8-5）用以檢查肝門區(qū)有無病變并觀察門脈和肝外肝管。肋間斜切中還可補(bǔ)充上腹部肝臟斷面的不足。此斷面中可重點(diǎn)觀察；粗管狀門脈進(jìn)入肝門和右肝（門脈右支）；（門脈右肝支分成右前葉門脈脈和后葉門靜脈。肝外膽管在門脈腹側(cè)并與之平行位于右肝動(dòng)脈（RHA）之前的肝外膽管為肝總管，遠(yuǎn)離肝門在膽囊體后方和十二指腸深部的肝外膽管為膽總管。（四）右助間斜切和經(jīng)門脈長(zhǎng)軸縱斷面（圖8-5）28超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿29二、肝內(nèi)血管(一)肝靜脈

肝靜脈在肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三支。通常肝右靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈，肝左和肝中靜脈可分別匯入下腔靜脈，亦可在匯入前先合成短干（合干型），然后匯入下腔靜脈位于膈肌下方的lcm處，該處稱第二肝門。肝靜脈在肝內(nèi)分布似垂柳狀。肝左靜脈近（頭）端位于左葉間裂中（接受左外葉靜脈血），遠(yuǎn)端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之間的段間裂中。肝中靜脈走行于肝中，肝右靜脈最大，其頭端走行于右葉間裂中（圖8－6及彩圖8-7）。二、肝內(nèi)血管30超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿31超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿32（二）門靜脈門靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成主門脈。門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指腸韌帶中,膽總管和肝動(dòng)脈之后,第一肝門處分成左右兩支進(jìn)入肝臟。位于肝十二指腸韌帶中的門脈在下腔靜脈前形成交叉，兩者之間為網(wǎng)膜孔。此交叉在解剖學(xué)上相當(dāng)恒定,可作為重要的聲像圖標(biāo)志。（二）門靜脈33超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿34從第一肝門開始，門靜脈主干進(jìn)入肝內(nèi)并分成左、右分支（彩圖8-8）。左支沿橫溝向左側(cè)橫行行走,名左支橫段,待抵達(dá)左內(nèi)、左外葉交界處折而向足端走，與橫段垂直，名門靜脈左支矢狀段。從矢狀段再橫向分出細(xì)支，兩支向外側(cè)，為左外上段支及左外下段支；另兩支向內(nèi)側(cè),為方葉支及尾狀葉支，有時(shí)分出兩個(gè)細(xì)支至尾狀葉。從第一肝門開始，門靜脈主干進(jìn)入肝內(nèi)并分成左、右分支（35超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿36超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿37門靜脈右支較短，約1.5cm左右，也分成兩支，即前葉支及后葉支。又分為若干小支：

l、前葉支分前上段支及前下段支。①右前上段支分兩小分支。腹側(cè)支向腹壁及頭端行走，背側(cè)支向背部分出，與背部接近垂直。②右前下段支；分第1支及第2支。第l支位置較低，向足端及較為右側(cè)的方向行走,第2支位置較高，向腹側(cè)足端行走（彩圖8-9）。門靜脈右支較短，約1.5cm左右，也分成兩支，即前葉支及后葉38超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿392、后葉支分后上段支及后下段支。①在后上段支在右肋間斜切面中呈弧形走向，并向右側(cè)腹壁分出三支垂直小支。分別名為第1、第2、第3小支。②右后下段支在肋下斜切面中可顯示，從右后葉支分出后向外側(cè)略向腹側(cè)行走,通常僅此一支而很少見到分支（彩圖8-10）。2、后葉支分后上段支及后下段支。①在后上段支在右肋間斜40超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿41超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿42

（三）肝動(dòng)脈肝總動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈的第二腹側(cè)支——腹腔動(dòng)脈。它向右走行于胰頭上緣抵達(dá)十二指腸第一段上方．在向胰頭右前方分出胃十二指動(dòng)脈之后，稱肝固有動(dòng)脈。它通過肝十二指腸韌帶向上．并與肝外膽管伴行于門靜脈的腹側(cè)。在第一肝門附近肝固有動(dòng)脈分成左右兩支。肝右動(dòng)脈一般穿行于肝總管與門靜脈之間；在少數(shù)情況下，肝右動(dòng)脈走行于肝總管之前（約15%）。（三）肝動(dòng)脈43超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿44RHARHA45

肝動(dòng)脈與門靜脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)伴行，三者共包入Glisson纖維鞘中，由于肝動(dòng)脈在肝內(nèi)的分支較細(xì)，常規(guī)超聲檢查顯示比較困難，利用高靈敏度彩色超聲多普勒診斷儀可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性血流。為此聲像圖上常利用門靜脈在肝內(nèi)的分布圖型尋找與之伴行的肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈與門靜脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)伴行，三46（四）膽管系統(tǒng)膽管系統(tǒng)常與門靜脈一起走．在門靜脈的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維結(jié)構(gòu)中，即Glisson系統(tǒng)。但在第一肝門處．由于膽囊與膽囊管的進(jìn)入而區(qū)分為下端的膽總管及上端的肝總管。（四）膽管系統(tǒng)47（五）肝內(nèi)血管變異1、門靜脈右支缺乏,由門靜脈主干直接分出右前葉門靜脈支、右后葉門靜脈支和門靜脈左支。2、肝靜脈變異①肝左靜脈支消失，成為細(xì)小型多數(shù)小支。②肝中靜脈支消失，成為細(xì)小型多是小支。③中肝右靜脈,為一外加的肝靜脈。在下腔靜脈右側(cè)壁的中部進(jìn)入下腔靜脈。④下肝右靜脈,為一外加的肝靜脈。在下腔靜脈右側(cè)壁的上部進(jìn)入下腔靜脈。（五）肝內(nèi)血管變異48肝臟分葉分段肝臟分葉分段49超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿50超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿51超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿52第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖[教學(xué)目的與要求]（一）、掌握正常肝臟聲像圖。（二）、熟悉肝臟超聲檢測(cè)操作方法。[教學(xué)內(nèi)容]1、

受檢者檢查前準(zhǔn)備；2、受檢者體位；3、超聲檢查掃查切面、操作手法；4、

常用肝臟掃查切面；5、正常肝臟聲像圖、肝臟大小、形態(tài)、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈。第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖[教學(xué)目的與要求]53難點(diǎn)：1、

肝臟超聲檢查操作手法；2、

聲路“死角”，易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)。難點(diǎn)：54一、肝臟超聲掃查方法

肝臟超聲掃查是目前首選的肝臟影像檢查法．是腹部最常用的診斷技術(shù)之一。也適用于肝臟的毗鄰器官、膽系、胰腺和右腎等。肝臟掃查時(shí)，要注意其與周圍臟器的關(guān)系和圖像改變。為保證清晰顯示，患者于檢查當(dāng)日應(yīng)禁早餐。當(dāng)日如同時(shí)檢查胃腸鋇餐透視，則應(yīng)先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。

一、肝臟超聲掃查方法55

（一）操作手法操作手法為在儀器設(shè)備調(diào)節(jié)到最合適狀態(tài)后，如何具體顯示病灶及圖像特征等重要內(nèi)容。它包括：①體位；②探頭部位；③聲束掃查切面及系統(tǒng)性掃切；④熟悉聲路“死角”及易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)；⑤輔助顯示。（一）操作手法56

1、體位（l）平臥位：為最常用的體位，它適合于顯示左、右各葉大部區(qū)域但對(duì)右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)等處顯示不滿意。（2）左側(cè)臥位：是一個(gè)必要的補(bǔ)充體位。用以詳細(xì)觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝、腎區(qū)、右膈頂部、右肝靜脈長(zhǎng)支等重要部位。尋找門靜脈主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。（3）右側(cè)臥位：在顯示左外葉特別有用。（4）坐位或半臥位：在顯示肝左、右膈頂部小病灶、以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部使之顯示時(shí)可能較大幫助。1、體位57

2、探頭部位(1)右肋下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、第二肝門。（2）劍突下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。（3）左肋下位主要顯示在外上段、左外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。（4）右肋間位主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈區(qū)。2、探頭部位583、聲束掃查切面（1）縱切：凸陣或扇探頭亦可作肋間縱切，但線陣探頭作肋間縱切不滿意．聲像圖常為肋骨遮蓋形成多處暗條。（2）橫切：用線陣作肋間橫切時(shí)亦受肋骨遮蓋所限制而凸陣、扇掃探頭不受所限。（3）斜切：肋間斜切多指聲束切面平行于肋間的各組斜切面。各類探頭可同樣獲得。肋下斜切多指與肋緣平行的各組切面即右肋間斜切與右肋下斜切兩者聲束切面接近垂直。3、聲束掃查切面59

