普外科科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

PAGEPAGE10醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄資料匯編年度：2017年9月科室：普外科目錄一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé) 3二、2017年度科室質(zhì)量管理工作計劃 4三、每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點(diǎn) 5四、2017.9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄 6（一）科室負(fù)荷、效率、質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況 6(二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況 9附：核心制度執(zhí)行情況特殊質(zhì)控指標(biāo)分析： 9（三）、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析 101、本月質(zhì)控重點(diǎn)：住院患者平均住院日 102、重點(diǎn)病種管理 113、手術(shù)質(zhì)量管理及重點(diǎn)手術(shù) 114、不良事件分析 145、單病種質(zhì)量分析 156、臨床路徑分析 157、合理用藥醫(yī)療質(zhì)量分析 178、輸血質(zhì)量分析 199、病歷質(zhì)量分析 2010、感控指標(biāo)分析 2111、護(hù)理質(zhì)量分析 2212、醫(yī)療安全投訴處理情況分析 2413、其他事項綜述 2414、本月整改措施 24五、普外III科內(nèi)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)會議記錄 26

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)（一）組織架構(gòu)略（二）責(zé)任分工科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，各成員應(yīng)有明確的分工，并負(fù)責(zé)相應(yīng)管理類別、事項的資料盒（如醫(yī)護(hù)聯(lián)絡(luò)員、院感兼職人員、設(shè)備聯(lián)絡(luò)員等）?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組聯(lián)絡(luò)員：醫(yī)療不良事件管理醫(yī)院感染管理手術(shù)質(zhì)量安全管理合理用藥管理護(hù)理質(zhì)量管理設(shè)備管理病案質(zhì)量管理單病種管理輸血質(zhì)量管理臨床路徑管理聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：聯(lián)絡(luò)員：二、2017年度科室質(zhì)量管理工作計劃一、積極參加三甲創(chuàng)建工作，爭取2017年度門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入、個人收入均增長10%，全年無重大醫(yī)療事故。二、加強(qiáng)醫(yī)療與質(zhì)量安全管理，爭取完成以下指標(biāo)：序號項目科室目標(biāo)醫(yī)院目標(biāo)1住院平均住院日≤10天≤10天2輸血治療知情同意書簽署率100%100%3院感漏報率≤10%≤10%4洗手方法正確率≥95%≥95%5臨床路徑入徑率：入徑后完成率：≥50%≥70%≥50%；≥70%6清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時機(jī)合理率≥90%≥90%7醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)倫理審查率100%100%8急救類、生命支持類設(shè)備完好率100%100%9一類切口預(yù)防性使用抗生素比例≤5%≤5%10住院患者抗菌藥物使用率≤20%≤20%11DDD值≤15≤1512病床使用率90%--93%90%--93%13入出院診斷符合率≥95%≥95%14住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例≥30%≥30%15住院終末病歷甲級率≥90%≥90%16手術(shù)安全核查率100%100%17藥品費(fèi)用占總收入比39%≤35%18入院24小時跌倒/墜床風(fēng)險評估率、發(fā)生率100%、<0.0035%100%、<0.0035%19輸血病程記錄合格率≥90%≥90%三、教學(xué)：加強(qiáng)師資培訓(xùn)，教學(xué)查房，小講課，開展全科醫(yī)師培訓(xùn)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完成醫(yī)院規(guī)培任務(wù)及科室人才發(fā)展規(guī)劃。四、加強(qiáng)科研立項，論文撰寫。三、每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點(diǎn)一月份：住院平均住院日≤10天二月份：一類切口預(yù)防性使用抗生素比例≤5%三月份：藥品費(fèi)用占總收入比39%四月份：DDD值≤15五月份：住院終末病歷甲級率≥90%六月份：臨床路徑入組率：≥50%，入組后完成率：≥70%七月份：手術(shù)安全核查率100%八月份：住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例≥30%九月份：住院患者治療性使用抗菌藥物標(biāo)本送檢比例≥30%十月份：院感漏報率≤10%十一月份：入院24小時跌倒/墜床風(fēng)險評估率100%、發(fā)生率<0.0035%十二月份：入出院診斷符合率≥95%（注：1、此頁可用筆填，也可粘貼打印版；2、月質(zhì)量管理控制重點(diǎn)參照醫(yī)務(wù)部下發(fā)的月質(zhì)量管理控制重點(diǎn)，各科可以在此基礎(chǔ)上增加科室需要監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。）

