藥物與肝臟的有關(guān)問題課件

藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。藥物與肝臟的有關(guān)問題藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化病教研室主任、脂肪肝診治中心主任。亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病專家組成員，國際動脈粥樣硬化學(xué)會中國分會理事，ANU高級訪問學(xué)者。中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精肝學(xué)組組長（擬），中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg主編，上海市肝病學(xué)會副主任委員。中華肝臟病雜志、中國動脈硬化雜志、肝臟、診斷學(xué)理論與實(shí)踐等核心期刊編委，藥物評價副主編。JGH,Nutrition,DiabetesCare,JHH,中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華傳染病雜志、中華全科醫(yī)師雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志審稿專家。藥物與肝臟的有關(guān)問題范建高教授上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心2007.07.20“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開”新一輪課程改革，給當(dāng)今教育帶來蓬勃生機(jī)。然而，目前農(nóng)村初中教育的一些不和諧的現(xiàn)象亦初見端睨，令人思考。一、農(nóng)村初中教育的現(xiàn)狀首先，農(nóng)村初中學(xué)校教育資源仍較貧乏；教育環(huán)境仍較艱苦；教育設(shè)施仍不完善；教育形式仍較單一，內(nèi)容仍較單調(diào)，教育效果不顯著；教學(xué)方式仍較傳統(tǒng)，教學(xué)方法仍較陳舊，教學(xué)手段仍較滯后，教學(xué)質(zhì)量不理想。其次，農(nóng)村初中學(xué)生升學(xué)競爭日益激烈，學(xué)生課業(yè)、課余負(fù)擔(dān)日漸繁重；中學(xué)生輟學(xué)率反彈回升，厭學(xué)情緒與日俱增，逃學(xué)時常發(fā)生；學(xué)生行為習(xí)慣不規(guī)范、學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。加之學(xué)生狂熱“擇校”，優(yōu)質(zhì)師資“流失”，農(nóng)村初中教師待遇較低，學(xué)生的基礎(chǔ)較差，工作熱情與主動性下降。要徹底改變農(nóng)村初中教育的現(xiàn)狀，已是刻不容緩。二、農(nóng)村初中教育現(xiàn)狀的成因1.社會原因。新“讀書無用論”的影響，農(nóng)村學(xué)生看到有很多農(nóng)村的大學(xué)生、中專生畢業(yè)后在家，找不到工作，反之，那些沒有讀高中、上大學(xué)的、中專的在家做起了小生意，當(dāng)起了小老板，有的還辦起了小企業(yè)，還挺紅火。2.家庭的原因。家庭父母的文化素質(zhì)，家庭狀況，家庭在社會地位不一樣，他們對其子女的要求也不相同，或要求過高，希望值太大，子女達(dá)不到，產(chǎn)生叛逆；或要求不嚴(yán)，順其自然，另外有的父母在外打工，孩子無人教管，放任自流。3.學(xué)校的原因。農(nóng)村初中素質(zhì)教育雖說搞這么些年，但由于升學(xué)的壓力，中考指揮棒的導(dǎo)向，學(xué)校應(yīng)試教育“濤聲依舊”，表現(xiàn)為平時加班加點(diǎn)上課，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、生活枯燥，校園文化生活單調(diào)。4.制度的原因。招生制度不合理，九年義務(wù)教育，本應(yīng)就近就地入學(xué)就讀，可是現(xiàn)在縣城大規(guī)劃擴(kuò)招，優(yōu)質(zhì)生源大量擇校，蜂涌縣城。僅以2010年為例，我縣2010年在農(nóng)村就讀只占全縣總生數(shù)的21%，農(nóng)村初中“人去樓空”，更為甚者，現(xiàn)在從小學(xué)低年級、幼兒園就開始擇校入縣城了。5.教師的原因。由于布局調(diào)整，縣城擴(kuò)招，大量教師也紛紛或走、或調(diào)、或飛，堅(jiān)守農(nóng)村初中的教師們素質(zhì)參差不齊，教學(xué)理念更新不一，教學(xué)藝術(shù)高低不同。三、農(nóng)村初中教育現(xiàn)狀改變的對策思考：1.注重建設(shè)一支高素質(zhì)的教干教師隊(duì)伍，形成一個優(yōu)秀的教育團(tuán)隊(duì)。教育教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需同心同德，凝神聚力，團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力，全心全意，形成合力，竭盡全力的齊抓共管。學(xué)校要借鑒先進(jìn)的管理程式，形成精簡有序、操作性強(qiáng)的管理體系，打造一支精干的教育團(tuán)隊(duì)，形成一支真抓實(shí)干的校干隊(duì)伍，建設(shè)一支愛崗敬業(yè)的師資隊(duì)伍，培養(yǎng)出全面發(fā)展的學(xué)生隊(duì)伍。以教學(xué)質(zhì)量為考核重點(diǎn)，對這一支作風(fēng)過硬、素質(zhì)優(yōu)良、扎實(shí)敬業(yè)的教育團(tuán)隊(duì)。實(shí)行評聘上崗打破終身制，切實(shí)做到“能者上，次者讓，庸者下”，切實(shí)做到“物盡其用，人盡其才”。2.注重培養(yǎng)、選拔、任用一位德才兼?zhèn)洌笳鎰?wù)實(shí)，充滿活力的好校長。一位名人曾經(jīng)這樣說：一頭綿羊率領(lǐng)一群雄師去打仗，這群雄獅會變成一群綿羊；一頭雄師帶領(lǐng)一群綿羊去打仗，這群綿羊就會變成一群雄獅。由此可見，領(lǐng)導(dǎo)者的以身作則和模范帶頭作用。所以說：“一個好校長，就是一所好學(xué)校”。校長是一個學(xué)校的靈魂，一面旗幟。一個有活力的學(xué)校，必然有一位充滿活力的校長。校長的活力必然會感染老師、激勵學(xué)生，使整個學(xué)校充滿活力、朝氣蓬勃。因此，優(yōu)秀的校長，是時代的呼喚，素質(zhì)教育的渴望，學(xué)生的期盼！3.注重教育方式與教學(xué)方法改革，造就一支研究型和創(chuàng)新型的教師隊(duì)伍。努力提高教師素質(zhì)水平，確實(shí)改革教育方式和教學(xué)方法，為學(xué)生學(xué)習(xí)生活提供和諧的環(huán)境。教師應(yīng)該多與學(xué)生交流，教給學(xué)生掌握知識的合理學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生克服學(xué)習(xí)的盲目性，提高學(xué)習(xí)效率與自學(xué)能力，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣。4.注重學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)動機(jī)和學(xué)生的心理健康教育，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。良好的學(xué)習(xí)目的和學(xué)習(xí)動機(jī)，能激發(fā)愛國熱情，在學(xué)習(xí)上表現(xiàn)出積極的態(tài)度、強(qiáng)烈的責(zé)任感。學(xué)習(xí)不是為別人而學(xué)，而是為自己學(xué)，自身的素質(zhì)提高了，才能施展自身的才華與價值，為社會做出貢獻(xiàn)，為祖國效力。初中階段教育不僅要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)知識、學(xué)技能、體驗(yàn)過程與方法，更要引導(dǎo)他們樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，學(xué)會如何做人。先成人后成才，成人?成才、和諧發(fā)展是我們的培養(yǎng)目標(biāo)。5.注重民主管理，規(guī)范管理、有效管理，不斷強(qiáng)化質(zhì)量為魂的意識。民主管理，就是要讓教師成為學(xué)校的主人，成了主人他們的目標(biāo)就會與學(xué)校一致，就會更加深刻領(lǐng)會到自己肩負(fù)的責(zé)任和自己的目標(biāo)。所以，學(xué)校要充分發(fā)揮黨支部、教代會、工會的作用，引導(dǎo)教師共同研究問題，共同決策，最后共同行動。在此基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步的加強(qiáng)規(guī)范管理、有效管理。嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)“六認(rèn)真”，要加強(qiáng)對薄弱學(xué)科的攻關(guān)突破，創(chuàng)新教學(xué)方法，多向外界借鑒探索新的教法，找到適合新課程的學(xué)科教學(xué)規(guī)律，適合校情形成提升學(xué)科成績的經(jīng)驗(yàn)，從教學(xué)中的各個環(huán)節(jié)上扣穩(wěn)教學(xué)質(zhì)量。我常想，在素質(zhì)教育下，做一個合格的教師，并不在于你的升學(xué)率有多高，而在于你是否培養(yǎng)了具有責(zé)任意識和服務(wù)意識的高素質(zhì)的合格的公民。事實(shí)上，良好的教育應(yīng)該是人的教育，是關(guān)懷人的精神生活和精神生命的成長，是以育人、育心為宗旨的教育；良好的教育應(yīng)該有美化身心、改變氣質(zhì)、凈化靈魂、優(yōu)化品格的功效；良好的教育應(yīng)該有交給學(xué)生享用一生的東西。作為農(nóng)村初中的教師，為了給學(xué)生提供更好的教育，為此文，作上述幾點(diǎn)膚淺的思考。隨著人們生活水平的不斷提高，對于旅游的需求也越來越旺盛，相應(yīng)的，需要有一批高素質(zhì)的旅游人才來不斷滿足人們的需要。高職院校的旅游專業(yè)是培養(yǎng)旅游人才的重要陣地，也需要不斷地跟著社會的發(fā)展來完善自己的專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)出一批實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，能力過人的旅游人才。高職院校的旅游管理專業(yè)是培養(yǎng)旅游人才的重要陣地，高職院校培養(yǎng)出來的人才也有自己的特色：職業(yè)素質(zhì)強(qiáng)以及能力全面等。隨著社會的發(fā)展，人們對于旅游業(yè)的要求也越來越高，需要有高素質(zhì)的旅游人才來與之相呼應(yīng)。我們通過對高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系進(jìn)行重新構(gòu)建，試圖培養(yǎng)出一批能力全面，素質(zhì)過硬的旅游人才。