抗菌藥物臨床應用管理培訓課件

抗菌藥物臨床應用管理培訓2抗菌藥物臨床應用管理培訓2一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、門急診病人抗菌藥物的使用率2015年第一季度門診19.92%、急診32.17%2015年第二季度門診17.03%、急診26.7%2015年第三季度門診13.6%、急診36.3%2015年第四季度門診14.03%、急診30.8%衛(wèi)生部要求門診不得超過20%，急診不得超過40%住院病人抗菌藥物使用率平均為64.98%，使用強度平均為50.32衛(wèi)生部要求不得超過60%，使用強度不超過403一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、3我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)青霉素類5種8個品規(guī)頭孢菌素類11種14個品規(guī)其他β內酰胺類3種3個品規(guī)碳青霉烯類2種2個品規(guī)氨基糖甙類2種2個品規(guī)大環(huán)內酯類2種4個品規(guī)硝基咪唑類2種4個品規(guī)氟喹諾酮類2種5個品規(guī)林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）4我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)42、藥敏情況在微生物送檢方面，特殊使用級抗生素送檢率偏低，未達到80%的送檢率目標。衛(wèi)生部要求特殊使用級送檢率不得低于80%可能原因a送檢意識不夠b以經驗使用為主52、藥敏情況53、圍手術期預防用藥情況判斷標準《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，習慣稱“38號文件”。2015年抽查我院清潔手術病歷清潔手術平均抗菌藥物使用率：36.1%（“38號文件”要求不超過30%）清潔手術平均選藥符合率：85.45%（一般首選一二代頭孢菌素，對β內酰胺類過敏的可選擇克林霉素/氨曲南）清潔手術平均用藥時機符合率：94%術前0.5—2h用藥，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量

63、圍手術期預防用藥情況判斷標準《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強清潔手術平均用藥療程合理率37.2%一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時清潔手術平均用藥劑量合理率100%7清潔手術平均用藥療程合理率37.2%74、聯(lián)合用藥情況我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理5、越級使用情況我院現(xiàn)實行電子病歷，越級使用現(xiàn)象較少

84、聯(lián)合用藥情況8碳青霉素類SS清潔手術平均抗菌藥物使用率：36.（五）抗菌藥物不良反應的防治。1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性嚴格落實抗菌藥物分級管理制度④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。ǘ┻`反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；抗菌藥物臨床應用管理辦法a內科及兒科的預防用藥原則醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）?有無指征應用抗菌藥物3、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定?氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）（二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物二、我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題碳青霉素類SS二、我院抗1、適應癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染

