兒科學(xué)第七版配套教材(同名448)課件

第十章感染性疾病第三節(jié)結(jié)核病

兒科學(xué)

（Pediatrics）兒科教研室第十章感染性疾病兒科學(xué)

（Pediatr1結(jié)核病課時(shí)安排：4節(jié)

教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握:1、掌握兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)2、掌握兒童結(jié)核病的診斷與治療原則熟悉:兒童結(jié)核病的病理、轉(zhuǎn)歸與發(fā)病機(jī)制。結(jié)核病課時(shí)安排：4節(jié)2結(jié)核病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):1、掌握兒童結(jié)核病的診斷原則，尤其是有關(guān)結(jié)核菌的相關(guān)監(jiān)測方法和臨床意義2、掌握兒童結(jié)核病治療原則難點(diǎn):兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、診斷教學(xué)方法：課堂講授。教學(xué)手段：多媒體教學(xué)結(jié)核病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)3

WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果

全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升

WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果

全球有20億的人已經(jīng)感染4我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/15我國結(jié)核病發(fā)病情況2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村我國結(jié)核病發(fā)病情況2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年6結(jié)核病全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”結(jié)核病全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!7StopTB,FightPoverty.WorldTBDay2002StopTB,8WorldTBDay,March24,2004WorldTBDay,March24,20049概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略概述40%的患兒小于15歲10概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病。本病可侵犯全身各個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核最多見。小兒結(jié)核以原發(fā)性結(jié)核為主，其次由血液循環(huán)播散引起的粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。我國兒童結(jié)核感染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小兒常因癥狀不典型而漏診。。概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的11病因結(jié)核桿菌：屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類：人型、牛型、鼠型和鳥型，人型、牛型對人致病，其中以人型為主病因結(jié)核桿菌：12結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌13結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌14流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人（開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源）常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人常見的傳播源為家庭成員、15流行病學(xué)2.傳播途徑主要是呼吸道傳播，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳播，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；皮膚或胎盤感染少見流行病學(xué)2.傳播途徑主要是呼吸道傳播，小兒吸入帶結(jié)核菌的16anopenactiveTBpatientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans17流行病學(xué)3.易感者人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力流行病學(xué)3.易感者人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否18發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞19發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4-8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不20發(fā)病機(jī)制當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。發(fā)病機(jī)制當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；21發(fā)病機(jī)制小兒初次與結(jié)核菌接觸后,有普遍的易感性,但感染后不一定發(fā)病,是否發(fā)病的取決因素.

原發(fā)綜合征的形成:1.原發(fā)病灶;2.淋巴管炎;3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核.發(fā)病機(jī)制小兒初次與結(jié)核菌接觸后,有普遍的易感性,但感染后不一22發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌經(jīng)過淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期菌血癥(血循環(huán)內(nèi)的細(xì)菌可被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除,臨床無癥狀,但在肺、肺門淋巴結(jié)、骨髓等處可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶).發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌經(jīng)過淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期23發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染(機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)移病灶或已愈合的原發(fā)病灶復(fù)發(fā))以及外源性感染(由于外來的結(jié)核桿菌的再次感染)所引起的結(jié)核病.多見于青少年及成人.一般認(rèn)為內(nèi)源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染(機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)24小兒結(jié)核病的特點(diǎn)(小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)與成人結(jié)核病不同2.易出現(xiàn)結(jié)核高度過敏表現(xiàn),常見于肺內(nèi)病變.3.易發(fā)生全身血循播散4.淋巴系統(tǒng)廣泛受累5.多數(shù)預(yù)后較好小兒結(jié)核病的特點(diǎn)(小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)25小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)1.病變多位于肺尖部2.病灶多局限于肺部.3.病灶易引起溶解崩潰形成空洞4.呼吸道播散小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)26診斷早期診斷最為重要.診斷包括:1.明確結(jié)核感染;2.發(fā)現(xiàn)病灶;3.確定其活動(dòng)性,以作為預(yù)防和治療的依據(jù).診斷早期診斷最為重要.診斷包括:27診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)診斷1.病史28診斷2.PPD試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)、免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷、血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷2.PPD試驗(yàn)29兒科學(xué)第七版配套教材(同名448)課件30結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上31結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法,小兒被結(jié)核感染4-8周后,作結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng),其局部炎癥主要為致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞浸潤所致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng).硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，5~9mm為陽性，10~19mm為中度陽性，大于和等于20mm為強(qiáng)陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法,小兒被結(jié)核感染32結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法:①常用抗原制品;②注射方法、劑量;③注射部位;④觀察方法.若患兒有結(jié)核接觸史或結(jié)核過敏現(xiàn)象,宜選用1:10000稀釋液(1個(gè)結(jié)核單位)開始,以防局部或病灶的強(qiáng)烈反應(yīng).結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法:33結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陽性反應(yīng):①接種過卡介苗(BCG)4-8周后,為人工免疫所致;②年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反應(yīng),表示曾感染過結(jié)核,但不一定有活動(dòng)病灶;③嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗的陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶,年齡越小,活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大.