一、構(gòu)建高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的思路國家教育部門專門對我國的高職高專教育人才的培養(yǎng)提出了要求，要求高職高專的實(shí)踐教學(xué)活動不得少于總課時的百分之四十。在這樣的高實(shí)踐性的要求下，很多高職學(xué)校都建立了配套的模擬實(shí)踐基地，增設(shè)了聯(lián)合培訓(xùn)企業(yè)等來提高學(xué)生的實(shí)踐能力。旅游管理專業(yè)也是對實(shí)踐要求非常高的一個專業(yè)，近年來，隨著旅游事業(yè)的不斷發(fā)展，旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)活動也在與社會相互配合中不斷地提高，但是，就具體的實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建的思路來說，依然存在著一些問題，我們通過對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行研究，提出了構(gòu)建高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的新思路，希望能夠促使高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)體系更加科學(xué)合理。我們通過對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行研究，提出了分時間分階段按照不同的子學(xué)科要求對學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的培養(yǎng)模式。這種模式首先是按照學(xué)生對于旅游管理專業(yè)的認(rèn)知發(fā)展而內(nèi)容不斷加深的，其次是按照學(xué)科的要求而不斷由中心向外拓展。這樣的旅游管理實(shí)踐教學(xué)模式能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行科學(xué)合理的培訓(xùn)，使得學(xué)生能夠在認(rèn)知發(fā)展的基礎(chǔ)上以不斷掌握學(xué)科基本知識為原點(diǎn)而不斷掌握學(xué)科相關(guān)知識，即滿足了旅游業(yè)對從業(yè)者專業(yè)功底的基本要求，也滿足了旅游業(yè)對于旅游從業(yè)者行業(yè)相關(guān)知識的要求，保障旅游從業(yè)者能夠不斷滿足社會發(fā)展的需要。二、實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建需要從旅游專業(yè)的要求出發(fā)，分時間、分階段進(jìn)行旅游專業(yè)的不斷發(fā)展對我們的實(shí)踐教學(xué)模式提出了挑戰(zhàn)，要求我們的教學(xué)內(nèi)容不再單一地指向?qū)W生的基本知識素養(yǎng)和旅游專業(yè)素養(yǎng)，更要對學(xué)生的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)。這三種基本素養(yǎng)是按照學(xué)生認(rèn)知能力的發(fā)展而不斷加深的，越到后來，對于學(xué)生個人能力的要求就越高。首先，基本知識素養(yǎng)。這是指旅游行業(yè)或者說我們生活的這個社會中的任何一個行業(yè)對其從業(yè)人員的基本要求，這是學(xué)生進(jìn)入到社會從事一項(xiàng)職業(yè)所必須具備的素質(zhì)，并且這個素質(zhì)是隨著社會的不斷發(fā)展而不斷變化的?；局R素養(yǎng)包括學(xué)生的形象禮儀、心理調(diào)適能力、外語會話能力、計(jì)算機(jī)操作能力、普通話表達(dá)能力等，這些能力是各行各業(yè)都會要求其從業(yè)者具備的能力，也是職業(yè)學(xué)校學(xué)生必備的能力。這些課程通常都通過公共課程的形式來進(jìn)行，通過對各專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一的培養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)學(xué)生基本知識素養(yǎng)的粗備。這些課程也是高職旅游管理專業(yè)學(xué)生必須的和首先要學(xué)習(xí)的課程，學(xué)生只有粗備了基本知識素養(yǎng)，才能夠進(jìn)行接下來的旅游專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)的培養(yǎng)。其次，旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。旅游專業(yè)素養(yǎng)是高職旅游管理專業(yè)學(xué)生的中心課程，這些課程的設(shè)置是為了讓學(xué)生掌握成為一名旅游從業(yè)人員的基礎(chǔ)知識。學(xué)生能夠在培養(yǎng)的過程中學(xué)習(xí)到旅游崗位的基礎(chǔ)理論知識，旅游實(shí)踐的基本操作流程等。通過旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，學(xué)生能夠獲得旅游專業(yè)技術(shù)，成為一名初級的旅游從業(yè)人員。最后，專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)的培養(yǎng)。很多高職學(xué)校認(rèn)為，對旅游管理專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)到旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)就算完成了，但是隨著社會對旅游業(yè)的要求不斷提高，我們認(rèn)為，培養(yǎng)到這里遠(yuǎn)未結(jié)束，我們還需要對學(xué)生的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)。所謂的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)，就是在學(xué)生之前旅游專業(yè)知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生通過不斷地進(jìn)行專業(yè)實(shí)踐來鞏固自己學(xué)到的專業(yè)知識，提升自己的專業(yè)實(shí)踐能力，提高自己在職業(yè)行為中的各種綜合素質(zhì)，從而成長成為一名成熟的旅游從業(yè)者。三、從社會需要出發(fā)，對學(xué)生進(jìn)行以旅游專業(yè)為基礎(chǔ)的實(shí)踐培養(yǎng)首先，以社會的需要和學(xué)生的成長為出發(fā)點(diǎn)，確定實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)。高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的建立必須要確立明確的實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)，從社會的需要出發(fā)確立實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)能夠促使培養(yǎng)出來的學(xué)生為社會所接受，而從學(xué)生的成長出發(fā)確立實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)能夠使得在具體的旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)過程中事半功倍。其次，運(yùn)用綜合的評價體系來對旅游專業(yè)實(shí)踐教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評價。我們對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行評價，應(yīng)該采取多主體，多內(nèi)容的評價模式，使得實(shí)踐教學(xué)評價的結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。在評價的過程中采取教師評價、學(xué)生互評、旅游企業(yè)進(jìn)行評價的方式來對學(xué)生進(jìn)行評價，促進(jìn)旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)評價體系的科學(xué)性。同時，對學(xué)生的基本知識素養(yǎng)、旅游專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行評價，使得學(xué)生能夠全面發(fā)展。四、結(jié)語綜上所述，高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建需要通過對學(xué)生的綜合素質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)來促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，使得學(xué)生能夠不斷地為社會所接受。我們對高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的重新構(gòu)建應(yīng)該以橫向結(jié)合縱向的發(fā)展模式為基礎(chǔ)，不斷提高高職旅游管理專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐能力。藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。藥物與1演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化病教研室主任、脂肪肝診治中心主任。亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病專家組成員，國際動脈粥樣硬化學(xué)會中國分會理事，ANU高級訪問學(xué)者。中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精肝學(xué)組組長（擬），中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg主編，上海市肝病學(xué)會副主任委員。中華肝臟病雜志、中國動脈硬化雜志、肝臟、診斷學(xué)理論與實(shí)踐等核心期刊編委，藥物評價副主編。JGH,Nutrition,DiabetesCare,JHH,中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華傳染病雜志、中華全科醫(yī)師雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志審稿專家。演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)2藥物與肝臟的有關(guān)問題