如腰椎壓縮性骨折，保守治療頭孢匹胺+甲硝唑胸悶加替沙星感冒依諾沙星+阿奇霉素101、適應癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染12、圍手術期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于圍手術期抗菌藥物預防性應用的要求a有預防用藥指征的，參照下表常見手術預防用藥表.docbⅠ類切口手術如乳腺、甲狀腺、疝修補一般不需要預防使用。（四種情形除外）C正確用法術前0.5—2小時手術時間長于3h或失血＞1500ml，術中應補充第二劑?？傤A防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。112、圍手術期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于我院情況①大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑制劑的抗菌藥物預防術后感染，或無β內酰胺類過敏的選擇克林霉素預防。分析手術及術后切口感染與細菌頭、頸、四肢手術葡萄球菌（金葡、表葡等）腸、腹、盆腔手術腸桿菌、厭氧菌√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物√選用藥動學參數(shù)較好的藥物√價格便宜的藥物12我院情況①大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑例腰椎間盤突出癥，手術腰椎間盤摘除術，使用頭孢哌酮舒巴坦左鎖骨骨折，手術左鎖骨切開后復位內固定術，使用頭孢哌酮舒巴坦1313②預防用藥選擇時間不對不是術前0.5—2小時內給藥入院即用，手術前不用，術后用擇期手術手術前不給藥，術后用術前小劑量，術后大劑量，再小劑量③術后用藥時間過長38號文件一般24h，個別可延長至48h我院用藥療程偏長，短則3天（婦產科），長則用至出院（無任何感染癥狀）14②預防用藥選擇時間不對14抗生素要用多長時間？1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果國內外學者對使用時間進行了許多研究Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢15抗生素要用多長時間？1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如分析手術及術后切口感染與細菌2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。污染手術由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。C藥物藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數(shù)，藥物的毒副反應，藥物相互作用（五）抗菌藥物不良反應的防治。術前小劑量，術后大劑量，再小劑量二級以上醫(yī)院應當對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。清潔手術平均用藥療程合理率37.中介（I）對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。一、抗菌藥物臨床應用基本原則大環(huán)內酯類2種4個品規(guī)③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受a選擇病原菌敏感的藥物耐藥失敗調整用藥方案我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理A患者年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.0516分析手術及術后切口感染與細菌248例開放性骨折隨機雙盲研究（3、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥時間依賴性藥物的PK/PD參數(shù)%T＞MIC即血藥濃度高于MIC的時間是最主要的參數(shù)一般%T＞MIC＞3040%起效%T＞MIC＞4050%保證有效清除細菌青霉素類%T＞MIC＞40%頭孢菌素類%T＞MIC＞50%因此時間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產生耐藥對策選擇濃度依賴性藥物或藥動學參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西氟喹諾酮等。173、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥17②老年病人抗菌藥物使用量的問題我院病歷中a很少有老年人抗菌藥物使用減量b一些主要經腎排泄或對腎臟有毒性的藥物沒減量，沒延長給藥間隔。腎功能受損時無需調整劑量的抗菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素應盡可能避免使用，高齡或主要經腎排泄的藥物應減至正常量的2/31/2。18②老年病人抗菌藥物使用量的問題184、換藥、療程問題①治療過程中更換抗菌藥物的基本原則a診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后（重癥可48小時），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時應按細菌培養(yǎng)和藥敏結果或根據(jù)經驗更換藥物。b對于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，4872小時后根據(jù)可靠藥敏，進行選擇性目標治療。（降階梯治療）c病人發(fā)生了嚴重的、不可耐受的藥物不良反應d其他原因需更換194、換藥、療程問題①治療過程中更換抗菌藥物的基本原則19因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細菌學的依據(jù)，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經驗，同時要參照藥物的藥理作用、藥動學特點和不良反應，切不可盲目亂換。誤區(qū)循環(huán)療法（替換療法）=對病人定期隨意換藥。20因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中②療程例1COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因為頭孢吡肟+阿洛西林使用已達療程。21②療程21《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后7296小時，特殊情況可延長，如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標準。各種常見細菌感染的療程，在《指導原則》中有詳述。22《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一5、細菌培養(yǎng)與藥敏我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。查明感染的病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗選用抗菌作用強的藥物是有效控制感染的關鍵所在。235、細菌培養(yǎng)與藥敏我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送標本的采集√正確的采集標本真正的病灶處√采集時間抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時后）（我院大部分病例在開始使用抗菌藥物后留取標本）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹脂（考慮選用），應反復采集√培養(yǎng)基的選擇特殊的、營養(yǎng)要求高的細菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細菌等24標本的采集24結果的判斷

檢驗結果治療結果對策敏感有效正確的用藥，繼續(xù)治療耐藥失敗調整用藥方案敏感失敗假敏感，分析原因，調整方案耐藥有效假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結果陽性不一定是感染或是該菌感染，需結合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標本污染的可能性較小。（標本來自密閉腔、血液、腦脊液）陽性結果則診斷細菌感染可能性較大，反之標本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽性的可能。反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。25結果的判斷檢驗結果治療結果若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗報告的評估敏感（S）表示檢測菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內達到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）檢測菌不能被測定藥常規(guī)劑量給藥后在體內達到的濃度所抑制。中介（I）對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。26若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、需注意的幾個問題1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性

抗生素產AMPC菌產ESBLs菌

三代頭孢RR/S

四代頭孢SR/S頭霉素類RS

碳青霉素類SS2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報告，將直接判讀結果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產生ESBLs而更改結果。27需注意的幾個問題1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性202，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結果的時效性2828（五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。給藥方法接受清潔手術者，在術前0.2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。入院即用，手術前不用，術后用三、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）門急診病人抗菌藥物的使用率（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；陰性菌可能性大腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？清潔手術平均用藥療程合理率37.注：*活動性肝病時避免應用。耐藥失敗調整用藥方案清潔手術僅在下列情況時可考慮預防用藥③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）應避免應用毒性大的抗菌藥物Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；5、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征11、小兒患者的抗菌藥物應用藥敏試驗證實的敏感藥物6、經驗性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？哪類細菌？革蘭氏陽性菌？陰性菌？陰性菌可能性大腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？產ESBLs？產AMPc酶？兩種酶均產？革蘭陽性菌葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE肺炎鏈球菌青霉素是否高耐？病情評估？確定經驗用藥方案29（五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。6、經驗性用藥思路7、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量計算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。307、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受