4、系統(tǒng)性掃查探頭沿皮膚表面作規(guī)律順序滑移，或者其皮膚接觸面不變，而依靠側(cè)動(dòng)探頭角度改變體內(nèi)聲束切面的角度。系統(tǒng)性掃切可在一個(gè)有限空間內(nèi)觀察動(dòng)多連續(xù)的順序切而．既能獲得該區(qū)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的空間連續(xù)概念，又可順序搜索該區(qū)以顯示較小占位病變。（1）連續(xù)順序縱行或橫行掃查：（2）連續(xù)順序側(cè)角掃查：（3）交叉定位：4、系統(tǒng)性掃查探頭沿皮膚表面作60超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿61超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿62

5、聲路“死角”、易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)（l）聲路“死角”：通常肝臟為肺或骨骼所掩蓋的區(qū)域。大致及有如下幾處：①肝右前上段及右后上段的膈頂部；②左外葉外側(cè)角區(qū)；③沿肝臟表面的肋骨下區(qū)。（2）易漏區(qū)：系指檢查過程中特別有易疏忽的部位。常見于右葉下角、右后上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等處。（3）復(fù)雜區(qū)：系指解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位。主要為第一肝門區(qū)、第二肝門區(qū)等處．5、聲路“死角”、易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)63

6、輔助顯示為解決上述檢查中的難題，可使用一些輔顯示方法。（l）改變體位：肝臟因重力作用產(chǎn)生移位，使原在“死角”內(nèi)病灶得以區(qū)示。（2）側(cè)角掃查:應(yīng)用上述原則尋找，有時(shí)在側(cè)角甚大時(shí)方可顯示病灶的存在。（3）呼吸動(dòng)作：位肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)．使原在“死角”內(nèi)病灶得以顯示。6、輔助顯示為解決上述檢查中的難641）呼氣后屏氣：使膈頂區(qū)肺泡內(nèi)空氣反射盡量退出肝的膈部．側(cè)大大增加膈頂區(qū)病灶提顯示率。2）吸氣后屏氣：使肝臟向足端位移，特別適合于顯示為肋緣所蓋的肝表面及下角部病灶。此外，由于肝臟在肋緣下面積的增加．便于聲束的助下的切切面。可用最大傾角向頭端掃切，增加其顯示范回。1）呼氣后屏氣：使膈頂區(qū)肺泡內(nèi)空氣反射盡量退出肝的膈部65附：肝臟超聲探測(cè)方法1、肝左葉縱切：（取腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面）觀察肝左外葉及下緣角，測(cè)量其長(zhǎng)徑，厚徑；再連續(xù)平移掃查或立體扇形掃查，觀察肝左外葉全貌和尾狀葉。2、肝左葉橫行掃查或斜切：用連續(xù)平移或立體扇形掃查觀察肝葉外側(cè)角，肝左葉全貌大部，可見膽囊、左葉內(nèi)門靜脈、肝管情況和尾狀葉，附：肝臟超聲探測(cè)方法663、右鎖骨中線肋緣下縱切：觀察肝右前葉右鎖骨中線肋下長(zhǎng)、厚；如深吸氣，觀察右葉下緣角情況。4、右肋緣下斜切：多用立體扇形掃查觀察肝右葉全貌，門靜脈、肝管情況，第一、二肝門情況（肝靜脈），測(cè)量肝右葉斜徑，膽囊情況。3、右鎖骨中線肋緣下縱切：觀察肝右前葉右鎖骨中線肋下675、右肋間掃查：從右鎖骨中線第

4-5肋間（肝右葉上緣上一個(gè)肋間）肋間由外上往內(nèi)下連續(xù)平移掃查，結(jié)合立體扇形掃查，觀察右葉，并由上往下逐個(gè)肋間進(jìn)行掃查達(dá)右肋緣處。顯示第一肝門門靜脈、膽總管縱切時(shí)，測(cè)量?jī)?nèi)徑，可觀察膽囊。6、再與5切面垂直從上到下由外上到內(nèi)下連續(xù)平移探測(cè)，右后葉情況，肝腎間隙情況，5、右肋間掃查：從右鎖骨中線第

4-5肋間（肝右葉上68

(二)縱切掃查由劍突下區(qū)起，直至整個(gè)右側(cè)胸壁進(jìn)行矢狀切掃查，將探頭長(zhǎng)軸朝向被檢查者矢狀面進(jìn)行。劍突下區(qū)掃查可對(duì)肝左葉作大致全面探測(cè)，適用于觀察肝臟表面、邊緣．左葉大小和尾狀葉狀態(tài)。由肝左葉外段最邊緣處從左向右移動(dòng)。首先可見肝左靜脈走行于門靜脈外間上、下二支之間。稍右移，囑被檢查者作深呼吸，取對(duì)肝表面之垂直矢狀掃查，獲左外段最大圖像，由此測(cè)定左葉大小。(二)縱切掃查69

通過腹主動(dòng)脈和下腔靜脈二幅縱斷圖像進(jìn)行常規(guī)觀察。腹主動(dòng)脈層掃查在最大吸氣狀態(tài)下，頭足徑為左葉上下徑，腹背徑為前后（厚）徑。尾狀葉位下腔靜脈稍左方大致同一水平，其大小、厚薄的個(gè)體差異較大。再稍右移，便可見與門靜脈友支臍部末端相接、伸向腹側(cè)下方臍孔的高回聲帶，為肝圓韌帶，甚或可觀察到其中的線狀管腔結(jié)構(gòu)。通過腹主動(dòng)脈和下腔靜脈二幅縱斷圖像進(jìn)行常規(guī)觀70由左乳頭線依次向右作縱斷矢狀掃查，于正中線左3cm至正中線右6cm區(qū)內(nèi)可顯示肝臟形態(tài)的輪廓。以右肋緣下．由內(nèi)（左）向外（右）矢狀切掃查；可依次顯示總管、門靜脈主干．膽囊和下腔靜脈，以及膽囊與右腎。

經(jīng)右側(cè)胸壁冠狀切搜查適用于對(duì)肝右葉評(píng)價(jià)和測(cè)量右葉大?。钢芯€右肝冠狀切的最大長(zhǎng)度即為肝右葉橫徑。由左乳頭線依次向右作縱斷矢狀掃查，于正中線左3c71

肝臟矢狀切掃查由內(nèi)及外可行腹主動(dòng)脈、下腔靜脈矢狀切面圖，肝-膽囊矢狀切面圖和肝-腎矢狀切面圖，此均屬重要的必查斷層圖像，正常圖像所見參閱本章第一節(jié)。本掃查的缺點(diǎn)是右前胸和側(cè)胸壁掃查時(shí)，消瘦患者受肋骨聲影影響其圖像常欠完整。肝臟矢狀切掃查由內(nèi)及外可行腹主動(dòng)脈、72

（三）右肋間掃查右肋間掃查是探測(cè)肝臟中必需的途徑，通常，被檢查者取稍偏左側(cè)臥位，探頭置于第7－9肋間．由上而下，由前胸壁至側(cè)胸壁，依次側(cè)角掃查。在肋間掃查測(cè)得的肝臟前后緣間的垂直距離為肝右葉前后徑。經(jīng)右肋間掃查，肝右葉門靜脈分支也可沿長(zhǎng)軸獲得顯示．因而方便于右葉四個(gè)分段的鑒別。即清晰可辨分布于前上、前下（由第7肋間查定前段支）和后上、后下（由第8、9肋間查定后段支）四段的門靜脈支，又可查定劃區(qū)右前右后兩段的肝右靜脈及其長(zhǎng)支。（三）右肋間掃查73

本掃查法右顯示右肋緣下掃查時(shí)的盲區(qū)。即由腋前線掃查以門靜脈前支為中心觀察并可顯示肝右靜脈部分下腔靜脈，以及部分膽囊聲像。在肝右葉嚴(yán)重萎縮的肝硬變、進(jìn)餐后、肥胖或肝腫瘤等右肋緣下掃查容易出現(xiàn)肝右葉盲區(qū)的檢例，本途徑甚為有用。本掃查法右顯示右肋緣下掃查時(shí)的盲區(qū)。即74

（四）右肋緣下掃查右肋緣下掃查能顯示為右肺下部所遮蓋的肝臟部分。線陣探頭掃查輔以凸陣探頭或扇掃探頭．常右窺察整個(gè)肝臟全貌。探頭先置右季助下區(qū)通過肝顯示示右腎．并由外（右下）方沿肋緣向內(nèi)（左上）方逐步掃查．直至胸骨下端處。重點(diǎn)顯示第一及第二肝門。此際．常須患者從左側(cè)臥位逐漸放平以配合掃查并囑采取腹式（膈）深呼吸，以使臟臟下移而暴露更好。如作胸式深呼吸。用吸足氣而鼓胸縮腹適得其反，肝臟上升反面不易掃查。（四）右肋緣下掃查75