范建高

教授上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心2007.07.20藥物與肝臟的有關(guān)問題范建高教授3藥物與肝臟肝臟在藥物代謝中起重要的作用，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而清除。肝臟的病理生理改變，可以影響藥物的代謝、療效和不良反應(yīng)。肝臟亦可由于藥物本身或其代謝物作用，產(chǎn)生藥物性肝損害。對藥物肝毒性的不當(dāng)關(guān)注，現(xiàn)已嚴(yán)重影響到藥物的獲益及患者享受健康的權(quán)利。藥物與肝臟肝臟在藥物代謝中起重要的作用，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生4主講內(nèi)容肝臟對藥物的代謝藥物性肝病他汀的肝臟安全性問題主講內(nèi)容肝臟對藥物的代謝5肝臟對藥物的代謝肝臟對藥物的代謝6肝臟如何處理藥物藥物毒物→氧化/還原(1相酶類)→結(jié)合反應(yīng)(2相酶類)

→膽汁排泄(3相反應(yīng))。肝臟通過兩相酶系對藥物或化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行“處理”。為什么不是“滅活”或“解毒”，而是“處理”或“生物轉(zhuǎn)化”？肝臟如何處理藥物藥物毒物→氧化/還原(1相酶類)→結(jié)合反應(yīng)(71相藥酶—細(xì)胞色素P450CYP超家族的命名：家族、亞家型、酶個體家族——例：CYP1亞家族——例：CYP1A酶個體——例：CYP1A1CYP在肝細(xì)胞中的含量最高，其他組織細(xì)胞亦有分布，如：肺、腎、腸道等，肝臟中的CYP為“微粒體氧化酶”參與藥物代謝的重要的CYP450有：1A2、2、3A對CYP而言，藥物是一種底物，催化代謝過程中除產(chǎn)生代謝產(chǎn)物外，尚有自由基、親電子物質(zhì)、自身抗體等。藥物本身可誘導(dǎo)或抑制CYP的活性。1相藥酶—細(xì)胞色素P450CYP超家族的命名：家族、亞家型、8“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性更強(qiáng)藥物毒性減弱“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）9“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性減弱藥物毒性更強(qiáng)“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）102相藥酶2相藥酶的主要作用為結(jié)合反應(yīng)。參與2相反應(yīng)的酶有：谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、環(huán)氧化物水解酶等。2相反應(yīng)與1相藥物代謝是一個連續(xù)的過程。2相結(jié)合的過程為1相代謝產(chǎn)物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基團(tuán)。根據(jù)化學(xué)結(jié)合能力可分為：高能力：葡萄糖醛酸結(jié)合，或乙?；⒓谆?；低能力：與甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸等結(jié)合。2相藥酶2相藥酶的主要作用為結(jié)合反應(yīng)。11影響藥物代謝的因素藥物代謝的遺傳多態(tài)性：不良代謝者與正常良好代謝者CYP藥酶的誘導(dǎo)和抑制：藥物或外源性物質(zhì)年齡：早產(chǎn)兒、新生兒、老年性別：與某些藥物不良反應(yīng)的易感性有關(guān)妊娠饑餓、營養(yǎng)不良、飲酒肥胖、糖尿病腎功能減退、肝臟疾病

影響藥物代謝的因素12肝病對藥物代謝的影響肝臟的藥酶系統(tǒng)和結(jié)合作用的改變肝臟的有效血流量、門體靜脈血液分流肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)及現(xiàn)存肝細(xì)胞的功能狀態(tài)膽汁淤積、膽道通暢情況血漿蛋白濃度、藥物的腸道吸收

肝臟對藥物代謝和清除的影響，與肝病的嚴(yán)重程度成正比。肝病對藥物代謝的影響肝臟的藥酶系統(tǒng)和結(jié)合作用的改變13藥物不良反應(yīng)定義：指在常規(guī)用量條件下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外的，與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)。內(nèi)涵：副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)等。分類：A型不良反應(yīng)（量變型異常）、B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）。藥物不良反應(yīng)定義：指在常規(guī)用量條件下，由于藥物或藥物相互作用14Davies分類A型：主要是由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致，可以預(yù)測，通常與劑量有關(guān)。發(fā)生率高，死亡率低。B型：是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，一般很難預(yù)測，常規(guī)的毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn)。特異體質(zhì)反應(yīng)。發(fā)生率低，死亡率高。Davies分類A型：主要是由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致，可以15

特異體質(zhì)反應(yīng)

免疫毒性間接毒性發(fā)生機(jī)制發(fā)病時間過敏癥象刺激試驗(yàn)新抗原形成免疫反應(yīng)損傷1～5周有迅速(1～2天)藥酶的遺傳多態(tài)性肝毒性代謝產(chǎn)物增加多變（1周～1年）無緩(數(shù)天～數(shù)周)特異體質(zhì)反應(yīng)免疫毒性間接毒16消化系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的20%-40%，涉及消化系統(tǒng)的主要器官，可引起惡心、吐瀉、腹痛、黃疸、出血等癥狀。藥源性消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生有種族易感性，與性別、年齡、并存疾病等許多因素有關(guān)。肝臟是人體內(nèi)進(jìn)行解毒及藥物轉(zhuǎn)化的主要器官，最容易受到藥物或毒物的損害而導(dǎo)致肝病。

消化系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的20%-40%，涉17藥物性肝病藥物性肝病18發(fā)生機(jī)制直接毒性作用：可以預(yù)測，呈劑量依賴性，可復(fù)制疾病模型。特異體質(zhì)反應(yīng)：不可預(yù)測，非劑量依賴性，無法復(fù)制疾病模型，包括間接毒性和免疫毒性兩大類。

間接毒性:與藥酶遺傳多態(tài)性有關(guān)免疫毒性:與藥物的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

發(fā)生機(jī)制直接毒性作用：可以預(yù)測，呈劑量依賴性，可復(fù)制疾病模型19直接毒性作用不再使用了的“毒藥”，如：銻劑。還必須使用的“毒藥”，如：各種腫瘤化療藥物。被挖掘的新的“毒藥”，如：三氧化二砷（砒霜）、斑蝥。假冒偽劣產(chǎn)品，如某些減肥藥/降糖藥含有某些已禁肝毒物質(zhì)。無論是FDA還是SFDA，都慎重地批準(zhǔn)“毒藥”上市。直接毒性作用不再使用了的“毒藥”，如：銻劑。20間接毒性作用藥物經(jīng)1相藥酶催化后變?yōu)橛卸疚镔|(zhì)或毒性增加。具有解毒作用的1相藥酶先天或后天缺乏。1相藥酶被誘導(dǎo)或抑制，低毒或無毒的藥物變得有毒,或者相反。2相藥酶減少或缺乏，毒性代謝產(chǎn)物堆積。間接毒性作用藥物經(jīng)1相藥酶催化后變?yōu)橛卸疚镔|(zhì)或毒性增加。21免疫毒性作用不可預(yù)測性；僅發(fā)生在某些人群，可有家族集聚現(xiàn)象；與用藥劑量和療程無關(guān)；通常無法復(fù)制實(shí)驗(yàn)動物模型；具有免疫異常或變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象，可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)。免疫毒性作用不可預(yù)測性；22變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等肝外癥象；血液學(xué)檢查顯示嗜酸粒細(xì)胞增多、循環(huán)免疫復(fù)合物和非器官特異性的自身抗體陽性，以及藥物相關(guān)自身抗體或致敏T淋巴細(xì)胞；肝活檢顯示嗜酸粒細(xì)胞浸潤、肉芽腫形成等。變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等23流行現(xiàn)狀損肝藥物高達(dá)1000多種，幾乎遍及各類藥物，包括抗生素、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、降血脂藥、解熱鎮(zhèn)痛藥以及中草藥。進(jìn)入21世紀(jì)，藥品+保健品>3萬種；加上食品添加劑和環(huán)境污染物，人類暴露于6萬種以上化學(xué)物質(zhì)威脅中。藥物性肝病占住院黃疸患者的2～5%、急性肝炎的10%、急性肝衰的25%，占中老年肝炎患者的40%。實(shí)際人數(shù)推測可能為報道數(shù)的10-16倍以上流行現(xiàn)狀損肝藥物高達(dá)1000多種，幾乎遍及各類藥物，包括抗生24臨床類型無癥狀性的肝酶輕度增高急性、慢性肝損（肝細(xì)胞型/膽汁淤積型/混合型）大泡性/小泡性脂肪肝、脂肪性肝炎急性、亞急性肝功能衰竭肝硬化肝臟血管病變肝臟良惡性腫瘤臨床類型無癥狀性的肝酶輕度增高25診斷策略詳細(xì)詢問用藥史，包括種類、劑量、療程、以及藥物過敏史。早期可能僅有非特異性的癥狀甚至無癥狀，黃疸等肝病癥象通常出現(xiàn)較晚。需排除或明確是否合并其他肝病，事實(shí)上肝病患者更易出現(xiàn)藥物性肝損害。肝活檢通常沒有特征性改變，如果肝損傷難以用其他已知肝病解釋，則需考慮藥物性肝病可能。重視服藥和出現(xiàn)肝損害的時間關(guān)系、停藥后的效應(yīng)以及偶爾再次用藥的反應(yīng)對疾病診斷的價值。診斷策略詳細(xì)詢問用藥史，包括種類、劑量、療程、以及藥物過敏史26

診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本1978

用藥后1～4周*1發(fā)生肝功能異常。初發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、搔癢和黃疸等（>2項(xiàng)）外周血嗜酸粒細(xì)胞增加或白細(xì)胞增加*2藥物淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)和皮膚試驗(yàn)陽性偶然再用藥再次發(fā)生肝損。

明確診斷：1+4或1+5；擬診1+2或1+3。

*1：無絕對時限限定;*2：盡早檢測;

診斷標(biāo)準(zhǔn)日本1978

用藥后1～4周*1發(fā)27

診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本2004肝細(xì)胞型膽汁淤積或混合型評價1、服藥至發(fā)病時間首次治療再次用藥治療初次治療再次用藥治療計(jì)分用藥中發(fā)病停藥后發(fā)病5~90天<5天或>90天

≤15天>15天1~15天>15天

≤15天>15天5~90天<5天或>90天

≤30天>15天1~90天>90天

≤30天>15天+2+1

+10

診斷標(biāo)準(zhǔn)日本2004肝細(xì)胞型膽汁淤積或282、病程ALT峰值與ALT正常上限之間差值A(chǔ)LP峰值與正常上限的差值評分停藥后

繼續(xù)用藥8天內(nèi)降低>50%30天內(nèi)降低≥50%在30天后不適用沒有相關(guān)資料或在30天后下降≤50%30天后下降<50%或再升高