①藥物使用劑量②藥物使用時間長短③有無出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。整治活動開始后，我院該數(shù)據(jù)明顯下降，但距衛(wèi)生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌藥物使用強度為50.3231DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受31三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定1、抗菌藥物臨床應用基本原則2、抗菌藥物臨床應用管理辦法3、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》4、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案331、抗菌藥物臨床應用基本原則2、抗菌藥物臨床應用管理辦法3、一、抗菌藥物臨床應用基本原則1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理基于兩方面?有無指征應用抗菌藥物?選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應用的指征?診斷為細菌性感染者方有應用指征34一、抗菌藥物臨床應用基本原則1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理3、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A患者年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B病原菌細菌（Gˉ與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲C藥物藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數(shù)，藥物的毒副反應，藥物相互作用4、藥物治療方案應遵循的原則a選擇病原菌敏感的藥物b選擇合適的劑量c合理的給藥途徑d適當?shù)慕o藥次數(shù)e療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體溫正常，癥狀消失后72—96小時353、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的5、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征一般情況只需單用輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗證實的敏感藥物明顯誘酶藥物單用如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征①病原菌未明的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）365、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征一般情況只需單用36錯誤的聯(lián)用相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物37錯誤的聯(lián)用376、抗菌藥物的預防性應用的基本原則a內科及兒科的預防用藥原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。386、抗菌藥物的預防性應用的基本原則a內科及兒科的預防用藥原b外科手術預防用藥原則?預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術僅在下列情況時可考慮預防用藥（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。39b外科手術預防用藥原則?預防用藥目的預防手術后切口感染，反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。碳青霉素類SS入院即用，手術前不用，術后用一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理（略）2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查磺胺藥替代膽紅素與蛋白結合位置1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性門急診病人抗菌藥物的使用率98%，使用強度平均為50.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權檢驗結果治療結果對策（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。明顯誘酶藥物單用如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥C給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定。給藥方法接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。40反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不7、腎功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。

417、腎功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅8、肝功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物

肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注：*活動性肝病時避免應用。

428、肝功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青9、老年患者抗菌藥物使用腎功能呈生理性減退正常治療量的2/3～1/2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類?氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用439、老年患者抗菌藥物使用腎功能呈生理性減退正常治療量10、新生兒患者抗菌藥物的應用肝、腎均未發(fā)育成熟，β內酰胺類藥物需減量，抗菌藥物應按日齡調整給藥方案。應避免應用毒性大的抗菌藥物?

氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等嚴重不良反應的抗菌藥物，影響新生兒生長發(fā)育?

四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，

磺胺類藥和呋喃類藥避免應用抗菌藥物不良反應發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白結合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶新生兒因用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應4410、新生兒患者抗菌藥物的應用肝、腎均未發(fā)育成熟，β內酰胺11、小兒患者的抗菌藥物應用氨基糖苷類抗生素小兒患者應盡量避免應用。萬古霉素和去甲萬古霉素小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測。四環(huán)素類抗生素可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。4511、小兒患者的抗菌藥物應用氨基糖苷類抗生素小兒患者應盡量避12、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應用抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林4612、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應用抗微生物藥在妊娠期應用時哺乳期治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。47哺乳期4713、抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機構可以調高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物