四、9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄（一）科室負(fù)荷、效率、質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況項目目標(biāo)值7月8月9月10月11月12月數(shù)據(jù)源1、基本監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院日≦1098.788.97病案首頁系統(tǒng)（2）藥占比39%39.97%34.25%34.32%信息HIS報表（3）門診人數(shù)無信息HIS報表（4）出院人數(shù)>5%167病案首頁系統(tǒng)（5）死亡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（6）死亡率0000病案首頁系統(tǒng)（7）3、4級手術(shù)例數(shù)無手麻系統(tǒng)（8）3、4級手術(shù)率無50%計算（9）手術(shù)死亡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（10）非計劃再次手術(shù)例數(shù)下降000科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布（11）非計劃再次手術(shù)率下降000計算（12）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)≤0.1%000病案首頁系統(tǒng)（13）搶救例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（14）搶救成功次數(shù)-100%--病案首頁系統(tǒng)（15）搶救成功率100%100%--病案首頁系統(tǒng)2、重點(diǎn)病種病種1：惡性腫瘤術(shù)后化療（1）總出院例數(shù)656539病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（3）30日內(nèi)非計劃再住院例數(shù)≤0.32%000病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日7.066.517.97病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用8217.298912.277532.49病案首頁系統(tǒng)病種2：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（1）總出院例數(shù)435病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（3）30日內(nèi)非計劃再住院例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日8.7510.338.8病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用15938.0919220.5918068.26病案首頁系統(tǒng)病種3乳腺惡性腫瘤（1）總出院例數(shù)376病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（3）30日內(nèi)非計劃再住院例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日2217.5920.17病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用29460.327392.8730315.02病案首頁系統(tǒng)3、重點(diǎn)手術(shù)重點(diǎn)手術(shù)1:甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)（1）總例數(shù)163318病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（3）非計劃再次手術(shù)例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日11.6912.0310.89病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用17842.7920033.9419438.27病案首頁系統(tǒng)重點(diǎn)手術(shù)2：乳腺癌改良根治術(shù)（1）總例數(shù)376病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（3）非計劃再次手術(shù)例數(shù)000病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日2217.5920.17病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用29460.327392.8730315.02病案首頁系統(tǒng)重點(diǎn)手術(shù)3：乳房病損切除術(shù)（1）總例數(shù)-3826病案首頁系統(tǒng)（2）死亡例數(shù)-00病案首頁系統(tǒng)（3）非計劃再次手術(shù)例數(shù)-00病案首頁系統(tǒng)（4）平均住院日-8.668.62病案首頁系統(tǒng)（5）平均住院費(fèi)用-7508.437723.81病案首頁系統(tǒng)4、臨床路徑管理路徑管理