2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜-48正式版

復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)2022年12月1 42 53 612021年5月31日-2022年12月1日，新增惠民保產(chǎn)品123款截至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)35302520151050全國(guó) 安徽 北京 重慶 福建 廣東 廣西 貴州 甘肅黑龍江湖南 湖北 河南 河北 海南 江蘇 吉林 江西 遼寧 寧夏 上海 四川 山東 山西 天津 云南 浙江內(nèi)蒙古青海 陜西20212022新增多家共保比例由51%提升為62%財(cái)險(xiǎn)公司持續(xù)布局，農(nóng)險(xiǎn)公司布局較少多家共保單獨(dú)承保財(cái)險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)公司養(yǎng)老險(xiǎn)公司農(nóng)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)公司多家共保單獨(dú)承保2021202220222021產(chǎn)品費(fèi)率更多的集中于60-100元區(qū)間2021 2022注：圖表展示內(nèi)容為單一定價(jià)產(chǎn)品費(fèi)率分布。2021 2022[0,1](1,2](2,3](3,4](4,5](5,6](6,7](7,8]2021 2022醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任醫(yī)保外住院責(zé)任特定高額藥品責(zé)任22015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來，惠民保市場(chǎng)于2020年快速推進(jìn)2021年—2022年市場(chǎng)持續(xù)下沉，覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大截至2022年12月1日，共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)2.94%11.76%67.65%76.47%85.29%263140111142015.122020.012020.122021.062022.12從東部沿海發(fā)達(dá)城市興起，向中西部、二三線城市發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及直轄市的參與程度更高4個(gè)一線城市均開發(fā)了地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品15個(gè)準(zhǔn)一線城市中，西安和鄭州未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品30個(gè)二線城市中，泉州、石家莊和金華3個(gè)城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品51個(gè)三線城市中，17個(gè)城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品有當(dāng)?shù)貙倩菝癖．a(chǎn)品無當(dāng)?shù)貙倩菝癖．a(chǎn)品一線城市北京、上海、廣州、深圳/準(zhǔn)一線城市杭州、成都、蘇州、南京、重慶、武漢、天津、長(zhǎng)沙、青島、寧波、佛山、東莞、合肥西安、鄭州二線城市無錫、廈門、福州、濟(jì)南、沈陽、大連、昆明、哈爾濱、長(zhǎng)春、溫州、貴陽、南寧、南昌、常州、南泉州、石家莊、金華通、珠海、煙臺(tái)、紹興、嘉興、惠州、太原、唐山、濰坊、臺(tái)州、中山、揚(yáng)州、蘭州徐州、江門、鎮(zhèn)江、臨沂、洛陽、鹽城、湖州、贛州、泰州、濟(jì)寧、蕪湖、汕頭、咸陽、遵義、連云烏魯木齊、呼和浩特、廊坊、?？?、漳州、保定、銀川、淮安、衡陽、邯鄲、三三線城市港、莆田、綿陽、淄博、湛江、寧德、肇慶、桂林、岳陽、阜陽、揭陽、宿遷、九江、威海、株洲、亞、襄陽、南陽、滄州、滁州、新鄉(xiāng)、荊州上饒、潮州、常德、宜昌、柳州注：城市排名引用Gybrand發(fā)布的2022年中國(guó)百?gòu)?qiáng)城市排行榜。3惠民保的參與主體已形成了“政府部門+保險(xiǎn)公司+第三方平臺(tái)公司”共同參與的發(fā)展模式政府部門保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司健康管理公司藥企?設(shè)計(jì)支持?產(chǎn)品設(shè)計(jì)?輔助宣傳?健康管理?藥品談判?營(yíng)銷推廣?宣傳支持?銷售支持?增值服務(wù)?用藥審核?風(fēng)險(xiǎn)保障?信用背書?投保平臺(tái)?輔助宣傳?風(fēng)險(xiǎn)控制?損失賠付明確有政府部門參與的保險(xiǎn)公司以財(cái)險(xiǎn)公司參與最明確公布保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司明確公布健康管理公司明確公布合作藥企的產(chǎn)產(chǎn)品約為75%多，壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)公司次之的產(chǎn)品約為63%的產(chǎn)品約為40%品約為54%注：圖中面積反映各政府部門參與頻次，面積越大表示政府部門參與頻次越多。注：圖中面積反映各保險(xiǎn)公司參與頻次，面積越大表示該保險(xiǎn)公司參與頻次越多。參與惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司共57家，參與頻次最高的前五家公司依次為騰訊微保、鎂信保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、銀邦保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、鯤鵬保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)和遠(yuǎn)通保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)注：圖中面積反映各保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司參與頻次，面積越大表示該保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司參與頻次越多。明確公布健康管理公司的產(chǎn)品約為40%。參與頻次前三位的健康管理公司為鎂信健康、思派健康和圓心惠保。鎂信健康核心服務(wù)版圖藥品服務(wù) 增值服務(wù) 理賠服務(wù)醫(yī)保目錄外藥品服務(wù) 在線咨詢、體檢服務(wù)、 理算系統(tǒng)技術(shù)支持、新特藥直通服務(wù) 健康科普等醫(yī)療服務(wù) 人工審核、直賠協(xié)助反哺產(chǎn)品、優(yōu)化迭代在公布了合作藥企的142款惠民保產(chǎn)品中，平均單個(gè)產(chǎn)品有超過18家藥企提供支持4注：產(chǎn)品既往癥數(shù)量統(tǒng)計(jì)已剔除既往癥信息不可得以及上市停售的產(chǎn)品。86.59%的惠民保產(chǎn)品采取單一定價(jià)，其中80.09%的產(chǎn)品費(fèi)率集中在0-100元。相較于去年的費(fèi)率水平，初代惠民保產(chǎn)品的費(fèi)率有所上調(diào)。費(fèi)率的差異主要受到保障責(zé)任和統(tǒng)籌地區(qū)的影響。