所有情況不適用180天內(nèi)下降≥50%180天內(nèi)下降<50%不變、上升或沒有資料不適用

所有情況+3+2+10-2

0診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本20042、病程ALT峰值與ALTALP峰值停藥后293、危險因子(肝細(xì)胞損傷型)膽汁淤積或混合型評分飲酒不飲酒飲酒或妊娠無飲酒和妊娠+10診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本20043、危險因子(肝細(xì)胞損傷型)膽汁淤積或混合型評分304、除外其它原因評分（1）近期有嗜肝病毒感染的證據(jù)；膽道疾患（B超）;酗酒(AST/ALT>2)，近期有急性循環(huán)衰竭。（2）近期有巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染依據(jù)?！袼性?，包括(1)和(2)完全排除●(1)中所有原因排除●(1)中4～5個原因排除●(1)中少于3個原因被排除●非藥物原因高度可能性+2+10-2-3診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本20044、除外其它原因評分（1）近期有嗜肝病毒感染的證據(jù)；315、藥物既往肝損的報告評分曾有報道或藥物反應(yīng)在產(chǎn)品介紹中已標(biāo)明未報道過有反應(yīng)+106、嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞>6%嗜酸性細(xì)胞<6%或未測+107、DLSTDLST（+）DLST可疑（+）DLST（—）或未做+2+10診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本20045、藥物既往肝損的報告評分曾有報道或藥物反應(yīng)在產(chǎn)32診斷依據(jù)：>8分，非?？赡?；6~8分，很可能；3~5分，可能；1~2，不象；≤0，與藥物無關(guān)。

8、偶然再用藥反應(yīng)評分單用該藥與首次損傷時合并用藥一起給藥與首次損傷時合并用藥一起給藥未做或不可判斷ALT升高≥2倍ALT升高≥2倍ALT升高仍在正常范圍ALP(或TB)升高≥2倍ALP(或TB)升高≥2倍ALP(或TB)仍在正常范圍+3