特殊使用4813、抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制抗菌藥物分級管理原則預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。二級以上醫(yī)院應當對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。49抗菌藥物分級管理原則預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應至少包括（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應的防治。50抗菌藥物分級管理原則抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內抗菌藥物分級管理原則中級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。臨床使用特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。嚴格掌握用藥指征。須經抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后再由具備特殊使用級處方權的醫(yī)生開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。51抗菌藥物分級管理原則中級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經二、抗菌藥物臨床應用管理辦法監(jiān)督管理建立抗菌藥物臨床應用逐級排序、公示和誡勉談話制度。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構分別對各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結果分別召集排名靠前的省級衛(wèi)生行政部門負責人、醫(yī)療機構負責人和醫(yī)師進行誡勉談話，對排名情況和相關數(shù)據(jù)進行公示。醫(yī)療機構應當組織藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，并將點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。52二、抗菌藥物臨床應用管理辦法監(jiān)督管理52醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權（一）抗菌藥物培訓考核不合格；（二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；（三）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；（四）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；53醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調查，并根據(jù)不同情況作出處理（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物；（三）臨床經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。54醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調查，并根據(jù)不法律責任醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《醫(yī)療機構管理條例》第四十八條的規(guī)定，責令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（一）使用未取得抗菌藥物處方權的人員、已被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）違反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；（三）違反《中華人民共和國藥品管理法》第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調劑活動的；（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方組織實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。55法律責任醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（三）使用未經批準使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產、經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。56醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《三、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理（略）二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。57三、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。58三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）58四、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案重點內容明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物臨床應用第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構負責人、醫(yī)療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。59四、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案重點內容5重點內容開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例60重點內容開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查60重點內容嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫(yī)療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。61重點內容嚴格落實抗菌藥物分級管理制度61重點內容抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時62重點內容抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內62抗菌藥物臨床應用管理培訓2抗菌藥物臨床應用管理培訓2一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、門急診病人抗菌藥物的使用率2015年第一季度門診19.92%、急診32.17%2015年第二季度門診17.03%、急診26.7%2015年第三季度門診13.6%、急診36.3%2015年第四季度門診14.03%、急診30.8%衛(wèi)生部要求門診不得超過20%，急診不得超過40%住院病人抗菌藥物使用率平均為64.98%，使用強度平均為50.32衛(wèi)生部要求不得超過60%，使用強度不超過4065一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、3我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)青霉素類5種8個品規(guī)頭孢菌素類11種14個品規(guī)其他β內酰胺類3種3個品規(guī)碳青霉烯類2種2個品規(guī)氨基糖甙類2種2個品規(guī)大環(huán)內酯類2種4個品規(guī)硝基咪唑類2種4個品規(guī)氟喹諾酮類2種5個品規(guī)林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）66我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)42、藥敏情況在微生物送檢方面，特殊使用級抗生素送檢率偏低，未達到80%的送檢率目標。衛(wèi)生部要求特殊使用級送檢率不得低于80%可能原因a送檢意識不夠b以經驗使用為主672、藥敏情況53、圍手術期預防用藥情況判斷標準《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，習慣稱“38號文件”。2015年抽查我院清潔手術病歷清潔手術平均抗菌藥物使用率：36.1%（“38號文件”要求不超過30%）清潔手術平均選藥符合率：85.45%（一般首選一二代頭孢菌素，對β內酰胺類過敏的可選擇克林霉素/氨曲南）清潔手術平均用藥時機符合率：94%術前0.5—2h用藥，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量

683、圍手術期預防用藥情況判斷標準《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強清潔手術平均用藥療程合理率37.2%一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時清潔手術平均用藥劑量合理率100%69清潔手術平均用藥療程合理率37.2%74、聯(lián)合用藥情況我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理5、越級使用情況我院現(xiàn)實行電子病歷，越級使用現(xiàn)象較少

704、聯(lián)合用藥情況8碳青霉素類SS清潔手術平均抗菌藥物使用率：36.（五）抗菌藥物不良反應的防治。1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性嚴格落實抗菌藥物分級管理制度④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。ǘ┻`反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；抗菌藥物臨床應用管理辦法a內科及兒科的預防用藥原則醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）?有無指征應用抗菌藥物3、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定?氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。林可酰胺類1種糖肽類1種抗真菌藥3種（4個品規(guī)）（二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物二、我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題碳青霉素類SS二、我院抗1、適應癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染

