第八節(jié)-上消化道出血病人的護(hù)理課件

8第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)22020/11/308第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病1主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2020/11/302主要內(nèi)容概述2020/11/302學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握2020/11/303學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)注意概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因2020/11/304概述概念及臨床特點(diǎn)2020/11/304上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2020/11/305上消化道出血：2020/11/305上消化道大出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。2020/11/306上消化道大出血：2020/11/306上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌

2020/11/307上消化道出血最常見的病因:2020/11/307胃潰瘍十二指腸潰瘍胃癌2020/11/308胃潰瘍十二指腸潰瘍胃癌2020/11/308上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)2020/11/309上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤2020/11/3010上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查2020/11/3011護(hù)理評(píng)估健康史2020/11/3011健康史

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況2020/11/3012健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：2020/11/3012身體狀況嘔血與黑糞：

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。2020/11/3013身體狀況嘔血與黑糞：2020/11/3013失血性周圍循環(huán)衰竭：

早期有組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。2020/11/3014失血性周圍循環(huán)衰竭：2020/11/3014發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3～5天。2020/11/3015發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24～48h達(dá)高峰，如無(wú)繼續(xù)出血，2～4天降至正常。2020/11/3016氮質(zhì)血癥：2020/11/3016心理-社會(huì)狀況

恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。2020/11/3017心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。2020/11/30輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2020/11/3018輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：2020/11/3018胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。2020/11/3019胃鏡檢查：2020/11/3019X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。2020/11/3020X線鋇餐造影檢查：2020/11/3020治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥2020/11/3021治療要點(diǎn)治療原則：2020/11/3021補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。2020/11/3022補(bǔ)充血容量：2020/11/3022止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。2020/11/3023止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：2020/11/3023護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。2020/11/3024護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)。2020護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶譁p輕或改善。2020/11/3025護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。2020/11/3護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)2020/11/3026護(hù)理措施一般護(hù)理2020/11/3026一般護(hù)理

休息與體位：

大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。2020/11/3027一般護(hù)理休息與體位：2020/11/3027飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。2020/11/3028飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2020/11/3028病情觀察病情監(jiān)測(cè)：

有無(wú)出血先兆有無(wú)失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)2020/11/3029病情觀察病情監(jiān)測(cè)：2020/11/3029出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L2020/11/3030出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。2020/11/3031繼續(xù)或再次出血的征象：2020/11/3031血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。2020/11/3032血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理(見本章診療技術(shù))2020/11/3033治療配合用藥護(hù)理：2020/11/3033心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。2020/11/3034心理護(hù)理觀察病人的心理變化。2020/11/3034健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。2020/11/3035健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：2020/11/3035生活指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。2020/11/3036生活指導(dǎo)：2020/11/3036護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。活動(dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。恐懼是否減輕或改善。2020/11/3037護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。2020/11/30ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程388第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)22020/11/308第八節(jié)上消化道出血病人的護(hù)理8第八節(jié)上消化道出血病39主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)2020/11/3040主要內(nèi)容概述2020/11/302學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握2020/11/3041學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)注意概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因2020/11/3042概述概念及臨床特點(diǎn)2020/11/304上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2020/11/3043上消化道出血：2020/11/305上消化道大出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。2020/11/3044上消化道大出血：2020/11/306上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌

2020/11/3045上消化道出血最常見的病因:2020/11/307胃潰瘍十二指腸潰瘍胃癌2020/11/3046胃潰瘍十二指腸潰瘍胃癌2020/11/308上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)2020/11/3047上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤2020/11/3048上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查2020/11/3049護(hù)理評(píng)估健康史2020/11/3011健康史

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況2020/11/3050健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：2020/11/3012身體狀況嘔血與黑糞：

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。2020/11/3051身體狀況嘔血與黑糞：2020/11/3013失血性周圍循環(huán)衰竭：

早期有組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。2020/11/3052失血性周圍循環(huán)衰竭：2020/11/3014發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3～5天。2020/11/3053發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，可氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24～48h達(dá)高峰，如無(wú)繼續(xù)出血，2～4天降至正常。2020/11/3054氮質(zhì)血癥：2020/11/3016心理-社會(huì)狀況

恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。2020/11/3055心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。2020/11/30輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。2020/11/3056輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：2020/11/3018胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。2020/11/3057胃鏡檢查：2020/11/3019X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。2020/11/3058X線鋇餐造影檢查：2020/11/3020治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥2020/11/3059治療要點(diǎn)治療原則：2020/11/3021補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。2020/11/3060補(bǔ)充血容量：2020/11/3022止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。2020/11/3061止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：2020/11/3023護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。2020/11/3062護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)。2020護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。2020/11/3063護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。2020/11/3護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)2020/11/3064護(hù)理措施一般護(hù)理2020/11/3026一般護(hù)理

休息與體位：

大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。2020/11/3065一般護(hù)理休息與體位：2020/11/3027飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。2020/11/3066飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2020/11/3028病情觀察病情監(jiān)測(cè)：

有無(wú)出血先兆有無(wú)失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)2020/11/3067病情觀察病情監(jiān)測(cè)：2020/11/3029出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L2020/11/3068出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