+1

-20診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本2004診斷依據(jù)：>8分，非?？赡埽?~8分，很可能；33誤診原因分析服藥史詢問不細(xì)致難以啟齒的原因（自殺、吸毒、壯陽、減肥）自認(rèn)為安全的物質(zhì)（中草藥、保健品，保肝藥、轉(zhuǎn)陰藥）肝毒物質(zhì)環(huán)境污染（工作、家庭、社區(qū)、飲水、土壤）臨床表現(xiàn)不典型用藥至癥狀出現(xiàn)時間在4天以內(nèi)或8周以上，或在停藥后7天才出現(xiàn)，停藥后肝損傷持續(xù)2月以上。大多數(shù)肝病醫(yī)師的興奮點(diǎn)為病毒性肝炎和抗病毒治療，忽視藥物性肝損害的存在無很好的確診方法和可行的診斷標(biāo)準(zhǔn)誤診原因分析服藥史詢問不細(xì)致34治療原則對于存在損肝因素的個體應(yīng)動態(tài)監(jiān)測肝功能任何不明原因肝損害均應(yīng)警惕藥源性可能在眾多合并用藥中盡早明確可能的損肝藥物明確是否需要停止或減量使用可疑損肝藥物應(yīng)用解毒藥物？糖皮質(zhì)激素？保肝退黃藥物急性肝衰患者要盡早進(jìn)行人工肝和肝移植治療治療原則對于存在損肝因素的個體應(yīng)動態(tài)監(jiān)測肝功能35預(yù)防措施仔細(xì)詢問藥物過敏史強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性慎重選擇用藥，特別是已有肝腎疾病、新生兒等高危人群減少合并用藥、注重藥物配伍藝術(shù)定期監(jiān)測肝功能并重視患者的主訴必要時預(yù)防性應(yīng)用“保肝”藥物預(yù)防措施仔細(xì)詢問藥物過敏史36預(yù)防性保肝治療？抗腫瘤化療，尤其是大劑量使用化療藥物抗結(jié)核治療，尤其是多個品種聯(lián)合使用器官移植后長期使用抗排異藥物長期使用降糖藥、抗甲亢藥、降脂藥？預(yù)防性保肝治療？抗腫瘤化療，尤其是大劑量使用化療藥物37肝病的合理用藥任何藥物都可能對肝臟有毒性作用，可能是直接毒性，也可能是免疫或代謝異常介導(dǎo)的間接毒性。肝臟處理藥物的能力是有限的，必須嚴(yán)格把握用藥指征和用藥劑量。肝病患者通常存在藥物代謝異常，應(yīng)盡可能避免使用過多藥物，特別是肝毒藥物。肝病的合理用藥任何藥物都可能對肝臟有毒性作用，可能是直接毒性38肝病的合理用藥對于可以預(yù)測的、有可能發(fā)生藥物性肝損害但是又必須用藥者，必須加強(qiáng)安全性監(jiān)測。預(yù)防性應(yīng)用“保肝藥物”有可能減少藥物性肝損害的發(fā)生概率及程度。治療藥物性肝病的重要措施為及時停用可疑損肝藥物?；顒有愿尾『透蚊府惓；颊吣芊袷褂每赡苡懈味拘缘乃幬?？？？肝病的合理用藥對于可以預(yù)測的、有可能發(fā)生藥物性肝損害但是又必39他汀的肝臟安全性問題他汀的肝臟安全性問題40他汀的肝臟安全性問題他汀類藥物治療中出現(xiàn)肝酶異常怎么辦?慢性肝病患者能否安全使用他汀類藥物？他汀在脂肪肝患者治療中的作用及地位？1987年起應(yīng)用于臨床，目前至少有6個品種，處方量很大，旨在防范心腦血管事件。他汀的肝臟安全性問題他汀類藥物治療中出現(xiàn)肝酶異常怎么辦?41他汀治療期間出現(xiàn)肝酶異常他汀治療期間出現(xiàn)肝酶異常42肝功能化驗(yàn)單代號檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值A(chǔ)LT*谷丙轉(zhuǎn)氨酶80↑5-40U/LAST*谷草轉(zhuǎn)氨酶70↑8-40U/LS/L谷草/谷丙1.07TBIL總膽紅素22.6↑5-20μmmol/LDBIL直接膽紅素4.71.7-10μmmol/LD/TD/T0.21TP總蛋白75.356-82g/LALB白蛋白50.136-55g/LGLO球蛋白25.220-35g/LA/G白球比1.991.1-2.5GGT*谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶17.010-50U/LALP*堿性磷酸酶101.035-115U/LPALB前白蛋白216200-400mg/LTBA總膽汁酸9.10-10μmmol/LCHE膽堿脂酶66544000-13000U/L肝功能化驗(yàn)單代號檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值A(chǔ)LT*谷丙轉(zhuǎn)氨酶80↑543診斷策略病情評估是否一過性轉(zhuǎn)氨酶升高?是否肝源性轉(zhuǎn)氨酶異常?是否有肝炎和肝功能不全?原因分析他汀藥物相關(guān)肝臟損害？肥胖癥、糖尿病及其相關(guān)脂肪肝？膽胰疾病急性發(fā)作？病毒性肝炎？酒精濫用？其他更有可能的損肝藥物？診斷策略病情評估原因分析44是否一過性轉(zhuǎn)氨酶異常1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動1/3患者半年內(nèi)僅1次轉(zhuǎn)氨酶異常檢測誤差、一過性損傷、其他原因是否一過性轉(zhuǎn)氨酶異常1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常45是否肝外源性轉(zhuǎn)氨酶異常心肌損害、肺栓塞溶血、再障肌肉疾病皮肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎甲狀腺疾病劇烈運(yùn)動巨-AST血癥 非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高的特點(diǎn)：AST升高為主，AST/ALT>1，通常<5xULN，否則考慮肝臟累及，通常合并LDH、CK等酶學(xué)改變.是否肝外源性轉(zhuǎn)氨酶異常心肌損害、肺栓塞46是否無癥狀性孤立性肝酶異常有無肝炎相關(guān)臨床癥狀和體征是否伴有膽紅素增加和其他肝酶異常有無傳染性的病毒性肝炎的可能是否無癥狀性孤立性肝酶異常有無肝炎相關(guān)臨床癥狀和體征47有無重癥肝炎和肝衰癥象臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀（納差、乏力、厭油、腹脹、惡心、吐瀉），黃疸，神經(jīng)精神癥狀、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝臟貯備功能改變，如總膽紅素增高（酶膽分離）、凝血酶原時間延長、前白蛋白/白蛋白下降。發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多提示存在變態(tài)反應(yīng)性肝損傷（藥源性？他汀??）。有無重癥肝炎和肝衰癥象臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀（納差、乏力、厭油48孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高≠肝臟損害Isolatedelevationsofaminotransferasesintheabsenceofincreasedbilirubinlevelshavenotbeenlinkedclinicallyorhistologicallywithevidenceofacuteorchronicliverinjury.AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C)孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高≠肝臟損害Isolatedeleva49他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)他汀治療的共性特征：呈劑量依賴性絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶水平<3xULN(120U/L)常見于開始治療或增大劑量的頭3月內(nèi)絕大多數(shù)為無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無明確關(guān)系他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)他汀治療的共性特征：呈劑量依賴性50他汀引起肝酶升高的劑量依賴性持續(xù)*ALT>3xULN（%）00.51.01.52.02.53.0304050607020LDL-C降低幅度，(%)Atorvastatin(10-80mg/日)Simvastatin(40-80mg/日)Lovastatin(20-80mg/日)*持續(xù)：連續(xù)2次AmJCardiol2003;DavidsonM,ExpOpinDrugSaf2004他汀引起肝酶升高的劑量依賴性持續(xù)*ALT>3xULN（%）051他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)他汀治療的共性特征：呈劑量依賴性常見于開始治療或增大劑量的頭3月內(nèi)絕大多數(shù)為無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無明確關(guān)系絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶水平<3xULN(120U/L)他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)他汀治療的共性特征：呈劑量依賴性52他汀引起肝酶升高的發(fā)生率轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率1-3xULN>20%(臨床試驗(yàn)結(jié)果)>3xULN<1%（常規(guī)劑量他汀治療）2%-3%（大劑量他汀治療）ALT>5xULN（PPP）0.5%ALT>9xULN（PPP）0.2%他汀引起肝酶升高的發(fā)生率轉(zhuǎn)氨酶升高水平發(fā)生率1-3xULN>53他汀誘導(dǎo)肝酶異常的原因他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明，常規(guī)劑量時發(fā)生率并不總是高于安慰劑組。轉(zhuǎn)氨酶升高可能為脂質(zhì)下降(血液？肝細(xì)胞？)的藥動學(xué)效應(yīng)。肝酶升高他汀劑量年老性別并存疾病(包括肝病)聯(lián)合用藥少量飲酒他汀的種類種族差異？×他汀誘導(dǎo)肝酶異常的原因他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明，常規(guī)劑量時54他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸他汀相關(guān)肝酶異常減量或停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%仍可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高者繼用他汀,亦無肝衰竭的報道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸他汀相關(guān)減量或停藥,即使不調(diào)整劑量，肝55他汀與肝功能衰竭應(yīng)用他汀者肝衰的發(fā)生率（百萬分之一至二）并不高于對照人群。肝衰竭與特異體質(zhì)有關(guān)，他汀可誘發(fā)自身免疫性肝炎。在1990-2002年全美51741例肝移植患者中，僅3例可能為他汀相關(guān)肝衰竭。所有他汀藥物均可能導(dǎo)致肝衰，但至今無死亡病例報道。注意：肝酶持續(xù)異常和嚴(yán)重肝損的原因更可能與使用他汀無關(guān)！他汀與肝功能衰竭應(yīng)用他汀者肝衰的發(fā)生率（百萬分之一至二）并不56血清轉(zhuǎn)氨酶增高的轉(zhuǎn)歸1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動1/3患者半年內(nèi)僅1次肝酶異常檢測誤差、一過性損傷1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常血清轉(zhuǎn)氨酶增高的轉(zhuǎn)歸1/3患者血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動57診斷策略病情評估是否一過性轉(zhuǎn)氨酶升高是否肝源性轉(zhuǎn)氨酶異常是否合并肝功能不全癥象原因分析他汀類藥物相關(guān)肝臟損害？肥胖癥、糖尿病及其相關(guān)脂肪肝？肝臟一過性缺血/缺氧缺血性肝炎膽胰疾病急性發(fā)作？病毒性肝炎？酒精濫用？其他更有可能的損肝藥物？基本正常肝組織？診斷策略病情評估原因分析58美國成人血清轉(zhuǎn)氨酶升高原因分析1988-1994年NHNESIII調(diào)查了15676名成年居民7.9%人群血清ALT和/或AST升高31%有明確病因69%原因不明主要與以下原因有關(guān)：BMI腰圍高TG血癥IFG女性還與DM和高血壓病有關(guān)其中酒精性43.6%、丙肝22.6%、血色病可能11%、乙肝3.1%、混合性占19.7%AmJGastroenterol2003;98:960-967美國成人血清轉(zhuǎn)氨酶升高原因分析1988-1994年NHNES59血清轉(zhuǎn)氨酶異常危險因素分析DigDisSci2002;47:549-5512808例日本男性鐵路工人體檢，發(fā)現(xiàn)282例血清嗜肝病毒感染指標(biāo)陰性的轉(zhuǎn)氨酶升高患者，與9783例健康成人作對照，結(jié)果顯示：肥胖缺乏運(yùn)動高TC血癥高TG血癥嗜酒高TG血癥2型DM與ALT升高密切相關(guān)因素：與AST升高密切相關(guān)因素：血清轉(zhuǎn)氨酶異常危險因素分析DigDisSci2002;460減肥對超重成人ALT的影響結(jié)果：17例體重下降>10%,18例<10%,4例體重增加平均體重每下降1％，血清ALT水平降低8.3%體重下降大于10％者，肝功能基本復(fù)常，伴腫大的肝臟回縮，慢性肝病癥象消退Gastroenterology1990;99:1408-1339例超重/肥胖者其中31例血清ALT升高，這些患者主要為NAFLD入選患者低熱卡飲食和體育鍛煉治療隨訪16±12月減肥對超重成人ALT的影響結(jié)果：Gastroenterolo61減肥對超重成人ALT的影響WeightLossandNASHWeightLoss(>10%)NoWeightLossBeforeWeightReductionAfterWeightReductionPresentationFollow-upALTPalmer,1990減肥對超重成人ALT的影響WeightLossandN62不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高原因分析n=248Ratziu,etal.JHepatol2006不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高原因分析n=248Ratzi63基本正常肝組織？假性異常：根據(jù)正常值的定義，5%的健康個體其單項(xiàng)肝功能指標(biāo)可能為不正常的正常。取樣誤差：不均質(zhì)性肝臟病變或彌漫性肝病伴正常肝島，肝活檢標(biāo)本取樣誤差。病變輕微：僅有1%左右的肝細(xì)胞變性、壞死，常規(guī)病理檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)。肝外源性轉(zhuǎn)氨酶增高？基本正常肝組織？假性異常：根據(jù)正常值的定義，5%的健康個體其64高脂血癥患者肝酶異常的對策正確對待轉(zhuǎn)氨酶升高警惕重癥肝炎/肝衰竭加強(qiáng)代謝紊亂的控制避免增加肝臟負(fù)擔(dān)，如戒酒、減肥、慎重用藥聯(lián)合使用保肝藥物，如易善復(fù)、水飛薊素、甘利欣停用可疑損肝藥物高脂血癥患者肝酶異常的對策正確對待轉(zhuǎn)氨酶升高65ALT升高代表什么？是否真正升高？肝細(xì)胞損傷？肝炎？肝功能不全？傳染性？？？持續(xù)增加提示肝纖維化、肝硬化？？轉(zhuǎn)氨酶下降代表肝組織學(xué)恢復(fù)正常？預(yù)示糖脂代謝紊亂、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙，反映2型糖尿病、冠心病以及心腦血管事件發(fā)生率增加？ALT升高代表什么？是否真正升高？66高脂血癥患者肝酶異常的對策正確對待轉(zhuǎn)氨酶升高警惕重癥肝炎/肝衰竭加強(qiáng)代謝紊亂的控制避免增加肝臟負(fù)擔(dān)，如戒酒、減肥、慎重肝藥聯(lián)合使用保肝藥物，如易善復(fù)、水飛薊素、甘利欣停用可疑損肝藥物高脂血癥患者肝酶異常的對策正確對待轉(zhuǎn)氨酶升高67他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者不管轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因，均應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)肝病科處理他汀所致無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度增加，無需停藥半月內(nèi)連續(xù)兩次>3xULN，減量或換藥其他原因所致肝酶異常或慢性活動性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者68肝酶異?；颊吣芊袷褂盟?？肝酶異?；颊吣芊袷褂盟?？69不明原因肝酶異常患者他汀安全性評估肝酶正常者服用他汀(n=1437)肝酶升高者服用他汀(n=342)肝酶升高者未用他汀(n=2245)肝酶輕中度升高1.7%4.7%6.4%P=0.002P=0.2肝酶嚴(yán)重升高0.2%0.6%0.4%P=0.6P=0.6ChalasaniN.Hepatology,2005;41:690-695結(jié)論：肝酶異常者應(yīng)用他汀并不比其對照更易引起明顯肝損傷，肝酶異常者不管是否應(yīng)用他汀，隨訪中其轉(zhuǎn)氨酶均有進(jìn)一步增加的趨勢。不明原因肝酶異常患者他汀安全性評估肝酶正常者服用他汀(n=70不明原因肝酶異常者他汀安全性評估ChalasaniN.Patientswithelevatedliverenzymesarenotathigherriskforstatinhepatotoxity.Gastroenterology2004;128:1287-1292.VuppalanchiR.Patientswithelevatedbaselineliverenzymesdonothavehigherfrequencyofhepatotoxicityfromlovastatinthanthosewithnormalbaselineliverenzymes.AmJMedSci2005;329:62-65.PfefferMA.Safetyandtolerabilityofpravastatininlong-termclinicaltrials.PPPproject.

Circulation2002;105:2341-2346.KiortsisDN.Lipid-lowingdrugsandserumliverenzymelevels.

