原發(fā)性肝癌介入治療（TACE）臨床路徑

原發(fā)性肝癌介入治療(TACE)臨床路徑表單,,,,,,,

時間,執(zhí)行科室,執(zhí)行項目,衛(wèi)生部路徑,醫(yī)院執(zhí)行路徑,醫(yī)療護理操作,醫(yī)療護理操作,表現(xiàn)形式

住院第1日,腫瘤科,診療,□詢問病史,□詢問病史,詢問病史,問病史,首次病程記錄

,,,□體格檢查,□體格檢查,體格檢查,查體,首次病程記錄

,,,□開出各項檢驗檢查項目,□開出各項檢驗檢查項目,醫(yī)生下醫(yī)囑,開檢查申請單,醫(yī)囑單

,,,□完善醫(yī)患溝通和病歷書寫,□完善醫(yī)患溝通和病歷書寫,簽署入院病情告知書、書寫病歷,簽署病情告知書,入院病情告知書、住院病歷

,,,□對患者進行有關肝癌相關問題的宣教,□對患者進行有關肝癌相關問題的宣教,上級醫(yī)師查房,,病歷記錄

,,長期醫(yī)囑,□內(nèi)科護理常規(guī),□內(nèi)科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□二級護理,□二級護理,,,

,,,,,,,,

,,,□低鹽軟食,□低鹽飲食,,,

,,,□保肝治療藥物,□保肝治療藥物,,,

,,臨時醫(yī)囑,□血、尿、大便常規(guī)＋潛血,□

血常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,,□

尿常規(guī),,,

,,,,□

大便常規(guī)+潛血,,,

,,,□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV、HIV、梅毒抗體、血型、AFP、CEA、CA199。,□血糖,,,

,,,,□肝腎功能,,,

,,,,□凝血功能,,,

,,,,□腫瘤標志物,,,

,,,,□HBV,,,

,,,,□HCV,,,

,,,,□HIV,,,

,,,,□梅毒抗體,,,

,,,,□血型,,,

,,,□腹部超聲、胸正側位片、心電圖,□胸正側位片,,,

,,,,□心電圖,,,

,,,,□腹部超聲,,,

,,,□必要時行：腹部增強CT,□腹部增強CT,,,

,,,□其他檢查（酌情）HBV-DNA,□其他檢查（酌情）HBV-DNA,,,

,,護理,□入院宣教,□入院宣教,接診患者、安排床位,簽署入院告知書,入院告知書

,,,□健康宣教：疾病相關知識,□健康宣教：疾病相關知識,測量生命體征、護理入院評估,健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑,體溫及護理評估單、護理記錄單

,,,□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查,□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查,宣教、告知,,

,,,□完成護理記錄,□完成護理記錄,,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第2日,腫瘤科,,□查看檢查/檢驗報告，看有無TACE禁忌,□查看檢查/檢驗報告，看有無TACE禁忌,查看化驗單,上級醫(yī)師查房，確定治療方案,化驗單

,,,□上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃，并制定治療方案，交待治療不良反應及注意事項,□上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃，并制定治療方案，交待治療不良反應及注意事項,上級醫(yī)師查房、病情告知,,上級醫(yī)師查房記錄、病情及放療知情同意書

,,,□完成醫(yī)師查房記錄,□完成醫(yī)師查房記錄,書寫病歷,完成病程記錄，簽署病情告知書、介入治療知情同意書、化療同意書,病程記錄，知情同意書

,,,□向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療的原理及可能的風險,向患者及家屬交代病情，解釋TACE治療的原理及可能的風險,,,

,,,□根據(jù)檢查結果，明確診斷和適應證，排除禁忌癥,根據(jù)檢查結果，明確診斷和適應證，排除禁忌癥,,,

,,,□簽署化療同意書,□簽署化療同意書,,,

,,,□完善病歷書寫,□完善病歷書寫,,,

,,長期醫(yī)囑,□內(nèi)科護理常規(guī),□內(nèi)科護理常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□二級護理,□二級護理,,,

,,,□低鹽軟食,□低鹽飲食,,,

,,,□必要的基礎治療（如口服抗病毒藥物）,□必要的基礎治療（如口服抗病毒藥物）,,,

,,,□保肝治療藥物,□保肝治療藥物,,,

,,臨時醫(yī)囑,□術前談話并簽字,□術前談話并簽字,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□必要時行：D-二聚體,,,,

,,,□必要時行：胃鏡檢查,,,,

,,,□其他檢查（酌情）,□其他檢查（酌情）,,,

,,護理,□基本生活和心理護理,□基本生活和心理護理,執(zhí)行醫(yī)囑,基礎護理,醫(yī)囑執(zhí)行單

,,,□指導TACE術前注意事項,□指導TACE術前注意事項,宣教,術前宣教,宣教單

,,,□正確執(zhí)行醫(yī)囑,□正確執(zhí)行醫(yī)囑,執(zhí)行醫(yī)囑、心理護理,執(zhí)行醫(yī)囑,醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單

