高血壓診斷和鑒別診斷課件

內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)高血壓的診斷和分級(jí)高血壓的鑒別診斷內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)1一、高血壓流行病學(xué)

高血壓和正常血壓分界點(diǎn)(cutoffpoint)的確定

一直是高血壓流行病研究的重點(diǎn)從理論上講，分界點(diǎn)的確定是人為的，但從臨床角度看，這個(gè)點(diǎn)應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無(wú)病”的最佳點(diǎn)?，F(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測(cè)高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點(diǎn)。是采用收縮壓還是舒張壓，各家有不同的意見(jiàn)。由于收縮壓測(cè)定（根據(jù)柯氏音第一音）比較準(zhǔn)確，故最初推薦使用收縮壓。以后研究發(fā)現(xiàn)舒張壓的臨床意義更大，故又推薦使用舒張壓。經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵脱芯亢?，現(xiàn)在比較一致的意見(jiàn)是同時(shí)采用收縮壓和舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。因此“收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg”被國(guó)際上公認(rèn)為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、高血壓流行病學(xué)高血壓和正常血2一、高血壓流行病學(xué)高血壓流行的一般規(guī)律

高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與季節(jié)有關(guān)：同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開(kāi)化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。一、高血壓流行病學(xué)高血壓流行的一般規(guī)律3一、高血壓流行病學(xué)患病率調(diào)查1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.1%。1979-1980年第二次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬(wàn)。采用了當(dāng)時(shí)的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（≥160/95mmHg為確診高血壓）。根據(jù)當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73%。1991年第三次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬(wàn)。完全采用了當(dāng)時(shí)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58%。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億多。據(jù)最近疾控中心報(bào)告，我國(guó)１５歲及以上人群高血壓患病率２４％，全國(guó)高血壓患者人數(shù)２．7億，每５個(gè)成人中至少有１人患高血壓病。我國(guó)人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素，尤其是腦出血

一、高血壓流行病學(xué)患病率調(diào)查4二、高血壓的診斷包括三方面：確定血壓水平判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查二、高血壓的診斷包括三方面：5二、高血壓的診斷

確定高血壓血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：診所血壓自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓

二、高血壓的診斷確定高血壓血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)6（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。具體要求如下：⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長(zhǎng)35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。⑶被測(cè)量者至少安靜休息5~10分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員7查，MRI檢查意義與CT相似。低腎素性PHBP ↓ → 血鉀多正常其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒(méi)有高血壓低血鉀：診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：病因：腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白(一種腎單位控制鈉重吸收的限速因子)發(fā)生異常，多為蛋白的的β,γ亞基基因突變。血或尿腎上腺素或去甲腎上腺素測(cè)定增高daylow-dosedexamethasonesuppressiontest患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。daylow-dosedexamethasonesuppressiontest臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也低（一）診所血壓被測(cè)量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)量時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmH（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。查，MRI檢查意義與CT相似。（一）診所血壓被測(cè)量者取坐位，8（一）診所血壓在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）定為舒張壓。血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄（一）診所血壓在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ9（二）自測(cè)血壓患者家庭自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補(bǔ)充。然而，對(duì)于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測(cè)血壓。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，正常上限參考值135/85mmHg家庭自測(cè)血壓低于診所血壓，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。對(duì)血壓正常的人建議定期測(cè)量血壓（20-29歲，一次/每?jī)赡辏?0歲以上每年至少一次）。（二）自測(cè)血壓患者家庭自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上10（三）動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓的正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度目前主要仍用于臨床研究，例如評(píng)估心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測(cè)量。（三）動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓的正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值11（四）高血壓分級(jí)血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。（四）高血壓分級(jí)血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，12診室和診室外高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)診室和診室外高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)13血壓水平的定義和分級(jí)

類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。血壓水平的定義和分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mm14（五）惡性高血壓診斷線索：①病人血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg時(shí)②高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊者③高血壓合并腎功能損害者④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速下降）診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：①血壓急劇升高達(dá)舒張壓≥130mmHg②眼底病變呈現(xiàn)出出血、滲出和/或視乳頭水腫常見(jiàn)病因慢性腎臟疾病、大血管病變（腎動(dòng)脈狹窄）、嗜鉻細(xì)胞瘤和原發(fā)性高血壓（五）惡性高血壓診斷線索：15三、繼發(fā)性高血壓三、繼發(fā)性高血壓16（一）繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)