單一價(jià)格產(chǎn)品費(fèi)率分布圖400380360340320300280260240220200180160140120100806040200注：產(chǎn)品費(fèi)率統(tǒng)計(jì)已剔除已發(fā)布已停售、已發(fā)布未開售的產(chǎn)品。階梯式定價(jià)產(chǎn)品費(fèi)率梯度圖200018001600140012001000

以內(nèi)蒙古惠民保為例800600400200005101520253035404550556065707580859095100105城惠保（基礎(chǔ)款）全民普惠保58惠民保趣易保百萬醫(yī)療

120110100

106全民保普惠醫(yī)療險(xiǎn)E家無憂（基礎(chǔ)版）全民普惠保（升級(jí)版）中民惠民保眾民保安惠保（升級(jí)版）蚌惠保城惠?；葆t(yī)保2021南粵全民保惠康?；莨鸨Ｐ腔荼Ｈ癖Ｏ婊荼３腔荼Ｔソ”埣铱诨菝癖＜交荼＝K惠e保贛州城惠保大連普惠保內(nèi)蒙古惠民保齊魯愛心保民生保市民保威你保永保健康惠民保商洛惠民保天一甬寧保工惠保9080 8670600 15 30 45 60 75 90 105注：產(chǎn)品年度累計(jì)免賠額統(tǒng)計(jì)已剔除年度累計(jì)免賠額無法疊加、已發(fā)布已停售、已發(fā)布未開售的產(chǎn)品。100%100%100%80%80%80%60%60%60%40%40%40%20%20%20%注：產(chǎn)品基本賠付比例統(tǒng)計(jì)已剔除未包含上述責(zé)任、已發(fā)布已停售、已發(fā)布未開售的產(chǎn)品。在可統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)品數(shù)據(jù)中又進(jìn)一步剔除既往癥的賠付比例、分段的賠付比例、醫(yī)保內(nèi)外特藥的賠付比例不一致的產(chǎn)品。此外，對(duì)于首次投保與連續(xù)投保賠付比例不一致的情況，按首次投保的賠付比例納入分析。頻次最高的五款特藥分別為歐狄沃、可瑞達(dá)、泰圣奇、百澤安和赫賽萊，主要覆蓋疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等發(fā)生率高且治療困難、治療費(fèi)用高的疾病。

