臨床耐藥與分析課件

2022/12/20臨床耐藥與分析2022/12/13臨床耐藥與分析1*Dr.HUBijie2當(dāng)前我國治療深部真菌感染最常用的藥物？A制霉菌素B兩性霉素BC氟康唑D伊曲康唑治療MRSA最有效藥物A苯唑西林，B頭孢唑林，C泰能，D萬古霉素根據(jù)上海市調(diào)查，醫(yī)院感染分離的金葡菌中約___為MRSAA10％～20％B21％～60％C61％～90％D91％～100％

根據(jù)調(diào)查，我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率約為A10％～20％B21％～50％C51％～80％D81％～100％

請估計當(dāng)前我國醫(yī)院感染菌 “白色念珠菌”對氟康唑的耐藥率約為__________ “熱帶念珠菌”對氟康唑耐藥率約__________ “近平滑念珠菌”對氟康唑耐藥率約_________ “克柔念珠菌”對氟康唑耐藥率約_________A.5～10％；B.10～30％；C.30～70％；D.>70％你做對了嗎？有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇*Dr.HUBijie2當(dāng)前我國治療深部真菌感染最常用的藥2*Dr.HUBijie3判斷題：A．天然耐藥；B.少見的耐藥糞腸球菌、屎腸球菌對林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:糞腸球菌對萬古霉素耐藥屬于:無乳鏈球菌對青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對頭孢唑啉耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:*Dr.HUBijie3判斷題：A．天然耐藥；B.少見的3*Dr.HUBijie4你做對了嗎？有關(guān)的英文縮寫名稱

病原體名稱MRSA，VRE，PRSP/PISPESBLHIV，HBV/HCV，HSV-1，CMV

藥敏試驗MIC，MBCS，I，R細(xì)菌實驗與方法CFUPCR，ELISA

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)NCCLS/CLSI，ATCC*Dr.HUBijie4你做對了嗎？有關(guān)的英文縮寫名稱病4*Dr.HUBijie5醫(yī)院感染常見病原體復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰*Dr.HUBijie5醫(yī)院感染常見病原體復(fù)旦大學(xué)附屬中山5*Dr.HUBijie6醫(yī)學(xué)微生物種類細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體*Dr.HUBijie6醫(yī)學(xué)微生物種類細(xì)菌（包括放線菌與奴6*Dr.HUBijie7走向多元化的病原菌30年代:金葡，溶鏈50年代:金葡（產(chǎn)青霉素酶）70年代:耐氨基甙類GNB(腸道桿菌)，MRSA現(xiàn)在:GNB(腸道桿菌,非發(fā)酵菌,其他)GPC(MRSA,VRE,DRSP)真菌(念珠菌,曲菌) 病毒(CMV)*Dr.HUBijie7走向多元化的病原菌30年代:金葡7*Dr.HUBijie8臨床細(xì)菌分類概況G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭氧菌：