如腰椎壓縮性骨折，保守治療頭孢匹胺+甲硝唑胸悶加替沙星感冒依諾沙星+阿奇霉素721、適應癥是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染12、圍手術期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于圍手術期抗菌藥物預防性應用的要求a有預防用藥指征的，參照下表常見手術預防用藥表.docbⅠ類切口手術如乳腺、甲狀腺、疝修補一般不需要預防使用。（四種情形除外）C正確用法術前0.5—2小時手術時間長于3h或失血＞1500ml，術中應補充第二劑?？傤A防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。732、圍手術期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于我院情況①大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑制劑的抗菌藥物預防術后感染，或無β內酰胺類過敏的選擇克林霉素預防。分析手術及術后切口感染與細菌頭、頸、四肢手術葡萄球菌（金葡、表葡等）腸、腹、盆腔手術腸桿菌、厭氧菌√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物√選用藥動學參數(shù)較好的藥物√價格便宜的藥物74我院情況①大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑例腰椎間盤突出癥，手術腰椎間盤摘除術，使用頭孢哌酮舒巴坦左鎖骨骨折，手術左鎖骨切開后復位內固定術，使用頭孢哌酮舒巴坦7513②預防用藥選擇時間不對不是術前0.5—2小時內給藥入院即用，手術前不用，術后用擇期手術手術前不給藥，術后用術前小劑量，術后大劑量，再小劑量③術后用藥時間過長38號文件一般24h，個別可延長至48h我院用藥療程偏長，短則3天（婦產科），長則用至出院（無任何感染癥狀）76②預防用藥選擇時間不對14抗生素要用多長時間？1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果國內外學者對使用時間進行了許多研究Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢77抗生素要用多長時間？1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如分析手術及術后切口感染與細菌2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。污染手術由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。C藥物藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數(shù)，藥物的毒副反應，藥物相互作用（五）抗菌藥物不良反應的防治。術前小劑量，術后大劑量，再小劑量二級以上醫(yī)院應當對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。清潔手術平均用藥療程合理率37.中介（I）對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。一、抗菌藥物臨床應用基本原則大環(huán)內酯類2種4個品規(guī)③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受a選擇病原菌敏感的藥物耐藥失敗調整用藥方案我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理A患者年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.0578分析手術及術后切口感染與細菌248例開放性骨折隨機雙盲研究（3、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥時間依賴性藥物的PK/PD參數(shù)%T＞MIC即血藥濃度高于MIC的時間是最主要的參數(shù)一般%T＞MIC＞3040%起效%T＞MIC＞4050%保證有效清除細菌青霉素類%T＞MIC＞40%頭孢菌素類%T＞MIC＞50%因此時間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產生耐藥對策選擇濃度依賴性藥物或藥動學參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西氟喹諾酮等。793、用法、用量問題①門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥17②老年病人抗菌藥物使用量的問題我院病歷中a很少有老年人抗菌藥物使用減量b一些主要經腎排泄或對腎臟有毒性的藥物沒減量，沒延長給藥間隔。腎功能受損時無需調整劑量的抗菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素應盡可能避免使用，高齡或主要經腎排泄的藥物應減至正常量的2/31/2。80②老年病人抗菌藥物使用量的問題184、換藥、療程問題①治療過程中更換抗菌藥物的基本原則a診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后（重癥可48小時），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時應按細菌培養(yǎng)和藥敏結果或根據(jù)經驗更換藥物。b對于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，4872小時后根據(jù)可靠藥敏，進行選擇性目標治療。（降階梯治療）c病人發(fā)生了嚴重的、不可耐受的藥物不良反應d其他原因需更換814、換藥、療程問題①治療過程中更換抗菌藥物的基本原則19因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細菌學的依據(jù)，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經驗，同時要參照藥物的藥理作用、藥動學特點和不良反應，切不可盲目亂換。誤區(qū)循環(huán)療法（替換療法）=對病人定期隨意換藥。82因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中②療程例1COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因為頭孢吡肟+阿洛西林使用已達療程。83②療程21《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后7296小時，特殊情況可延長，如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標準。各種常見細菌感染的療程，在《指導原則》中有詳述。84《抗菌藥物臨床應用指導原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一5、細菌培養(yǎng)與藥敏我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。查明感染的病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗選用抗菌作用強的藥物是有效控制感染的關鍵所在。855、細菌培養(yǎng)與藥敏我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送標本的采集√正確的采集標本真正的病灶處√采集時間抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時后）（我院大部分病例在開始使用抗菌藥物后留取標本）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹脂（考慮選用），應反復采集√培養(yǎng)基的選擇特殊的、營養(yǎng)要求高的細菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細菌等86標本的采集24結果的判斷