結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陽性反應(yīng):①接種過卡介苗(BCG)4-834結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷④強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng),或反應(yīng)硬結(jié)較原來增大6mm以上者,表示新近有結(jié)核感染,接種卡介苗后的陽性反應(yīng)與自然感染者的主要區(qū)別是反應(yīng)強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷④強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;35結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核;②結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8周);③假陰性反應(yīng);④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素已失效結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性反應(yīng)36接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別37判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm;2.<3歲,尤其是<1歲嬰兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;3.有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者;4.排出物中找到結(jié)核菌;判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm;38判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)5.胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者;6.血沉加快而無其他原因可解釋者;7.纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者.判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)5.胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺39治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、分段目前常用的抗結(jié)核藥殺菌劑全殺菌劑：雷米封（INH）、利福平（RFP）半殺菌劑：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌劑乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）治療1.一般治療40治療化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯臨床癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核,每日應(yīng)用異煙肼、RFP和乙胺丁醇,療程9-12個(gè)月.治療化療方案41治療（2）兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒肺結(jié)核（活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎）①強(qiáng)化治療階段:長程化療3-4個(gè)月;短程化療2-3個(gè)月;②鞏固治療階段:長程療法12-18個(gè)月,短程療法6個(gè)月.

治療（2）兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒肺結(jié)核（活動(dòng)性肺結(jié)核、急性42治療（3）短程療法可選用以下幾種6個(gè)月短程化案:A.2HRZ/4HR;B.2SHRZ/4HR;C.2EHRZ/4HR;D.2HRZ/4H3R3.

治療（3）短程療法43預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防措施包括:網(wǎng)(防癆網(wǎng)的建立)治(預(yù)防性抗結(jié)核治療)管(病人管理及傳染地的管理)查(發(fā)現(xiàn)病人)種(接種卡介苗)預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防措施包括:44預(yù)防控制傳染源預(yù)防小兒結(jié)核病的基本措施(小兒結(jié)核病的主要傳染源是結(jié)核菌涂片陽性病人,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及合理治療).預(yù)防控制傳染源45預(yù)防普及卡介苗接種預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施.方法、禁忌癥.預(yù)防性化療異煙肼10mg/kg.d,每日一次,療程6-9個(gè)月.預(yù)防普及卡介苗接種46預(yù)防性化療對象

①密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核者;②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者;④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,新患麻疹或百日咳;⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者;⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性需較長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者.預(yù)防性化療對象

①密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核者;47小結(jié)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病結(jié)核病的早期診斷最為重要原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型

小結(jié)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病48原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberc49原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管組成,后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主.概述原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺50病理結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道入小兒體內(nèi).1.原發(fā)病灶---右肺上葉的底部或下葉的上部靠近胸膜處、多為單個(gè),滲出性.2.淋巴管炎或淋巴結(jié)炎---細(xì)菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱隔淋巴結(jié).