FundamClinPharmacol2003;17:491-4.不明原因肝酶異常者他汀安全性評估ChalasaniN.P71美國脂質(zhì)協(xié)會他汀安全性評估建議下列哪些疾病為他汀治療的禁忌癥？慢性肝病？No,2B代償期肝硬化？No,3D失代償期肝硬化或急性肝衰？Yes,2DNAFLD/NASH？No,1B代償期肝病患者服用他汀并不增加橫紋肌溶解的危險性，亦不影響抗凝藥物的治療效果。AmJCardiol2006;97(suppl):77C-81C，藥品評價，2007年第2期美國脂質(zhì)協(xié)會他汀安全性評估建議下列哪些疾病為他汀治療的禁忌癥72歡迎登錄中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg謝謝！聯(lián)系地址:上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心200080電話3141,4041E-mail:fattyliver2004126歡迎登錄中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg謝謝！聯(lián)系地址:73

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊。——非洲

2、最困難的事情就是認(rèn)識自己。——希臘

3、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢?！谌?/p>

4、與肝膽人共事，無字句處讀書?！芏鱽?/p>

5、閱讀使人充實(shí)，會談使人敏捷，寫作使人精確。——培根

1、最靈繁的人也看不見自己的背脊?！侵?/p>

2、最困74藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。藥物與肝臟的有關(guān)問題藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化病教研室主任、脂肪肝診治中心主任。亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病專家組成員，國際動脈粥樣硬化學(xué)會中國分會理事，ANU高級訪問學(xué)者。中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精肝學(xué)組組長（擬），中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg主編，上海市肝病學(xué)會副主任委員。中華肝臟病雜志、中國動脈硬化雜志、肝臟、診斷學(xué)理論與實(shí)踐等核心期刊編委，藥物評價副主編。JGH,Nutrition,DiabetesCare,JHH,中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華傳染病雜志、中華全科醫(yī)師雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志審稿專家。藥物與肝臟的有關(guān)問題范建高教授上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心2007.07.20“忽如一夜春風(fēng)來，千樹萬樹梨花開”新一輪課程改革，給當(dāng)今教育帶來蓬勃生機(jī)。然而，目前農(nóng)村初中教育的一些不和諧的現(xiàn)象亦初見端睨，令人思考。一、農(nóng)村初中教育的現(xiàn)狀首先，農(nóng)村初中學(xué)校教育資源仍較貧乏；教育環(huán)境仍較艱苦；教育設(shè)施仍不完善；教育形式仍較單一，內(nèi)容仍較單調(diào)，教育效果不顯著；教學(xué)方式仍較傳統(tǒng)，教學(xué)方法仍較陳舊，教學(xué)手段仍較滯后，教學(xué)質(zhì)量不理想。其次，農(nóng)村初中學(xué)生升學(xué)競爭日益激烈，學(xué)生課業(yè)、課余負(fù)擔(dān)日漸繁重；中學(xué)生輟學(xué)率反彈回升，厭學(xué)情緒與日俱增，逃學(xué)時常發(fā)生；學(xué)生行為習(xí)慣不規(guī)范、學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。加之學(xué)生狂熱“擇校”，優(yōu)質(zhì)師資“流失”，農(nóng)村初中教師待遇較低，學(xué)生的基礎(chǔ)較差，工作熱情與主動性下降。要徹底改變農(nóng)村初中教育的現(xiàn)狀，已是刻不容緩。二、農(nóng)村初中教育現(xiàn)狀的成因1.社會原因。新“讀書無用論”的影響，農(nóng)村學(xué)生看到有很多農(nóng)村的大學(xué)生、中專生畢業(yè)后在家，找不到工作，反之，那些沒有讀高中、上大學(xué)的、中專的在家做起了小生意，當(dāng)起了小老板，有的還辦起了小企業(yè)，還挺紅火。2.家庭的原因。家庭父母的文化素質(zhì)，家庭狀況，家庭在社會地位不一樣，他們對其子女的要求也不相同，或要求過高，希望值太大，子女達(dá)不到，產(chǎn)生叛逆；或要求不嚴(yán)，順其自然，另外有的父母在外打工，孩子無人教管，放任自流。3.學(xué)校的原因。農(nóng)村初中素質(zhì)教育雖說搞這么些年，但由于升學(xué)的壓力，中考指揮棒的導(dǎo)向，學(xué)校應(yīng)試教育“濤聲依舊”，表現(xiàn)為平時加班加點(diǎn)上課，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)、生活枯燥，校園文化生活單調(diào)。4.制度的原因。招生制度不合理，九年義務(wù)教育，本應(yīng)就近就地入學(xué)就讀，可是現(xiàn)在縣城大規(guī)劃擴(kuò)招，優(yōu)質(zhì)生源大量擇校，蜂涌縣城。僅以2010年為例，我縣2010年在農(nóng)村就讀只占全縣總生數(shù)的21%，農(nóng)村初中“人去樓空”，更為甚者，現(xiàn)在從小學(xué)低年級、幼兒園就開始擇校入縣城了。5.教師的原因。由于布局調(diào)整，縣城擴(kuò)招，大量教師也紛紛或走、或調(diào)、或飛，堅(jiān)守農(nóng)村初中的教師們素質(zhì)參差不齊，教學(xué)理念更新不一，教學(xué)藝術(shù)高低不同。三、農(nóng)村初中教育現(xiàn)狀改變的對策思考：1.注重建設(shè)一支高素質(zhì)的教干教師隊(duì)伍，形成一個優(yōu)秀的教育團(tuán)隊(duì)。教育教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需同心同德，凝神聚力，團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力，全心全意，形成合力，竭盡全力的齊抓共管。學(xué)校要借鑒先進(jìn)的管理程式，形成精簡有序、操作性強(qiáng)的管理體系，打造一支精干的教育團(tuán)隊(duì)，形成一支真抓實(shí)干的校干隊(duì)伍，建設(shè)一支愛崗敬業(yè)的師資隊(duì)伍，培養(yǎng)出全面發(fā)展的學(xué)生隊(duì)伍。以教學(xué)質(zhì)量為考核重點(diǎn)，對這一支作風(fēng)過硬、素質(zhì)優(yōu)良、扎實(shí)敬業(yè)的教育團(tuán)隊(duì)。實(shí)行評聘上崗打破終身制，切實(shí)做到“能者上，次者讓，庸者下”，切實(shí)做到“物盡其用，人盡其才”。2.注重培養(yǎng)、選拔、任用一位德才兼?zhèn)?，求真?wù)實(shí)，充滿活力的好校長。一位名人曾經(jīng)這樣說：一頭綿羊率領(lǐng)一群雄師去打仗，這群雄獅會變成一群綿羊；一頭雄師帶領(lǐng)一群綿羊去打仗，這群綿羊就會變成一群雄獅。由此可見，領(lǐng)導(dǎo)者的以身作則和模范帶頭作用。所以說：“一個好校長，就是一所好學(xué)?！薄ＰｉL是一個學(xué)校的靈魂，一面旗幟。一個有活力的學(xué)校，必然有一位充滿活力的校長。校長的活力必然會感染老師、激勵學(xué)生，使整個學(xué)校充滿活力、朝氣蓬勃。因此，優(yōu)秀的校長，是時代的呼喚，素質(zhì)教育的渴望，學(xué)生的期盼！3.注重教育方式與教學(xué)方法改革，造就一支研究型和創(chuàng)新型的教師隊(duì)伍。努力提高教師素質(zhì)水平，確實(shí)改革教育方式和教學(xué)方法，為學(xué)生學(xué)習(xí)生活提供和諧的環(huán)境。教師應(yīng)該多與學(xué)生交流，教給學(xué)生掌握知識的合理學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生克服學(xué)習(xí)的盲目性，提高學(xué)習(xí)效率與自學(xué)能力，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣。4.注重學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)動機(jī)和學(xué)生的心理健康教育，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。良好的學(xué)習(xí)目的和學(xué)習(xí)動機(jī)，能激發(fā)愛國熱情，在學(xué)習(xí)上表現(xiàn)出積極的態(tài)度、強(qiáng)烈的責(zé)任感。學(xué)習(xí)不是為別人而學(xué)，而是為自己學(xué)，自身的素質(zhì)提高了，才能施展自身的才華與價值，為社會做出貢獻(xiàn)，為祖國效力。初中階段教育不僅要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)知識、學(xué)技能、體驗(yàn)過程與方法，更要引導(dǎo)他們樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，學(xué)會如何做人。先成人后成才，成人?成才、和諧發(fā)展是我們的培養(yǎng)目標(biāo)。5.注重民主管理，規(guī)范管理、有效管理，不斷強(qiáng)化質(zhì)量為魂的意識。民主管理，就是要讓教師成為學(xué)校的主人，成了主人他們的目標(biāo)就會與學(xué)校一致，就會更加深刻領(lǐng)會到自己肩負(fù)的責(zé)任和自己的目標(biāo)。所以，學(xué)校要充分發(fā)揮黨支部、教代會、工會的作用，引導(dǎo)教師共同研究問題，共同決策，最后共同行動。在此基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步的加強(qiáng)規(guī)范管理、有效管理。嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)“六認(rèn)真”，要加強(qiáng)對薄弱學(xué)科的攻關(guān)突破，創(chuàng)新教學(xué)方法，多向外界借鑒探索新的教法，找到適合新課程的學(xué)科教學(xué)規(guī)律，適合校情形成提升學(xué)科成績的經(jīng)驗(yàn)，從教學(xué)中的各個環(huán)節(jié)上扣穩(wěn)教學(xué)質(zhì)量。我常想，在素質(zhì)教育下，做一個合格的教師，并不在于你的升學(xué)率有多高，而在于你是否培養(yǎng)了具有責(zé)任意識和服務(wù)意識的高素質(zhì)的合格的公民。事實(shí)上，良好的教育應(yīng)該是人的教育，是關(guān)懷人的精神生活和精神生命的成長，是以育人、育心為宗旨的教育；良好的教育應(yīng)該有美化身心、改變氣質(zhì)、凈化靈魂、優(yōu)化品格的功效；良好的教育應(yīng)該有交給學(xué)生享用一生的東西。作為農(nóng)村初中的教師，為了給學(xué)生提供更好的教育，為此文，作上述幾點(diǎn)膚淺的思考。隨著人們生活水平的不斷提高，對于旅游的需求也越來越旺盛，相應(yīng)的，需要有一批高素質(zhì)的旅游人才來不斷滿足人們的需要。