藥品名歐狄沃可瑞達(dá)泰圣奇百澤安赫賽萊

頻次 治療疾病肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、惡性胸膜間皮瘤、食管癌、胃食管結(jié)合部癌頭頸部鱗癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胃食管結(jié)合部、肺癌、黑色素瘤、肝癌129 肺癌、肝癌肺癌、食管癌、鼻咽癌99 乳腺癌保障項(xiàng)目產(chǎn)品舉例具體責(zé)任超高額醫(yī)療費(fèi)用珠海大愛無疆參保人社保年度內(nèi)發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在60萬元以上、100萬元以內(nèi)（含100萬元）的部分,支付90%。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險(xiǎn)公司對(duì)其所發(fā)生的質(zhì)子重離子費(fèi)用上海滬惠保合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治費(fèi)用（不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金總額以30萬元為限，一次或多次累計(jì)給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金金額達(dá)到30萬元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該被保險(xiǎn)人該項(xiàng)責(zé)任終止。新冠肺炎相關(guān)責(zé)任 貴港惠民保惡性腫瘤相關(guān)責(zé)任 蘇惠保罕見病相關(guān)責(zé)任 肇福保先進(jìn)療法費(fèi)用 寧德惠民保

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人患新冠肺炎在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療，給付住院津貼200元/天，按實(shí)際住院天數(shù)給付，累計(jì)最高給付365天。被保險(xiǎn)人初次罹患惡性腫瘤-重度在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人首次住院如未滿10天，保底給付1000元，后續(xù)住院按照實(shí)際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金。對(duì)被保險(xiǎn)人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金以6000元為限。一次或累計(jì)賠付金額達(dá)到6000元時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。首次確診罹患6種指定罕見病，無免賠額，賠付比例80%，保額100萬元。指定罕見病包括：龐貝病、ATTR-PN病、戈謝病、黏多糖貯積癥、法布雷病、Castleman病。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院的指定專科醫(yī)生初次診斷認(rèn)定并開具處方，符合CAR-T治療條件且在指定醫(yī)院進(jìn)行CAR-T治療，在指定醫(yī)院或指定藥店購(gòu)買和使用指定CAR-T療法藥品，實(shí)際支出的CAR-T療法藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定給付。本項(xiàng)責(zé)任年免賠額為2萬元，賠付比例為80%，最高賠付限額為100萬元。年度累計(jì)保險(xiǎn)金額（單位：萬元）700650600550500450400350300250200150100500注：產(chǎn)品年度保險(xiǎn)金額統(tǒng)計(jì)已剔除年度累計(jì)保險(xiǎn)金額無法疊加、已發(fā)布已停售、已發(fā)布未開售的產(chǎn)品。增值服務(wù)主要包括藥品服務(wù)、咨詢服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)和預(yù)防篩查服務(wù)。藥品服務(wù)：特藥直付、送藥上門、新藥試驗(yàn)等；咨詢服務(wù)：健康咨詢、腫瘤咨詢、處方咨詢等；就醫(yī)服務(wù)：重疾就醫(yī)綠通、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車、海南博鰲樂城就醫(yī)服務(wù)等；預(yù)防篩查服務(wù)：重大疾病早篩、癌癥基因檢測(cè)等。5一見：惠民保助推基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展上海滬惠保2021版本特藥清單中7種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，起到良好的先行先試作用商品名通用名疾病種類多澤潤(rùn)達(dá)可替尼肺癌百澤安替雷利珠單抗肺癌則樂尼拉帕利卵巢癌拓益特瑞普利單抗鼻咽癌宜諾凱奧布替尼淋巴瘤、白血病達(dá)希納尼諾替尼膠囊白血病瑞普佳阿加糖酶α法布雷病二見：惠民保推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系加速融合產(chǎn)品購(gòu)買方式由僅支持個(gè)人購(gòu)買，逐步向開放個(gè)賬劃扣、個(gè)賬購(gòu)買方式轉(zhuǎn)變，并鼓勵(lì)個(gè)人為家庭成員購(gòu)買開放電子病歷理賠渠道，統(tǒng)一基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)賠付信息，推動(dòng)一站式理賠結(jié)算惠民保政府參與度與參保率關(guān)系數(shù)據(jù)來源：《“惠民保”發(fā)展模式研究》課題組,金小桃,王琴,陳詩雨,王起國(guó),戚開銘,謝遠(yuǎn)濤.“惠民?！卑l(fā)展模式研究[J].保險(xiǎn)研究,2022（01）:3-20.三見：惠民保覆蓋“新市民”群體，更多發(fā)揮社會(huì)價(jià)值廣州穗歲康2022版上海滬惠保2022（市民版）湘潭惠民保