約占成人高血壓中約5%~10%，難治性高血壓10%-20%

家族史（無(wú)）、患者的年齡(輕）、病史（慢性腎炎）、體檢（如紫紋多毛）、高血壓嚴(yán)重程度以及最初的實(shí)驗(yàn)室檢查（如貧血、低血鉀和尿蛋白）提示可能有某種病因。對(duì)降壓藥物療效差。已控制好的血壓又開(kāi)始升高。3級(jí)高血壓或惡性高血壓突然升高的血壓。

（一）繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)約占成人高血壓中約5%~10%17（二）繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)原因腎臟疾?。耗I實(shí)質(zhì)和腎血管疾病，最常見(jiàn)內(nèi)分泌性高血壓腎上腺疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤、原醛、皮質(zhì)醇增多癥、先天性腎上腺增生）、Liddle綜合征和腎素瘤等藥物性高血壓血管性高血壓顱腦疾病“白大衣”現(xiàn)象其他如妊高癥等（二）繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)原因腎臟疾?。耗I實(shí)質(zhì)和腎血管疾病，最常18(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、各種繼發(fā)性腎病造成腎損害，導(dǎo)致高血壓。急性腎炎：多見(jiàn)于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。慢性腎炎：與高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史,

蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前（常伴血尿），明顯貧血，血漿蛋白降低和氮質(zhì)血癥等，多系慢性腎炎。(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、19④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速下降）陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵脱芯亢?，現(xiàn)在比較一致的意見(jiàn)是同時(shí)采用收縮壓和舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。作為術(shù)前檢查可以了解腫瘤與血管的關(guān)系，在血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）慢性腎臟疾病、大血管病變（腎動(dòng)脈狹窄）、嗜鉻細(xì)胞瘤(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病慢性腎盂腎炎：女性多見(jiàn)，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，支持慢性腎盂腎炎。多囊腎：常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。繼發(fā)性腎病：DKD、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病和SLE腎病等，常先有相應(yīng)的疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎素-血管緊張素和醛固酮系統(tǒng)活化④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速20(2)腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)年輕人多由于大動(dòng)脈炎或先天性發(fā)育不良或局部占位性疾病壓迫引起的；50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)①病史較短②突然發(fā)生的嚴(yán)重高血壓，或原有高血壓突然加重③無(wú)高血壓家族史④降壓藥物療效不佳⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音⑥腰部外傷史(2)腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)21(2)腎血管疾病輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)：高腎素-高醛固酮和低血鉀。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。(2)腎血管疾病輔助檢查22高血壓診斷和鑒別診斷課件23腎動(dòng)脈狹窄致惡性高血壓一例（17歲）：作了腰穿、頭顱MR和腎上腺CT等檢查。曾被誤診為腦炎、腦梗死、腎性高血壓和懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤和原醛等，腎動(dòng)脈狹窄致惡性高血壓一例（17歲）：作了腰穿、頭顱MR和腎24（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（3）原發(fā)性醛固酮增多癥25臨床特點(diǎn)約占高血壓患者0.5～1.0%高血壓伴低血鉀：占50%，檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。堿性尿+堿血癥陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。臨床特點(diǎn)26原醛患者病因分類(lèi)原醛患者病因分類(lèi)27——28影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤原醛，單側(cè)腎上腺增生影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤原醛，29輔助檢查停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h）或血管緊張素II水平明顯降低，且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。卡托普利試驗(yàn)：簡(jiǎn)單，有一定的鑒別價(jià)值體位刺激試驗(yàn)、腎上腺靜脈插管采血測(cè)醛固酮和CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。

輔助檢查停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI30

基礎(chǔ)服藥后2hAldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA

原發(fā)性高血壓＜200＜15

原醛癥＞400＞15＞50

巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg巰31腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇濃度比外周應(yīng)大于1.5左右腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇比應(yīng)小于1.5左右腎上腺靜脈Ｆ比大于2，應(yīng)分析原因采血部位腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇濃度比外周應(yīng)大于132患者在插管前保持臥位8h以上。血樣取自雙側(cè)腎上腺靜脈及腎靜脈水平下的下腔靜脈。病變側(cè)與病變對(duì)側(cè)醛固酮之比(Aside／Acontra)及病變側(cè)與病變對(duì)側(cè)醛固酮與皮質(zhì)醇之比【(A／C)side/(A／C)】contra>2．0者，提示病變側(cè)腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌醛固酮，即為APA；反之為BAH。AVS患者在插管前保持臥位8h以上。AVS33原醛鑒別診斷

