麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件

定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥有時(shí)也稱為阿片類藥(opiates)。

定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalges1麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物的來源分三類

1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。

2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。

3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①苯基哌啶類

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類(morphinans)，如羥甲左嗎南;③苯并嗎啡烷類(benzmorphans)，如噴他佐辛;④二苯甲烷類(diphenylmethanes)，如美沙酮。麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物的來源分三類2麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：

按藥物與阿片受體的關(guān)系分類阿片受體激動(dòng)藥嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受體激動(dòng)-拮抗藥以激動(dòng)為主的藥物噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡以拮抗為主的藥物烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮、納美芬麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類3

天然阿片生物堿類：菲類：嗎啡、可待因

——

鎮(zhèn)痛異喹啉類：罌粟堿

——

松弛平滑肌、舒張血管

天然阿片生物堿類：菲類：嗎啡、可待因4罌粟花罌粟花5

罌粟果

割破果實(shí)罌粟果6

罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）

鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。鴉片7

罌粟殼罌粟8臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。臨床麻醉中，這類藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。近年來這類藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷9耐受性和依賴性

所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對藥物產(chǎn)生依賴性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。耐受性和依賴性所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期10

嗎啡（morphine）嗎啡（morphine）11激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼現(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.解救中毒需合用抗驚厥藥擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)阿片類成癮者的鑒別診斷作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）YoungFemale九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。機(jī)制：①擴(kuò)張血管；鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。YoungFemale十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 激動(dòng)不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理效應(yīng)。激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)12（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)： ①作用強(qiáng)大，迅速緩解各種疼痛； ②不影響意識(shí)及其他感覺； ③鎮(zhèn)靜； ④欣快（euphoria）。

（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)：13鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周圍灰質(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ

阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離14麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件15效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)強(qiáng)弱呼吸抑制強(qiáng)強(qiáng)弱縮瞳強(qiáng)弱無影響胃腸活動(dòng)減少減少無影響欣快強(qiáng)強(qiáng)煩躁不安依賴性強(qiáng)強(qiáng)弱效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)16麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件17鎮(zhèn)痛機(jī)制：

激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，使感覺神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。

鎮(zhèn)痛機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)18（2）抑制呼吸

激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。（2）抑制呼吸激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼19（3）鎮(zhèn)咳

激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他縮瞳：激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體（3）鎮(zhèn)咳激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽202．興奮平滑肌

提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及致便秘作用；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。2．興奮平滑肌提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及213．心血管系統(tǒng)

擴(kuò)張外周血管—

降壓 ①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞交感張力。 ②促進(jìn)組胺釋放。擴(kuò)張腦血管—

增高顱內(nèi)壓

抑制呼吸，致CO2蓄積。3．心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周血管—降壓22與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)②支氣管哮喘、肺心?。?003年中國十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender圍灰質(zhì)阿芬太尼1976年由于甘氨酸對脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射其他劑型處方不得超過7日用量。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。圍灰質(zhì)七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：阿芬太尼1976年1803年嗎啡被分離ElderlyFemale*天然阿片生物堿類：0 20 406080 100 120 140體內(nèi)過程

嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，45-90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約4小時(shí)。靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)體內(nèi)過程嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，23【臨床應(yīng)用】

1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。

2）心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)張血管；②鎮(zhèn)靜；③抑制呼吸。

3）急、慢性消耗性腹瀉

【臨床應(yīng)用】1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌24麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件25【不良反應(yīng)】1.副作用

2.耐受性和依賴性：替代療法

3.急性中毒：三大癥狀：昏迷呼吸深度抑制針尖樣瞳孔【不良反應(yīng)】1.副作用26禁忌癥

①疼痛原因未明；②支氣管哮喘、肺心病；③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；④顱內(nèi)壓增高；⑤肝功能嚴(yán)重減退；⑥失血致血循環(huán)不良

禁忌癥①疼痛原因未明；27急性中毒及其處理

應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。對嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮急性中毒及其處理應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，28可待因（codeine）

特點(diǎn)：

1.鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）

2.成癮性弱于嗎啡用途：緩解中等程度疼痛；干咳、劇咳可待因（codeine）特點(diǎn)：29人工合成鎮(zhèn)痛藥

人工合成鎮(zhèn)痛藥

30

哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）作用特點(diǎn)：

1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。

2.鎮(zhèn)咳作用弱。

3.不引起便秘，也無止瀉作用。

4.不延緩產(chǎn)程。

5.解救中毒需合用抗驚厥藥哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）31體內(nèi)過程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50%；肌內(nèi)注射125mg，使痛閾提高75%，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。體內(nèi)過程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶532臨床用途：1.各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品