其他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌*Dr.HUBijie8臨床細(xì)菌分類概況G＋球菌：鏈球菌科8*Dr.HUBijie9革蘭陽性球菌微球菌科 常見：葡萄球菌屬，微球菌屬 少見：口腔球菌屬，動性球菌屬鏈球菌科 常見：鏈球菌屬，腸球菌屬 少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬*Dr.HUBijie9革蘭陽性球菌微球菌科9*Dr.HUBijie10美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)量在增加*Dr.HUBijie10NEngJMed,2003,348:1546-1554*Dr.HUBijie10美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)10*Dr.HUBijie11葡萄球菌與MRSA*Dr.HUBijie11葡萄球菌與MRSA11*Dr.HUBijie12G＋球菌（2）：葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腐生葡萄球菌檸檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌孔氏葡萄球菌*Dr.HUBijie12G＋球菌（2）：葡萄球菌屬金黃色12*Dr.HUBijie13金黃色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血環(huán)大菌落菌落奶油樣外觀金黃色色素成簇（葡萄樣）*Dr.HUBijie13金黃色葡萄球菌G＋球菌13*Dr.HUBijie14表皮葡萄球菌G＋球菌通常無溶血中等大小白色菌落成簇（葡萄樣）*Dr.HUBijie14表皮葡萄球菌G＋球菌14*Dr.HUBijie15金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎 20%~60%燒傷感染 常見胃腸道感染 有爭議，高估肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％泌尿道感染 少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染 <50％*Dr.HUBijie15金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和15*Dr.HUBijie16金葡菌的故事抗生素應(yīng)用前，繼發(fā)于肺炎、骨髓炎、蜂窩織炎的金葡菌敗血癥，病死率高達(dá)82％；1937～1942年磺胺藥的使用未能使金葡菌感染的預(yù)后有明顯改善；1942年青霉素的應(yīng)用，使金葡菌感染的病死率很快從80％降至35％；不久，又很快出現(xiàn)耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升；1950s，Spink等證實醫(yī)務(wù)人員鼻咽部攜帶的金葡菌與手術(shù)切口污染的關(guān)系。耐藥金葡菌病死率增加是由于創(chuàng)傷或手術(shù)傷口經(jīng)醫(yī)務(wù)人員傳遞或由其他感染病人引起的交叉感染。1960s和1970s半合成青霉素出現(xiàn)……*Dr.HUBijie16金葡菌的故事16*Dr.HUBijie17甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）70年代首先在歐洲出現(xiàn)我國上海 77~79年200株金葡菌中MRSA占5％； 85~86年125株中占24％； 近年來則有高達(dá)70~80％的報告特點(diǎn)：對所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥；對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥*Dr.HUBijie17甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）17*Dr.HUBijie18醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%*Dr.HUBijie18醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:18*Dr.HUBijie19MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？*Dr.HUBijie19MRSA在全球廣泛流行11.D19*Dr.HUBijie20MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率1977～1979年 MRSA 5％（200株）1985～1986年 MRSA 24％（125株）1995～1996年 MRSA 71％（產(chǎn)酶97％） MRSN 68.3%（產(chǎn)酶95％）2000～2001年 MRSA 62.7％ MRCoNS 76.9％*Dr.HUBijie20MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)20*Dr.HUBijie21*Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization*Dr.HUBijie21*Dr.HUBijieMRSA21*Dr.HUBijie22MRSA＝超級細(xì)菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……*Dr.HUBijie22MRSA＝超級細(xì)菌？2007年122*Dr.HUBijie23JAMA關(guān)于MRSA的政府調(diào)查報告美國政府就MRSA在全美傳播情況的首份調(diào)查報告，對MRSA的嚴(yán)重感染情況作評估調(diào)查。1961年被發(fā)現(xiàn)，80年代后期成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一。被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位。MRSA可以在人體皮膚或者鼻子內(nèi)生存，嚴(yán)重情況下會感染人體血管、破壞肌肉，甚至導(dǎo)致死亡。選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA5287人。按此比例推算，美國當(dāng)年感染人數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國則為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。*Dr.HUBijie23JAMA關(guān)于MRSA的政府調(diào)查報23*Dr.HUBijie24葡萄球菌耐藥率變遷1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐藥率(%)*Dr.HUBijie24葡萄球菌耐藥率變遷1Smith24*Dr.HUBijie25CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。以2005年數(shù)據(jù)為例，醫(yī)院內(nèi)MRSA感染病例數(shù)只占總數(shù)的四分之一。就在這份報告發(fā)布前一天，美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。美聯(lián)社報道說，這名高中生名叫阿什頓·邦茲，本月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。在醫(yī)生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨即進(jìn)入另一家醫(yī)院就診，此時才被確診感染MRSA，并已擴(kuò)散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時關(guān)閉當(dāng)?shù)?1所學(xué)校，以實施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。*Dr.HUBijie25CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重25*Dr.HUBijie26MRSAGeneticsMRSASCCMecAI,II,IIIHospitalisolates34-67kbinsizeOtherAntbxResistancegenescMRSASCCMecAIV,VCommunityisolates20-27kbinsizeOnlyMecAgeneMecAisthegeneinallMRSACodesforadifferentPBP(2a)Β-lactamcannotbindLocatedontheSCC(Staphylococcalcassettechromosome)Reservoirforotherdrugresistance*Dr.HUBijie26MRSAGeneticsMRS26*Dr.HUBijie27cMRSAsepsissyndromeInfantsandyoungchildrenHypotensionandshockNecrotizingpneumonia(espafterflu)Coagulopathy:Waterhouse-Friderichsen.ThrombocytopeniaHighmortalityMSSAorMRSA.TypeGMorecommonthanmeningococcemiainChicago*Dr.HUBijie27cMRSAsepsissyn27*Dr.HUBijie28美國部分州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE*Dr.HUBijie28美國部分州立法：

住院病人主動篩28*Dr.HUBijie292007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查

開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進(jìn)措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等

*Dr.HUBijie292007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查29*Dr.HUBijie30*Dr.HUBijie3030*Dr.HUBijie31哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識*Dr.HUBijie31哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐31*Dr.HUBijie32新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)*Dr.HUBijie32新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動

增加32*Dr.HUBijie33凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等*Dr.HUBijie33凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按33*Dr.HUBijie34美國每年CoNS引起的醫(yī)院感染估計病例數(shù)部位構(gòu)成比年感染數(shù)CoNS陽性百分率CoNS陽性感染數(shù)UTI33.16951004％27800SSI14.831080014％43500BSI13.127510031％85300Pn15.53255002％6510Other23.549350014％69100*Dr.HUBijie34美國每年CoNS引起的醫(yī)院感染估34*Dr.HUBijie35鏈球菌與PRSP*Dr.HUBijie35鏈球菌與PRSP35*Dr.HUBijie36G＋球菌（1）：鏈球菌屬