疾病 PRA ALDO 其它惡性高血壓 ↑ ↑ 高血壓，血鉀低低腎素性PHBP ↓ → 血鉀多正常腎動(dòng)脈狹窄 ↑ ↑ 腎素瘤 ↑↑ ↑11β羥化酶缺乏 → ↓ 17－KS↑,DOC↑17羥化酶缺乏 ↓ →DOC↑皮質(zhì)酮↑17－KS↑17－OHCS↓11β－HSD缺乏 ↓ ↓ 對(duì)小劑量DX反應(yīng)好Liddle’sSyndrome↓ ↓ 對(duì)氨苯喋啶反應(yīng)好甘草次酸 ↓ ↓ 有服藥史原醛鑒別診斷疾病 PRA ALDO 其它34midnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontestmidnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontestmidnightsalivarycortisol,or35收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。“10%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；Aldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓?；颊呒彝プ詼y(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補(bǔ)充。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測(cè)高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點(diǎn)。1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查HighsignalintensityonT2weightedMRI據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：（4）皮質(zhì)醇增多癥收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)36皮質(zhì)醇增多癥

80%伴高血壓功能診斷向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、毛發(fā)增多、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松尿游離皮質(zhì)醇及尿17-羥的測(cè)定：升高血漿游離皮質(zhì)醇及其節(jié)律的測(cè)定：節(jié)律消失，水平升高小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：不被抑制（假陰性：3%左右）定位和病因診斷大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)I上腺B超、CT或MRI等檢查蝶鞍區(qū)CT、MRI巖竇下靜脈采血皮質(zhì)醇增多癥

37糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)和定位診斷糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)和定位診斷38高血壓診斷和鑒別診斷課件39高血壓診斷和鑒別診斷課件40

靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:

對(duì)異位ACTH綜合征和垂體庫(kù)欣病或影像學(xué)檢查陰性的庫(kù)欣病的鑒別及對(duì)異位ACTH分泌瘤（如腎上腺異位ACTH瘤）的定位有意義巖下竇與外周血ACTH比值≧2，提示庫(kù)欣病病因診斷靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:病因診斷41高血壓診斷和鑒別診斷課件42

ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征的定位診斷

有時(shí)相當(dāng)困難

臨床表現(xiàn)相似影像學(xué)上的占位并不一定就是病灶所在：庫(kù)欣病垂體病灶常為微腺瘤或無(wú)明顯病灶，而在正常人群中MRI檢出垂體微腺瘤的比例超過(guò)10%影像學(xué)陰性的垂體瘤：巖竇下靜脈采血或手術(shù)探查內(nèi)分泌功能試驗(yàn)具有一定的假陰性率及假陽(yáng)性率，不同病因功能試驗(yàn)結(jié)果有一定的交叉性

ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征的定位診斷

有時(shí)相當(dāng)困難臨床表現(xiàn)43（5）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）嗜鉻細(xì)胞瘤44臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.8%為嗜鉻細(xì)胞瘤?！?0%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；10%為多發(fā)性；10%為惡性；10%見(jiàn)于兒童；10%為家族性；10%的病例為偶發(fā);10%無(wú)血壓升高6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）臨床特點(diǎn)陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、45臨床診斷線索

病史和體格檢查：陣發(fā)性（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺?。∕EN）體格檢查：消瘦、多汗、心動(dòng)過(guò)速。。。體位性低血壓臨床診斷線索

46實(shí)驗(yàn)室檢查和功能試驗(yàn)

尿與血兒茶酚胺檢測(cè)明顯升高，尤其在高血壓發(fā)作期間。血或尿腎上腺素或去甲腎上腺素測(cè)定增高激發(fā)試驗(yàn)（間歇期）：胰高糖素試驗(yàn)、冷加壓試驗(yàn)、組胺激發(fā)試驗(yàn)。阻滯試驗(yàn)：酚妥拉明試驗(yàn)可樂(lè)定抑制試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查和功能試驗(yàn)