于右肋緣中部．可顯示出門靜脈左支橫（水平）段、向腹區(qū)垂直的臍部和其右側(cè)的膽囊．由臍部向左右追蹤，可見門靜脈之肝左段及左外分支。臍部右側(cè)（膽囊側(cè)）常可顯示肝圓韌帶的高回聲帶。掃查面稍向頭端傾斜，便可顯示肝右前葉上段（S8）。門靜脈右前段支呈橢圓形。更稍上傾探頭．顯示右前下段支。探頭掃查面再向頭端傾斜，可見肝中靜脈與肝右靜脈之間的門靜脈右前上支橫斷像。探頭掃查面傾向足端，即顯示門靜脈右后段支。背側(cè)稍淺層為右后上段支（S7），深層為右后下段支（S6）。于右肋緣中部．可顯示出門靜脈左支橫（水平）76

于右肋緣中段稍上與門靜脈不同斷層水平掃查，可顯顯肝靜脈。同時(shí)顯示肝右靜脈和肝中靜脈較屬常見可作為肝右葉分段的標(biāo)志．在此圖面上、肝右靜脈與肝中靜脈之間、門靜脈右支呈圓形橫斷面。結(jié)合門靜脈右葉前、后段分支?？捎鑵^(qū)分肝臟右葉的四段。此掃查圖形中，在深吸氣后屏息狀態(tài)下肝靜脈征增大而較易顯示。更向上方側(cè)動(dòng)探頭角度，可顯示膈肌下肝穹窿區(qū)、冉稍內(nèi)移，即見門靜脈左支膽囊以及其間的肝左葉內(nèi)段。于右肋緣中段稍上與門靜脈不同斷層水平77

(五)劍突下斜-橫斷掃查劍突下斜-橫斷掃查適用于對(duì)肝左葉的觀察。被檢查者取仰臥位，上消化道積氣過多肝萎縮或肥胖者可取半坐位。探頭橫置或左端稍向上斜置于劍下正中略左，側(cè)動(dòng)探頭以變換掃查面，即可顯現(xiàn)門靜脈左支臍部及其分支左葉外段兩支并行的腹、背支．掃查面更傾向頭端，可于腹、背兩支之間探測(cè)到向左前方走行之肝左靜脈，將探頭稍向右移，可顯示出門靜脈左支橫段和臍部。(五)劍突下斜-橫斷掃查78

由臍部向右分出幾條左內(nèi)支。門靜脈左支橫段背側(cè)為包繞下腔靜脈的肝尾狀葉。臍部向背側(cè)有一線狀光帶，此為靜脈導(dǎo)管韌帶可作為尾狀葉與左外段的分界。掃查而傾向頭端，可觀察到正行于肝左葉內(nèi)段和右前葉之間的肝中靜脈。肝左葉外段與內(nèi)段界線處可見高問聲的肝圓韌帶。將掃查面傾向足端，則可顯示膽囊及膽囊窩。位于門靜脈左支橫段腹側(cè)，膽囊窩、肝中靜脈與肝圓韌帶之間的區(qū)域即為左葉內(nèi)段（S4）。由臍部向右分出幾條左內(nèi)支。門靜脈左支橫79二、正常肝臟聲像圖及正常測(cè)值(一)正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小、表面、邊緣狀態(tài)正常肝臟呈楔狀．右葉厚而大，向左漸小而薄。其大小、形態(tài)因體型、身長(zhǎng)與胖瘦而異，肝右葉厚徑與體表面積和胸厚徑顯著相關(guān)。矮胖體型者，肝左右徑寬，下緣位置較高，即多呈橫寬的水平肝型。瘦長(zhǎng)體型者肝左右徑窄前后徑較薄而上下徑較長(zhǎng),常呈垂直肝型。正常型肝臟斷層的輪廓規(guī)則而光滑。由實(shí)時(shí)圖像儀探測(cè)肝臟大小、實(shí)際上只能取得大致的指標(biāo)。以平行于腹主動(dòng)脈的劍突下區(qū)矢狀掃查最大吸氣時(shí)頭-足端長(zhǎng)度測(cè)值為左葉長(zhǎng)徑（L1），以同時(shí)之前-后測(cè)值為厚徑（LD）。肝臟各徑的生理參考值見表8－l。二、正常肝臟聲像圖及正常測(cè)值80左左81

在吸氣時(shí)，劍下縱斷掃查觀察正常肝臟左葉表面呈均勻平滑的直線中回聲。正常肝臟邊緣的主要觀測(cè)目標(biāo)左葉下緣或右葉下緣均尖銳，惟左葉近圓韌帶處可顯略鈍。右肝緣一般為薄邊或微呈鈍角，其與腹壁形成之角度通常不大，前面和下面的充實(shí)度亦不顯示膨滿，更無突出。在吸氣時(shí)，劍下縱斷掃查觀察正常肝臟左葉表82

（二）肝實(shí)質(zhì)

正常肝臟實(shí)質(zhì)即小葉結(jié)構(gòu)的回聲水平低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺實(shí)質(zhì)，而高于腎臟皮質(zhì)的回聲。在固定條件下，肥胖者肝實(shí)質(zhì)回聲水平可相對(duì)提升，同時(shí)遠(yuǎn)區(qū)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。必須注意，正常肝臟聲像也有高或弱回聲的部分。出現(xiàn)弱回聲的區(qū)域有：①右肋緣下掃查圖有膽囊頸部后方；②肝門區(qū)（出現(xiàn)率較低）；③門靜脈臍部以及壁回聲較強(qiáng)的門靜脈某段的后方。相反，出現(xiàn)高回聲可能誤認(rèn)為異常者有：①肝圓韌帶，在右肋緣下掃查圖上門靜脈臍部與膽囊之間，緊靠臍部；②肝鐮狀韌帶，在劍突下（上腹部）橫斷掃查圖上。（二）肝實(shí)質(zhì)83

（三）肝內(nèi)血管1.肝動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑（0.33±0.12）cm，峰值流速＜50cm/s；肝動(dòng)脈右前支及左矢狀段支二維圖上較難顯示管徑，在超聲彩色血流成像指示下用頻譜多普勒法可測(cè)得峰值流速分別在46~57cm/s及47~55cm/s間；RI分別在0.56~0.59及0.57~0.60間；PI分別在0.89~0.97及0.91~0.99間。通常認(rèn)為肝動(dòng)脈占肝臟血流總量25％。峰值流速20cm/s左右及低RI波形。但移植肝的肝動(dòng)脈血供重要，肝動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致災(zāi)難性的肝管壞死。但在移植肝的肝動(dòng)脈吻合口遠(yuǎn)端在頻譜多普勒曲線上常表現(xiàn)為湍流等形態(tài)，與正常動(dòng)脈內(nèi)血流不同。（三）肝內(nèi)血管84

2．門靜脈

門靜脈主干內(nèi)徑（1.17±0.13）cm（0.9~1.7cm）；右干（0.9±0.12）cm；右前支（0.66±0.19）cm；右后支（0.64±0.14）cm；左干橫段9.38±0.19cm。門靜脈主干內(nèi)血流方向一般向肝性，但流速并非恒定。吸氣時(shí)流速增大，呼氣時(shí)減少。在每一心動(dòng)周期中亦具規(guī)律性變化。流速值15~25cm/s間。門靜脈易于在CFI中顯示及評(píng)估。RPV可在肝橫切面上評(píng)估，從主干向右側(cè)作水平伸展并很快分為前葉支及后葉支；LPV亦從主干向左作水平伸展，再向前折而成ULPV，在圓韌帶溝中。2．門靜脈門靜脈主干內(nèi)徑（1.17±085

門靜脈頻譜多普勒曲線常表現(xiàn)為2個(gè)小峰及2個(gè)小凹陷，似為肝靜脈血流波的阻尼變形。此種阻尼可能由于插在門靜脈與肝靜脈之間的廣泛的肝竇因素。門靜脈內(nèi)血流常為向肝性（彩圖8-13）無明顯門靜脈側(cè)支建立的門靜脈高壓癥中如肝內(nèi)阻力進(jìn)一步增加，門靜脈內(nèi)血流測(cè)值可為零值，此時(shí)可呈現(xiàn)“平衡型血流”一呼吸使腹內(nèi)壓變化時(shí)倒流；腹部輕度加壓后呈正向血流。門靜脈頻譜多普勒曲線常表現(xiàn)為2個(gè)小峰及2個(gè)86超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿87門靜脈高壓中，門靜脈內(nèi)血流可在1支內(nèi)呈倒向，但其他分支內(nèi)仍為向肝性。雙向血流可出現(xiàn)，尤易在門脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)。顯著的門靜脈高壓癥中有時(shí)不一定在RPV及LPV中出現(xiàn)血流異常，應(yīng)尋找重開臍靜脈、食管靜脈、胰頭周圍靜脈及脾周靜脈中的側(cè)支循環(huán)。臍靜脈重開時(shí)，門靜脈內(nèi)向肝性血流則增加。門脈血流搏動(dòng)度增加可見于淤血肝，在右室衰竭時(shí)更明顯。右心房及肝靜脈內(nèi)的血流搏動(dòng)度經(jīng)過郁血的肝竇而反映至門靜脈內(nèi)血流。門靜脈高壓中，門靜脈內(nèi)血流可在1支內(nèi)呈倒向，但其他分88

