腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件

36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅(jiān)韌勤勉。腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅(jiān)韌勤勉。腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉

腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaforoperationsinabdominalandurinarysurgery寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室第一節(jié)腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評估及處理腹、盆腔—消化、泌尿和生殖生理功能—消化、吸收、代謝清除有害物質(zhì)及致病微生物參與免疫功能分泌激素調(diào)節(jié)全身的生理功能病變后果—生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)前準(zhǔn)備—糾正病理生理變化，安全性高歧義現(xiàn)象在語言運(yùn)用及言語交際中普遍客觀存在著。Kess和Hoppe在《AmbiguityinPsycholinguistics》(1981)一書中甚至提出“語言中歧義無處不在”的理論。英國Leech則將歧義定義為“……一個語言項(xiàng)目具有一個以上的認(rèn)知意義?！睋Q言之,在運(yùn)用英語進(jìn)行交際時,人們常常會遇到一些模棱兩可的語言單位(包括詞語、句子和語篇),它們在結(jié)構(gòu)上遵循語法規(guī)則,在語義上符合邏輯常理,但是卻表達(dá)具有兩種或兩種以上的不同意義,這就是歧義現(xiàn)象。引起歧義的原因有很多，下面將對歧義的主要成因進(jìn)行分類和剖析。一、一詞多義英語名詞中“一詞多義”現(xiàn)象最多，因而在句子中產(chǎn)生歧義的可能性也就最大。一詞多義是指同一個詞有多種不同的意義,這是語言詞匯的普遍現(xiàn)象。把一個多義詞用在特定的語境中,通常情況下它不會產(chǎn)生歧義。但是,如果一個多義詞的幾種意義在同一個句子中都能成立,那么,此句就有了歧義。二、同形異義詞英語中的同形異義詞分為三種情況:同音同形異義、同音異形異義和異音同形異義。JohnI.Saeed在他的著作Semantics（《語義學(xué)》）中指出：同音同形異義詞（Homonymy）或同音同形多義詞（Polysemy）很容易使句子產(chǎn)生歧義。一般說來,當(dāng)兩個同音異義詞的詞性相同時,產(chǎn)生歧義的可能性較大;當(dāng)兩個同音異義詞的詞性不同時,產(chǎn)生歧義的可能性較小。如:Thetouristspassedtheportatmidnight.句中的port也是同形異義詞,它具有“港口”和“葡萄酒”詞義,因而有兩種解釋:a)旅游者半夜里經(jīng)過了港口。b)旅游者半夜里傳葡萄酒。三、詞義的轉(zhuǎn)移“詞義”也在隨著社會和自然界的發(fā)展而變化。有些詞的舊義消失了,產(chǎn)生了新義;有些詞的新舊義并存;有的詞在一定的上下文中產(chǎn)生了“詞義的轉(zhuǎn)移”。這種種情況都會引起句子的歧義。詞匯反映客觀世界，而客觀世界在不斷變化之中，因而詞匯的含義也隨之變化。一般說來，有以下四種變化情況：（1）舊詞義消失；（2）新詞義出現(xiàn)；（3）新舊詞義同存；（4）詞義隨語境變化而變化。四、英美英語的表達(dá)不同有些詞匯在英美英語中可能表達(dá)完全不同或者不完全相同的概念，這也會造成歧義，如:Wouldyouliketoeatsomecrackers?如果用這句話問英國人,他們會不知如何回答,因?yàn)閏racker在英國英語里表示“爆竹”,而在美國英語里表示“餅干”。五、語境因素造成的歧義在人們的語言交流中，有時交際一方故意誤解對方或者是根本沒有理解到對方說話時的心理，產(chǎn)生了不少笑話或幽默。例如《新概念英語》中有這樣一段對話：某人去看電影，他后排位子上坐著一對熱戀中的情人。兩人談話聲音很大，影響了他看電影，于是他轉(zhuǎn)過身來對這對戀人說:“Ican’thearaword!”熱戀中的男人粗魯?shù)鼗卮鸬?“It’snoneofyourbusiness.Thisisaprivateconversation.”那人的意思是說，他們說話的聲音太大了，使他聽不見電影里的對白，想讓他們小聲一點(diǎn)?？