1：乳腺癌漸飛軟件報表（1）入組率%50%33%55%50%漸飛軟件報表（2）入組完成率%70%100%100%100%漸飛軟件報表路徑管理2：急性乳腺炎漸飛軟件報表（1）入組率%50%0%0%0%漸飛軟件報表（2）入組完成率%70%0%0%0%漸飛軟件報表5、患者安全指標(biāo)（1）壓瘡例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（2）跌倒例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（3）醫(yī)源性氣胸人數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（4）醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷人數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)（5）手術(shù)過程中異物遺留的例數(shù)0000病案首頁系統(tǒng)6、合理用藥（抗菌藥物）（1）藥占比%39%39.97%34.25%34.32%信息HIS報表（2）住院患者抗菌藥物使用率%≦20%13%5.56%5.75%藥學(xué)部數(shù)據(jù)（3）抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD≦157.965.93.48藥學(xué)部數(shù)據(jù)（4）Ⅰ類切口抗菌藥物使用率%≦5%2.67%1.37%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)（5）限制類抗菌藥物微生物送檢率%≧50%25%40%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)（6）特殊類抗菌藥物微生物送檢率%≧80%100%0%0%藥學(xué)部數(shù)據(jù)7、輸血管理（1）輸血前檢查合格率%100%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)（2）輸血知情同意合格率%100%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)（3）輸血反應(yīng)發(fā)生率%無0%0%0%輸血科數(shù)據(jù)（4）用血適應(yīng)癥合格率%≧90%100%100%100%輸血科數(shù)據(jù)8、院感控制（1）醫(yī)院感染發(fā)生率%<10%0.46%0.47%0.47%信息HIS報表（2）醫(yī)院感染漏報率%無000信息HIS報表（3）洗手方法正確率%100%100%100%100%科室統(tǒng)計（4）手衛(wèi)生依從性100%65%68%80%9、病案質(zhì)量（1）病案甲級率≧90%99.37%98.18%99.42病案室數(shù)據(jù)（2）丙級病歷數(shù)00.63%1.82%0.58%病案室數(shù)據(jù)（3）病案7個工作日歸檔率100%100%100%100%病案室數(shù)據(jù)10、不良事件管理（1）不良事件報告例數(shù)10400科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布（2）Ⅰ級不良事件例數(shù)0000科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布11、醫(yī)療投訴管理（1）投訴例數(shù)0000科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布（2）處理完成例數(shù)0000科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布12、其他（1）疑難病例討論例數(shù)無110科室統(tǒng)計（2）死亡病例討論例數(shù)無000科室統(tǒng)計（3）危急值報告例數(shù)-500科室統(tǒng)計（4）住院超過30患者討論例數(shù)-0100%50%科室統(tǒng)計（5）重大手術(shù)審批例數(shù)-000科室統(tǒng)計、醫(yī)務(wù)部發(fā)布（6）手術(shù)安全核查率80%（二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況普外三9月份醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況項目優(yōu)良差項目優(yōu)良差首診負(fù)責(zé)制√查對制度√三級醫(yī)師查房制度√病歷質(zhì)量管理制度√會診制度√醫(yī)師值班與交接班制度√分級護(hù)理制度√臨床用血審核制度√疑難病例討論制度√死亡病例討論制度√危重病人搶救制度√醫(yī)療新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度√手術(shù)分級管理制度√抗菌藥物分級管理制度√術(shù)前討論制度√危急值報告制度√手術(shù)安全核查制度√信息安全管理制度√1.原因分析：醫(yī)療核心制度管理中，病理管理制度執(zhí)行較差，分析原因：①管床醫(yī)師對病例質(zhì)量管理不夠重視；②缺授權(quán)委托書導(dǎo)致丙級病歷一份；2.整改措施：①加強(qiáng)科室病歷質(zhì)量管理培訓(xùn)；②加強(qiáng)丙級病歷原因分析及整改。管床醫(yī)師仔細(xì)審查病歷，避免丙級病歷發(fā)生。危急值制度分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月危急值數(shù)3例3例7例4例5例4例5例2例0例情況說明白細(xì)胞低下2例；血鉀過高1例白細(xì)胞低下3例細(xì)菌（多重耐藥菌）感染2例；血紅蛋白低下1例；血鉀低下2例；白細(xì)胞過高1例白細(xì)胞過低3例，心電圖異常1例PT延長4例；血糖過低1例細(xì)菌（多重耐藥菌）感染3例；白細(xì)胞過高1例PT延長1例；細(xì)菌（多重耐藥菌）感染1例；白細(xì)胞過低2例；白細(xì)胞過高1例纖維蛋白原異常低鉀血癥（1）數(shù)據(jù)情況①2017年1-9月份發(fā)生危急值總例數(shù)32例，排名前5位分別是：白細(xì)胞降低、多重耐藥、凝血功能異常、白細(xì)胞過高、血鉀過低。