門靜脈血栓形成較肝靜脈血栓形成更屬常見。它可在多種良性及惡性病變中出現(xiàn)。例如：肝硬化、急性膽囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除術(shù)后以及肝癌病例。此外如轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，偶可見于胰腺癌病例。急性血栓形成在二維聲像圖上可能僅為弱回聲而不易確定，但CFI極易確診。在海綿樣變中，門靜脈中血栓回聲呈不同高低回聲的多種成分，而在CFI中顯示較多的門靜脈周圍側(cè)支小血管包繞并進(jìn)入血栓之內(nèi)。此中常兼有肝動(dòng)脈及門靜脈兩種血流成分。門靜脈血栓形成較肝靜脈血栓形成更屬常見。它可在89

3．肝靜脈

肝左靜脈較細(xì)，內(nèi)徑0.5cm左右；肝中靜脈及肝右靜脈內(nèi)徑均在1cm左右。使用超聲彩色血流成像時(shí)，LHV、MHV在橫切圖中極易顯示；RHV常需變換體位及側(cè)動(dòng)探頭角度，使“聲束-流向”夾角θ減小后顯示。正常肝靜脈內(nèi)血流呈搏動(dòng)性，在頻譜多普勒曲線上呈W形。第1個(gè)向下的谷為“S”，與右室收縮期的右心房充盈相關(guān)；繼之，為第1個(gè)向上的峰“V”，為三尖瓣開放以前、右房的過度充盈所致；第2個(gè)谷為“D”，與V峰相接。D谷為右室舒張期三尖瓣開放時(shí)右房?jī)?nèi)血流因右室負(fù)壓增加而回流，同時(shí)增加了體循環(huán)系統(tǒng)的靜脈血向右房的回流；D谷之后為第2峰A，為右房收縮（右室舒張后期）時(shí)，血流雙向流動(dòng)（既向右室亦向上、下腔靜脈）的結(jié)果。在向下腔靜脈內(nèi)流動(dòng)的逆向血流傳導(dǎo)至肝靜脈內(nèi)，產(chǎn)生一個(gè)A峰（彩圖8-14）。3．肝靜脈肝左靜脈較細(xì)，內(nèi)徑0.5cm左右90

瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作）使S／D比值下降，但正常人均大于0.6。肝硬化、彌漫浸潤(rùn)性肝臟疾病，明顯肝郁血癥及巴德一基亞里綜合征（Budd-ChiariSyndrome）可能出現(xiàn)S／D的下降（＜0.6)及肝靜脈血流變平。在三尖瓣返流中，S／D＜0.6，而A峰增高，支持肺動(dòng)脈高壓癥產(chǎn)生右心壓力提升。瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作）使S／D比91

[教學(xué)目的與要求]（一）、掌握肝占位病變的超聲診斷和鑒別。（二）、熟悉超聲檢查方法和注意事項(xiàng)。

（三）了解1、超診斷在肝占位性病變的臨床價(jià)值；2、肝包蟲病聲像圖表現(xiàn)。第三節(jié)肝占位性病變[教學(xué)目的與要求]第三節(jié)肝占位性病變92[教學(xué)內(nèi)容]1、肝占位性病變的超聲檢查方法及注意事項(xiàng)；2、原發(fā)性肝癌的超聲診斷與鑒別診斷；3、低回聲結(jié)節(jié)小肝癌的志像圖特征；4、轉(zhuǎn)移性肝癌志像圖特征；5、肝血管瘤超聲診斷與鑒別診斷；6、肝囊腫超聲診斷與鑒別診斷；7、肝膿腫超聲診斷與鑒別診斷。難點(diǎn)：1、低回聲肝血管瘤與小肝癌聲像圖鑒別；2、高回聲肝血管瘤與原發(fā)性肝癌鑒別；[教學(xué)內(nèi)容]93

肝臟?？稍谝粋€(gè)小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)或?yàn)槭志窒薜牟≡?，可為單個(gè)，亦可多個(gè)。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據(jù)肝臟的一葉或數(shù)葉。肝臟為右上腹的最大實(shí)質(zhì)性臟器，它的前面、右側(cè)面及一部分右后面均直接與下胸壁或右腹壁接觸，而在肋下肝腫大病例或讓病人吸氣后屏氣?？蓮睦呔壪掠|到下角部的肝臟前面。因此，可從肋間、肋緣下或劍突下進(jìn)行各種超聲切面掃查觀察。肝臟?？稍谝粋€(gè)小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)或?yàn)槭志窒薜牟≡?4

局灶性肝病可分為液性或?qū)嵸|(zhì)性病變，有時(shí)為兩種狀態(tài)的混合，超聲能予以鑒別；局灶性肝病可分為良性與惡性兩類，聲像圖上有一般規(guī)律可循，且在多數(shù)情況下判斷準(zhǔn)確。但有時(shí)在某些病例中鑒別十分困難?？偟膩碚f，超聲對(duì)局灶性肝病的診斷貢獻(xiàn)甚大。它較常規(guī)CT能測(cè)得更小的病灶及易于區(qū)別性質(zhì)。與肝動(dòng)脈造影、CT、磁共振及核素成像等方法一樣，為診斷局灶性肝病中必不可少的方法之一。局灶性肝病可分為液性或?qū)嵸|(zhì)性病變，有時(shí)95一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌、原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但約33％的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至結(jié)節(jié)大于5cm直徑時(shí)亦在正常范圍。在我國不可能用CT或磁共振進(jìn)行肝癌普查，而可用B超進(jìn)行篩選。在大多數(shù)情況下，根據(jù)聲像圖的單獨(dú)特征可提示或排除肝癌的診斷。一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細(xì)胞性肝96【超聲檢查】1．超聲檢查方法及注意事項(xiàng)超聲檢查肝癌在很大程度上取決于掃查方法。其要點(diǎn)如下：（1）一般測(cè)量和觀察：按常規(guī)要求測(cè)量右葉、左葉有關(guān)徑線及大小。觀察肝臟外形、包膜及內(nèi)部血管分布和有否肝硬化、脂肪肝等肝病基礎(chǔ)。（2）順序掃查：檢查肝臟必須有一個(gè)程序，按步執(zhí)行，不至于造成員檢。其程序可為右肋間切面、肋下切面，劍突下切面三神。并按一定方向進(jìn)行。（3）分區(qū)交叉掃查：每一探頭的放置部位實(shí)際上為一個(gè)小分區(qū)。在每一小分區(qū)內(nèi)應(yīng)側(cè)動(dòng)探頭形成立體錐形三角觀察區(qū)。這樣，在順序變換探頭放置部位后其在另一小分區(qū)內(nèi)觀察時(shí)，不少切面與前一觀察區(qū)重疊交叉。此外，肋下、劍突下探頭放置后亦用上法側(cè)動(dòng)探頭再與前者交叉重疊，則可減低遺漏，檢出小病灶?！境暀z查】97

注意事項(xiàng)：在超聲檢查肝癌時(shí)，要求縮小掃查盲區(qū)與注意易漏區(qū)。用2個(gè)方面補(bǔ)充提高：①變動(dòng)體位，?？墒箿\部為肋骨、肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出；②呼吸，深吸氣后摒氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深吸氣后摒氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫隔下方的肝臟小腫瘤。注意事項(xiàng)：982、聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：

1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)具完整（側(cè)壁失落屬正?，F(xiàn)象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無包膜。根據(jù)包膜情況，可分為①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜層甚薄，小于1mm；②子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或2—3處有另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連（圖8-17）③分葉狀：呈4~5個(gè)或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣（圖8-18）④包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認(rèn)其包膜。有無包膜與結(jié)節(jié)大小間無明顯關(guān)系。2、聲像圖表現(xiàn)99超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿100超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿101超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1022）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲型，分均勻低回聲、低回聲中心點(diǎn)狀增強(qiáng)，或低回聲中高回聲鑲嵌等（圖8-19）③高回聲型，分均勻高回聲型、高回聲多結(jié)節(jié)組合型，與高回聲內(nèi)低結(jié)節(jié)型等（圖8-20）③混合型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等（圖8-21）。2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲103超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿104

3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌具周圍窄暗環(huán)，為腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征（圖8-22）