化膿鏈球菌

A群鏈球菌（GABHS）

無乳鏈球菌

B群鏈球菌（GBS）

肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌

草綠色鏈球菌

甲型鏈球菌

非腸鏈球菌

D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）

*Dr.HUBijie36G＋球菌（1）：鏈球菌屬

化膿36*Dr.HUBijie37化膿鏈球菌–A群鏈球菌(GAS)G＋鏈球菌大的溶血環(huán)溶解紅細(xì)胞小的針尖樣菌落鏈狀排列細(xì)長鏈*Dr.HUBijie37化膿鏈球菌–A群鏈球菌(GA37*Dr.HUBijie38無乳鏈球菌－B群鏈球菌(GBS)G＋鏈球菌小溶血環(huán)常在菌落下中等大小菌落葡萄狀鏈*Dr.HUBijie38無乳鏈球菌－B群鏈球菌(GBS)38*Dr.HUBijie39肺炎鏈球菌S.pneumo:gram+streptococciProminenta-hemolysisand“greenishbruising”Smallcolonies“Cratered”colonyappearanceafter24hrDuetoAutolysinStrep=“chains”“LANCETSHAPEDDIPLOCOCCI”pattern*Dr.HUBijie39肺炎鏈球菌S.pneumo:g39*Dr.HUBijie40鏈球菌的故事1874年Billroth首先從傷口感染中分離出；1879年P(guān)asteur從產(chǎn)褥熱的血液中分離出；1930sBostonCityHospital報告GABHS菌血癥病死率高達(dá)72％；1930s～1940s磺胺藥使用后鏈球菌特別是GABHS引起的醫(yī)院感染數(shù)和病死率顯著下降；近年，菌血癥陽性病例中鏈球菌占5.9%，半數(shù)為草綠色鏈球菌，其余依次為GBS，GABHS和肺炎鏈球菌*Dr.HUBijie40鏈球菌的故事40*Dr.HUBijie41流行病學(xué)社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見病原體微生物檢驗常規(guī)中漏檢率甚高耐藥機(jī)制(PRP)青霉素結(jié)合蛋白（PBP）與青霉素的親和力及速率發(fā)生變化，與質(zhì)粒介導(dǎo)的beta內(nèi)酰胺酶無關(guān)耐藥現(xiàn)狀1967年澳大利亞首次發(fā)現(xiàn)PRP；目前已有許多PRP高度流行區(qū)，不少超過30％，韓國報告達(dá)70％以上。我國PRP比例還較低肺炎鏈球菌*Dr.HUBijie41流行病學(xué)肺炎鏈球菌41*Dr.HUBijie42社區(qū)獲得性肺炎常見病原體a.北美15篇報道;b.25家英國醫(yī)院453例總結(jié);c.英文文獻(xiàn)（1966－1995）122篇7113例*Dr.HUBijie42社區(qū)獲得性肺炎常見病原體a.北美42*Dr.HUBijie43美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷*Dr.HUBijie43美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率43*Dr.HUBijie44腸球菌與VRE*Dr.HUBijie44腸球菌與VRE44*Dr.HUBijie45G＋球菌（3）：腸球菌屬糞腸球菌糞鏈球菌屎腸球菌屎鏈球菌鳥腸球菌堅韌腸球菌*Dr.HUBijie45G＋球菌（3）：腸球菌屬糞腸球菌45*Dr.HUBijie46流行病學(xué)常見于ICH、HAI和使用過第3代頭孢菌素者美國為第4位HAI常見病原菌；我國第5～7位糞腸球菌占80％~90％，屎腸球菌占5％~10％致病特性耐藥現(xiàn)狀對青霉素和氨芐西林的耐藥率約為20％(~50％)1979年首次發(fā)現(xiàn)對高水平氨基糖甙類耐藥菌株,目前對慶大霉素高水平的耐藥率達(dá)50％美國VRE占腸球菌比例已由1989年的0.3％～0.4％上升至目前的7.9％～13.6腸球菌*Dr.HUBijie46流行病學(xué)腸球菌46*Dr.HUBijie471990～1996年NNIS報告腸球菌在醫(yī)院感染中的檢出率部位檢出率％（排位）全部10.0（4）泌尿道16.0（2）血液9.0（3）手術(shù)部位12.0（3）其他5.0（5）*Dr.HUBijie471990～1996年NNIS報告47*Dr.HUBijie48醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.*Dr.HUBijie48醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出48*Dr.HUBijie49糞腸球菌與屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率--汪復(fù)：上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（2000.4-2001.3）*Dr.HUBijie49糞腸球菌與屎腸球菌對各種抗菌藥物49*Dr.HUBijie50糞腸球菌G＋鏈球菌不溶血或弱A溶血中等白色菌落BoringComesfromGIbreachesmosttimes*Dr.HUBijie50糞腸球菌G＋鏈球菌50*Dr.HUBijie51G＋球菌（4）：其他微球菌屬：四聯(lián)，八迭，不規(guī)則其他微球菌科：

口腔球菌屬，動性球菌屬其他鏈球菌科：

乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬*Dr.HUBijie51G＋球菌（4）：其他微球菌屬：四51*Dr.HUBijie52奈瑟菌科奈瑟菌屬腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌群莫拉菌屬卡他莫拉菌革蘭陰性球菌*Dr.HUBijie52奈瑟菌科奈瑟菌屬腦膜炎奈瑟菌淋病52*Dr.HUBijie53卡他莫拉菌非上呼吸道的正常菌群培養(yǎng)、鑒定有一定困難青霉素對本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢菌素β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率可高達(dá)91％～100％*Dr.HUBijie53卡他莫拉菌53*Dr.HUBijie543種病原菌對青霉素耐藥率變化010203040506070809010019701975197819801985199019931995卡它莫拉菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.1997,27:21-2892％84％<5%*Dr.HUBijie543種病原菌對青霉素耐藥率變化0154*Dr.HUBijie55革蘭陽性桿菌芽胞桿菌屬炭疽，枯草，蠟樣，嗜熱棒狀桿菌屬白喉，潰瘍，假結(jié)核，杰克，溶血李斯特菌屬產(chǎn)單核細(xì)胞丹毒絲菌屬紅斑乳酸桿菌屬*Dr.HUBijie55革蘭陽性桿菌芽胞桿菌屬炭疽，枯草55*Dr.HUBijie56革蘭陰性桿菌腸桿菌科：志賀，沙門，埃希，克雷伯，腸桿菌，變形，沙雷，枸櫞酸，哈夫尼亞，…非發(fā)酵菌群：假單胞菌，不動桿菌，窄食單胞菌，產(chǎn)堿桿菌，伯克菌，黃桿菌，……弧菌科：弧菌，氣單胞菌，鄰單胞菌其他：軍團(tuán)菌，嗜血桿菌，彎曲菌，螺桿菌，鮑特菌，金氏菌，……*Dr.HUBijie56革蘭陰性桿菌腸桿菌科：志賀，沙門56*Dr.HUBijie57腸桿菌科與ESBL*Dr.HUBijie57腸桿菌科與ESBL57*Dr.HUBijie58種類繁多，被承認(rèn)的菌屬已達(dá)29個，至少包含123個種及亞種，臨床常見的約20余個種大多數(shù)菌種定植于人和動物的腸道中志賀菌、沙門菌和耶爾森菌系致病菌，余多為條件致病菌耐藥性差異大。帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在細(xì)菌種、屬間的傳遞，更使耐藥性變得復(fù)雜而難以預(yù)測革蘭陰性桿菌（1）腸桿菌科細(xì)菌*Dr.HUBijie58種類繁多，被承認(rèn)的菌屬已達(dá)29個58*Dr.HUBijie59志賀菌屬： 痢疾，福氏，宋氏，鮑氏沙門菌屬：傷寒，副傷寒，鼠傷寒，腸炎，亞利桑那埃希菌屬：