病理結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道入小兒體內(nèi).51病理3.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(肺門淋巴結(jié)結(jié)核)原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原發(fā)灶極小或已經(jīng)吸收后,遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié).原發(fā)病灶吸收較快,預(yù)后一般較好,但其殘留的淋巴結(jié)內(nèi)病灶多為以后嚴(yán)重肺結(jié)核的根源,且在嬰兒期可能進(jìn)展,惡化.病理3.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(肺門淋巴結(jié)結(jié)核)原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原52病理

結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎

原發(fā)綜合癥病理結(jié)核菌肺原發(fā)灶53基礎(chǔ)病理改變滲出、增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）、壞死（干酪性壞死）病理轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)：吸收、硬結(jié)、鈣化、痊愈、形成潛伏灶、進(jìn)展惡化（血型播散-粟粒型肺結(jié)核）病理基礎(chǔ)病理改變病理54原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸原發(fā)灶擴(kuò)大-形成空洞；原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜-結(jié)核性胸膜炎；支氣管淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管-肺不張、阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成支氣管淋巴結(jié)瘺-支氣管內(nèi)膜結(jié)核、節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎

原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸原發(fā)灶擴(kuò)大-形成空洞；55特征性病理改變：

上皮樣細(xì)胞結(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤病理特征性病理改變：病理56臨床表現(xiàn)（一)癥狀輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.起病隱匿、緩慢,癥狀不典型易漏診；2.結(jié)核中毒癥狀3.嬰幼兒及重癥急性起病、高熱,一般狀況與體溫不平行.4.肺門淋巴結(jié)腫大,出現(xiàn)壓迫癥狀（壓迫氣管分叉、支氣管、喉返神經(jīng)、靜脈）臨床表現(xiàn)（一)癥狀輕重不一，大多數(shù)無癥狀57臨床表現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑

皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀

喘息、咳嗽等臨床表現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑58臨床表現(xiàn)(二)體征1.肺部表現(xiàn)癥狀輕，體征不明顯，叩診濁音，聽診呼吸音減低、少許濕啰音，肺部體征少與肺部病變不一致;2.頸部淋巴結(jié)不同程度腫大,淺表淋巴結(jié)腫大，嬰兒肝脾大;3.部分患兒出現(xiàn)高敏狀態(tài).臨床表現(xiàn)(二)體征59診斷

病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/ELISA/etc.胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查診斷病史60

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

診斷呈典型“啞鈴狀雙極影”胸部X線檢查原發(fā)綜合征診斷呈典型“啞鈴狀雙極影”61原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影62

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

診斷表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核診斷表現(xiàn)為：肺門影增濃胸部X線檢63支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核64無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm（供參考）無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放65無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)④符合肺結(jié)核診斷的X線征66鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎支氣管炎、支氣管異物、支氣管擴(kuò)張百日咳風(fēng)濕熱傷寒各種良惡性腫瘤鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎67抗結(jié)核治療無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的:(1).殺滅病灶中的結(jié)核菌;(2).防止血行播散，選用標(biāo)準(zhǔn)療法無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療方案及療程INH（9-12月）+RFP（6-9月）和(或)EMB（3-6月）抗結(jié)核治療無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的:68抗結(jié)核治療活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程：INH+RFP+PZA+SM強(qiáng)化療程3月3月3月3月鞏固療程9-15月6月3月總療程12-18月9月6月3月

抗結(jié)核治療活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程：69活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程1.標(biāo)準(zhǔn)療法:SM+TNH2-3個(gè)月,其后單用INH12-18個(gè)月,亦可加用EMB3-6個(gè)月.2.短程化療:先用SM+TNH+RFP+PZA,3個(gè)月后改為INH+RFP3-6個(gè)月.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程1.標(biāo)準(zhǔn)療法:70原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR

原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療71最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：72抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等73結(jié)核性腦膜炎概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型，病死率高，后遺癥多，常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分。結(jié)核性腦膜炎概述74結(jié)核性腦膜炎概述多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%結(jié)核性腦膜炎概述75發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；原發(fā)病灶-血-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果76發(fā)病機(jī)制原發(fā)病灶----血----蛛網(wǎng)膜下腔-----腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶----外力、疾?。檎睢偃湛龋?---破潰----蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成發(fā)病機(jī)制原發(fā)病灶----血----蛛網(wǎng)膜下腔-----腦實(shí)質(zhì)77病理1.腦膜病變彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集腦神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理1.腦膜病變78病理4.腦血管早期：急性動(dòng)脈炎--管腔閉塞-腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱中晚期：動(dòng)脈內(nèi)膜炎-管腔閉塞-腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱病理4.腦血管79病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受80病理6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等結(jié)核性腦膜炎主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核性滲出性病變,以腦底部最明顯,故有腦底腦膜炎之稱。病理6.脊髓81臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1~2周，此期腦脊液有改變?。。?/p>

1.結(jié)核中毒癥狀2.性格改變（主要癥狀）3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等

臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1~2周，82臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等3.

腦膜刺激征4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周83臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周5.

植物神經(jīng)功能紊亂6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。結(jié)核性腦膜炎自然病程3-4周。臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周84臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)（極度消瘦）2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)（意識改變）3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周85嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型6.“兩腦、兩顱，一脊髓”嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥86實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腦脊液檢查：壓力增高、外觀無色透明、毛玻璃樣。CSF常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單核細(xì)胞為主。CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓

CFS病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查：壓力增高、外觀無色透明、毛玻璃樣87實(shí)驗(yàn)室檢查2.胸部X線檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）4.PPD實(shí)驗(yàn)室檢查2.胸部X線檢查88診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變、顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)損傷、昏迷、頻繁驚厥等診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病89診斷三、腦脊液腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降，涂片能找到抗酸桿菌四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶五、腦CT或磁共振（MRI）六、PPD陽性診斷三、腦脊液90診斷與鑒別診斷1.診斷(早期診斷至為重要)①病史(92%未接種卡介苗);②胸部X線,照片,頭部CT;③腦脊液檢查,最具診斷意義.2.鑒別診斷化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎新隱球菌腦膜炎、腦腫瘤診斷與鑒別診斷1.診斷(早期診斷至為重要)91治療1.一般治療：臥床休息、營養(yǎng)等2.抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段方案INH+RFP+PZA+SM療程3月3月3月3月

治療1.一般治療：臥床休息、營養(yǎng)等92治療鞏固治療階段方案INH+RFP+PZA療程15-21月6月3月總療程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月治療鞏固治療階段93治療短程療法:INH+RFP+SM+PZA3個(gè)月后繼續(xù)用INH+RFP+PZA鞏固3個(gè)月,再繼續(xù)用INH+RFP6個(gè)月,總療程不少于12個(gè)月.治療短程療法:94治療降低顱高壓1.脫水劑：20%甘露醇、甘油果糖;2.利尿劑：乙酰唑胺、速尿;3.側(cè)腦室穿刺引流;4.腰椎穿刺減壓及鞘內(nèi)注射藥物；5.分流手術(shù)治療降低顱高壓95治療糖皮質(zhì)激素1.作用：降顱內(nèi)壓2.藥物地塞米松或強(qiáng)的松3.療程8-12周對癥治療：驚厥（地西泮等）、退熱、糾正水電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥等治療糖皮質(zhì)激素96隨訪觀察臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)，為治愈，但仍需繼續(xù)觀察直至停止治療后5年.