4）后方回聲：肝癌結(jié)節(jié)的后方回聲常無明顯變化，亦有少數(shù)其后方輕度增強(qiáng)。但在后方的兩側(cè)（側(cè)后）常具側(cè)后聲影，系由于纖維包膜所致（圖8-23）3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌具周圍窄暗環(huán)，為腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小105超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿106超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿107（2）肝癌聲像圖的五大特征：l）膨脹性生長(zhǎng)：多數(shù)肝癌結(jié)節(jié)呈膨脹性生長(zhǎng)，而少數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。膨脹性生長(zhǎng)使外形呈圓或橢圓形，并由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈等圖形。2）多形性：肝癌聲像圖具高、低型或各種回聲的混合。亦可在一葉或數(shù)葉肝臟內(nèi)出現(xiàn)多種不同強(qiáng)度、不同形態(tài)特征的圖形。3）多變性：隨著癌腫的生長(zhǎng)發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內(nèi)部回聲特征亦可改變。例如，小型低回聲結(jié)節(jié)或變?yōu)榈然芈暯Y(jié)節(jié)，再長(zhǎng)大變?yōu)楦呋芈暯Y(jié)節(jié)；相反，高回聲結(jié)節(jié)亦可因壞死液化而出現(xiàn)中心暗區(qū)等變化。（2）肝癌聲像圖的五大特征：1084）迅速生長(zhǎng)：原發(fā)性肝癌生長(zhǎng)迅速。在3cm以下的小肝癌結(jié)節(jié)，其直徑倍增時(shí)間為89天左右。5）常具肝硬化基礎(chǔ)：原發(fā)性肝癌約80％左右伴不同程度肝硬化。表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)的線狀、網(wǎng)狀回聲增高，肝靜脈變細(xì)、扭曲及肝外門靜脈增寬，以及脾臟腫大。4）迅速生長(zhǎng)：原發(fā)性肝癌生長(zhǎng)迅速。在3cm以下的小肝癌結(jié)節(jié)，109（3）肝癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：

l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)。門靜脈內(nèi)癌栓可擴(kuò)展至對(duì)側(cè)肝葉的門脈分支，亦可延至門靜脈主干管腔（圖8-24）。門脈癌栓?？稍斐筛蝺?nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴(kuò)展延伸至下腔靜脈，甚至可至右房、右室（圖8-25），進(jìn)一步則產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移。除肺轉(zhuǎn)移外，上述其他部位的癌栓超聲均可能作出顯示。肝管內(nèi)癌栓病人疼痛癥狀顯著。如產(chǎn)生左、右肝管或肝總管阻塞多伴黃值。同樣，肝管內(nèi)癌栓B超可清晰顯示（圖8-26）。（3）肝癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：110超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1112）肝內(nèi)擴(kuò)散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。亦可侵入膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結(jié)腸及右腎。上述侵入病灶B超可予顯示。

3）轉(zhuǎn)移：肝癌可向多處轉(zhuǎn)移。除經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺外，較常見為第一肝門旁與腹主動(dòng)脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？山?jīng)聲像圖檢出。肝表面癌腫可脫入腹腔或盆腔形成癌結(jié)節(jié)，除顯示腹水外，微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較難檢出。2）肝內(nèi)擴(kuò)散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而112（4）小肝癌的聲像圖特征：肝癌結(jié)節(jié)的最大徑線在3cm以下者，名小肝癌。小肝癌聲像圖特征歸納如下。l）低回聲結(jié)節(jié)：90％左右小肝癌以本型為主要表現(xiàn)。具以下7種特點(diǎn)：①圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，外形四整；②具細(xì)薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右，呈細(xì)弧嵌線狀；③側(cè)壁回聲失落，即兩側(cè)包膜不能顯示；④后留輕微增強(qiáng)；⑤內(nèi)部細(xì)小低回聲，分布均勻，其中心部位常具花蕊樣點(diǎn)狀增強(qiáng)，往往為數(shù)至十?dāng)?shù)個(gè)小光點(diǎn)；⑤后方回聲輕度增強(qiáng)，可在熒光屏上清晰辨認(rèn)；①側(cè)后聲影，常需側(cè)動(dòng)探頭以獲得最合適的顯示。（4）小肝癌的聲像圖特征：肝癌結(jié)節(jié)的最大徑線在3cm以下者，1132）高回聲結(jié)節(jié)：10％以下小肝癌可具此種表現(xiàn)。①為圓形、橢圓形或略不規(guī)則的結(jié)節(jié)；②無明顯可辨認(rèn)的包膜；③周圍無回聲窄暗環(huán)，完全性或不完故圍繞；④內(nèi)部回聲分布不均，常具增粗光點(diǎn)；⑤病理檢驗(yàn)示在纖維化及脂肪變性的肝細(xì)胞惡變發(fā)展形成。

3）分隔型結(jié)節(jié)：1％以下小肝癌中出現(xiàn)。①包膜較厚，常在1mm以上；②圓形或橢圓形；③內(nèi)部以弱回聲為基礎(chǔ)；④具多條線狀纖維隔，從包膜向內(nèi)伸入，將低回聲結(jié)節(jié)分成數(shù)個(gè)大小不一的小區(qū)。此型在病理上相當(dāng)于癌腫中結(jié)締組織增生類型（圖8－27）。

4）等回聲結(jié)節(jié)：在少數(shù)小肝癌病例的某一階段發(fā)生?；芈晱?qiáng)度及分布與周圍肝組織幾乎不能分清。等回聲結(jié)節(jié)可為由低回聲結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成高回聲結(jié)節(jié)的中間階段。2）高回聲結(jié)節(jié)：10％以下小肝癌可具此種表現(xiàn)。①為圓形、橢圓114（5）彌漫性肝癌：常在一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現(xiàn)為：①肝臟明顯腫大；②具中度至重度肝硬化圖形；③于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點(diǎn)；④易見門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓；⑤常伴AFP極度升高（圖8－28）。（6）超聲診斷肝癌的準(zhǔn)確性：某院1987~l990年136例占位病變中，經(jīng)手術(shù)（113例）及肝動(dòng)脈插管造影（23例）證實(shí)肝癌者99例。B超的敏感性、特異性、假陽性、假陰性及確診率分別為：88.33％、77.27％、27.73％、11.67％及85.37%。而隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，1981~1987年歷年超聲普查肝癌的診斷符合率分別為45.4％、76.4％、78.6％、84.2％、100％、92.3％及94.0％。（5）彌漫性肝癌：常在一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現(xiàn)為：115超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿116（7）超聲彩色血流：1）多血管型肝癌：可顯示結(jié)節(jié)周圍血管圍繞；外周血管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部；結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，分布如樹支狀；頻諸多普勒測(cè)及動(dòng)脈搏動(dòng)型曲線，RI＞0.50，PI＞0.80（彩圖8-29、8-30、8-31）。2）少血管型肝癌：僅見結(jié)節(jié)周圍血管圍繞，如測(cè)到動(dòng)脈型曲線，其RI及PI值與上相似；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流測(cè)及。此外，凡癌結(jié)節(jié)位置深度＞8cm者，常無彩色血流顯示。

3）肝動(dòng)脈-門靜脈瘺：彩色血流呈亮色，或附藍(lán)彩色相嵌；頻譜多普勒于瘺口處測(cè)及＞60cm/s的高速血流（彩圖8-32）。（7）超聲彩色血流：117超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿118超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿119超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿120超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿121超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿122超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿123超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿124超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿125超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿126超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿127超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿128超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿129超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿130超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿131超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿132超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿133超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿134超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1354）流入血管與流出血管：有報(bào)道結(jié)節(jié)的流入血管為動(dòng)脈性者，僅見于肝癌；流入血管為門靜脈性者，可為肝血管瘤亦可為肝癌；流出血管為門靜脈性者僅見于肝癌；流出血管為肝靜脈性者，可見于肝血管瘤或者肝癌。然而，鑒別結(jié)節(jié)的流入血管與流出血管常非易事。

5）超聲造影顯示：經(jīng)周圍靜脈注入能經(jīng)過肺濾的超聲造影劑（如Levovist或AI-bunex等）可獲得多血管型肝癌在二維圖上的增強(qiáng)顯示，亦可獲得超聲彩色血流成像系統(tǒng)中的彩色增強(qiáng)顯示，可好以觀察供應(yīng)癌腫的細(xì)小動(dòng)脈分支，更對(duì)診斷有助。超聲造影同樣可使頻譜多普勒顯示靈敏度增加10~20分貝。4）流入血管與流出血管：有報(bào)道結(jié)節(jié)的流入血管為動(dòng)脈性者，僅136（9）少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤：l）原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌：多發(fā)生于中、小肝管內(nèi)。因膽管易被癌腫用塞，致使遠(yuǎn)端小肝管明顯擴(kuò)張。聲像圖顯示肝內(nèi)局部區(qū)域的肝管內(nèi)徑增寬，外形常不規(guī)則。內(nèi)部為實(shí)質(zhì)性低回聲，分布均勻。少數(shù)可見其中心不規(guī)則的甚弱回聲或暗區(qū)，系壞死或液化。膽管細(xì)胞性肝癌常在其周圍具環(huán)狀或不規(guī)則的液性暗區(qū)，均為阻塞遠(yuǎn)端小肝管中膽汁郁積（圖8-33）。（9）少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤：137超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1382）肝胚胎性肉瘤：又名肝母細(xì)胞瘤。多發(fā)于幼兒或重年時(shí)期。生長(zhǎng)迅速，肝臟腫大明顯，可捫及巨大腫塊?；純嚎砂辄S疽。聲像圖顯示肝內(nèi)巨大混合性占位，具清晰包膜。內(nèi)部為不規(guī)則的高回聲，分布雜亂，間以多房型羹性表現(xiàn)。如具出血及血凝塊則可表現(xiàn)為高回聲光團(tuán)（圖8-34）3）肝血管平滑肌肉瘤：聲像圖上可見中、小型實(shí)質(zhì)性占位，具清晰光滑包膜，內(nèi)部為低回聲基底。其中心常為小圓形的無回聲暗區(qū)。于此中心暗區(qū)的邊緣，則為多個(gè)類圖形高回聲小區(qū)校對(duì)稱排列，如放射狀（圖8-35）。2）肝胚胎性肉瘤：又名肝母細(xì)胞瘤。多發(fā)于幼兒或重年時(shí)期。生長(zhǎng)139超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿140超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1411．肝血管瘤低回聲血管瘤應(yīng)與低回聲型肝癌作鑒別。血管后具厚壁（＞2mm）、內(nèi)部管道管壁及血管穿透腫瘤等特征；高回聲血管瘤應(yīng)與高回聲型肝癌作鑒別。血管瘤邊緣清晰、突出，內(nèi)部細(xì)小暗點(diǎn)、邊緣裂開及血管進(jìn)入等特征。2．肝腺瘤內(nèi)部回聲稍見增高，常具1至數(shù)個(gè)圓形或方形的出血亮斑，0.5~1cm直徑；少數(shù)可伴內(nèi)部液性小暗區(qū)。3．肝膿腫厚壁、內(nèi)部壞死組織未全液化的膿腫應(yīng)與肝癌中心壞死液化鑒別。前者常具周圍炎癥反應(yīng)圈，液區(qū)內(nèi)部混濁小點(diǎn)或條片狀壞死組織可見。