大腸，費(fèi)格森克雷伯菌屬：肺炎，產(chǎn)酸，臭鼻，鼻硬結(jié)腸桿菌屬：

陰溝，產(chǎn)氣，聚團(tuán)，杰高，坂琦沙雷菌屬：

粘質(zhì)，液化，紅色，芳香枸櫞酸菌屬：費(fèi)勞地，異形，丙二酸陰性變形桿菌屬：普通，奇異，潘氏其他菌屬： 哈夫尼菌屬，摩根菌屬，普魯菲菌屬，耶爾森菌屬，歐文菌屬，愛德華菌屬，克盧瓦菌屬，蘭恩菌屬，西蒂西菌屬，塔特姆菌屬，致病桿菌屬*Dr.HUBijie59志賀菌屬： 痢疾，福氏，宋氏，59*Dr.HUBijie601990～1996年NNIS報告腸桿菌科細(xì)菌在醫(yī)院感染中的檢出率部位檢出率％全部29.0泌尿道46.0血液18.0手術(shù)部位24.0肺炎30.0大腸桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌和變形桿菌占全部醫(yī)院感染菌株的四分之一*Dr.HUBijie601990～1996年NNIS報告60*Dr.HUBijie61超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBL

染色體介導(dǎo)的AmpC酶

水解第三代頭孢菌素，使產(chǎn)酶菌株成為耐藥菌，是當(dāng)前腸桿菌科細(xì)菌的重要的耐藥問題*Dr.HUBijie61超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBL

染色體61*Dr.HUBijie62細(xì)菌耐藥是否會影響病死率?治療肺炎桿菌ESBL菌株血液感染(n=31)合適治療(n=19)病死率5%不恰當(dāng)治療(n=12)病死率42%P=0.02Source:SchiappaetalJID1996;174:529-36*Dr.HUBijie62細(xì)菌耐藥是否會影響病死率?治療62*Dr.HUBijie63非發(fā)酵菌：鮑曼和銅綠*Dr.HUBijie63非發(fā)酵菌：鮑曼和銅綠63*Dr.HUBijie64在臨床標(biāo)本檢出的革蘭陰性桿菌中，非發(fā)酵菌所占比例已從二、三十年前的10％上升至目前的三分之一與人類感染有關(guān)的非發(fā)酵菌約有20余個屬，至少有97個菌種及未定名細(xì)菌主要分布于自然界，如水、土壤、植物、動物和醫(yī)院環(huán)境中，可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染非發(fā)酵菌的耐藥性要明顯超過腸桿菌科細(xì)菌。由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，耐藥性存在較大地區(qū)差異革蘭陰性桿菌（2）非發(fā)酵菌*Dr.HUBijie64在臨床標(biāo)本檢出的革蘭陰性桿菌中，64*Dr.HUBijie65假單胞菌屬Pseudomonas 銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產(chǎn)堿不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜窄食單胞菌屬 嗜麥芽Stenotrophomonas伯克菌屬Burkholderia 洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹產(chǎn)堿桿菌屬Alcaligenes 糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種黃桿菌屬Flavobacterium 短,腦膜敗血,IIb群,芳香莫拉菌屬M(fèi)oraxella 缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸鮑特菌屬Bordetella 支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳寡桿菌屬Oligella 尿道,解脲叢毛單胞菌屬Comamonas 食酸,睪丸酮食酸桿菌屬Acidovorax 德氏,敏捷雪旺菌屬Shewanella 腐敗鞘氨桿菌Sphingomonas 少動無色桿菌Achromobacter B群土壤桿菌Agrobacterium 放射艾肯菌屬Eikenella 侵蝕金氏菌屬Kingella 金氏,口,脫氮*Dr.HUBijie65假單胞菌屬Pseudomonas65*Dr.HUBijie663905株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布不動桿菌屬35%銅綠假單孢菌46%黃桿菌4%伯克霍德爾菌2%產(chǎn)堿桿菌1%其他假單孢菌屬4%嗜麥芽窄食單孢菌8%頭孢哌酮-舒巴坦對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的抗菌作用.汪復(fù),等.中國抗感染化療雜志2002;2:129-132(上海11家醫(yī)院,2000.4-2001.3)*Dr.HUBijie663905株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分66*Dr.HUBijie67上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊列研究(99.10)