隨訪觀察臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)，97潛伏結(jié)核感染Latenttuberculosisinfection潛伏結(jié)核感染Latenttuberculosisinfe98

由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者，稱為潛伏期結(jié)核感染。潛伏結(jié)核感染由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種99診斷要點(diǎn)1.病變,多有結(jié)核接觸史;2.臨床表現(xiàn):有或無結(jié)核中毒癥狀,體檢可無陽性發(fā)現(xiàn);3.胸部X線檢查正常;4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或PPD-IgM陽性或IgG陽性;5.應(yīng)排除慢性扁桃體炎,反復(fù)上呼吸道感染、泌尿道感染及風(fēng)濕熱等病.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1.病變,多有結(jié)核接觸史;診斷要點(diǎn)100

預(yù)防性抗結(jié)核感染治療對象

1.接種過卡介苗、但結(jié)核菌素試驗(yàn)最近2年內(nèi)硬結(jié)直徑增大.≥10mm者可認(rèn)定為自然感染；2.結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性的自然感染者；預(yù)防性抗結(jié)核感染治療對象1.接種過卡介苗、但結(jié)核菌素試101預(yù)防性抗結(jié)核感染治療對象

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反映的嬰幼兒和少年。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀5.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性而同時(shí)因其他疾病需使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫制劑者6.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒7.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的艾滋病毒感染者及患兒。.預(yù)防性抗結(jié)核感染治療對象

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性反映的嬰幼兒102治療INH10mg/kg.d(<0.3g/d),口服療程6-9個(gè)月,如結(jié)核中毒癥狀明顯者,可配合使用RFP或乙胺丁醇(EH),后二者療程為6-9個(gè)月.

治療治療INH10mg/kg.d(<0.3g/d),口服療程6103作業(yè)及思考簡答題。1、簡述結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的臨床意義。2、簡述抗結(jié)核藥物的治療原則。3、簡述結(jié)核中毒癥狀的臨床表現(xiàn)。4、簡述結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)。作業(yè)及思考簡答題。104第十章感染性疾病第三節(jié)結(jié)核病

兒科學(xué)

（Pediatrics）兒科教研室第十章感染性疾病兒科學(xué)

（Pediatr105結(jié)核病課時(shí)安排：4節(jié)

教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握:1、掌握兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)2、掌握兒童結(jié)核病的診斷與治療原則熟悉:兒童結(jié)核病的病理、轉(zhuǎn)歸與發(fā)病機(jī)制。結(jié)核病課時(shí)安排：4節(jié)106結(jié)核病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):1、掌握兒童結(jié)核病的診斷原則，尤其是有關(guān)結(jié)核菌的相關(guān)監(jiān)測方法和臨床意義2、掌握兒童結(jié)核病治療原則難點(diǎn):兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、診斷教學(xué)方法：課堂講授。教學(xué)手段：多媒體教學(xué)結(jié)核病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)107

WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果

全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升

WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果

全球有20億的人已經(jīng)感染108我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達(dá)23萬人我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/1109我國結(jié)核病發(fā)病情況2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村我國結(jié)核病發(fā)病情況2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年110結(jié)核病全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”結(jié)核病全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!111StopTB,FightPoverty.WorldTBDay2002StopTB,112WorldTBDay,March24,2004WorldTBDay,March24,2004113概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略概述40%的患兒小于15歲114概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病。本病可侵犯全身各個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核最多見。小兒結(jié)核以原發(fā)性結(jié)核為主，其次由血液循環(huán)播散引起的粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。我國兒童結(jié)核感染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小兒常因癥狀不典型而漏診。。概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的115病因結(jié)核桿菌：屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類：人型、牛型、鼠型和鳥型，人型、牛型對人致病，其中以人型為主病因結(jié)核桿菌：116結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌117結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌118流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人（開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源）常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人常見的傳播源為家庭成員、119流行病學(xué)2.傳播途徑主要是呼吸道傳播，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳播，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；皮膚或胎盤感染少見流行病學(xué)2.傳播途徑主要是呼吸道傳播，小兒吸入帶結(jié)核菌的120anopenactiveTBpatientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans121流行病學(xué)3.易感者人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力流行病學(xué)3.易感者人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否122發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞123發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4-8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不124發(fā)病機(jī)制當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。發(fā)病機(jī)制當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；125發(fā)病機(jī)制小兒初次與結(jié)核菌接觸后,有普遍的易感性,但感染后不一定發(fā)病,是否發(fā)病的取決因素.