4．轉(zhuǎn)移性肝癌有些轉(zhuǎn)移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌極難鑒別。但有些聲像圖上具特殊表現(xiàn)可提示為轉(zhuǎn)移性。例如：牛眼征多為乳癌或肺癌轉(zhuǎn)移，牛眼征應(yīng)與聲暈征進(jìn)行鑒別?！捐b別診斷】1．肝血管瘤低回聲血管瘤應(yīng)與低回聲型肝癌作鑒別。血142超聲顯像是診斷原發(fā)性肝癌首選的影像診斷方法，對(duì)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療有重要的臨床價(jià)值，目前對(duì)直徑1.0cm的肝癌病灶已能較易發(fā)現(xiàn)。超聲檢查對(duì)多數(shù)原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷的價(jià)值是肯定的。B超診斷選擇對(duì)肝癌治療方針及肝癌手術(shù)方面均有較大幫助。1．根據(jù)肝癌的大小、數(shù)目，與肝內(nèi)及肝周重要結(jié)構(gòu)（如門靜脈主干、下腔靜脈）間關(guān)系，有否癌栓及有否肝硬化與硬化程度等情況，確定選用手術(shù)療法、保守療法或介人性治療?！九R床價(jià)值】超聲顯像是診斷原發(fā)性肝癌首選的影像診斷方法，對(duì)1432．在擬行手術(shù)病例中，再次使用各種切面觀察確定肝癌確切定位，其與肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)間距離，有無癌栓及范圍，非腫瘤肝葉的大小，肝硬化程度及門靜脈高壓的估計(jì)。3．在擬行介人性超聲治療病例中，應(yīng)觀察推敲距離最短、最安全至腫瘤結(jié)節(jié)的穿刺途徑；如擬行經(jīng)皮門靜脈穿刺，應(yīng)選避開肝管入路，免受損傷。4．在擬行外放射治療病例中，常需作體表投影定位及大小精確測(cè)量，以便隨訪療效；在全身化療病例中，亦可用以隨訪療效。2．在擬行手術(shù)病例中，再次使用各種切面觀察確定肝癌確切定位，144全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；其他臟器腫瘤多經(jīng)體循環(huán)至肝，亦有經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵人者。二、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。其中，胃腸道腫瘤145超聲檢查1．掃查方法及注意事項(xiàng)均與上節(jié)（第二節(jié)）相同。但應(yīng)同時(shí)尋找原發(fā)臟器病灶。根據(jù)臨床癥狀及不同臟器肝轉(zhuǎn)移的聲像圖特征，對(duì)可疑的原發(fā)臟器作重點(diǎn)掃查。2．聲像圖特征依原發(fā)灶不同，其在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖可有相異的特征。（1）乳癌：肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。呈牛眼征或聲暈樣（圖8-36）（2）胃癌：可具二種不同表現(xiàn)?；?yàn)檫吘壡逦母呋芈暯Y(jié)節(jié)；或?yàn)槟覍?shí)性腫瘤，系具分泌功能的腺癌轉(zhuǎn)移。（3）胰腺癌：可為0.5cm以下的均勻弱回聲小結(jié)節(jié)，無后壁回聲增強(qiáng)；亦可為囊實(shí)性腫瘤，腺癌分泌物積聚成液區(qū)。超聲檢查146超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿147（4）結(jié)腸癌：邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)在聲像圖上無特異性；但亦可呈現(xiàn)鈣化型強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，其后方具清晰聲影，較有特異性（圖8-37）

（5）肺癌：腺癌呈高回聲結(jié)節(jié)或分隔型囊實(shí)性腫瘤；燕麥細(xì)胞癌多為牛眼樣圖形。（6）腎癌：腎腺癌多為高回聲結(jié)節(jié)，亦有報(bào)道在少數(shù)病例中出現(xiàn)鈣化者；腎盂癌多為低回聲結(jié)節(jié)（圖8-38）（7）膽囊癌：多為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣常不規(guī)則（圖8-39）（8）十二指腸肉瘤：可呈現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)、高回聲環(huán)狀分層結(jié)節(jié)或中心無回聲區(qū)的放射狀分布聲像圖。（9）卵巢癌：可出現(xiàn)高回聲結(jié)節(jié)、分隔型囊實(shí)性結(jié)節(jié)或在甚少病例中出現(xiàn)鈣化型結(jié)節(jié)。（10）惡性淋巴瘤：弱回聲結(jié)節(jié)，包膜十分清晰，可伴中心花蕊狀增高回聲小點(diǎn)。（4）結(jié)腸癌：邊界清晰的高回聲結(jié)節(jié)在聲像圖上無特異性；但亦可148超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿149超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿150超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿151超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿152（l1）黑色素肉瘤：低回聲結(jié)節(jié)，包膜十分清晰，中心部分具較多的點(diǎn)狀高回聲；亦可為較大的實(shí)質(zhì)性高回聲結(jié)節(jié)，其中心為小型無回聲區(qū)（圖8-40，彩圖8-41）。3．超聲彩色血流成像（1）國外報(bào)道僅在轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)血管圍繞；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流分布（圖8-42）。（2）國內(nèi)報(bào)道可在結(jié)節(jié)周圍及結(jié)節(jié)內(nèi)均見血管分布，可找到動(dòng)脈搏動(dòng)性曲線。其RI及PI均與原發(fā)性肝癌相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差別。4．超聲造影顯示經(jīng)周圍靜脈注射能經(jīng)過肺濾的超聲造影劑或經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑后，可顯示結(jié)節(jié)周圍細(xì)薄亮環(huán)，如戒指狀。多數(shù)文章報(bào)道結(jié)節(jié)內(nèi)部無明顯造影劑進(jìn)人。（l1）黑色素肉瘤：低回聲結(jié)節(jié)，包膜十分清晰，中心部分具較多153超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿154超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿155超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿156肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會(huì)致使肝臟腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。由于血管瘤的組成以大小血管為主，而血管管壁中纖維組織含量高，對(duì)超聲產(chǎn)生較高回聲。小血管瘤在臨床上甚難發(fā)現(xiàn)與確診；肝臟CT可以檢出，中大型血管瘤核素成像可見填充。超聲則因?qū)β曌杩共顒e敏感，極易檢出，并可顯示直徑3cm以上的小型血管瘤。三、肝血管瘤肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤亦不會(huì)致使肝1571．超聲掃查方法及注意事項(xiàng)超聲掃查一般方法同肝癌節(jié)所述。注意事項(xiàng)為：（1）應(yīng)特別注意在鄰近肝臟表面及底面的包膜下區(qū)。肝血管瘤易發(fā)生在包膜附近。（2）應(yīng)注意肝臟下角及側(cè)角區(qū)，亦為肝血管瘤易發(fā)區(qū)。（3）多尋找肝靜脈及分支周圍區(qū)，這些亦為好發(fā)部位。（4）右葉較左葉多發(fā)，更應(yīng)多加尋找?！境暀z查】1．超聲掃查方法及注意事項(xiàng)超聲掃查一般方法同肝癌節(jié)1582．聲像圖表現(xiàn)（1）肝血管瘤在聲像圖上一般表現(xiàn)：l）肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清晰的占位病變（圖8-43）。2）外形可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。3）常具邊緣裂開征或血管進(jìn)入、血管穿通征（圖8－44）。2．聲像圖表現(xiàn)159超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿160（2）小型（＜3cm）肝血管瘤的聲像圖規(guī)律：l）高回聲型：多見。文獻(xiàn)報(bào)道在25個(gè)手術(shù)證實(shí)的血管瘤分析中，0.3~3cm直徑15個(gè)。其中高回聲占93.33％（14/15）。高回聲型小血管瘤內(nèi)部為均勻光亮區(qū)，間以芝麻點(diǎn)狀大小的小暗區(qū)。2cm以上者常可顯示邊緣裂開征。周圍血管環(huán)繞完整者甚少見，3cm左右結(jié)節(jié)部分可呈現(xiàn)不完整的窄環(huán)環(huán)繞。2）低回聲型：少見。文獻(xiàn)報(bào)道在手術(shù)證實(shí)血管瘤中，B超術(shù)前示低回聲型占6.67（1/15）。表現(xiàn)為周圍甚厚的邊緣（＜2mm），似浮雕狀。內(nèi)部為圓形、橢圓形、管狀的較粗血管壁，而管腔內(nèi)則為暗區(qū)血液。低回聲型?？梢娸^粗的血管進(jìn)入或者血管穿通征。極少伴周圍血管環(huán)繞。（2）小型（＜3cm）肝血管瘤的聲像圖規(guī)律：161（3）中型及大型（＞1mm）腫瘤血管瘤的聲像圖規(guī)律：1）分型：