病原體菌株構(gòu)成%金葡菌5311.9CoNS235.2鏈球菌112.5腸球菌132.9大腸桿菌306.7肺炎克雷伯菌449.9腸桿菌屬細(xì)菌132.9其他腸桿菌科81.8綠膿桿菌306.7其他假單胞菌81.8不動桿菌347.6其他非發(fā)酵菌40.9其他細(xì)菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合計446100.0*Dr.HUBijie67上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)67*Dr.HUBijie68醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)*Dr.HUBijie68醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期168*Dr.HUBijie6956例VAP病原體分布病原菌種類株數(shù)構(gòu)成%MRSA1429.8鮑曼不動桿菌1123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9其他假單胞510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌24.3肺炎克雷伯菌24.3催產(chǎn)克雷伯菌12.1陰溝腸桿菌12.1洋蔥伯克霍爾德24.3其他24.3合計47100*Dr.HUBijie6956例VAP病原體分布病原菌69*Dr.HUBijie70全國17家醫(yī)院革蘭陰性菌總體敏感性敏感率(%)菌株數(shù)=2013 病例數(shù)=1749王輝，陳民鈞等，2004年1月*Dr.HUBijie70全國17家醫(yī)院革蘭陰性菌總體敏感70*Dr.HUBijie71綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-2004*Dr.HUBijie71綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，71*Dr.HUBijie72全國17家醫(yī)院鮑曼不動桿菌敏感性敏感率(%)菌株數(shù)=316 病例數(shù)=311王輝，陳民鈞等，2004年1月*Dr.HUBijie72全國17家醫(yī)院鮑曼不動桿菌敏感性72*Dr.HUBijie73出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R*Dr.HUBijie73出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡73*Dr.HUBijie74G－桿菌（3）：其他嗜血桿菌屬：流感，副流感，溶血，嗜沫，杜克……軍團(tuán)菌屬：嗜肺，米克戴德，波茲曼，……弧菌屬： 霍亂，副溶血，擬態(tài)，梅氏，致傷……氣單胞菌屬：嗜水，豚鼠，溫和，殺蛙……鄰單胞菌屬：類志賀螺桿菌屬：幽門，雪貂彎曲菌屬：空腸，大腸，胎兒，粘液巴斯特菌屬：多殺，溶血，脲其他菌屬：布氏桿菌屬，弗朗西絲菌屬，鮑特菌屬……

*Dr.HUBijie74G－桿菌（3）：其他嗜血桿菌屬：74*Dr.HUBijie75軍團(tuán)菌*Dr.HUBijie75軍團(tuán)菌75*Dr.HUBijie76軍團(tuán)菌1976年美國費(fèi)城引起爆發(fā)感染，1977年正式檢出。伯杰氏細(xì)菌分類最新歸為一個科，一個屬，共有40個種，60多個血清型具有細(xì)胞壁，同其他GNB。胞內(nèi)寄生菌。廣泛存在與水和土壤。一定溫度下(～113oF)，隨水溫升高而數(shù)量增加。水是傳染源而不是人。與中央空調(diào)有關(guān)的醫(yī)院感染問題病死率約14.7%，近年來在美國已有明顯下降。宿主因素（COPD，ICH，吸煙等）與死亡相關(guān)。*Dr.HUBijie76軍團(tuán)菌76*Dr.HUBijie77空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行我國某市1997年～1999年對四、五星級77酒店空調(diào)冷卻塔水進(jìn)行監(jiān)測，軍團(tuán)菌污染率高達(dá)85.7％2000年7月某寫字樓多名員工出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉痛、肌肉痛，在312名員工中共發(fā)病193人，發(fā)病率61.9％。查證是一次由空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致的上呼吸道感染型軍團(tuán)菌病暴發(fā)*Dr.HUBijie77空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致軍團(tuán)菌病暴發(fā)流77*Dr.HUBijie78空調(diào)類型分體式空調(diào)窗式空調(diào)中央空調(diào)送冷風(fēng)送冷水*Dr.HUBijie78空調(diào)類型分體式空調(diào)78*Dr.HUBijie79厭氧菌：艱難梭菌*Dr.HUBijie79厭氧菌：艱難梭菌79*Dr.HUBijie80厭氧菌G＋球菌 消化球菌屬，消化鏈球菌屬，鏈球菌屬G－球菌 韋榮球菌屬G＋桿菌 梭菌屬，丙酸桿菌屬，乳桿菌屬， 雙歧桿菌屬，蛛網(wǎng)菌屬 G－桿菌 擬桿菌屬，梭桿菌屬 *Dr.HUBijie80厭氧菌80*Dr.HUBijie81常見呼吸道感染厭氧菌構(gòu)成氣管插管或切開后感染 78％ 吸入性肺炎 87～100％ 壞死性肺炎 85～100％ 肺膿腫 85～100％ 支氣管擴(kuò)張癥 76％ 局限性肺炎 70％ 膿胸 76～94％ *Dr.HUBijie81常見呼吸道感染厭氧菌構(gòu)成氣管插管81*Dr.HUBijie82偽膜性腸炎：病原體？王X，女，65Y，長期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉(zhuǎn)出院。本次入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當(dāng)日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。結(jié)腸鏡檢：乙狀結(jié)腸部份，肛門以上15至40公分間，結(jié)腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。*Dr.HUBijie82偽膜性腸炎：病原體？王X，女，682*Dr.HUBijie83艱難梭菌ClostridiumDifficile1978年確定抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的病原菌；醫(yī)院感染腹瀉中最常見病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；只有在使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對本菌易感；許多攜帶者可無癥狀。癥狀輕重差異甚大。潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解。*Dr.HUBijie83艱難梭菌Clostridium83*Dr.HUBijie84艱難梭菌相關(guān)腹瀉的診斷試驗試驗方法敏感性特異性纖維鏡觀察偽膜++++++病原檢測細(xì)菌培養(yǎng)++++++++乳膠試驗+++++免疫測試卡++++++PCR??毒力測試細(xì)胞毒力測試+++++++++EIA測毒素A/B++++++++*Dr.HUBijie84艱難梭菌相關(guān)腹瀉的診斷試驗試驗方84*Dr.HUBijie85結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌*Dr.HUBijie85結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌85*Dr.HUBijie86分支桿菌結(jié)核桿菌：人型，牛型麻風(fēng)桿菌非結(jié)核分支桿菌（NTM）