2.麻醉前給藥

3.人工冬眠

4.心源性哮喘。臨床用途：1.各種劇痛：33不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為譫妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代謝物去甲哌替啶大量蓄積所致。

接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長時(shí)間昏迷，甚或致死。其原因可能是單胺氧化酶抑制藥抑制體內(nèi)單胺氧化酶活力，使哌替啶及其代謝物去甲哌替啶的降解受到抑制，從而引起毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，34美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：

1)口服與注射同樣有效。

2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。

3)適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：35芬太尼家族芬太尼家族36擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓嗎啡（morphine）1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2.Middle-AgedFemale3）急、慢性消耗性腹瀉治療膽絞痛需合用阿托品催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）控緩釋制劑處方不得超過7日用量。針尖樣瞳孔所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。TargetBloodConcentration(%)0 20 406080 100 120 140ElderlyFemale*哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。芬太尼家族的發(fā)展芬太尼

1960年

舒芬太尼

1974年阿芬太尼

1976年瑞芬太尼

1990年

1996年德國

2003年

中國擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓芬太尼家族的發(fā)展芬太尼37芬太尼

鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘

。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥量。由于此藥對心血管系統(tǒng)的影響很小，常用于心血管手術(shù)麻醉。

與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間38體內(nèi)過程

芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長。體內(nèi)過程芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入39不良反應(yīng)

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕。芬太尼也可產(chǎn)生依賴性，但較嗎啡和哌替啶輕。不良反應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響40舒芬太尼

舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。舒芬太尼舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛41瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。術(shù)后恢復(fù)迅速，可預(yù)期安全有效瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑42藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速代謝方式獨(dú)特作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無蓄積，消除快且不必依賴于器官消除持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速43代謝特點(diǎn)與器官功能無關(guān)與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)代謝特點(diǎn)與器官功能無關(guān)44REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender

*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2. Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.TargetBloodConcentration(%)ElderlyFemale*ElderlyMale*Middle-AgedFemaleMiddle-AgedMaleYoungFemaleYoungMale10090807060504030201000 20 406080 100 120 140Time(min)REMIFENTANILPHARMACOKINETICS45持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較46擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。阿芬太尼1976年Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對藥物產(chǎn)生依賴性。（三）代辦人員身份證明。阿芬太尼1976年用途：緩解中等程度疼痛；Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.——松弛平滑肌、舒張血管十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；圍灰質(zhì)所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。TargetBloodConcentration(%)吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼呼吸深度抑制（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）1)口服與注射同樣有效。臨床應(yīng)用

由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸注?？刂扑俾瘦斪r(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。由于甘氨酸對脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓臨床應(yīng)用由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)47其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥48曲馬多

激動(dòng)阿片受體適用于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。

曲馬多激動(dòng)阿片受體49阿片受體拮抗劑阿片受體拮抗劑50納洛酮

競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ

用途:1.解救嗎啡急性中毒

2.阿片類成癮者的鑒別診斷

3.休克

4.研究阿片受體的重要工具藥。

納洛酮競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ51附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定52一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正53四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)54七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件55九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。十一、第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。56對嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘。鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。其他劑型處方不得超過7日用量。1992~1993年克隆出μδκ阿片受體鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）阿芬太尼1976年十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。圍灰質(zhì)擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因?！沙谄交?、舒張血管TargetBloodConcentration(%)YoungFemale與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。對嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血57謝謝謝謝58耐受性和依賴性

所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對藥物產(chǎn)生依賴性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。耐受性和依賴性所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期59鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周圍灰質(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ

阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離60麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件61鎮(zhèn)痛機(jī)制：

激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，使感覺神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。

鎮(zhèn)痛機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)62（2）抑制呼吸

激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。（2）抑制呼吸激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼63REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender

*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2. Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.TargetBloodConcentration(%)ElderlyFemale*ElderlyMale*Middle-AgedFemaleMiddle-AgedMaleYoungFemaleYoungMale10090807060504030201000 20 406080 100 120 140Time(min)REMIFENTANILPHARMACOKINETICS64十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精65附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。（三）代辦人員身份證明?！沙谄交?、舒張血管鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。TargetBloodConcentration(%)其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；適用于中、重度急慢性疼痛耐受性和依賴性：替代療法與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；——松弛平滑肌、舒張血管七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘。九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘。激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼圍灰質(zhì)用途：緩解中等程度疼痛；TargetBloodConcentration(%)——松弛平滑肌、舒張血管十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸注。1992~1993年克隆出μδκ阿片受體TargetBloodConcentration(%)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；其他劑型處方不得超過7日用量。治療膽絞痛需合用阿托品（二）正文：病情及診斷；靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。其他劑型處方不得超過3日用量；謝謝附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定九、麻醉藥品、精神藥品66定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥有時(shí)也稱為阿片類藥(opiates)。