原發(fā)綜合征的形成:1.原發(fā)病灶;2.淋巴管炎;3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核.發(fā)病機(jī)制小兒初次與結(jié)核菌接觸后,有普遍的易感性,但感染后不一126發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌經(jīng)過淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期菌血癥(血循環(huán)內(nèi)的細(xì)菌可被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除,臨床無癥狀,但在肺、肺門淋巴結(jié)、骨髓等處可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶).發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌經(jīng)過淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期127發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染(機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)移病灶或已愈合的原發(fā)病灶復(fù)發(fā))以及外源性感染(由于外來的結(jié)核桿菌的再次感染)所引起的結(jié)核病.多見于青少年及成人.一般認(rèn)為內(nèi)源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染(機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)128小兒結(jié)核病的特點(diǎn)(小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)與成人結(jié)核病不同2.易出現(xiàn)結(jié)核高度過敏表現(xiàn),常見于肺內(nèi)病變.3.易發(fā)生全身血循播散4.淋巴系統(tǒng)廣泛受累5.多數(shù)預(yù)后較好小兒結(jié)核病的特點(diǎn)(小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)129小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)1.病變多位于肺尖部2.病灶多局限于肺部.3.病灶易引起溶解崩潰形成空洞4.呼吸道播散小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)130診斷早期診斷最為重要.診斷包括:1.明確結(jié)核感染;2.發(fā)現(xiàn)病灶;3.確定其活動(dòng)性,以作為預(yù)防和治療的依據(jù).診斷早期診斷最為重要.診斷包括:131診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)診斷1.病史132診斷2.PPD試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)、免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷、血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷2.PPD試驗(yàn)133兒科學(xué)第七版配套教材(同名448)課件134結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上135結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法,小兒被結(jié)核感染4-8周后,作結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng),其局部炎癥主要為致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞浸潤所致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng).硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，5~9mm為陽性，10~19mm為中度陽性，大于和等于20mm為強(qiáng)陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法,小兒被結(jié)核感染136結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法:①常用抗原制品;②注射方法、劑量;③注射部位;④觀察方法.若患兒有結(jié)核接觸史或結(jié)核過敏現(xiàn)象,宜選用1:10000稀釋液(1個(gè)結(jié)核單位)開始,以防局部或病灶的強(qiáng)烈反應(yīng).結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法:137結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陽性反應(yīng):①接種過卡介苗(BCG)4-8周后,為人工免疫所致;②年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反應(yīng),表示曾感染過結(jié)核,但不一定有活動(dòng)病灶;③嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗的陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶,年齡越小,活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大.

結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陽性反應(yīng):①接種過卡介苗(BCG)4-8138結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷④強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng),或反應(yīng)硬結(jié)較原來增大6mm以上者,表示新近有結(jié)核感染,接種卡介苗后的陽性反應(yīng)與自然感染者的主要區(qū)別是反應(yīng)強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷④強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病;139結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性反應(yīng)①未感染過結(jié)核;②結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8周);③假陰性反應(yīng);④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素已失效結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性反應(yīng)140接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別141判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm;2.<3歲,尤其是<1歲嬰兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;3.有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者;4.排出物中找到結(jié)核菌;判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm;142判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)5.胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者;6.血沉加快而無其他原因可解釋者;7.纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者.判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)5.胸部X線檢查顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺143治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程、分段目前常用的抗結(jié)核藥殺菌劑全殺菌劑：雷米封（INH）、利福平（RFP）半殺菌劑：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌劑乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）治療1.一般治療144治療化療方案（1）標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無明顯臨床癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核,每日應(yīng)用異煙肼、RFP和乙胺丁醇,療程9-12個(gè)月.治療化療方案145治療（2）兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒肺結(jié)核（活動(dòng)性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎）①強(qiáng)化治療階段:長程化療3-4個(gè)月;短程化療2-3個(gè)月;②鞏固治療階段:長程療法12-18個(gè)月,短程療法6個(gè)月.