鳥-胞內(nèi)群：

鳥，胞內(nèi)，瘰疬，副結(jié)核戈登復(fù)合群： 戈登，亞洲，蘇爾加堪薩斯復(fù)合群：

堪薩斯，胃地復(fù)合群： 蟾，地，不產(chǎn)色，次要偶發(fā)復(fù)合群：

偶發(fā)，龜*Dr.HUBijie86分支桿菌結(jié)核桿菌：人型，牛型86*Dr.HUBijie87ProblemofDrugResistantTbMulti-drugresistant

TB(MDRTB)耐多藥結(jié)核

Resistancetoatleastisoniazid&rifampinTreatmentrequiresuseofsecond-line(SLDs)drugsMDR-TBdifficultandexpensivetotreatExtensivelydrug-resistant

TB(XDR)廣泛耐藥結(jié)核或超級耐藥結(jié)核

resistancetoisoniazid&rifampin&atleast3ofthe6mainclassesofSLDsXDR-TBevenworsewithhighermortality*Dr.HUBijie87ProblemofDrug87*Dr.HUBijie88RaviglioneMandSmithI.NEnglJMed2007;356:656-659PrevalenceofMDRTuberculosisamongNewCasesofTuberculosis,1994-2002,andCountrieswithatLeastOneReportedCaseofXDRTuberculosisasofJanuary2007RaviglioneMCandSmithIM2007*Dr.HUBijie88RaviglioneMand88*Dr.HUBijie89表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，1998）*Dr.HUBijie89表現(xiàn)：1998年4月1日～5月89*Dr.HUBijie90放線菌和奴卡菌放線菌屬：伊氏，牛，奈氏，粘，丙酸，埃氏奴卡菌屬：星形，巴西，豚鼠*Dr.HUBijie90放線菌和奴卡菌放線菌屬：90*Dr.HUBijie91真菌：念珠菌和曲霉菌*Dr.HUBijie91真菌：念珠菌和曲霉菌91美國死于感染性疾病的十大原因

（1980和1997比較）820圍產(chǎn)期828真菌101053胃腸道1305圍產(chǎn)期91259結(jié)核1277肝膽管82370真菌1377胃腸道74596肝膽管1402細(xì)菌性腦膜炎65577心臟2333肺結(jié)核513,413腎臟/泌尿道2486心臟416,524HIV/AIDS8006腎臟/泌尿道322,396敗血癥9438敗血癥287,181呼吸道56,966呼吸道1死亡人數(shù)感染類型死亡人數(shù)感染類型19971980美國死于感染性疾病的十大原因

（1980和1997比較）8292*Dr.HUBijie93致病性深部真菌組織胞漿菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子絲菌條件致病性真菌隱球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌深部真菌的常見種類*Dr.HUBijie93致病性深部真菌條件致病性真菌深部93*Dr.HUBijie94侵襲性真菌感染已變得越來越常見發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素支持技術(shù)使原來致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行。。。。。。檢測或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR…*Dr.HUBijie94侵襲性真菌感染已變得越來越常見發(fā)94*Dr.HUBijie954種常見醫(yī)院感染類型中均有上升趨勢*Dr.HUBijie954種常見醫(yī)院感染類型中均有上升趨95*Dr.HUBijie96不同部位的常見感染真菌肺：念珠菌、曲菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌中樞：念珠菌、隱球菌、曲菌、球孢子菌消化：念珠菌泌尿生殖：念珠菌、芽生菌。心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌眼、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、鐮刀菌。血管內(nèi)導(dǎo)管：真菌占14%導(dǎo)尿管：真菌占22.4%*Dr.HUBijie96不同部位的常見感染真菌肺：念珠菌96*Dr.HUBijie97【病例】心臟移植后肺部陰影男，61歲，4年前開始出現(xiàn)活動后心悸、氣促，診斷為“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心臟移植術(shù)。術(shù)后第19天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達(dá)39.5℃，咳少量黃痰，無氣急、咯血、胸痛等癥狀。體檢：一般情況好，呼吸頻率16次/分，無氣急、紫紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。*Dr.HUBijie97【病例】心臟移植后肺部陰影男，97*Dr.HUBijie982007-6-15胸部CT:右肺上葉見一團(tuán)塊狀高密度影，約4.5×3.0cm，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影1.0×1.0cm。余兩肺散在片狀高密度影，邊緣模糊。*Dr.HUBijie982007-6-15胸部CT:右肺98*Dr.HUBijie99痰普通培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）；痰真菌培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）。血清半乳甘露聚糖（GM）測定2次分別為0.780.43。血常規(guī)示：WBC7.7*109/LN%89.7%。*Dr.HUBijie99痰普通培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉99*Dr.HUBijie100【病例】乳腺癌根治術(shù)后化療6次再放療，咳嗽氣急半年伴間歇性發(fā)熱女，47歲，浙江象山人。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰，伴氣急，時有發(fā)熱。無咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行雙側(cè)乳癌根治術(shù)，術(shù)后化療6次。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大并伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢病理示找到癌細(xì)胞，并予放療。胸部CT示雙肺上葉及下葉背段靠近縱隔處條索網(wǎng)格狀高密度影。*Dr.HUBijie100【病例】乳腺癌根治術(shù)后化療6次100*Dr.HUBijie1012007-7-31支氣管鏡：聲門下約1.5cm開始見廣泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上約5cm。病理：壞死組織及曲霉團(tuán)，未見支氣管壁及肺泡組織。組織培養(yǎng)為煙曲霉。氣管曲霉菌感染*Dr.HUBijie1012007-7-31支氣管鏡：聲101*Dr.HUBijie102*Dr.HUBijie102102*Dr.HUBijie103【病例】鼻咽癌行放化療兩肺多發(fā)病灶男，61歲5月前診斷鼻咽癌行放化療。偶有干咳，無咯血、胸痛。胸部CT示雙肺多發(fā)片狀、類結(jié)節(jié)狀陰影。支氣管鏡檢查示氣管支氣管通暢，粘膜光滑，未見新生物，病理示慢性炎癥隱球菌乳膠定性試驗：陽性；2次乳膠凝集定量試驗：滴度（1：80）*Dr.HUBijie103【病例】鼻咽癌行放化療兩肺多發(fā)103*Dr.HUBijie104如何確定肺部念珠菌病？檢查有無口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細(xì)胞學(xué)檢查，咳痰標(biāo)本是否合格定量或半定量計數(shù)，真菌濃度是否較高多次重復(fù)培養(yǎng)，是否一直存在必要時采集下呼吸道免污染標(biāo)本感染部位活組織檢查發(fā)現(xiàn)有假菌絲侵入組織*Dr.HUBijie104如何確定肺部念珠菌病？檢查有無1042022/12/20臨床耐藥與分析2022/12/13臨床耐藥與分析105*Dr.HUBijie106當(dāng)前我國治療深部真菌感染最常用的藥物？A制霉菌素B兩性霉素BC氟康唑D伊曲康唑治療MRSA最有效藥物A苯唑西林，B頭孢唑林，C泰能，D萬古霉素根據(jù)上海市調(diào)查，醫(yī)院感染分離的金葡菌中約___為MRSAA10％～20％B21％～60％C61％～90％D91％～100％