定義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalges67麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物的來源分三類

1.天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。

2.半合成的衍生物如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。

3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：①苯基哌啶類

，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類(morphinans)，如羥甲左嗎南;③苯并嗎啡烷類(benzmorphans)，如噴他佐辛;④二苯甲烷類(diphenylmethanes)，如美沙酮。麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物的來源分三類68麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：

按藥物與阿片受體的關(guān)系分類阿片受體激動(dòng)藥嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受體激動(dòng)-拮抗藥以激動(dòng)為主的藥物噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡以拮抗為主的藥物烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮、納美芬麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物與阿片受體的關(guān)系分類69

天然阿片生物堿類：菲類：嗎啡、可待因

——

鎮(zhèn)痛異喹啉類：罌粟堿

——

松弛平滑肌、舒張血管

天然阿片生物堿類：菲類：嗎啡、可待因70罌粟花罌粟花71

罌粟果

割破果實(shí)罌粟果72

罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）

鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。鴉片73

罌粟殼罌粟74臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。臨床麻醉中，這類藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉?，F(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。近年來這類藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。臨床應(yīng)用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷75耐受性和依賴性

所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對藥物產(chǎn)生依賴性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。耐受性和依賴性所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期76

嗎啡（morphine）嗎啡（morphine）77激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼現(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.解救中毒需合用抗驚厥藥擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)阿片類成癮者的鑒別診斷作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）YoungFemale九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。機(jī)制：①擴(kuò)張血管；鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。YoungFemale十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；【藥理作用】

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 激動(dòng)不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理效應(yīng)。激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)78（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)： ①作用強(qiáng)大，迅速緩解各種疼痛； ②不影響意識(shí)及其他感覺； ③鎮(zhèn)靜； ④欣快（euphoria）。

（1）鎮(zhèn)痛：特點(diǎn)：79鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周圍灰質(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ

阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年嗎啡被分離80麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件81效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)強(qiáng)弱呼吸抑制強(qiáng)強(qiáng)弱縮瞳強(qiáng)弱無影響胃腸活動(dòng)減少減少無影響欣快強(qiáng)強(qiáng)煩躁不安依賴性強(qiáng)強(qiáng)弱效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)82麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件83鎮(zhèn)痛機(jī)制：

激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，使感覺神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。

鎮(zhèn)痛機(jī)制：激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)84（2）抑制呼吸

激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。（2）抑制呼吸激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼85（3）鎮(zhèn)咳

激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他縮瞳：激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體（3）鎮(zhèn)咳激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽862．興奮平滑肌

提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及致便秘作用；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。2．興奮平滑肌提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及873．心血管系統(tǒng)

擴(kuò)張外周血管—

降壓 ①激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞交感張力。 ②促進(jìn)組胺釋放。擴(kuò)張腦血管—

增高顱內(nèi)壓

抑制呼吸，致CO2蓄積。3．心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周血管—降壓88與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)②支氣管哮喘、肺心??；2003年中國十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender圍灰質(zhì)阿芬太尼1976年由于甘氨酸對脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射其他劑型處方不得超過7日用量。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為：③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。圍灰質(zhì)七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：阿芬太尼1976年1803年嗎啡被分離ElderlyFemale*天然阿片生物堿類：0 20 406080 100 120 140體內(nèi)過程

嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，45-90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約4小時(shí)。靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)體內(nèi)過程嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，89【臨床應(yīng)用】

1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。

2）心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)張血管；②鎮(zhèn)靜；③抑制呼吸。

3）急、慢性消耗性腹瀉

【臨床應(yīng)用】1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌90麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件91【不良反應(yīng)】1.副作用

2.耐受性和依賴性：替代療法

3.急性中毒：三大癥狀：昏迷呼吸深度抑制針尖樣瞳孔【不良反應(yīng)】1.副作用92禁忌癥

①疼痛原因未明；②支氣管哮喘、肺心??；③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；④顱內(nèi)壓增高；⑤肝功能嚴(yán)重減退；⑥失血致血循環(huán)不良

禁忌癥①疼痛原因未明；93急性中毒及其處理

應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。對嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮急性中毒及其處理應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，94可待因（codeine）

特點(diǎn)：

1.鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4）鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）