尿與血兒茶酚胺檢測(cè)明顯升高，尤其在高血47LiteratureSupportsPLASMAfreemetanephrines（3-甲氧基腎上腺素：腎上腺素的代謝產(chǎn)物）-BESTscreeningtest（sensitivityforpheo(99%),specificity(85%)andthusshouldbeusedwhensuspicionishigh.）Whenthetestisnegative-practicallyrulesoutpheoCost$100pertestURINARYmetanephrines-lesssensitiveUrinaryVMAisoutdatedPresentedattheFirstInternationalmeetingonAdrenalDisease,2002BrazJMedBiolRes33(10)2000Whenthetestisnegative,noothertestsareneeded.LiteratureSupportsPLASMAfree48影像學(xué)檢查B超作為最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查手段應(yīng)該為首選，但是B超檢查與檢查者有關(guān)，客觀性較差。在B超檢查陰性但臨床懷疑的病人可以進(jìn)行CT檢查，MRI檢查意義與CT相似。MRA（MRI血管成像）或CTA（CT血管成像）作為術(shù)前檢查可以了解腫瘤與血管的關(guān)系，在瘤體較大的病人中應(yīng)該作為常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查B超作為最簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查手段應(yīng)該為首選，49嗜鉻細(xì)胞瘤EnhancementwithIVonCTHighsignalintensityonT2weightedMRIProminentvascularity嗜鉻50“十二指腸嗜鉻細(xì)胞瘤”

內(nèi)鏡MRICT“十二指腸嗜鉻細(xì)胞瘤”內(nèi)鏡MRICT51影像學(xué)檢查MIBG是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤最為特異的檢查，但存在一定假陰性率。但由于MIBG是對(duì)全身嗜鉻組織的特異性掃描，因此在手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行MIBG檢查，以排除髓外的嗜鉻細(xì)胞瘤。影像學(xué)檢查MIBG是對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤最為特異的檢查，但存在一定假52131I-mIBG顯象。右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。心臟未見(jiàn)顯影右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后，癥狀未緩解。FDGPET示T12旁有一放射性濃聚灶，考慮為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。1例嗜鉻細(xì)胞瘤：右側(cè)+異位嗜鉻細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷示例:敏感特異的生化診斷方法，先進(jìn)完善的影像學(xué)和病理診斷手段.131I-mIBG顯象。右側(cè)腎上腺嗜鉻右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后53（6）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（6）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥5455667883355667883355臨床表現(xiàn)有鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥群的有17α羥化酶缺陷11β－羥化酶缺陷其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒(méi)有高血壓低血鉀：21α羥化酶缺陷：男性化伴或不伴失鹽3α－羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷：腎上腺功能不足加男性女性化，女性男性化20,22－碳鏈酶缺陷：腎上腺功能?chē)?yán)重不足，出生后很快死亡臨床表現(xiàn)有鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥群的有56眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。確定高血壓血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：11β－HSD缺乏 ↓ ↓ 對(duì)小劑量DX反應(yīng)好6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）腎上腺B超、CT或MRI等檢查血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。daylow-dosedexamethasonesuppressiontest先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。阻滯試驗(yàn)：酚妥拉明試驗(yàn)17(α)－羥化酶缺陷鹽皮質(zhì)激素過(guò)多性激素低下血尿皮質(zhì)醇低下臨床：高血壓、低血鉀女性不發(fā)育，男性女性化糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀治療：補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素；性激素locus眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。17(α)－羥化酶缺陷鹽皮質(zhì)激素5711β－羥化酶缺陷DOC有很強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素不足雄激素合成增加臨床：高血壓、低血鉀女性雄性化，男性性早熟治療：補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素locusACTH11β－羥化酶缺陷DOC有很強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素活性locusAC58（7）Liddle氏綜合征假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也低病因：腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白(一種腎單位控制鈉重吸收的限速因子)發(fā)生異常，多為蛋白的的β,γ亞基基因突變。這些突變使鈉通道常處激活狀態(tài)臨床：除醛固酮低外，與原醛幾乎一致治療：安體舒通無(wú)效，直接作用腎小管改變鈉重吸收的藥物，如氨苯喋啶（7）Liddle氏綜合征假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也59（8）藥物誘發(fā)的高血壓