高職院校的旅游專業(yè)是培養(yǎng)旅游人才的重要陣地，也需要不斷地跟著社會的發(fā)展來完善自己的專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)出一批實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，能力過人的旅游人才。高職院校的旅游管理專業(yè)是培養(yǎng)旅游人才的重要陣地，高職院校培養(yǎng)出來的人才也有自己的特色：職業(yè)素質(zhì)強(qiáng)以及能力全面等。隨著社會的發(fā)展，人們對于旅游業(yè)的要求也越來越高，需要有高素質(zhì)的旅游人才來與之相呼應(yīng)。我們通過對高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系進(jìn)行重新構(gòu)建，試圖培養(yǎng)出一批能力全面，素質(zhì)過硬的旅游人才。一、構(gòu)建高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的思路國家教育部門專門對我國的高職高專教育人才的培養(yǎng)提出了要求，要求高職高專的實(shí)踐教學(xué)活動不得少于總課時的百分之四十。在這樣的高實(shí)踐性的要求下，很多高職學(xué)校都建立了配套的模擬實(shí)踐基地，增設(shè)了聯(lián)合培訓(xùn)企業(yè)等來提高學(xué)生的實(shí)踐能力。旅游管理專業(yè)也是對實(shí)踐要求非常高的一個專業(yè)，近年來，隨著旅游事業(yè)的不斷發(fā)展，旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)活動也在與社會相互配合中不斷地提高，但是，就具體的實(shí)踐教學(xué)體系構(gòu)建的思路來說，依然存在著一些問題，我們通過對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行研究，提出了構(gòu)建高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的新思路，希望能夠促使高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)體系更加科學(xué)合理。我們通過對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行研究，提出了分時間分階段按照不同的子學(xué)科要求對學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)的培養(yǎng)模式。這種模式首先是按照學(xué)生對于旅游管理專業(yè)的認(rèn)知發(fā)展而內(nèi)容不斷加深的，其次是按照學(xué)科的要求而不斷由中心向外拓展。這樣的旅游管理實(shí)踐教學(xué)模式能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行科學(xué)合理的培訓(xùn)，使得學(xué)生能夠在認(rèn)知發(fā)展的基礎(chǔ)上以不斷掌握學(xué)科基本知識為原點(diǎn)而不斷掌握學(xué)科相關(guān)知識，即滿足了旅游業(yè)對從業(yè)者專業(yè)功底的基本要求，也滿足了旅游業(yè)對于旅游從業(yè)者行業(yè)相關(guān)知識的要求，保障旅游從業(yè)者能夠不斷滿足社會發(fā)展的需要。二、實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建需要從旅游專業(yè)的要求出發(fā)，分時間、分階段進(jìn)行旅游專業(yè)的不斷發(fā)展對我們的實(shí)踐教學(xué)模式提出了挑戰(zhàn)，要求我們的教學(xué)內(nèi)容不再單一地指向?qū)W生的基本知識素養(yǎng)和旅游專業(yè)素養(yǎng)，更要對學(xué)生的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)。這三種基本素養(yǎng)是按照學(xué)生認(rèn)知能力的發(fā)展而不斷加深的，越到后來，對于學(xué)生個人能力的要求就越高。首先，基本知識素養(yǎng)。這是指旅游行業(yè)或者說我們生活的這個社會中的任何一個行業(yè)對其從業(yè)人員的基本要求，這是學(xué)生進(jìn)入到社會從事一項(xiàng)職業(yè)所必須具備的素質(zhì)，并且這個素質(zhì)是隨著社會的不斷發(fā)展而不斷變化的?；局R素養(yǎng)包括學(xué)生的形象禮儀、心理調(diào)適能力、外語會話能力、計(jì)算機(jī)操作能力、普通話表達(dá)能力等，這些能力是各行各業(yè)都會要求其從業(yè)者具備的能力，也是職業(yè)學(xué)校學(xué)生必備的能力。這些課程通常都通過公共課程的形式來進(jìn)行，通過對各專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一的培養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)學(xué)生基本知識素養(yǎng)的粗備。這些課程也是高職旅游管理專業(yè)學(xué)生必須的和首先要學(xué)習(xí)的課程，學(xué)生只有粗備了基本知識素養(yǎng)，才能夠進(jìn)行接下來的旅游專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)的培養(yǎng)。其次，旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。旅游專業(yè)素養(yǎng)是高職旅游管理專業(yè)學(xué)生的中心課程，這些課程的設(shè)置是為了讓學(xué)生掌握成為一名旅游從業(yè)人員的基礎(chǔ)知識。學(xué)生能夠在培養(yǎng)的過程中學(xué)習(xí)到旅游崗位的基礎(chǔ)理論知識，旅游實(shí)踐的基本操作流程等。通過旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，學(xué)生能夠獲得旅游專業(yè)技術(shù)，成為一名初級的旅游從業(yè)人員。最后，專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)的培養(yǎng)。很多高職學(xué)校認(rèn)為，對旅游管理專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)到旅游專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)就算完成了，但是隨著社會對旅游業(yè)的要求不斷提高，我們認(rèn)為，培養(yǎng)到這里遠(yuǎn)未結(jié)束，我們還需要對學(xué)生的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)。所謂的專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)，就是在學(xué)生之前旅游專業(yè)知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生通過不斷地進(jìn)行專業(yè)實(shí)踐來鞏固自己學(xué)到的專業(yè)知識，提升自己的專業(yè)實(shí)踐能力，提高自己在職業(yè)行為中的各種綜合素質(zhì)，從而成長成為一名成熟的旅游從業(yè)者。三、從社會需要出發(fā)，對學(xué)生進(jìn)行以旅游專業(yè)為基礎(chǔ)的實(shí)踐培養(yǎng)首先，以社會的需要和學(xué)生的成長為出發(fā)點(diǎn)，確定實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)。高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的建立必須要確立明確的實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)，從社會的需要出發(fā)確立實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)能夠促使培養(yǎng)出來的學(xué)生為社會所接受，而從學(xué)生的成長出發(fā)確立實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)能夠使得在具體的旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)過程中事半功倍。其次，運(yùn)用綜合的評價體系來對旅游專業(yè)實(shí)踐教學(xué)結(jié)果進(jìn)行評價。我們對高職旅游管理專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行評價，應(yīng)該采取多主體，多內(nèi)容的評價模式，使得實(shí)踐教學(xué)評價的結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。在評價的過程中采取教師評價、學(xué)生互評、旅游企業(yè)進(jìn)行評價的方式來對學(xué)生進(jìn)行評價，促進(jìn)旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)評價體系的科學(xué)性。同時，對學(xué)生的基本知識素養(yǎng)、旅游專業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)進(jìn)行評價，使得學(xué)生能夠全面發(fā)展。四、結(jié)語綜上所述，高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建需要通過對學(xué)生的綜合素質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng)來促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，使得學(xué)生能夠不斷地為社會所接受。我們對高職旅游管理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系的重新構(gòu)建應(yīng)該以橫向結(jié)合縱向的發(fā)展模式為基礎(chǔ)，不斷提高高職旅游管理專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐能力。藥物與肝臟的有關(guān)問題31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。藥物與75演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化病教研室主任、脂肪肝診治中心主任。亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病專家組成員，國際動脈粥樣硬化學(xué)會中國分會理事，ANU高級訪問學(xué)者。中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精肝學(xué)組組長（擬），中華脂肪肝網(wǎng)zhzfg主編，上海市肝病學(xué)會副主任委員。中華肝臟病雜志、中國動脈硬化雜志、肝臟、診斷學(xué)理論與實(shí)踐等核心期刊編委，藥物評價副主編。JGH,Nutrition,DiabetesCare,JHH,中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華傳染病雜志、中華全科醫(yī)師雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志審稿專家。演講者簡介博士、主任醫(yī)師、教授、博士(后)導(dǎo)師，上海交通大學(xué)76藥物與肝臟的有關(guān)問題