2.成癮性弱于嗎啡用途：緩解中等程度疼痛；干咳、劇咳可待因（codeine）特點(diǎn)：95人工合成鎮(zhèn)痛藥

人工合成鎮(zhèn)痛藥

96

哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）作用特點(diǎn)：

1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。

2.鎮(zhèn)咳作用弱。

3.不引起便秘，也無止瀉作用。

4.不延緩產(chǎn)程。

5.解救中毒需合用抗驚厥藥哌替啶（pethidine、度冷丁、dolantin）97體內(nèi)過程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50%；肌內(nèi)注射125mg，使痛閾提高75%，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。體內(nèi)過程哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶598臨床用途：1.各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品

2.麻醉前給藥

3.人工冬眠

4.心源性哮喘。臨床用途：1.各種劇痛：99不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為譫妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代謝物去甲哌替啶大量蓄積所致。

接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗和長時(shí)間昏迷，甚或致死。其原因可能是單胺氧化酶抑制藥抑制體內(nèi)單胺氧化酶活力，使哌替啶及其代謝物去甲哌替啶的降解受到抑制，從而引起毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)

特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，100美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：

1)口服與注射同樣有效。

2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。

3)適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)：101芬太尼家族芬太尼家族102擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓嗎啡（morphine）1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2.Middle-AgedFemale3）急、慢性消耗性腹瀉治療膽絞痛需合用阿托品催吐：激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）控緩釋制劑處方不得超過7日用量。針尖樣瞳孔所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。TargetBloodConcentration(%)0 20 406080 100 120 140ElderlyFemale*哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。芬太尼家族的發(fā)展芬太尼

1960年

舒芬太尼

1974年阿芬太尼

1976年瑞芬太尼

1990年

1996年德國

2003年

中國擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓芬太尼家族的發(fā)展芬太尼103芬太尼

鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘

。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥量。由于此藥對心血管系統(tǒng)的影響很小，常用于心血管手術(shù)麻醉。

與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間104體內(nèi)過程

芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長。體內(nèi)過程芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入105不良反應(yīng)

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕。芬太尼也可產(chǎn)生依賴性，但較嗎啡和哌替啶輕。不良反應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響106舒芬太尼

舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。舒芬太尼舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛107瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無阿片蓄積,隨時(shí)調(diào)節(jié)所需麻醉深度。術(shù)后恢復(fù)迅速，可預(yù)期安全有效瑞芬太尼新型μ阿片受體激動(dòng)劑108藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速代謝方式獨(dú)特作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無蓄積，消除快且不必依賴于器官消除持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速109代謝特點(diǎn)與器官功能無關(guān)與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)代謝特點(diǎn)與器官功能無關(guān)110REMIFENTANILPHARMACOKINETICS

AgeandGender

*Initialdoseintheelderlyshouldbereducedby1/2. Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.TargetBloodConcentration(%)ElderlyFemale*ElderlyMale*Middle-AgedFemaleMiddle-AgedMaleYoungFemaleYoungMale10090807060504030201000 20 406080 100 120 140Time(min)REMIFENTANILPHARMACOKINETICS111持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較112擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。阿芬太尼1976年Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對藥物產(chǎn)生依賴性。（三）代辦人員身份證明。阿芬太尼1976年用途：緩解中等程度疼痛；Dataonfile,GlaxoWellcomeInc.——松弛平滑肌、舒張血管十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；圍灰質(zhì)所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcoticanalgesics,或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。TargetBloodConcentration(%)吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼呼吸深度抑制（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）1)口服與注射同樣有效。臨床應(yīng)用

由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬太尼更適用于靜脈輸注?？刂扑俾瘦斪r(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。由于甘氨酸對脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓臨床應(yīng)用由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)113其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥114曲馬多

激動(dòng)阿片受體適用于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。

曲馬多激動(dòng)阿片受體115阿片受體拮抗劑阿片受體拮抗劑116納洛酮

競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ

用途:1.解救嗎啡急性中毒

2.阿片類成癮者的鑒別診斷

3.休克

4.研究阿片受體的重要工具藥。

納洛酮競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ117附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

附錄

麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定118一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法（試行）》，制定本規(guī)定。二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正119四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明；（三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)120七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、門診病歷號(hào)、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號(hào)、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項(xiàng)目。（二）正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理培訓(xùn)課程課件121九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。十一、第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印制。122對嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)，并給予特異性拮抗藥納洛酮（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘。鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。其他劑型處方不得超過7日用量。1992~1993年克隆出μδκ阿片受體鴉片（阿片、大煙、煙土、阿芙蓉）阿芬太尼1976年十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。圍灰質(zhì)擴(kuò)張腦血管—增高顱內(nèi)壓天然的阿片生物堿如嗎啡、可待因。——松弛平滑肌、舒張血管TargetBloodConcentration(%)YoungFemale與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處