升高血壓的藥物甘草、口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、類(lèi)固醇激素、甲狀腺素、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。（8）藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物60（9）血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡。主動(dòng)脈造影或血管成形可明確診斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎：是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影或血管成形可明確診斷。（9）血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。61（10）顱腦疾病顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷。有時(shí)可能被忽視（10）顱腦疾病顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔62總結(jié)高血壓是一常見(jiàn)疾病，其患病率呈增高趨勢(shì)，危害大繼發(fā)性高血壓多數(shù)是可“治愈”的疾病，高血壓患者應(yīng)注意關(guān)注相關(guān)線索，及時(shí)排查。繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。需全面的功能評(píng)估和定位，并盡可能明確病因?？偨Y(jié)高血壓是一常見(jiàn)疾病，其患病率呈增高趨勢(shì)，危害大63ThankyouforyourattentionQuestions?ThankyouforyourattentionQu64二、高血壓的診斷包括三方面：確定血壓水平判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查二、高血壓的診斷包括三方面：65（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。具體要求如下：⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長(zhǎng)35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。⑶被測(cè)量者至少安靜休息5~10分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員666“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）查，MRI檢查意義與CT相似。但是B超檢查與檢查者有關(guān)，客觀性較差。daylow-dosedexamethasonesuppressiontest1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.腎素瘤 ↑↑ ↑繼發(fā)性腎?。篋KD、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病和SLE腎病等，常先有相應(yīng)的疾病。其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒(méi)有高血壓低血鉀：尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況Aldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA131I-mIBG顯象。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.巖下竇與外周血ACTH比值≧2，提示庫(kù)欣?、剖褂么笮『线m的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。（一）診所血壓在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）定為舒張壓。血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Head67(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、各種繼發(fā)性腎病造成腎損害，導(dǎo)致高血壓。急性腎炎：多見(jiàn)于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。慢性腎炎：與高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史,

蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前（常伴血尿），明顯貧血，血漿蛋白降低和氮質(zhì)血癥等，多系慢性腎炎。(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、68——69臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.8%為嗜鉻細(xì)胞瘤?！?0%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；10%為多發(fā)性；10%為惡性；10%見(jiàn)于兒童；10%為家族性；10%的病例為偶發(fā);10%無(wú)血壓升高6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）臨床特點(diǎn)陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、70臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.8%為嗜鉻細(xì)胞瘤?！?0%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；10%為多發(fā)性；10%為惡性；10%見(jiàn)于兒童；10%為家族性；10%的病例為偶發(fā);10%無(wú)血壓升高6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）臨床特點(diǎn)陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、7117(α)－羥化酶缺陷鹽皮質(zhì)激素過(guò)多性激素低下血尿皮質(zhì)醇低下臨床：高血壓、低血鉀女性不發(fā)育，男性女性化糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀治療：補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素；性激素locus17(α)－羥化酶缺陷鹽皮質(zhì)激素過(guò)多l(xiāng)ocus72內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)高血壓的診斷和分級(jí)高血壓的鑒別診斷內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)73一、高血壓流行病學(xué)

高血壓和正常血壓分界點(diǎn)(cutoffpoint)的確定

一直是高血壓流行病研究的重點(diǎn)從理論上講，分界點(diǎn)的確定是人為的，但從臨床角度看，這個(gè)點(diǎn)應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無(wú)病”的最佳點(diǎn)。現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測(cè)高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點(diǎn)。是采用收縮壓還是舒張壓，各家有不同的意見(jiàn)。由于收縮壓測(cè)定（根據(jù)柯氏音第一音）比較準(zhǔn)確，故最初推薦使用收縮壓。以后研究發(fā)現(xiàn)舒張壓的臨床意義更大，故又推薦使用舒張壓。經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵脱芯亢?，現(xiàn)在比較一致的意見(jiàn)是同時(shí)采用收縮壓和舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。因此“收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg”被國(guó)際上公認(rèn)為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、高血壓流行病學(xué)高血壓和正常血74一、高血壓流行病學(xué)高血壓流行的一般規(guī)律