廣州市醫(yī)保參保人及其他醫(yī)療保障人員、廣州戶籍人員、廣州市辦理居住證滿2年人員、廣州市見義勇為人員普通版：全體參加上海醫(yī)保的在保人員關(guān)愛版：參加上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員、返滬知青新市民版：在上海部分大型企業(yè)（試點(diǎn)物流配送、外賣快遞等保供平臺(tái)企業(yè)）工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保（非上海市）的務(wù)工人員湘潭市（含雨湖區(qū)、岳塘區(qū)、湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市）城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人及在湘潭市居住的“新市民”（“新市民”約定為在湘潭市（含湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市）長(zhǎng)期居住且在其他地區(qū)參?；踞t(yī)保的人員，理賠時(shí)需提供居住證或其他居住的相關(guān)證明即可）一問：死亡螺旋如何破局？平衡與是惠民保應(yīng)對(duì)死亡螺旋的重要手段。減少健康體退出，同時(shí)維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導(dǎo)致保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。2012-2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用較低，普通疾病經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后往往未達(dá)惠民保設(shè)置的免賠額，群眾“獲賠”感知較低拓展增值服務(wù)維度，突破腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)邊界，打造健康體友好、有感的增值服務(wù)生態(tài)30000250002000015000111811188812657129481041410825110009313969310095100006146665368216663610065777049754680235698500002012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用（單位：元）居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用（單位：元）職工醫(yī)保住院率居民醫(yī)保住院率20.00%18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%2012-2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院率（數(shù)據(jù)來源：2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)）既往癥限制不可?？杀２豢少r可保折扣賠

更多的產(chǎn)品由不可保、可保不可賠向可保折扣賠的方式轉(zhuǎn)變惠民保針對(duì)既往癥患者在承保（不可保）、理賠（可保不可賠、可保折扣賠）兩端加以限制內(nèi)涵分析產(chǎn)品舉例既往癥人群無法投保類似商業(yè)健康險(xiǎn)，既往癥人群無法獲得保障惠桂保既往癥人群可以正常參保，但在保單生效日期因既往不報(bào)銷既往癥及并發(fā)癥費(fèi)用，但其他疾病產(chǎn)北京京惠保癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不在保單承保范圍內(nèi)生的醫(yī)療費(fèi)用可以獲得保障既往癥人群可以正常參保，既往癥醫(yī)療費(fèi)用按照一定賠付比例較低，但仍能夠獲得保障，對(duì)既往滬惠保比例賠付，賠付比例往往低于健康群體癥人群最為友好二問：“一城多?！笔欠窳疾?？“一城多保”城市統(tǒng)計(jì)北京、大連、長(zhǎng)春等地出現(xiàn)“一城多?！爆F(xiàn)象，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┒喾N選擇，實(shí)現(xiàn)人群聚類，改善資金池結(jié)構(gòu)；但不可避免地分散了投保人群，規(guī)模效應(yīng)難以實(shí)現(xiàn)。三問：多平臺(tái)如何更好聯(lián)動(dòng)？依托第三方平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì)，從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)，提高性價(jià)比2020版推出藥品目錄2021版納入患病人群2022版納入CAR-T藥品升級(jí)增值服務(wù)2023版優(yōu)化產(chǎn)