治療（2）兩階段療法：用于嚴(yán)重小兒肺結(jié)核（活動(dòng)性肺結(jié)核、急性146治療（3）短程療法可選用以下幾種6個(gè)月短程化案:A.2HRZ/4HR;B.2SHRZ/4HR;C.2EHRZ/4HR;D.2HRZ/4H3R3.

治療（3）短程療法147預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防措施包括:網(wǎng)(防癆網(wǎng)的建立)治(預(yù)防性抗結(jié)核治療)管(病人管理及傳染地的管理)查(發(fā)現(xiàn)病人)種(接種卡介苗)預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防措施包括:148預(yù)防控制傳染源預(yù)防小兒結(jié)核病的基本措施(小兒結(jié)核病的主要傳染源是結(jié)核菌涂片陽性病人,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及合理治療).預(yù)防控制傳染源149預(yù)防普及卡介苗接種預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施.方法、禁忌癥.預(yù)防性化療異煙肼10mg/kg.d,每日一次,療程6-9個(gè)月.預(yù)防普及卡介苗接種150預(yù)防性化療對象

①密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核者;②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者;③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者;④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,新患麻疹或百日咳;⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者;⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性需較長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者.預(yù)防性化療對象

①密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核者;151小結(jié)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病結(jié)核病的早期診斷最為重要原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型

小結(jié)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病152原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberc153原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管組成,后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主.概述原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺154病理結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道入小兒體內(nèi).1.原發(fā)病灶---右肺上葉的底部或下葉的上部靠近胸膜處、多為單個(gè),滲出性.2.淋巴管炎或淋巴結(jié)炎---細(xì)菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱隔淋巴結(jié).

病理結(jié)核桿菌第一次經(jīng)呼吸道入小兒體內(nèi).155病理3.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(肺門淋巴結(jié)結(jié)核)原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原發(fā)灶極小或已經(jīng)吸收后,遺留局部腫大的肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié).原發(fā)病灶吸收較快,預(yù)后一般較好,但其殘留的淋巴結(jié)內(nèi)病灶多為以后嚴(yán)重肺結(jié)核的根源,且在嬰兒期可能進(jìn)展,惡化.病理3.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(肺門淋巴結(jié)結(jié)核)原發(fā)綜合征之肺內(nèi)原156病理

結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎

原發(fā)綜合癥病理結(jié)核菌肺原發(fā)灶157基礎(chǔ)病理改變滲出、增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）、壞死（干酪性壞死）病理轉(zhuǎn)歸

好轉(zhuǎn)：吸收、硬結(jié)、鈣化、痊愈、形成潛伏灶、進(jìn)展惡化（血型播散-粟粒型肺結(jié)核）病理基礎(chǔ)病理改變病理158原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸原發(fā)灶擴(kuò)大-形成空洞；原發(fā)灶擴(kuò)大侵犯胸膜-結(jié)核性胸膜炎；支氣管淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管-肺不張、阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成支氣管淋巴結(jié)瘺-支氣管內(nèi)膜結(jié)核、節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎

原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸原發(fā)灶擴(kuò)大-形成空洞；159特征性病理改變：