高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與季節(jié)有關(guān)：同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開(kāi)化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。一、高血壓流行病學(xué)高血壓流行的一般規(guī)律75一、高血壓流行病學(xué)患病率調(diào)查1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.1%。1979-1980年第二次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬(wàn)。采用了當(dāng)時(shí)的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（≥160/95mmHg為確診高血壓）。根據(jù)當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73%。1991年第三次全國(guó)抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬(wàn)。完全采用了當(dāng)時(shí)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58%。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億多。據(jù)最近疾控中心報(bào)告，我國(guó)１５歲及以上人群高血壓患病率２４％，全國(guó)高血壓患者人數(shù)２．7億，每５個(gè)成人中至少有１人患高血壓病。我國(guó)人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素，尤其是腦出血

一、高血壓流行病學(xué)患病率調(diào)查76二、高血壓的診斷包括三方面：確定血壓水平判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查二、高血壓的診斷包括三方面：77二、高血壓的診斷

確定高血壓血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：診所血壓自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓

二、高血壓的診斷確定高血壓血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)78（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。具體要求如下：⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長(zhǎng)35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。⑶被測(cè)量者至少安靜休息5~10分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。（一）診所血壓目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員79查，MRI檢查意義與CT相似。低腎素性PHBP ↓ → 血鉀多正常其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒(méi)有高血壓低血鉀：診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：病因：腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白(一種腎單位控制鈉重吸收的限速因子)發(fā)生異常，多為蛋白的的β,γ亞基基因突變。血或尿腎上腺素或去甲腎上腺素測(cè)定增高daylow-dosedexamethasonesuppressiontest患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。daylow-dosedexamethasonesuppressiontest臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也低（一）診所血壓被測(cè)量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)量時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmH（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。查，MRI檢查意義與CT相似。（一）診所血壓被測(cè)量者取坐位，80（一）診所血壓在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相（變音）定為舒張壓。血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄（一）診所血壓在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ81（二）自測(cè)血壓患者家庭自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補(bǔ)充。然而，對(duì)于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測(cè)血壓。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，正常上限參考值135/85mmHg家庭自測(cè)血壓低于診所血壓，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。對(duì)血壓正常的人建議定期測(cè)量血壓（20-29歲，一次/每?jī)赡辏?0歲以上每年至少一次）。（二）自測(cè)血壓患者家庭自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上82（三）動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓的正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度目前主要仍用于臨床研究，例如評(píng)估心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測(cè)量。（三）動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓的正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值83（四）高血壓分級(jí)血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。（四）高血壓分級(jí)血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，84診室和診室外高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)診室和診室外高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)85血壓水平的定義和分級(jí)

類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。血壓水平的定義和分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mm86（五）惡性高血壓診斷線索：①病人血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg時(shí)②高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊者③高血壓合并腎功能損害者④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速下降）診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：①血壓急劇升高達(dá)舒張壓≥130mmHg②眼底病變呈現(xiàn)出出血、滲出和/或視乳頭水腫常見(jiàn)病因慢性腎臟疾病、大血管病變（腎動(dòng)脈狹窄）、嗜鉻細(xì)胞瘤和原發(fā)性高血壓（五）惡性高血壓診斷線索：87三、繼發(fā)性高血壓三、繼發(fā)性高血壓88（一）繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)

約占成人高血壓中約5%~10%，難治性高血壓10%-20%

家族史（無(wú)）、患者的年齡(輕）、病史（慢性腎炎）、體檢（如紫紋多毛）、高血壓嚴(yán)重程度以及最初的實(shí)驗(yàn)室檢查（如貧血、低血鉀和尿蛋白）提示可能有某種病因。對(duì)降壓藥物療效差。已控制好的血壓又開(kāi)始升高。3級(jí)高血壓或惡性高血壓突然升高的血壓。

（一）繼發(fā)性高血壓特點(diǎn)約占成人高血壓中約5%~10%89（二）繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)原因腎臟疾?。耗I實(shí)質(zhì)和腎血管疾病，最常見(jiàn)內(nèi)分泌性高血壓腎上腺疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤、原醛、皮質(zhì)醇增多癥、先天性腎上腺增生）、Liddle綜合征和腎素瘤等藥物性高血壓血管性高血壓顱腦疾病“白大衣”現(xiàn)象其他如妊高癥等（二）繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)原因腎臟疾病：腎實(shí)質(zhì)和腎血管疾病，最常90(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、各種繼發(fā)性腎病造成腎損害，導(dǎo)致高血壓。急性腎炎：多見(jiàn)于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。慢性腎炎：與高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史,

蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前（常伴血尿），明顯貧血，血漿蛋白降低和氮質(zhì)血癥等，多系慢性腎炎。(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病常見(jiàn)疾?。杭毙阅I炎、慢性腎炎、腎盂腎炎、91④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速下降）陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵脱芯亢?，現(xiàn)在比較一致的意見(jiàn)是同時(shí)采用收縮壓和舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況繼發(fā)性高血壓病種較多，其中尤其是內(nèi)分泌疾病相關(guān)的高血壓的鑒別比較復(fù)雜。作為術(shù)前檢查可以了解腫瘤與血管的關(guān)系，在血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）慢性腎臟疾病、大血管病變（腎動(dòng)脈狹窄）、嗜鉻細(xì)胞瘤(1)腎實(shí)質(zhì)性疾病慢性腎盂腎炎：女性多見(jiàn)，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，支持慢性腎盂腎炎。多囊腎：常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。繼發(fā)性腎?。篋KD、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病和SLE腎病等，常先有相應(yīng)的疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎素-血管緊張素和醛固酮系統(tǒng)活化④表現(xiàn)RPGN綜合征者（血尿、蛋白尿和紅細(xì)胞管型伴腎功能快速92(2)腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)年輕人多由于大動(dòng)脈炎或先天性發(fā)育不良或局部占位性疾病壓迫引起的；50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)①病史較短②突然發(fā)生的嚴(yán)重高血壓，或原有高血壓突然加重③無(wú)高血壓家族史④降壓藥物療效不佳⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音⑥腰部外傷史(2)腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)93(2)腎血管疾病輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)：高腎素-高醛固酮和低血鉀。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。(2)腎血管疾病輔助檢查94高血壓診斷和鑒別診斷課件95腎動(dòng)脈狹窄致惡性高血壓一例（17歲）：作了腰穿、頭顱MR和腎上腺CT等檢查。曾被誤診為腦炎、腦梗死、腎性高血壓和懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤和原醛等，腎動(dòng)脈狹窄致惡性高血壓一例（17歲）：作了腰穿、頭顱MR和腎96（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（3）原發(fā)性醛固酮增多癥97臨床特點(diǎn)約占高血壓患者0.5～1.0%高血壓伴低血鉀：占50%，檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。堿性尿+堿血癥陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。臨床特點(diǎn)98原醛患者病因分類(lèi)原醛患者病因分類(lèi)99——100影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤原醛，單側(cè)腎上腺增生影像學(xué)檢查：CT原醛，腎上腺雙側(cè)增生原醛，腎上腺腺瘤原醛，101輔助檢查停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h）或血管緊張素II水平明顯降低，且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥?？ㄍ衅绽囼?yàn)：簡(jiǎn)單，有一定的鑒別價(jià)值體位刺激試驗(yàn)、腎上腺靜脈插管采血測(cè)醛固酮和CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。

輔助檢查停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI102

基礎(chǔ)服藥后2hAldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA

原發(fā)性高血壓＜200＜15

原醛癥＞400＞15＞50

巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg巰103腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇濃度比外周應(yīng)大于1.5左右腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇比應(yīng)小于1.5左右腎上腺靜脈Ｆ比大于2，應(yīng)分析原因采血部位腎上腺靜脈插管采血腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇濃度比外周應(yīng)大于1104患者在插管前保持臥位8h以上。血樣取自雙側(cè)腎上腺靜脈及腎靜脈水平下的下腔靜脈。病變側(cè)與病變對(duì)側(cè)醛固酮之比(Aside／Acontra)及病變側(cè)與病變對(duì)側(cè)醛固酮與皮質(zhì)醇之比【(A／C)side/(A／C)】contra>2．0者，提示病變側(cè)腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌醛固酮，即為APA；反之為BAH。AVS患者在插管前保持臥位8h以上。AVS105原醛鑒別診斷