根據(jù)調(diào)查，我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率約為A10％～20％B21％～50％C51％～80％D81％～100％

請估計當(dāng)前我國醫(yī)院感染菌 “白色念珠菌”對氟康唑的耐藥率約為__________ “熱帶念珠菌”對氟康唑耐藥率約__________ “近平滑念珠菌”對氟康唑耐藥率約_________ “克柔念珠菌”對氟康唑耐藥率約_________A.5～10％；B.10～30％；C.30～70％；D.>70％你做對了嗎？有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇*Dr.HUBijie2當(dāng)前我國治療深部真菌感染最常用的藥106*Dr.HUBijie107判斷題：A．天然耐藥；B.少見的耐藥糞腸球菌、屎腸球菌對林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:糞腸球菌對萬古霉素耐藥屬于:無乳鏈球菌對青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對頭孢唑啉耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:*Dr.HUBijie3判斷題：A．天然耐藥；B.少見的107*Dr.HUBijie108你做對了嗎？有關(guān)的英文縮寫名稱

病原體名稱MRSA，VRE，PRSP/PISPESBLHIV，HBV/HCV，HSV-1，CMV

藥敏試驗MIC，MBCS，I，R細(xì)菌實驗與方法CFUPCR，ELISA

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)NCCLS/CLSI，ATCC*Dr.HUBijie4你做對了嗎？有關(guān)的英文縮寫名稱病108*Dr.HUBijie109醫(yī)院感染常見病原體復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰*Dr.HUBijie5醫(yī)院感染常見病原體復(fù)旦大學(xué)附屬中山109*Dr.HUBijie110醫(yī)學(xué)微生物種類細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體*Dr.HUBijie6醫(yī)學(xué)微生物種類細(xì)菌（包括放線菌與奴110*Dr.HUBijie111走向多元化的病原菌30年代:金葡，溶鏈50年代:金葡（產(chǎn)青霉素酶）70年代:耐氨基甙類GNB(腸道桿菌)，MRSA現(xiàn)在:GNB(腸道桿菌,非發(fā)酵菌,其他)GPC(MRSA,VRE,DRSP)真菌(念珠菌,曲菌) 病毒(CMV)*Dr.HUBijie7走向多元化的病原菌30年代:金葡111*Dr.HUBijie112臨床細(xì)菌分類概況G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭氧菌：