上皮樣細(xì)胞結(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤病理特征性病理改變：病理160臨床表現(xiàn)（一)癥狀輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.起病隱匿、緩慢,癥狀不典型易漏診；2.結(jié)核中毒癥狀3.嬰幼兒及重癥急性起病、高熱,一般狀況與體溫不平行.4.肺門淋巴結(jié)腫大,出現(xiàn)壓迫癥狀（壓迫氣管分叉、支氣管、喉返神經(jīng)、靜脈）臨床表現(xiàn)（一)癥狀輕重不一，大多數(shù)無癥狀161臨床表現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑

皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀

喘息、咳嗽等臨床表現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑162臨床表現(xiàn)(二)體征1.肺部表現(xiàn)癥狀輕，體征不明顯，叩診濁音，聽診呼吸音減低、少許濕啰音，肺部體征少與肺部病變不一致;2.頸部淋巴結(jié)不同程度腫大,淺表淋巴結(jié)腫大，嬰兒肝脾大;3.部分患兒出現(xiàn)高敏狀態(tài).臨床表現(xiàn)(二)體征163診斷

病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/ELISA/etc.胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查診斷病史164

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

診斷呈典型“啞鈴狀雙極影”胸部X線檢查原發(fā)綜合征診斷呈典型“啞鈴狀雙極影”165原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影166

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

診斷表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核診斷表現(xiàn)為：肺門影增濃胸部X線檢167支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核168無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm（供參考）無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放169無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)④符合肺結(jié)核診斷的X線征170鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎支氣管炎、支氣管異物、支氣管擴(kuò)張百日咳風(fēng)濕熱傷寒各種良惡性腫瘤鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎171抗結(jié)核治療無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的:(1).殺滅病灶中的結(jié)核菌;(2).防止血行播散，選用標(biāo)準(zhǔn)療法無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療方案及療程INH（9-12月）+RFP（6-9月）和(或)EMB（3-6月）抗結(jié)核治療無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的:172抗結(jié)核治療活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程：INH+RFP+PZA+SM強(qiáng)化療程3月3月3月3月鞏固療程9-15月6月3月總療程12-18月9月6月3月

抗結(jié)核治療活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程：173活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程1.標(biāo)準(zhǔn)療法:SM+TNH2-3個(gè)月,其后單用INH12-18個(gè)月,亦可加用EMB3-6個(gè)月.2.短程化療:先用SM+TNH+RFP+PZA,3個(gè)月后改為INH+RFP3-6個(gè)月.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程1.標(biāo)準(zhǔn)療法:174原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR

原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療175最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：176抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等177結(jié)核性腦膜炎概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型，病死率高，后遺癥多，常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分。結(jié)核性腦膜炎概述178結(jié)核性腦膜炎概述多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%結(jié)核性腦膜炎概述179發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；原發(fā)病灶-血-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；發(fā)病機(jī)制1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果180發(fā)病機(jī)制原發(fā)病灶----血----蛛網(wǎng)膜下腔-----腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶----外力、疾?。檎?、百日咳）----破潰----蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成發(fā)病機(jī)制原發(fā)病灶----血----蛛網(wǎng)膜下腔-----腦實(shí)質(zhì)181病理1.腦膜病變彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集腦神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理1.腦膜病變182病理4.腦血管早期：急性動(dòng)脈炎--管腔閉塞-腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱中晚期：動(dòng)脈內(nèi)膜炎-管腔閉塞-腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱病理4.腦血管183病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受184病理6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等結(jié)核性腦膜炎主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核性滲出性病變,以腦底部最明顯,故有腦底腦膜炎之稱。病理6.脊髓185臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1~2周，此期腦脊液有改變?。?！

1.結(jié)核中毒癥狀2.性格改變（主要癥狀）3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等

臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1~2周，186臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等3.

腦膜刺激征4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周187臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周5.

植物神經(jīng)功能紊亂6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。結(jié)核性腦膜炎自然病程3-4周。臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1~2周188臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)（極度消瘦）2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)（意識改變）3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周189嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)1