珊笳邊s太專注于自己的談話，忘了是在看電影，把a(bǔ)word(電影里的對白)當(dāng)成他們的談話了，所以誤解了對方的意思，造成了這種笑話。又如看到這樣的標(biāo)題BullsandBearsFaceSimilarChallenges.在不同的環(huán)境里可有不同的理解。如果這標(biāo)題指商業(yè)方面，那么它是關(guān)于股票分析者或投資者；如果這標(biāo)題指的是體育方面，它是指本部在芝加哥的職業(yè)體育隊(duì)；如果指科研，這標(biāo)題是關(guān)于大的哺乳動物。由此可見，要正確理解一句話，必須考慮語境這一因素，否則就可能導(dǎo)致誤解。綜上所述，歧義是一種普遍的語言現(xiàn)象,它涉及語言的方方面面,還有更多的歧義現(xiàn)象有待我們?nèi)タ偨Y(jié)和研究。對歧義現(xiàn)象的研究可以使我們的語言更加具體、生動、豐富、清晰,這樣才能達(dá)到順利溝通目的。使人們對英語語言本身有更加深刻地認(rèn)識，而且還可以充分利用歧義來為人們服務(wù)，創(chuàng)造意想不到的效果。因此掌握好英語中的歧義現(xiàn)象及其成因，有助于人們提高自身的英語語言應(yīng)用能力和交際能力，同時也有助于語言學(xué)理論的發(fā)展。目前，在中職學(xué)校中開設(shè)的各類專業(yè)非常多，專業(yè)課程也非常豐富，從機(jī)械大類來講，涉及的課程比如數(shù)控銑床加工技術(shù)、數(shù)控車床加工技術(shù)、機(jī)械設(shè)備維修技術(shù)、模具制造技術(shù)、汽車檢測與維修技術(shù)、鉗工技能等，這些課程專業(yè)性強(qiáng)，有針對性，要求學(xué)生在短時間內(nèi)熟悉并掌握某項(xiàng)技能或技術(shù)，這既是課程的教學(xué)目標(biāo)也是專業(yè)需要的人才培養(yǎng)手段。但是，隨著社會快速發(fā)展和科技的進(jìn)步，當(dāng)今社會不僅需要高素質(zhì)的技術(shù)技能人才，更需要具備創(chuàng)新思想和發(fā)散思維以及獨(dú)立思考能力的高技能高素質(zhì)人才。針對中職學(xué)校傳統(tǒng)的課程和授課方式，筆者認(rèn)為，在設(shè)置專業(yè)課程上，可以增設(shè)更具有趣味性、互動性以及突出學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)、解決實(shí)際問題的創(chuàng)新、創(chuàng)意類課程。課程以“玩中學(xué)，學(xué)中樂，樂中做”為教學(xué)目標(biāo)，提倡趣味教學(xué)，教學(xué)的重點(diǎn)在于引導(dǎo)學(xué)生如何去創(chuàng)新、發(fā)現(xiàn)、發(fā)明以及創(chuàng)造。一、角色轉(zhuǎn)變，引入創(chuàng)意課堂傳統(tǒng)的課堂，教師授課方式程式化，帶動不了學(xué)生學(xué)習(xí)上的積極性，無法激發(fā)出學(xué)生潛在的能力和創(chuàng)造性。創(chuàng)意課堂，可以理解成為創(chuàng)客的啟發(fā)者，帶領(lǐng)一群充滿好奇心的創(chuàng)客們，私人特制完成創(chuàng)意作品的活動。創(chuàng)客即指不以贏利為目標(biāo)，把創(chuàng)意轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的人，將其引入到中職課堂中，其概念可以轉(zhuǎn)變成“不以學(xué)習(xí)成績?yōu)槟繕?biāo)，把創(chuàng)意轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的學(xué)生”。首先，對課堂上的角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變，學(xué)生即為創(chuàng)客，教師則是創(chuàng)意的啟發(fā)者。每次創(chuàng)意課堂確定一個創(chuàng)意主題，啟發(fā)者課前需要將與主題相關(guān)的參考圖片包括人物、動畫或者主題的來源準(zhǔn)備好，其角色主要的作用在于啟發(fā)和引導(dǎo)。每位創(chuàng)客根據(jù)主題，設(shè)計(jì)、勾勒出獨(dú)具特色的主題方案，強(qiáng)調(diào)每位創(chuàng)客的設(shè)計(jì)獨(dú)一無二，減輕被動學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，增加了角色的自主性、獨(dú)立性。