其他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌*Dr.HUBijie8臨床細(xì)菌分類概況G＋球菌：鏈球菌科112*Dr.HUBijie113革蘭陽性球菌微球菌科 常見：葡萄球菌屬，微球菌屬 少見：口腔球菌屬，動性球菌屬鏈球菌科 常見：鏈球菌屬，腸球菌屬 少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無色藻菌屬， 平面球菌屬，孿生球菌屬*Dr.HUBijie9革蘭陽性球菌微球菌科113*Dr.HUBijie114美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)量在增加*Dr.HUBijie114NEngJMed,2003,348:1546-1554*Dr.HUBijie10美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)114*Dr.HUBijie115葡萄球菌與MRSA*Dr.HUBijie11葡萄球菌與MRSA115*Dr.HUBijie116G＋球菌（2）：葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腐生葡萄球菌檸檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌孔氏葡萄球菌*Dr.HUBijie12G＋球菌（2）：葡萄球菌屬金黃色116*Dr.HUBijie117金黃色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血環(huán)大菌落菌落奶油樣外觀金黃色色素成簇（葡萄樣）*Dr.HUBijie13金黃色葡萄球菌G＋球菌117*Dr.HUBijie118表皮葡萄球菌G＋球菌通常無溶血中等大小白色菌落成簇（葡萄樣）*Dr.HUBijie14表皮葡萄球菌G＋球菌118*Dr.HUBijie119金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎 20%~60%燒傷感染 常見胃腸道感染 有爭議，高估肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％泌尿道感染 少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染 <50％*Dr.HUBijie15金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和119*Dr.HUBijie120金葡菌的故事抗生素應(yīng)用前，繼發(fā)于肺炎、骨髓炎、蜂窩織炎的金葡菌敗血癥，病死率高達(dá)82％；1937～1942年磺胺藥的使用未能使金葡菌感染的預(yù)后有明顯改善；1942年青霉素的應(yīng)用，使金葡菌感染的病死率很快從80％降至35％；不久，又很快出現(xiàn)耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升；1950s，Spink等證實醫(yī)務(wù)人員鼻咽部攜帶的金葡菌與手術(shù)切口污染的關(guān)系。耐藥金葡菌病死率增加是由于創(chuàng)傷或手術(shù)傷口經(jīng)醫(yī)務(wù)人員傳遞或由其他感染病人引起的交叉感染。1960s和1970s半合成青霉素出現(xiàn)……*Dr.HUBijie16金葡菌的故事120*Dr.HUBijie121甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）70年代首先在歐洲出現(xiàn)我國上海 77~79年200株金葡菌中MRSA占5％； 85~86年125株中占24％； 近年來則有高達(dá)70~80％的報告特點(diǎn)：對所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥；對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥*Dr.HUBijie17甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）121*Dr.HUBijie122醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%*Dr.HUBijie18醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:122*Dr.HUBijie123MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？*Dr.HUBijie19MRSA在全球廣泛流行11.D123*Dr.HUBijie124MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率1977～1979年 MRSA 5％（200株）1985～1986年 MRSA 24％（125株）1995～1996年 MRSA 71％（產(chǎn)酶97％） MRSN 68.3%（產(chǎn)酶95％）2000～2001年 MRSA 62.7％ MRCoNS 76.9％*Dr.HUBijie20MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)124*Dr.HUBijie125*Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization*Dr.HUBijie21*Dr.HUBijieMRSA125*Dr.HUBijie126MRSA＝超級細(xì)菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……*Dr.HUBijie22MRSA＝超級細(xì)菌？2007年1126*Dr.HUBijie127JAMA關(guān)于MRSA的政府調(diào)查報告美國政府就MRSA在全美傳播情況的首份調(diào)查報告，對MRSA的嚴(yán)重感染情況作評估調(diào)查。1961年被發(fā)現(xiàn)，80年代后期成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一。被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位。MRSA可以在人體皮膚或者鼻子內(nèi)生存，嚴(yán)重情況下會感染人體血管、破壞肌肉，甚至導(dǎo)致死亡。選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA5287人。按此比例推算，美國當(dāng)年感染人數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國則為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。*Dr.HUBijie23JAMA關(guān)于MRSA的政府調(diào)查報127*Dr.HUBijie128葡萄球菌耐藥率變遷1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐藥率(%)*Dr.HUBijie24葡萄球菌耐藥率變遷1Smith128*Dr.HUBijie129CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。以2005年數(shù)據(jù)為例，醫(yī)院內(nèi)MRSA感染病例數(shù)只占總數(shù)的四分之一。就在這份報告發(fā)布前一天，美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。美聯(lián)社報道說，這名高中生名叫阿什頓·邦茲，本月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。在醫(yī)生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨即進(jìn)入另一家醫(yī)院就診，此時才被確診感染MRSA，并已擴(kuò)散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時關(guān)閉當(dāng)?shù)?1所學(xué)校，以實施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。*Dr.HUBijie25CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重129*Dr.HUBijie130MRSAGeneticsMRSASCCMecAI,II,IIIHospitalisolates34-67kbinsizeOtherAntbxResistancegenescMRSASCCMecAIV,VCommunityisolates20-27kbinsizeOnlyMecAgeneMecAisthegeneinallMRSACodesforadifferentPBP(2a)Β-lactamcannotbindLocatedontheSCC(Staphylococcalcassettechromosome)Reservoirforotherdrugresistance*Dr.HUBijie26MRSAGeneticsMRS130*Dr.HUBijie131cMRSAsepsissyndromeInfantsandyoungchildrenHypotensionandshockNecrotizingpneumonia(espafterflu)Coagulopathy:Waterhouse-Friderichsen.ThrombocytopeniaHighmortalityMSSAorMRSA.TypeGMorecommonthanmeningococcemiainChicago*Dr.HUBijie27cMRSAsepsissyn131*Dr.HUBijie132美國部分州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE*Dr.HUBijie28美國部分州立法：

住院病人主動篩132*Dr.HUBijie1332007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查

開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進(jìn)措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等

*Dr.HUBijie292007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查133*Dr.HUBijie134*Dr.HUBijie30134*Dr.HUBijie135哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識*Dr.HUBijie31哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐135*Dr.HUBijie136新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)*Dr.HUBijie32新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動

增加136*Dr.HUBijie137凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等*Dr.HUBijie33凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）按137*Dr.HUBijie138美國每年CoNS引起的醫(yī)院感染估計病例數(shù)部位構(gòu)成比年感染數(shù)CoNS陽性百分率CoNS陽性感染數(shù)UTI33.16951004％27800SSI14.831080014％43500BSI13.127510031％85300Pn15.53255002％6510Other23.549350014％69100*Dr.HUBijie34美國每年CoNS引起的醫(yī)院感染估138*Dr.HUBijie139鏈球菌與PRSP*Dr.HUBijie35鏈球菌與PRSP139*Dr.HUBijie140G＋球菌（1）：鏈球菌屬

化膿鏈球菌

A群鏈球菌（GABHS）

無乳鏈球菌

B群鏈球菌（GBS）

肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌

草綠色鏈球菌

甲型鏈球菌

非腸鏈球菌

D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）

*Dr.HUBijie36G＋球菌（1）：鏈球菌屬

化膿140*Dr.HUBijie141化膿鏈球菌–A群鏈球菌(GAS)G＋鏈球菌大的溶血環(huán)溶解紅細(xì)胞小的針尖樣菌落鏈狀排列細(xì)長鏈*Dr.HUBijie37化膿