疾病 PRA ALDO 其它惡性高血壓 ↑ ↑ 高血壓，血鉀低低腎素性PHBP ↓ → 血鉀多正常腎動(dòng)脈狹窄 ↑ ↑ 腎素瘤 ↑↑ ↑11β羥化酶缺乏 → ↓ 17－KS↑,DOC↑17羥化酶缺乏 ↓ →DOC↑皮質(zhì)酮↑17－KS↑17－OHCS↓11β－HSD缺乏 ↓ ↓ 對(duì)小劑量DX反應(yīng)好Liddle’sSyndrome↓ ↓ 對(duì)氨苯喋啶反應(yīng)好甘草次酸 ↓ ↓ 有服藥史原醛鑒別診斷疾病 PRA ALDO 其它106midnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontestmidnightsalivarycortisol,ora2-daylow-dosedexamethasonesuppressiontestmidnightsalivarycortisol,or107收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相?！?0%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；Aldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓?；颊呒彝プ詼y(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補(bǔ)充。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測(cè)高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點(diǎn)。1958-1959年第一次調(diào)查，共調(diào)查15歲以上人群約50萬(wàn)，粗略地計(jì)算，平均患病粗率為5.腎動(dòng)脈狹窄

單側(cè)或雙側(cè)所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查HighsignalintensityonT2weightedMRI據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.血壓水平與心血管發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對(duì)高血壓的任何數(shù)字定義和分類(lèi)均是人為的。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人具備如下兩個(gè)條件，臨床即可診斷MHPT：（4）皮質(zhì)醇增多癥收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)108皮質(zhì)醇增多癥

80%伴高血壓功能診斷向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、毛發(fā)增多、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松尿游離皮質(zhì)醇及尿17-羥的測(cè)定：升高血漿游離皮質(zhì)醇及其節(jié)律的測(cè)定：節(jié)律消失，水平升高小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：不被抑制（假陰性：3%左右）定位和病因診斷大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)I上腺B超、CT或MRI等檢查蝶鞍區(qū)CT、MRI巖竇下靜脈采血皮質(zhì)醇增多癥

109糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)和定位診斷糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)和定位診斷110高血壓診斷和鑒別診斷課件111高血壓診斷和鑒別診斷課件112

靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:

對(duì)異位ACTH綜合征和垂體庫(kù)欣病或影像學(xué)檢查陰性的庫(kù)欣病的鑒別及對(duì)異位ACTH分泌瘤（如腎上腺異位ACTH瘤）的定位有意義巖下竇與外周血ACTH比值≧2，提示庫(kù)欣病病因診斷靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:病因診斷113高血壓診斷和鑒別診斷課件114

ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征的定位診斷

有時(shí)相當(dāng)困難

臨床表現(xiàn)相似影像學(xué)上的占位并不一定就是病灶所在：庫(kù)欣病垂體病灶常為微腺瘤或無(wú)明顯病灶，而在正常人群中MRI檢出垂體微腺瘤的比例超過(guò)10%影像學(xué)陰性的垂體瘤：巖竇下靜脈采血或手術(shù)探查內(nèi)分泌功能試驗(yàn)具有一定的假陰性率及假陽(yáng)性率，不同病因功能試驗(yàn)結(jié)果有一定的交叉性

ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征的定位診斷

有時(shí)相當(dāng)困難臨床表現(xiàn)115（5）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）嗜鉻細(xì)胞瘤116臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、伴頭痛劇烈、心悸、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。有報(bào)告高血壓伴“三聯(lián)征”：頭疼、出汗和心悸者93.8%為嗜鉻細(xì)胞瘤?！?0%高血壓”的稱(chēng)呼（90%位于腎上腺），10%腎上腺以外，10%為雙側(cè)；10%為多發(fā)性；10%為惡性；10%見(jiàn)于兒童；10%為家族性；10%的病例為偶發(fā);10%無(wú)血壓升高6“H”：高血壓（Hypertension)、頭疼（Headache)、多汗（Hyper-hidrosis)、高代謝（Hypermetabolism-體重下降或低熱等)、高血糖（Hyperglycemia)和心悸或心動(dòng)過(guò)速（Heartconsciousnessorpalpitations）臨床特點(diǎn)陣發(fā)性或持續(xù)性或高血壓-低血壓交替:血壓升高急劇、117臨床診斷線索