（2）原因分析①部分醫(yī)護(hù)人員化療后患者白細(xì)胞變化情況重點(diǎn)管理認(rèn)識不足②臨床使用抗凝劑的劑量及減量停藥指征不熟知。③抗菌藥物規(guī)范性使用不合理，手衛(wèi)生依從性不強(qiáng)（3）改進(jìn)措施①繼續(xù)加強(qiáng)科室危急值管理，減少和杜絕不規(guī)范的登記、處置，杜絕“漏登、漏記”，避免延誤患者最佳處置時機(jī)，確?；颊叩尼t(yī)療安全；②強(qiáng)化培訓(xùn)化療患者后的管理與隨訪；③合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)手衛(wèi)生。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全分析1、平均住院日9月份平均住院日8.78（天）1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標(biāo)值10天10天10天10天10天10天10天10天10天實(shí)際6.848.118.799.4110.4310.0898.788.97（1）數(shù)據(jù)情況①科室9月平均住院日達(dá)到目標(biāo)值要求，為8.97天，與“10天”的目標(biāo)指標(biāo)相比，達(dá)到了目標(biāo)要求。（2）原因分析①減少住院超過30天患者②圍手術(shù)積極處理合并癥，縮短了手術(shù)前住院天數(shù)，手術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了手術(shù)后的住院天數(shù)。加強(qiáng)重點(diǎn)疾病及手術(shù)的管理。（3）改進(jìn)措施①嚴(yán)格遵循相關(guān)的“診治指南”與“技術(shù)操作規(guī)范”來開展共作；盡量減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院天數(shù)。采取有效措施縮短乳腺癌、甲狀腺癌的平均住院日。②繼續(xù)保持，不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。2、住院重點(diǎn)病種分析我科涉及的重點(diǎn)病種有惡性腫瘤術(shù)后化療、乳腺惡性腫瘤共2個病種。住院重點(diǎn)病種數(shù)呈現(xiàn)平穩(wěn)趨勢。重點(diǎn)病種惡性腫瘤術(shù)后化療乳腺惡性腫瘤例數(shù)死亡例數(shù)30日再住院例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用萬元例數(shù)死亡例數(shù)30日再住院例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用萬元1月56005.916580.0650018.225848.382月36005.445182.18100019.928602.223月53007.365678.318002030748.034月49007.946734.926002934406.665月48008.658801.31140021.4327773.576月46007.266430.9690023.78312027月65007.068217.293002229460.38月65006.518912.2770017.5727392.879月39007.977532.4960020.1730315.02（1）數(shù)據(jù)我科9月份共收治惡性腫瘤術(shù)后化療共39例，乳腺惡性腫瘤6例，沒有死亡病例，其中乳腺惡性腫瘤平均住院日20.17天，嚴(yán)重高于目標(biāo)值10天，重點(diǎn)疾病的平均住院日、平均住院費(fèi)用、例數(shù)均呈現(xiàn)相對平穩(wěn)趨勢。（2）原因分析我科乳腺癌患者手術(shù)后2周左右需要化療，所以患者手術(shù)+第一次化療完成后再辦理出院，增加了平均住院日。（3）持續(xù)改進(jìn)措施①醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)“診療指南”與“技術(shù)操作規(guī)范”，逐步提高專業(yè)技術(shù)水平；②加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度、手術(shù)操作規(guī)范、“等級醫(yī)院相關(guān)條款”的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行，確?；颊叩尼t(yī)療安全；③乳腺癌手術(shù)后恢復(fù)后先辦理出院，化療時再重新辦理住院，但增加了患者就醫(yī)的麻煩，不斷持續(xù)改進(jìn)。3、手術(shù)質(zhì)量管理及重點(diǎn)手術(shù)科室死亡患者數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素比較（1）數(shù)據(jù)情況9月科室“術(shù)后并發(fā)癥”、”非計劃再次手術(shù)”、“術(shù)后感染例數(shù)”三項指標(biāo)均為0，死亡患者0例，“非計劃再次手術(shù)”0例。醫(yī)療質(zhì)量分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月非計劃再次手術(shù)000000000傷口感染000000000死亡患者數(shù)000000000原因分析①我科患者病情相對穩(wěn)定，且均為一類切口。