①高回聲型：較少，占1/6~1/6。聲像圖表現(xiàn)與小型的高回聲型一致。但易見血管進(jìn)人及穿通征。內(nèi)部小暗區(qū)亦多。

②低回聲型：較多，占1/3左右。其邊緣更厚，內(nèi)部管道更清晰。③混合型：為上述高、低回聲型的各種組合。占50％左右。（3）中型及大型（＞1mm）腫瘤血管瘤的聲像圖規(guī)律：162

2）加壓后形變：生長(zhǎng)在肋緣下方肝臟內(nèi)的中、大型血管瘤，在固定超聲探頭時(shí)于周圍加壓，可見其中腫瘤的淺部向深部漸被壓扁，如同海綿受壓一樣；去壓后較快地呈彈性回復(fù)。在肋緣遮蓋部的肝臟，作深吸氣后摒氣使腫瘤移位至肋緣下方后再作加壓試驗(yàn)。但生長(zhǎng)在高處的肝血管瘤，如肝臟的聰頂部、肝臟的中、上部，均無法作此試驗(yàn)。（4）腫瘤生長(zhǎng)速度：肝血管瘤的生長(zhǎng)速度一般極為緩慢。用B超隨訪測(cè)量，腫瘤尺寸可數(shù)年不變?；蛘呱L(zhǎng)極慢，每年的徑線增長(zhǎng)不超過2~3mm。然而，亦有少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)血管瘤后，在數(shù)月至1年內(nèi)其直徑增長(zhǎng)較快（在5~10mm內(nèi)），并出現(xiàn)新病灶，可持續(xù)l~2年，以后又趨穩(wěn)定。其真實(shí)原因不明。是否與該段期間中某些激素或血液生化成分改變有關(guān)，尚待深入研究。2）加壓后形變：生長(zhǎng)在肋緣下方肝臟內(nèi)的中、大型血管瘤，在固163（5）超聲彩色血流成像：l）中、小型肝血管瘤的外周無血管圍繞。2）多數(shù)肝血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部無彩色血流顯示；約17％左右可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)彩點(diǎn)狀、短線狀或樹枝狀。但頻譜多普勒中RI＜0.5，PI＜0.70。

（6）超聲造影顯示：呈結(jié)節(jié)周圍不均勻圈狀增強(qiáng)及結(jié)節(jié)內(nèi)部呈網(wǎng)狀分布。造影劑持續(xù)增強(qiáng)期間甚短。（5）超聲彩色血流成像：164【鑒別診斷】1．小肝癌大多數(shù)為內(nèi)部低回聲，其包膜細(xì)??；而低回聲型小血管瘤則具厚壁，并常見邊緣裂開征與血管進(jìn)入等。2．原發(fā)性肝癌大型血管瘤如具管腔內(nèi)血栓者，回聲紊亂，分布不均，但具加壓后形變。肝癌亦可回聲紊亂，但無加壓后形變，且常伴聲暈、子結(jié)節(jié)，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓等特征。此外，同位素血池掃描血管瘤有填充現(xiàn)象。3．肝錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病率甚低，具細(xì)薄包膜，內(nèi)部回聲較均勻。亦可分區(qū)分布，在某些區(qū)域具強(qiáng)回聲而另一區(qū)域?yàn)橐盒园祬^(qū)（圖8-45）。4．肝包蟲病伴囊沙的包蟲病有時(shí)聲像圖與肝血管瘤類似。但包蟲病內(nèi)部回聲低而細(xì)小、均勻，無血管管道進(jìn)人。5．肝血管肉瘤為肝血管瘤的惡變。發(fā)病率極低。聲像圖上難與血管瘤作鑒別。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，腫瘤迅速生長(zhǎng)并出現(xiàn)惡病質(zhì)?！捐b別診斷】165超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿166四、肝囊腫【超聲檢查］（一）掃查方法及注意事項(xiàng)掃查方法同原發(fā)性腫瘤。注意事項(xiàng)如下。l．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)小囊腫時(shí)，應(yīng)側(cè)動(dòng)探頭。追蹤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。避免與肝內(nèi)血管橫斷面混淆。2．肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)中等大小囊腫時(shí)，應(yīng)確定其囊腫的確切來源。必須與膽囊、膽道囊腫、胰腺囊腫等進(jìn)行分析鑒別。3．可在肋下測(cè)及的肝囊腫，應(yīng)作加壓試驗(yàn)觀察，與肝癌、肝血管瘤等鑒別。四、肝囊腫167（二）聲像圖表現(xiàn)1．肝囊腫的一般表現(xiàn)（圖8-46）（1）外形為圓球形或橢圓形。在一個(gè)切面上常為圓或橢圓形。多房性囊腫可為不規(guī)則形。（2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。①前壁弧形、光滑，回聲較肝組織略高。②后壁弧形、光滑、回聲特高，較前壁及同等深度的肝組織增亮數(shù)倍以上。③側(cè)壁回聲失落，即不能顯示真實(shí)的側(cè)部囊壁。但可由周圍肝組織的散射回聲而襯托出其邊界。④后方回聲，在線陣顯示時(shí)為典型蝌蚪尾（tadpole-tailsign）表現(xiàn)。即明顯內(nèi)收與明顯增強(qiáng)。⑤側(cè)后回聲，具兩側(cè)細(xì)條狀聲影，為折射性聲影⑥內(nèi)部回聲，以無回聲暗區(qū)最多見。少數(shù)囊腫的內(nèi)部具細(xì)小回聲。（二）聲像圖表現(xiàn)168超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1692．單純型囊腫其特點(diǎn)為囊壁薄，內(nèi)部完全暗區(qū)無反射。大型囊腫可對(duì)周圍肝內(nèi)管道產(chǎn)生壓迫及扭曲。如可在其表面加壓，則囊腫略具輕度形變。3．分隔型囊腫特點(diǎn)為外形常不呈規(guī)則性圓或橢圓形，內(nèi)部由多條纖維分隔分成大小不等多個(gè)囊腔。分隔型囊腫其囊壁仍薄，壁外的周圍肝組織呈正常圖像。4．囊液混濁囊腫內(nèi)容非完全暗區(qū)，而為較多的微細(xì)低回聲小點(diǎn)?？煞稚⑿苑植迹嗫煞謱臃植?，上層無回聲清液而底層為微細(xì)沉淀。變動(dòng)體位則回聲旋動(dòng)。2．單純型囊腫其特點(diǎn)為囊壁薄，內(nèi)部完全暗區(qū)無反射。大型囊腫170【鑒別診斷】1．小肝癌或小肝血管瘤小型（直徑3-5cm）肝囊腫內(nèi)部常呈弱回聲。但后壁回聲與后方回聲均明顯增強(qiáng)，而小肝癌及肝血管瘤均無上述特征。2．具分泌功能腺癌的肝轉(zhuǎn)移可為單個(gè)液區(qū)，亦可為多個(gè)集中性小囊腫，其壁往往較厚。3．肝包蟲病囊沙型肝包蟲病應(yīng)與含混濁液的肝囊腫鑒別。包蟲病囊沙回聲較粗、較亮，可與其他的包蟲育囊同時(shí)存在。【臨床價(jià)值】超聲顯像診斷肝囊腫有較重要的臨床價(jià)值。其聲像圖表現(xiàn)是特異的，囊腫內(nèi)徑在3mm左右即可診斷，優(yōu)于其他影像診斷方法。超聲顯像并可引導(dǎo)細(xì)針穿刺囊腫，進(jìn)行介人性治療?！捐b別診斷】171【超聲檢查】