,,,□認真完成交接班,□認真完成交接班,,交接班,交接記錄

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第3-4日（手術日）,腫瘤科,診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,書寫病歷,主任查房,病歷記錄

,,,□

行TACE,□

行TACE,手術醫(yī)囑,介入治療,介入治療記錄單、書中監(jiān)護記錄

,,,□術前低鹽軟食,□術前低鹽軟食,,術前低鹽飲食,

,,,□術中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測,□術中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測,醫(yī)生下醫(yī)囑,術中監(jiān)測,

,,,□術后嚴密觀察患者病情變化,□術后嚴密觀察患者病情變化,,觀察病情變化,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,書寫病歷,書寫病歷,上級醫(yī)師查房記錄

,,長期醫(yī)囑,□低鹽軟食,□低鹽軟食,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□一級護理（手術后）,□一級護理,,,

,,,,,,,,

,,,□靜脈輸液水化,□靜脈輸液水化,,,

,,,□酌情應用止吐劑,□酌情應用止吐劑,,,

,,,□酌情應用PPI,□酌情應用PPI,,,

,,,□酌情確定是否應用抗生素,□酌情確定是否應用抗生素,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,臨時醫(yī)囑,□術中帶藥,□術中帶藥,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□復查血常規(guī)、肝功能（必要時）,□復查血常規(guī),,,

,,,□心率、血壓、呼吸監(jiān)護（必要時）,□心率、血壓、呼吸監(jiān)護（必要時）,,,

,,,□腹部CT檢查（必要時）,□腹部CT檢查,,,

,,,□對癥支持（鎮(zhèn)疼、止吐藥物）,□對癥支持（鎮(zhèn)疼、止吐藥物）,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,護理,□基本生活和心理護理,□基本生活和心理護理,指導患者,基礎護理、術后宣教、術后護理,護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單

,,,□檢查治療后常規(guī)護理,□檢查治療后常規(guī)護理,,,

,,,□術后嚴密觀察患者病情變化及血管,□術后嚴密觀察患者病情變化及血管,書寫護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、宣教單,,

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第4-5日（術后第1日）,腫瘤科,診療,□上級醫(yī)師查房,□上級醫(yī)師查房,護理查房,上級醫(yī)師查房,上級醫(yī)師查房記錄

,,,□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥,□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無腹疼、發(fā)熱、消化道出血、感染等并發(fā)癥,,觀察術后病情變化,術后病程記錄

,,,□觀察動脈穿刺點情況,□觀察動脈穿刺點情況,,,

,,,□根據(jù)術后臨床表現(xiàn)及檢查結果進行必要的支持對癥治療,□根據(jù)術后臨床表現(xiàn)及檢查結果進行必要的支持對癥治療,醫(yī)生下醫(yī)囑,,

,,,□完成病程記錄,□完成病程記錄,,書寫病歷,

,,長期醫(yī)囑,□二級護理,□二級護理,醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單

,,,□低鹽飲食,□低鹽飲食,,,

,,,□酌情確定是否繼續(xù)應用保肝藥物,□酌情確定是否繼續(xù)應用保肝藥物,,,

,,,□酌情確定是否停用PPI制劑,□酌情確定是否停用PPI制劑,,,

,,,□酌情應用止吐劑,□酌情應用止吐劑,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,臨時醫(yī)囑,□復查血常規(guī),□血常規(guī),醫(yī)生下醫(yī)囑,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑單

,,,□復查肝腎功能、電解質(zhì),□肝功能,,,

,,,,□腎功能,,,

,,,□對癥支持,□對癥支持,,,

,,,□其他醫(yī)囑,□其他醫(yī)囑,,,

,,護理,□基本生活和心理護理,□基本生活和心理護理,護理查房,基礎護理,護理記錄單

,,,□嚴密觀察患者病情變化及血管,□嚴密觀察患者病情變化及血管,,觀察病情變化,

,,,□檢查治療后常規(guī)護理,□檢查治療后常規(guī)護理,健康宣教、心理護理,介入后常規(guī)護理,

,,,□飲食生活宣教、并發(fā)癥觀察,□飲食生活宣教、并發(fā)癥觀察,健康宣教,健康宣教,宣教單及護理記錄單

,,病情變異記錄,"□無

□有

原因：

1.

2.","□無

□有

原因：

1.

2.",,,

住院第5-7日（出院日）,腫瘤科,診療,□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可出院,□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可出院,醫(yī)師查房,主任查房、出院評估，書寫出院病歷、出院證明書、交代出院注意事項,醫(yī)師查房記錄，臨時醫(yī)囑單、出院診斷書

,,,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,病情隨訪告知、下醫(yī)囑、開具出院診斷書,,

,,,□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，定期復查血常規(guī)及肝功能等問題，發(fā)生緊急情況時的處理等。,□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，定期復查血常規(guī)及肝功能等問題，發(fā)生緊急情況時的處理等。,醫(yī)生下醫(yī)囑,,

,,出院醫(yī)囑,□出院帶藥：保肝藥物、PPI制劑,,,醫(yī)生下醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