范建高

教授上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心2007.07.20藥物與肝臟的有關(guān)問題范建高教授77藥物與肝臟肝臟在藥物代謝中起重要的作用，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而清除。肝臟的病理生理改變，可以影響藥物的代謝、療效和不良反應(yīng)。肝臟亦可由于藥物本身或其代謝物作用，產(chǎn)生藥物性肝損害。對藥物肝毒性的不當(dāng)關(guān)注，現(xiàn)已嚴(yán)重影響到藥物的獲益及患者享受健康的權(quán)利。藥物與肝臟肝臟在藥物代謝中起重要的作用，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生78主講內(nèi)容肝臟對藥物的代謝藥物性肝病他汀的肝臟安全性問題主講內(nèi)容肝臟對藥物的代謝79肝臟對藥物的代謝肝臟對藥物的代謝80肝臟如何處理藥物藥物毒物→氧化/還原(1相酶類)→結(jié)合反應(yīng)(2相酶類)

→膽汁排泄(3相反應(yīng))。肝臟通過兩相酶系對藥物或化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行“處理”。為什么不是“滅活”或“解毒”，而是“處理”或“生物轉(zhuǎn)化”？肝臟如何處理藥物藥物毒物→氧化/還原(1相酶類)→結(jié)合反應(yīng)(811相藥酶—細(xì)胞色素P450CYP超家族的命名：家族、亞家型、酶個體家族——例：CYP1亞家族——例：CYP1A酶個體——例：CYP1A1CYP在肝細(xì)胞中的含量最高，其他組織細(xì)胞亦有分布，如：肺、腎、腸道等，肝臟中的CYP為“微粒體氧化酶”參與藥物代謝的重要的CYP450有：1A2、2、3A對CYP而言，藥物是一種底物，催化代謝過程中除產(chǎn)生代謝產(chǎn)物外，尚有自由基、親電子物質(zhì)、自身抗體等。藥物本身可誘導(dǎo)或抑制CYP的活性。1相藥酶—細(xì)胞色素P450CYP超家族的命名：家族、亞家型、82“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性更強(qiáng)藥物毒性減弱“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）83“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性減弱藥物毒性更強(qiáng)“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）842相藥酶2相藥酶的主要作用為結(jié)合反應(yīng)。參與2相反應(yīng)的酶有：谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、環(huán)氧化物水解酶等。2相反應(yīng)與1相藥物代謝是一個連續(xù)的過程。2相結(jié)合的過程為1相代謝產(chǎn)物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙?；⒘蛩?、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基團(tuán)。根據(jù)化學(xué)結(jié)合能力可分為：高能力：葡萄糖醛酸結(jié)合，或乙酰化、甲基化等；低能力：與甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸等結(jié)合。2相藥酶2相藥酶的主要作用為結(jié)合反應(yīng)。85影響藥物代謝的因素藥物代謝的遺傳多態(tài)性：不良代謝者與正常良好代謝者CYP藥酶的誘導(dǎo)和抑制：藥物或外源性物質(zhì)年齡：早產(chǎn)兒、新生兒、老年性別：與某些藥物不良反應(yīng)的易感性有關(guān)妊娠饑餓、營養(yǎng)不良、飲酒肥胖、糖尿病腎功能減退、肝臟疾病

影響藥物代謝的因素86肝病對藥物代謝的影響肝臟的藥酶系統(tǒng)和結(jié)合作用的改變肝臟的有效血流量、門體靜脈血液分流肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)及現(xiàn)存肝細(xì)胞的功能狀態(tài)膽汁淤積、膽道通暢情況血漿蛋白濃度、藥物的腸道吸收

肝臟對藥物代謝和清除的影響，與肝病的嚴(yán)重程度成正比。肝病對藥物代謝的影響肝臟的藥酶系統(tǒng)和結(jié)合作用的改變87藥物不良反應(yīng)定義：指在常規(guī)用量條件下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外的，與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)。內(nèi)涵：副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)等。分類：A型不良反應(yīng)（量變型異常）、B型不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）。藥物不良反應(yīng)定義：指在常規(guī)用量條件下，由于藥物或藥物相互作用88Davies分類A型：主要是由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致，可以預(yù)測，通常與劑量有關(guān)。發(fā)生率高，死亡率低。B型：是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，一般很難預(yù)測，常規(guī)的毒理學(xué)篩選難以發(fā)現(xiàn)。特異體質(zhì)反應(yīng)。發(fā)生率低，死亡率高。Davies分類A型：主要是由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致，可以89

特異體質(zhì)反應(yīng)

免疫毒性間接毒性發(fā)生機(jī)制發(fā)病時間過敏癥象刺激試驗(yàn)新抗原形成免疫反應(yīng)損傷1～5周有迅速(1～2天)藥酶的遺傳多態(tài)性肝毒性代謝產(chǎn)物增加多變（1周～1年）無緩(數(shù)天～數(shù)周)特異體質(zhì)反應(yīng)免疫毒性間接毒90消化系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的20%-40%，涉及消化系統(tǒng)的主要器官，可引起惡心、吐瀉、腹痛、黃疸、出血等癥狀。藥源性消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生有種族易感性，與性別、年齡、并存疾病等許多因素有關(guān)。肝臟是人體內(nèi)進(jìn)行解毒及藥物轉(zhuǎn)化的主要器官，最容易受到藥物或毒物的損害而導(dǎo)致肝病。

消化系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)占所有藥物不良反應(yīng)的20%-40%，涉91藥物性肝病藥物性肝病92發(fā)生機(jī)制直接毒性作用：可以預(yù)測，呈劑量依賴性，可復(fù)制疾病模型。特異體質(zhì)反應(yīng)：不可預(yù)測，非劑量依賴性，無法復(fù)制疾病模型，包括間接毒性和免疫毒性兩大類。

間接毒性:與藥酶遺傳多態(tài)性有關(guān)免疫毒性:與藥物的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

發(fā)生機(jī)制直接毒性作用：可以預(yù)測，呈劑量依賴性，可復(fù)制疾病模型93直接毒性作用不再使用了的“毒藥”，如：銻劑。還必須使用的“毒藥”，如：各種腫瘤化療藥物。被挖掘的新的“毒藥”，如：三氧化二砷（砒霜）、斑蝥。假冒偽劣產(chǎn)品，如某些減肥藥/降糖藥含有某些已禁肝毒物質(zhì)。無論是FDA還是SFDA，都慎重地批準(zhǔn)“毒藥”上市。直接毒性作用不再使用了的“毒藥”，如：銻劑。94間接毒性作用藥物經(jīng)1相藥酶催化后變?yōu)橛卸疚镔|(zhì)或毒性增加。具有解毒作用的1相藥酶先天或后天缺乏。1相藥酶被誘導(dǎo)或抑制，低毒或無毒的藥物變得有毒,或者相反。2相藥酶減少或缺乏，毒性代謝產(chǎn)物堆積。間接毒性作用藥物經(jīng)1相藥酶催化后變?yōu)橛卸疚镔|(zhì)或毒性增加。95免疫毒性作用不可預(yù)測性；僅發(fā)生在某些人群，可有家族集聚現(xiàn)象；與用藥劑量和療程無關(guān)；通常無法復(fù)制實(shí)驗(yàn)動物模型；具有免疫異?；蜃儜B(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象，可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)。免疫毒性作用不可預(yù)測性；96變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等肝外癥象；血液學(xué)檢查顯示嗜酸粒細(xì)胞增多、循環(huán)免疫復(fù)合物和非器官特異性的自身抗體陽性，以及藥物相關(guān)自身抗體或致敏T淋巴細(xì)胞；肝活檢顯示嗜酸粒細(xì)胞浸潤、肉芽腫形成等。變態(tài)反應(yīng)相關(guān)癥象使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等97流行現(xiàn)狀損肝藥物高達(dá)1000多種，幾乎遍及各類藥物，包括抗生素、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、降血脂藥、解熱鎮(zhèn)痛藥以及中草藥。進(jìn)入21世紀(jì)，藥品+保健品>3萬種；加上食品添加劑和環(huán)境污染物，人類暴露于6萬種以上化學(xué)物質(zhì)威脅中。藥物性肝病占住院黃疸患者的2～5%、急性肝炎的10%、急性肝衰的25%，占中老年肝炎患者的40%。實(shí)際人數(shù)推測可能為報道數(shù)的10-16倍以上流行現(xiàn)狀損肝藥物高達(dá)1000多種，幾乎遍及各類藥物，包括抗生98臨床類型無癥狀性的肝酶輕度增高急性、慢性肝損（肝細(xì)胞型/膽汁淤積型/混合型）大泡性/小泡性脂肪肝、脂肪性肝炎急性、亞急性肝功能衰竭肝硬化肝臟血管病變肝臟良惡性腫瘤臨床類型無癥狀性的肝酶輕度增高99診斷策略詳細(xì)詢問用藥史，包括種類、劑量、療程、以及藥物過敏史。早期可能僅有非特異性的癥狀甚至無癥狀，黃疸等肝病癥象通常出現(xiàn)較晚。需排除或明確是否合并其他肝病，事實(shí)上肝病患者更易出現(xiàn)藥物性肝損害。肝活檢通常沒有特征性改變，如果肝損傷難以用其他已知肝病解釋，則需考慮藥物性肝病可能。重視服藥和出現(xiàn)肝損害的時間關(guān)系、停藥后的效應(yīng)以及偶爾再次用藥的反應(yīng)對疾病診斷的價值。診斷策略詳細(xì)詢問用藥史，包括種類、劑量、療程、以及藥物過敏史100

診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本1978

用藥后1～4周*1發(fā)生肝功能異常。初發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、搔癢和黃疸等（>2項(xiàng)）外周血嗜酸粒細(xì)胞增加或白細(xì)胞增加*2藥物淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)和皮膚試驗(yàn)陽性偶然再用藥再次發(fā)生肝損。

明確診斷：1+4或1+5；擬診1+2或1+3。

*1：無絕對時限限定;*2：盡早檢測;

診斷標(biāo)準(zhǔn)日本1978

用藥后1～4周*1發(fā)101

診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本2004肝細(xì)胞型膽汁淤積或混合型評