②科室無手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計分析，故數(shù)據(jù)確實(shí)，同時醫(yī)師加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視手衛(wèi)生、無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全診療規(guī)范，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（3）持續(xù)改進(jìn)措施繼續(xù)保持重點(diǎn)手術(shù)管理我科重點(diǎn)手術(shù)為乳腺癌改良根治術(shù)、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)、乳房病損切除術(shù)，普外三重點(diǎn)手術(shù)量較平穩(wěn)。1月2月3月4月5月6月7月8月9月乳腺癌改良根治術(shù)51086149376甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)121726262837163318乳房病損切除術(shù)293826（1）數(shù)據(jù)情況9月重點(diǎn)手術(shù)60臺，占總手術(shù)的比例明顯改善，但較8月下降，重點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥為0。（2）原因分析加強(qiáng)重點(diǎn)手術(shù)的管理，縮短平均住院日，降低病人費(fèi)用，但品牌效應(yīng)有待提高。（3）持續(xù)改進(jìn)繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)“手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)”的相關(guān)制度及條款要求，確保醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)效果。4、不良事件分析2017年9月醫(yī)療不良事件發(fā)生上報0例（1）數(shù)據(jù)情況①2017年9月醫(yī)療不良事件發(fā)生上報例數(shù)為0.②與醫(yī)院三甲評審要求及綜合醫(yī)療安全管理要求相比，未達(dá)到了目標(biāo)要求。（2）原因分析①醫(yī)療不良事件發(fā)生上報重要性認(rèn)知不足②醫(yī)療安全技術(shù)操作不規(guī)范，化療藥物合理使用規(guī)范性管理認(rèn)知不足。5、單病種質(zhì)量及分析病種名稱上報例數(shù)診斷治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡平均住院日(天)平均總費(fèi)用(元)平均藥費(fèi)(元)例數(shù)符合率%例數(shù)率%例數(shù)率%例數(shù)率%例數(shù)率%圍手術(shù)期預(yù)防感染4444100441000000008.169389.721425.88各項監(jiān)測指標(biāo)的評價:(一)病種：圍手術(shù)期預(yù)防感染(二)上報例數(shù)：44例(三)診斷：診斷符合率100%(四)治愈：治愈率100%(五)好轉(zhuǎn)：好轉(zhuǎn)率0，無好轉(zhuǎn)病例(六)未愈:未愈率0，無未愈病例(七)死亡：死亡率0，無死亡病例(八)所有病例術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥，術(shù)后無治療性應(yīng)用抗菌藥(九)平均住院總費(fèi)用情況對比：本月本期環(huán)比增長率-12.54，同期對比增長率-65.46(十)平均住院天數(shù)：本月本期平均住院環(huán)比增長率-3.11，同期對比增長率-47.62臨床路徑分析2017年9月臨床路徑入組病例9月乳腺癌急性乳腺炎目標(biāo)值入組率科室同病種≥50%出組率科室同病種≥70%入組率科室同病種≥50%出組率科室同病種≥70%實(shí)際值入組率50%（8/16），出組率100%（8/8）入組率及出組率0%變異退出變異率為0%（0/8)變異率為0%（1）數(shù)據(jù)情況①2017年9月份共收治乳腺癌病例16例，其中有8例乳腺癌臨床入組病例，入組率50%（8/16)，變異率0（0/8),出組完成率100%(8/8），2017年9月份未收治乳腺炎病例。乳腺癌臨床路徑入組率，完成率已達(dá)到預(yù)定要求。（2）原因分析①科室運(yùn)行病例中，收治相關(guān)病種后嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理。②醫(yī)務(wù)人員對具體臨床路徑實(shí)施細(xì)則熟悉，軟件操作熟知③認(rèn)識臨床路徑重要性。（3）改進(jìn)措施①繼續(xù)保持②符合條件入組及變異退出者，科室執(zhí)行小組組織討論，確定方案及下一步督查重點(diǎn)及管理。7、合理用藥醫(yī)療質(zhì)量分析9月藥占比1月2月3月4月5月6月7月8月9月實(shí)際38.91%33.9%34.1%33.79%35.75%36.63%39.97%34.2534.32%目標(biāo)39%39%39%39%39%39%39%35%35%9月抗生素使用率1月2月3月4月5月6月份7月8月9月目標(biāo)值20%20%20%20%20%20%20%20%20%實(shí)際值9%9%16.04%17%16%14%13%5.56%5.75%9月DDD值1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標(biāo)值1515151515151515152017年9.7417.0111.249.248.0223.507.965.93.488月I類切口抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標(biāo)值≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%實(shí)際值1.28%1.27%1.35%2.46%4.76%5.26%2.67%1.37%0%原始數(shù)據(jù)從圖中可以看出，我科9月藥占比為34.32%，達(dá)到了醫(yī)院目標(biāo)及科室要求，基藥使用數(shù)據(jù)缺失，我科9月份抗菌藥物使用強(qiáng)度3.48，低于于了“15”的指標(biāo)；抗生素使用率5.75%，低于醫(yī)院控制值20%，我科9月I類切口抗生素使用率0%，均達(dá)到了目標(biāo)要求。