二、層次分明，確定創(chuàng)意主題創(chuàng)意課堂在課程設(shè)置上需要有主次之分，有循序漸進(jìn)的?^程。給一年級設(shè)計(jì)的課堂主題盡量生活化，比如：“校園環(huán)保主題”，主題的內(nèi)容就是需要設(shè)計(jì)一款多功能環(huán)保垃圾桶，目標(biāo)明確又可以極具個性。對于二年級，設(shè)計(jì)的課堂主題可以偏向?qū)I(yè)化，結(jié)合專業(yè)知識解決專業(yè)問題，比如：“節(jié)能自行車主題”，主題內(nèi)容是設(shè)計(jì)一款自行車，功能具有節(jié)能減排、重量輕以及外觀炫酷的特點(diǎn)。主題需要結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識，把概念融入到實(shí)際并進(jìn)行轉(zhuǎn)化。對于高年級，設(shè)計(jì)的課堂主題可以以具體的項(xiàng)目任務(wù)為載體，團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成整套作品。作品結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，功能齊全，需要結(jié)合理論知識，在專業(yè)技能基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)創(chuàng)新作品。三、營造氛圍，共享創(chuàng)客環(huán)境具備了前面所提到的兩個條件之后，營造一個不同于傳統(tǒng)教室的創(chuàng)客環(huán)境也是非常必要的。這里引入創(chuàng)客空間概念，結(jié)合筆者學(xué)校建設(shè)創(chuàng)客空間的經(jīng)歷，在這里對于如何營造創(chuàng)客氛圍、布置創(chuàng)客環(huán)境提出幾點(diǎn)想法。1.布局合理，劃分功能區(qū)塊創(chuàng)客空間的不同之處在于，可以提供給創(chuàng)客者自由、愉悅、新穎、獨(dú)立的場所，而不是傳統(tǒng)的課桌板凳、黑板粉筆。空間內(nèi)功能區(qū)域明確，創(chuàng)客者根據(jù)自身愛好選擇，創(chuàng)客者可以選擇三五人一組席地而坐商量討論，也可以特立獨(dú)行自成一派。啟發(fā)人引入創(chuàng)意主題，創(chuàng)客者便可以在輕松愉悅的氛圍下進(jìn)行自由設(shè)計(jì)與創(chuàng)新。2.主題鮮明，懂得色彩搭配不同于傳統(tǒng)教室的顏色單一、視覺冰冷的教室環(huán)境，創(chuàng)客空間可以進(jìn)行色彩搭配的布置。綠色代表著青春與活力，紅色代表著激情與生命力，黑白搭配寓意著成熟和穩(wěn)重，通過刻意的色彩搭配激發(fā)出創(chuàng)客者的靈感和想象力。其次，以文字圖片上墻的形式，突顯創(chuàng)客空間內(nèi)的文化和主題，確保創(chuàng)客者進(jìn)入空間內(nèi)就有耳目一新的感覺。3.科技引領(lǐng)，購置先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備在滿足創(chuàng)客者一般設(shè)施、設(shè)備以及材料等基礎(chǔ)條件下，引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)或儀器，讓創(chuàng)客者提前接觸前沿科技所帶來的成果。開闊眼界、啟發(fā)思想，追逐科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的步伐，在探索中求知，在科技進(jìn)步中受啟發(fā)。36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得1腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件2腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件3腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件4腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件5腹壓肥胖、腫瘤、腹水—呼吸功能障礙腹內(nèi)壓↓——腹腔血管擴(kuò)張血壓嚴(yán)重下降預(yù)防—腹內(nèi)壓緩慢下降加速輸液、血管收縮藥取頭高位適當(dāng)?shù)妮o助呼吸鉤紗墊影響呼吸循環(huán)腹壓6