（一）超聲掃查方法及注意事項(xiàng)超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項(xiàng)為。1．肝膿腫數(shù)目、大小及所在部位。2．肝膿腫是否處于重要結(jié)構(gòu)附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。3．有無同時(shí)存在的胸腔積液。五、肝膿腫【超聲檢查】五、肝膿腫172（二）聲像圖表現(xiàn)1．肝內(nèi)再現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)占位病變。通常具厚壁。且整個(gè)膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內(nèi)壁常極不平整，如蟲蝕樣。少數(shù)膿腫壁較薄，內(nèi)壁亦可平整（圖8-47）。2．肝膿腫后壁一樣具回聲增強(qiáng)效應(yīng)，與肝囊腫相似。3．肝膿腫側(cè)壁一般顯示清晰，無回聲失落現(xiàn)象。4．肝膿腫后方回聲亦見增強(qiáng)。（二）聲像圖表現(xiàn)173超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿174

5．內(nèi)部回聲可為：（1）低回聲，分布均勻，改變體位或壓放后可見其中低回聲旋動(dòng)。

（2）粗回聲，分層分布。最下方為斑片狀；稍淺為粗點(diǎn)狀，再上為細(xì)粒狀；最上可為清液。

（3）清液狀，其底部呈長(zhǎng)條帶或大片光斑。

（4）澄清液體。6．周圍炎癥反應(yīng)，在大多數(shù)肝膿腫外壁之外，具有環(huán)狀由亮漸暗的分布。7．慢性膿腫囊壁鈣化時(shí)，可顯示其上方的半圈亮弧形反射。此反射下方為清晰聲影。內(nèi)部回聲為聲影所掩蓋，不能顯示。8．極少數(shù)情況下膿腫內(nèi)部伴產(chǎn)氣桿菌。則有氣體后方的慧星尾征出現(xiàn)（圖8-48）。

5．內(nèi)部回聲可為：175超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1761．原發(fā)性肝癌內(nèi)部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一般以厚壁、周圍炎癥反應(yīng)為膿腫的圖像特征。在一些慢性肝膿腫或周圍炎癥反應(yīng)消退情況下，更難與肝癌進(jìn)行鑒別。壓放試驗(yàn)僅可用于那些肝占位性病變延伸至肋緣下或劍突下的病例，有時(shí)不得不使用超聲引導(dǎo)穿刺活檢進(jìn)行病理診斷?；蛘哂盟幬镌囼?yàn)治療并以超聲隨訪占位性病灶的大小改變，肝膿腫可在幾天或十?dāng)?shù)天內(nèi)出現(xiàn)較明顯的變小。鑒別診斷1．原發(fā)性肝癌內(nèi)部低回聲或粗回聲的肝膿腫需與肝癌作鑒別。一1772．肝囊腫已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應(yīng)與肝囊腫鑒別。其主要觀察點(diǎn)為側(cè)壁情況。肝膿腫壁層一般較厚，亦可較薄。但因膿腫壁經(jīng)過炎癥后形成，內(nèi)具較多、較亂的纖維組織，具甚多散射界面。散射回聲無方向依賴?；芈暠乜蔀樘筋^接收到。因而，膿腫具清晰的側(cè)壁，但囊腫則無。其次，可觀察其內(nèi)壁是否毛糙。肝膿腫內(nèi)壁?？娠@示高低不平，不像肝囊腫的內(nèi)壁光滑。2．肝囊腫已完全液化具稀薄膿液的肝膿腫應(yīng)與肝囊腫鑒別。178

（一）、掌握彌漫性肝臟病超聲診斷。（二）、熟悉1、酒精性肝病；2、門脈高壓超聲診斷；3、巴德—基亞里綜合征超聲檢查方法和聲像圖。（三）、了解1、‘彌漫性、非均勻性脂肪肝超聲診斷；2、肝硬化超聲表現(xiàn)；3、酒精性肝病聲像較表現(xiàn)；4、瘀血肝聲像圖表現(xiàn)；5、門脈高壓超聲檢查方法和聲像圖表現(xiàn)；6、巴德—基亞里綜合征超聲檢查方法和聲像圖表現(xiàn)與鑒別診斷。

第四節(jié)彌漫性肝臟病變[教學(xué)目的與要求]（一）、掌握第四節(jié)彌漫性肝臟病變[教學(xué)179一、脂肪肝【超聲檢查】彌漫性脂肪肝的聲像圖所見1．肝臟左右葉呈彌漫性、密集的細(xì)小光點(diǎn)，比脾、腎回聲增高，稱明亮肝。肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠(yuǎn)區(qū)衰減，整個(gè)肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”（圖8-51A）。早期多開始于右半肝，密集細(xì)小光點(diǎn)的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低為主，遠(yuǎn)區(qū)衰減不明顯。當(dāng)左半肝為密集明亮的細(xì)小光點(diǎn)充滿時(shí)多為明確的脂肪肝，肝包膜飽滿膨脹，肝實(shí)質(zhì)柔順性與活動(dòng)度降低。一、脂肪肝【超聲檢查】180超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿1812．典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱，門脈內(nèi)有點(diǎn)狀回聲。3．肝大小可正常，或輕度－中度增大，質(zhì)地正?；蛏杂?，無壓痛。邊緣鈍，呼吸時(shí)上下移動(dòng)幅度小。嚴(yán)重脂肪肝與相鄰的膽、右腎分界含糊，因肝內(nèi)沉積的脂肪似一“脂肪帶”。4．腹部皮下脂肪層增厚，有時(shí)增厚的脂肪層延續(xù)至肝臟的周圍，呈厚0.5～2cm相對(duì)低回聲層中間有網(wǎng)狀高回聲條索，似肝周“脂肪墊”。2．典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈182（二）非均勻性脂肪肝肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，局限于肝的一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布。脂肪沉著區(qū)與非沉著部分復(fù)雜交錯(cuò)。通常右前葉膽囊與門脈右干間，或右后葉或左內(nèi)葉為多。【超聲檢查】局灶浸潤(rùn)型，呈相對(duì)高或高回聲，邊緣清楚，但不規(guī)則似血管瘤。有時(shí)高回聲占據(jù)肝的一段或一葉（圖8-51B）彌漫性非均勻性脂肪肝，不均勻的脂肪浸潤(rùn)占據(jù)肝實(shí)質(zhì)的大部分，呈高回聲，邊緣不整，其間夾雜的正常肝組織呈島嶼狀相對(duì)低回聲區(qū)，常使檢者產(chǎn)生錯(cuò)覺將正常肝區(qū)誤為“病灶”。（二）非均勻性脂肪肝183超聲診斷學(xué)_第八章肝臟演示文稿184【鑒別診斷】肝硬化和彌漫型肝癌均見近探頭區(qū)回聲增高，遠(yuǎn)端衰減的表現(xiàn)，須與脂肪肝鑒別。肝臟局灶性脂肪變，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)相對(duì)增高的光團(tuán)，也可為相對(duì)低回聲。邊界較清楚，呈不定形，后方無衰減，周圍無聲暈，主要與肝癌或肝血管瘤鑒別。某院兩例術(shù)前超聲均提示肝占位血管瘤可能性大，手術(shù)見病灶深黃色，有邊界，切除病理為彌漫性大滴性中度脂肪肝。超聲檢查對(duì)脂肪肝的發(fā)現(xiàn)較為敏感，然超聲圖像為非特異性表現(xiàn)，脂肪肝變量小于30％聲像圖不顯著，＞30％明顯，＞50％敏感性達(dá)90％。長(zhǎng)海醫(yī)院用超聲隨訪，喜食高脂肪、動(dòng)物內(nèi)臟、大量嗜酒所致脂肪肝，經(jīng)素食、禁酒，增加體力活動(dòng)一年以上，聲像圖上脂肪肝逐漸消退?！捐b別診斷】185（三）酒精性肝病【超聲檢查】各類型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超聲表現(xiàn)無明顯區(qū)別。1．肝臟彌漫性增大、密集的細(xì)小光點(diǎn)，比脾、腎回聲增高，肝區(qū)回聲分布不均勻，前段增高，遠(yuǎn)區(qū)衰減，整個(gè)肝區(qū)透聲性差，似有一層“薄霧”。早期右半肝為主，密集細(xì)小光點(diǎn)的彌漫性分布，肝區(qū)透聲性降低。左半肝為密集明亮的細(xì)小光點(diǎn)，肝包膜飽滿膨脹，肝實(shí)質(zhì)柔順性與活動(dòng)度降低為明確的脂肪肝。2．典型的脂肪肝，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，肝靜脈門脈分支回聲減弱，門脈內(nèi)點(diǎn)狀回聲。3．酒精性脂肪性肝炎有時(shí)呈急性，多數(shù)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過。在完全戒酒以后可恢復(fù)正常，甚至酒精性肝纖維化在戒酒的同時(shí)進(jìn)行有效治療，肝纖維化可不同程度減輕。如繼續(xù)大量飲酒則加重纖維化。（三）