原因分析我科住院患者患者化療較多，容易使藥比偏高，但我科仍對藥占比加強(qiáng)管理，控制較好；我科加強(qiáng)藥物規(guī)范管理，無濫用抗生素，不超范圍用藥，控制了藥占比；我科一類切口較多，一般嚴(yán)格控制使用抗生素，所以我科抗生素使用率及其強(qiáng)度較低，及I類切口抗生素使用率較低，控制比較好。（3）持續(xù)改進(jìn)措施科室質(zhì)量與安全管理小組及時召開會議，認(rèn)真分析總結(jié)，組織全科醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)、培訓(xùn)“醫(yī)院抗菌藥物分級管理”的相關(guān)制度，使醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了對“如何計算及控制抗菌藥物使用強(qiáng)度”等相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識，并要求科室所有醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行，科室加強(qiáng)“一級質(zhì)控”等管理，加上職能部門的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，如此，該項指標(biāo)均能控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，持續(xù)改進(jìn)成效顯著。8、輸血質(zhì)量分析分類指標(biāo)1月2月3月4月5月6月7月8月9月輸血人次001010000不良反應(yīng)000000000輸血前檢查合格率%100%100%100%100%100%100%100%100%100%輸血知情同意合格率%100%100%100%100%100%100%100%100%100%我科2017年9月無輸血事件發(fā)生（1）數(shù)據(jù)我科2017年9月無輸血病例原因分析我科2017年9月未收治術(shù)前嚴(yán)重貧血病種及術(shù)后無出血等并發(fā)癥。持續(xù)改進(jìn)措施①加強(qiáng)科室輸血管理，完善科室輸血相關(guān)制度，法律法規(guī)。②嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理，臨床輸血規(guī)范流程，確?；颊叩尼t(yī)療安全；③積極做好術(shù)前評估及術(shù)后出血傾向評估，培訓(xùn)輸血不良反應(yīng)的登記，報告及應(yīng)急處理流程預(yù)案。病歷質(zhì)量分析1、2017年9月病案統(tǒng)計率甲級病案率丙級病案率目標(biāo)值≥90%0實(shí)際值99.42%（達(dá)標(biāo)）0.58%（不達(dá)標(biāo)）（1）數(shù)據(jù)情況①2017年9月病案檢查數(shù)為172，甲級病歷171，乙級病歷0，丙級病歷1。②與醫(yī)院三甲評審要求及綜合醫(yī)療安全管理要求相比，甲級病案率達(dá)標(biāo)，丙級病案率不達(dá)標(biāo)。歷次病案數(shù)據(jù)分析對比：（2）原因分析①本年度從2017-01加強(qiáng)病案質(zhì)量控制后甲級病案率完成率較好。②丙級病歷1份，調(diào)查后原因：醫(yī)患溝通記錄單被委托人簽名時間早于授權(quán)委托書簽訂時間。追問責(zé)任醫(yī)師，由于未加強(qiáng)規(guī)培實(shí)習(xí)帶教督查，病歷檢查不細(xì)致，建議整改（3）改進(jìn)措施①加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員及實(shí)習(xí)同學(xué)病案書寫質(zhì)量培訓(xùn)學(xué)習(xí)。②不定期加強(qiáng)出院終末病歷質(zhì)量檢查。10、感控質(zhì)量分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月目標(biāo)值院感發(fā)生率0.68%1.8%0.9%0.66%0.96%0.95%0.46%0.47%0.59%10%限制使用級送檢率（%）無使用0100%50%100%100%100%40%0%>60%特殊使用級送檢率（%）無使用無100%無使用無使用無使用100%0%無使用>100%手衛(wèi)生依從率（%）87%80.9%93.3%46%66%32.2%38%68%80%>60%①多耐監(jiān)測100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%（1）數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)①院感：9月份院感一人（化療后肺部感染，乳腺癌術(shù)后化療骨髓抑制，免疫力低下引起肺部感染）；②多耐：無；③標(biāo)本送檢率：限制性為0%，無特殊級抗生素使用；④手衛(wèi)生依從性為80%。（2）原因分析①醫(yī)院感染方面：院內(nèi)肺部感染一例，乳腺癌術(shù)后化療骨髓抑制，免疫力低下引起肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及其無菌操作，增強(qiáng)患者免疫力，預(yù)防使用重組粒細(xì)胞生長因子升高白細(xì)胞，預(yù)防感染；標(biāo)本送檢率較低與患者痰標(biāo)本未取有