肌松肌松要求高誤傷鄰近組織手術(shù)時間延長并發(fā)癥增多探查、精細(xì)操作關(guān)腹期肌松7內(nèi)臟牽拉副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)或盆神經(jīng)反射血壓下降、心動過緩心臟停搏注意預(yù)防和及時處理內(nèi)臟牽拉8急癥病情多半危重術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備不足補(bǔ)充血容量和糾正水、電解質(zhì)紊亂飽胃預(yù)防和處理嘔吐誤吸急癥9肝腎功能維護(hù)肝功能損害肝功能的保護(hù)、防治出凝血異常自主神經(jīng)功能紊亂阻斷肝臟循環(huán)不宜超過20分鐘庫血引起枸櫞酸中毒，低鈣血癥、高鉀血癥、酸中毒及凝血功能障礙肝腎功能維護(hù)10

婦科中年病人、擇期手術(shù)，檢查齊備宮外孕、子宮穿孔等急癥應(yīng)充分備血充分的鎮(zhèn)痛和良好肌松婦科11第二節(jié)腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法

一、局部麻醉

適應(yīng)癥：疝修補(bǔ)術(shù)、痔、瘺

優(yōu)點(diǎn)：方便簡單影響輕微，恢復(fù)快

缺點(diǎn)：腹肌不松弛，麻醉不完善內(nèi)臟牽拉反射劇烈

局麻藥：0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%羅哌卡因第二節(jié)腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法12

二、椎管內(nèi)麻醉

1．蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

適應(yīng)征：下腹、肛門及會陰

優(yōu)點(diǎn)：起效快、阻滯完善、肌松效果好頭痛并發(fā)癥減少

穿刺間隙：L2-3或L3-4或L4-5

連續(xù)腰麻阻滯可控性強(qiáng)二、椎管內(nèi)麻醉13

2．硬膜外阻滯

優(yōu)點(diǎn)

鎮(zhèn)痛、肌松可控制強(qiáng)不受時間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛

缺點(diǎn)

衰弱、休克、病情危重及廣泛探查應(yīng)慎用或不用

實(shí)施

上腹部T9—10↑阻滯平面T4一L1盆腔L2—3

↑阻滯平面T6一S5

強(qiáng)化

減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

2．硬膜外阻滯14

3腰硬聯(lián)合適應(yīng)癥：下腹部、會陰及下肢手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)

15

三、全身麻醉適用廣：

手術(shù)困難者、病情危重硬膜外阻滯禁忌證

優(yōu)點(diǎn)：

可控性強(qiáng)，給氧充分

方法多：

吸入麻醉、全憑靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉

誘導(dǎo)方式:根據(jù)有無飽胃定聯(lián)合：椎管麻醉聯(lián)合全身麻醉三、全身麻醉16

第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理一、胃腸手術(shù)麻醉特點(diǎn)：（1）潰瘍和腫瘤多見，合并貧血低蛋白血癥等血紅蛋白達(dá)100g／L、血漿蛋白達(dá)60g／L（2）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或腸腔內(nèi)液體潴留術(shù)前腸道準(zhǔn)備水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理17

術(shù)前準(zhǔn)備（1）糾正病理生理變化糾正脫水、低鉀血癥和酸血癥貧血低蛋白血癥提高耐受力減少術(shù)后并發(fā)癥

（2）防止嘔吐誤吸避免嘔吐、誤吸常規(guī)置鼻胃管，并充分吸引、減壓術(shù)前準(zhǔn)備18

麻醉方法（1）椎管內(nèi)麻醉

適應(yīng)癥：胃大部切除術(shù)青壯年病人結(jié)腸和直腸手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：骶部副交感神經(jīng)適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物麻醉效果滿意麻醉方法19首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機(jī)器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。1、從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動力源需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高壓。2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會使壓力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會造成高壓。4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。5、機(jī)體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因?yàn)橄到y(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機(jī)體方面就會形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會造成高壓，這里只舉一個例子。6、心臟方面的先天及后天的缺失。7、腦血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高壓。以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)??！血壓調(diào)控機(jī)制多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)（如心臟收縮力增加等），使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動脈可暫時性收縮同樣也引起血壓的增高?？赡軐?dǎo)致血壓升高的第三個因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)中自動地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調(diào)控。編輯本段臨床表現(xiàn)1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。

2、眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。3、耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。4、心悸氣短：高血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。5、失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實(shí)、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。6、肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。

2．慢性胃炎的癌變

對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來看20

（2）全身麻醉適應(yīng)癥：老年、嚴(yán)重并發(fā)癥胃癌、直腸癌根治術(shù)麻醉用藥：麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚+咪唑安定+芬太尼或瑞芬太尼+肌松藥麻醉維持：丙泊酚+瑞芬太尼+肌松藥麻醉管理：監(jiān)測ECG、Sp02、BP、R和尿量休克病人可行ABP、CVP、血?dú)夥治鲚斞斠海簾o貧血出血量300ml輸?shù)攘垦獫{代用品3倍于失血量的平衡液補(bǔ)充體溫監(jiān)測：小兒和老年病人（2）全身麻醉21二、膽道手術(shù)麻醉

特點(diǎn)（1）病情和體質(zhì)差異很大反復(fù)炎性發(fā)作、梗阻性黃疽肝功能損害和血內(nèi)膽紅素、膽酸增多（2）有出血傾向維生素K吸收障礙（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）凝血酶原時間恢復(fù)正常防止肝—腎綜合征抗生素、利尿藥合理使用二、膽道手術(shù)麻醉