檢驗結果治療結果對策敏感有效正確的用藥，繼續(xù)治療耐藥失敗調整用藥方案敏感失敗假敏感，分析原因，調整方案耐藥有效假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結果陽性不一定是感染或是該菌感染，需結合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標本污染的可能性較小。（標本來自密閉腔、血液、腦脊液）陽性結果則診斷細菌感染可能性較大，反之標本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽性的可能。反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。87結果的判斷檢驗結果治療結果若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗報告的評估敏感（S）表示檢測菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內達到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）檢測菌不能被測定藥常規(guī)劑量給藥后在體內達到的濃度所抑制。中介（I）對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。88若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、需注意的幾個問題1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性

抗生素產AMPC菌產ESBLs菌

三代頭孢RR/S

四代頭孢SR/S頭霉素類RS

碳青霉素類SS2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報告，將直接判讀結果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產生ESBLs而更改結果。89需注意的幾個問題1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性202，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結果的時效性9028（五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。給藥方法接受清潔手術者，在術前0.2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現(xiàn)，和對β內酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。入院即用，手術前不用，術后用三、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執(zhí)行。我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）門急診病人抗菌藥物的使用率（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；陰性菌可能性大腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？清潔手術平均用藥療程合理率37.注：*活動性肝病時避免應用。耐藥失敗調整用藥方案清潔手術僅在下列情況時可考慮預防用藥③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）應避免應用毒性大的抗菌藥物Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；5、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征11、小兒患者的抗菌藥物應用藥敏試驗證實的敏感藥物6、經驗性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？哪類細菌？革蘭氏陽性菌？陰性菌？陰性菌可能性大腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？產ESBLs？產AMPc酶？兩種酶均產？革蘭陽性菌葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE肺炎鏈球菌青霉素是否高耐？病情評估？確定經驗用藥方案91（五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。6、經驗性用藥思路7、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量計算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。927、抗菌藥物使用強度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受

①藥物使用劑量②藥物使用時間長短③有無出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。整治活動開始后，我院該數(shù)據(jù)明顯下降，但距衛(wèi)生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌藥物使用強度為50.3293DDD數(shù)反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受31三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定1、抗菌藥物臨床應用基本原則2、抗菌藥物臨床應用管理辦法3、衛(wèi)生部38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》4、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案951、抗菌藥物臨床應用基本原則2、抗菌藥物臨床應用管理辦法3、一、抗菌藥物臨床應用基本原則1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理基于兩方面?有無指征應用抗菌藥物?選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應用的指征?診斷為細菌性感染者方有應用指征96一、抗菌藥物臨床應用基本原則1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理3、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A患者年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B病原菌細菌（Gˉ與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲C藥物藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數(shù)，藥物的毒副反應，藥物相互作用4、藥物治療方案應遵循的原則a選擇病原菌敏感的藥物b選擇合適的劑量c合理的給藥途徑d適當?shù)慕o藥次數(shù)e療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體溫正常，癥狀消失后72—96小時973、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的5、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征一般情況只需單用輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗證實的敏感藥物明顯誘酶藥物單用如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征①病原菌未明的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）985、抗菌藥物聯(lián)合應用的指征一般情況只需單用36錯誤的聯(lián)用相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物99錯誤的聯(lián)用376、抗菌藥物的預防性應用的基本原則a內科及兒科的預防用藥原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。1006、抗菌藥物的預防性應用的基本原則a內科及兒科的預防用藥原b外科手術預防用藥原則?預防用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術僅在下列情況時可考慮預防用藥（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。101b外科手術預防用藥原則?預防用藥目的預防手術后切口感染，反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。碳青霉素類SS入院即用，手術前不用，術后用一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理（略）2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查磺胺藥替代膽紅素與蛋白結合位置1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性門急診病人抗菌藥物的使用率98%，使用強度平均為50.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權檢驗結果治療結果對策（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。明顯誘酶藥物單用如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑√應根據(jù)可能感染的細菌選用藥物2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥C給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定。給藥方法接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。102反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不7、腎功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。

1037、腎功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅8、肝功能減退時抗菌藥物的應用抗菌藥物

肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化