急性口腔感染病歷模板

急性口腔感染病歷模板一.慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1

2排列不齊，牙石2度

，牙齦紅腫，輕探出血，牙周袋深約4-5mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。

診斷：右下1

2左下1

2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：1.進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

二.

急性化膿性根尖周炎主訴：因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩

—，溫度刺激引起長時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。

三.

邊緣性牙齦炎

主訴：因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1.早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2.血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3.壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4.愛滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1.去除病因，潔治術(shù)；2.藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3.維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

四

.深齲

主訴：右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映，可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。五.

慢性根尖囊腫

主訴：右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1.無牙齦瘺管

2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1.牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔

髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。六.上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史：

曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6缺失，左上5

7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列

缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

七

.有瘺型慢性根尖周炎

主訴：右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4

頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測(cè)無反映，叩（+），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1.與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上52.與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1）牙齦無瘺管；（2）X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3.與根尖囊腫鑒別：（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì)：（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；

（2）右上5拔除后義齒修復(fù)。

八

.

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1

牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

九.上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

十

.急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來

自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時(shí)間。

診斷：左下6

急性牙髓炎

鑒別診斷：1.齦乳頭炎：疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

2.三叉神經(jīng)痛：它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

3.急性上頜竇炎：疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí)

有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

充填后做保護(hù)冠修復(fù)。口腔科病歷的規(guī)范書寫一．一般資料及病史（一）常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項(xiàng)目對(duì)每一個(gè)患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。用患者的語言，簡明扼要地記錄。著重寫清患病部位、癥狀、發(fā)病時(shí)間等。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個(gè)月”。一般不超過20字。

涉及到時(shí)間的數(shù)字，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。（三）現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和治療情況。應(yīng)包括：1、發(fā)病情況、起病日期、有關(guān)發(fā)病因素等。2、病情演變，是否經(jīng)過治療，治療的方式和療效（應(yīng)盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。3、目前主要癥狀和問題。4、與本病有鑒別意義的表現(xiàn)?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。涉及到時(shí)間的數(shù)字，用中文漢字書寫。（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患病。主要了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。應(yīng)特別注意有無系統(tǒng)病史、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物不良反應(yīng)及過敏史和重要藥物使用史的描述。例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克”等。（五）家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。（六）口腔檢查應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況（用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語），應(yīng)分述：1牙齒（1）牙齒部位的記錄符號(hào)

以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置

注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。（3）牙體情況

有無缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應(yīng)、探痛、叩痛及松動(dòng)度等。必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。（4）修復(fù)情況

有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。（5）咬合關(guān)系

記錄正常、反、鎖、超、深復(fù)、對(duì)刃、開及低間隙等。（6）缺牙情況

缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2牙齦（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度

注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。（2）盲袋情況

盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。（3）牙石

分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。3唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。4舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。5腭注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障礙。6涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。7淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。8面部檢查觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。09頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。10顳下頜關(guān)節(jié)注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明?！W(wǎng)絡(luò)圖（七）診斷

把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在后面，若診斷不明確可記錄“印象”或“待診”。（八）治療計(jì)劃

根據(jù)患者整體情況區(qū)分輕重緩急，做出全面的治療計(jì)劃。（九）治療過程記錄

包括上次治療情況，治療效果與反應(yīng)，治療項(xiàng)目，配合治療使用的藥物及醫(yī)囑。（十）簽名

醫(yī)生應(yīng)簽全名于處方的右下方，實(shí)習(xí)醫(yī)生還應(yīng)請(qǐng)指導(dǎo)教師簽名。二.X線及其他檢查1、X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、范圍（mm×mm）、邊界、形狀、密度等。

阻生齒位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨組織內(nèi)阻生，與神經(jīng)管或上頜竇的關(guān)系等。方向：包括近中、遠(yuǎn)中、垂直、水平、倒置阻生等。2、X線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。3、CT及MRI檢查對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值?！W(wǎng)絡(luò)圖三.檢驗(yàn)門診患者（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。（2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測(cè)定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓等。（3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查?！W(wǎng)絡(luò)圖

補(bǔ)充1、日期書寫應(yīng)按年-月-日順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。2、牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時(shí)針方向分為四區(qū)，乳牙用羅馬數(shù)字