特點(diǎn)22（3）自主神經(jīng)功能紊亂膽紅素、膽酸—迷走神經(jīng)張力增高血壓、脈搏不能確切反映病人的循環(huán)功能、膽-心反射血壓驟降、心動過緩、心臟停搏腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件23

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前足量的阿托品消炎利膽血清膽紅素>40mmol／L術(shù)后肝-腎綜合征的發(fā)生率較高25mmol／L以下再行手術(shù)安全明確診斷膽囊炎與心絞痛兩者并存輕、重、緩、急相應(yīng)處理術(shù)前24

麻醉方法

硬膜外麻醉：膽囊切除、膽總管探查全身麻醉：肥胖、再次膽道手術(shù)、老年或有嚴(yán)重心血管疾病者膽道蛔蟲癥術(shù)前糾正：水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥麻醉方法25

注意事項(xiàng)（1）防治膽—心反射（阿托品麻黃堿阻滯）（2）出凝血變化：纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)6—氨基已酸(EACA)，抑肽酶等（3）禁用對肝腎有損害的藥物氟烷甲氧氟烷（4）ECG、血壓、脈搏，呼吸、尿量、血?dú)夥治鯤b、Hct輸血 術(shù)后恢復(fù)室或ICU

26三、胰腺手術(shù)麻醉

特點(diǎn)（1）麻醉處理困難手術(shù)復(fù)雜、冗長、創(chuàng)傷大老年體弱梗阻性黃疸和肝功能損害（2）術(shù)前加強(qiáng)支持治療高蛋白、高糖、低脂膳食分次輸血糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂維生素K、冰凍血漿、抗纖溶藥物三、胰腺手術(shù)麻醉特點(diǎn)27（3）肌松完善、術(shù)野安靜（4）注意大量滲血輸血、皂化補(bǔ)鈣心臟抑制因子加重休克（5）BP、CVP、SpO2、P、R、尿量體溫補(bǔ)充血容量強(qiáng)心利尿血管活性藥皮質(zhì)激素糾正電解質(zhì)、酸堿失衡ICU、預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征保護(hù)肝腎功能

（3）肌松完善、術(shù)野安靜28四、肝手術(shù)麻醉麻醉關(guān)鍵：控制失血和保護(hù)肝功能麻醉要求：良好的肌松充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、維生素腹水：白蛋白貧血和電解質(zhì)凝血功能障礙：補(bǔ)充維生素K輸新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子盡量保護(hù)肝功能免受藥物損害四、肝手術(shù)麻醉麻醉關(guān)鍵：控制失血和保護(hù)肝功能29麻醉方法：

全身麻醉：要求鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛滿意、防止長時間低血壓及缺氧盡量保護(hù)肝功能免受藥物損害

靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉原則麻醉藥選擇及用量均以對肝功能損害最小麻醉方法：30處理肝手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：

①

麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意②對低血壓及缺氧的耐受性極差充分給氧和防治低血壓③全身麻醉應(yīng)選用對肝臟損害較小藥物原則：誘導(dǎo)以靜脈麻醉為主維持以吸人麻醉為主藥物：丙泊酚、芬太尼不用氯胺酮和依托咪酯阿曲庫銨維庫溴銨處理肝手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：31④常溫下阻斷門靜脈和肝動脈阻斷時間：不超過20分鐘阻斷前輸液：膠體500～l000ml、晶體500ml泵注多巴胺4—8ug／(kg·min)阻斷和開放：動脈壓、CVP、血?dú)夥治?、血糖及尿量的測定開放阻斷鉗逐步緩慢：增加心臟負(fù)擔(dān)致心衰阻斷前：地塞米松或?yàn)跛舅p輕肝缺血再灌注損傷④常溫下阻斷門靜脈和肝動脈32

⑤術(shù)前準(zhǔn)備：足量血源術(shù)中：下腔靜脈受壓、誤傷氬氣刀切肝可減少手術(shù)失血⑥肝包囊蟲病過敏性休克和腹腔污染無水酒精術(shù)保護(hù)地塞米松⑤術(shù)前準(zhǔn)備：足量血源33

目前我院切肝常規(guī)常溫下選則性全肝血流阻斷血流加自體血液回收

自體血液回收流程圖吸引+抗凝—過濾—離心—清洗—濃縮<2000ml不輸異體血代血漿>2000ml輸白蛋白和血漿等目前我院切肝常規(guī)34五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉

定義：

門靜脈壓力超過25cmH2O(2.45kPa)時可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀稱門脈高壓癥病理生理改變?yōu)椋孩俑斡不案喂δ軗p害②容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷增加肺內(nèi)動靜脈短路和門、體靜脈間分流③纖維蛋白原缺乏，血小板減少、凝血酶原時間延長，第V因子缺乏，血漿溶纖維蛋白活性增強(qiáng)，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉35門脈高壓癥的治標(biāo)手術(shù)脾切除、脾—腔或脾—腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎術(shù)等適應(yīng)證和危險性肝功能受損程度肝功能Ⅲ級的病人死亡率極高門脈高壓癥的治標(biāo)手術(shù)36④發(fā)生低蛋白血癥腹水電解質(zhì)紊亂⑤脾淤血腫大、脾功能亢進(jìn)全血減少加重貧血和出血傾向⑥并發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥少尿，代謝性酸中毒和肝腎綜合征食管下段靜脈曲張破裂出血嚴(yán)重休克④發(fā)生低蛋白血癥腹水電解質(zhì)紊亂37術(shù)前準(zhǔn)備高糖、高熱量、低脂肪飲食及維生素維生素K輸新鮮血或新鮮冰凍血漿糾正低蛋白血癥，利尿、補(bǔ)鉀、限制入量糾正水、電解質(zhì)與酸堿失調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備38手術(shù)種類

單純脾切除術(shù)門奇靜脈斷流術(shù)胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)、脾腎靜脈或門腔靜脈吻合術(shù)等

手術(shù)種類39適應(yīng)證肝損害程度、腹水程度、食管靜脈曲張程度及有無出血或凝血障礙等肝功能損害越嚴(yán)重，死亡率也越高適應(yīng)證40

表23-1門脈高壓癥肝功能分級肝功能分級ⅠⅡⅢ血清白蛋白(g/L)≥3526~34≤25凝血酶原時間(min)1-34-6>6轉(zhuǎn)氨酶金氏法(U)<100100~200>200賴氏法(U)<4040~80>80腹水無

少量易控制

大量不易控制肝性腦變無無有表23-1門脈高壓癥肝功能分級41

麻醉選擇硬膜外—凝血功能正常全身情況好行脾切除全身麻醉—巨脾切除術(shù)脾破裂修補(bǔ)術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)全麻維持：吸人麻醉或靜脈復(fù)合麻醉凝血功能障礙者插管防止咽喉出血、血腫鎮(zhèn)靜藥物酌情減量麻醉選42全麻藥物

循環(huán)影響較小的藥物脾破裂伴休克血壓維持10.67kPa肝臟自動調(diào)節(jié)能力和不加重肝細(xì)胞損害

肝臟影響較小的藥物恩氟烷、異氟烷、地氟烷、氧化亞氮阿曲庫銨能在血中自然降解全麻藥物43麻醉管理中的關(guān)鍵

①避免肝缺氧、缺血、防治低血壓②CVP輸新鮮全血、新鮮冰凍血漿、補(bǔ)充血小板、或纖維蛋白原，用抗纖溶藥物③脾功能亢進(jìn)病人長期服用糖皮質(zhì)激素④給糖皮質(zhì)激素靜脈注射重復(fù)使用⑤禁忌一次性大量放腹水防發(fā)生休克或肝昏迷

麻醉管理中的關(guān)鍵

①避免肝缺氧、缺血、防治低血壓44六、腎、輸尿管手術(shù)麻醉

特殊體位：側(cè)臥位、膀胱截石位等呼吸循環(huán)管理，縮短特殊體位

尿道內(nèi)鏡檢查：病人頭部、麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)照明度六、腎、輸尿管手術(shù)麻醉45麻醉選擇硬膜外：腎切除、輸尿管切開取石或腎移植

優(yōu)點(diǎn)：交感神經(jīng)阻滯后，腎血管擴(kuò)張利于腎功能保護(hù)

穿刺點(diǎn)：胸10～1l椎間隙穿刺阻滯范圍達(dá)T10-L2

利多卡因或羅派卡因強(qiáng)化：輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物麻醉選擇46注意事項(xiàng)氣胸：胸膜修補(bǔ)或閉式胸腔引流大出血：靜脈通路腎蒂附近腔靜脈意外撕裂癌栓脫落：警惕右側(cè)腎癌手術(shù)時易發(fā)生癌栓脫落造成肺動脈梗塞導(dǎo)致心跳停搏注意事項(xiàng)47全身麻醉復(fù)雜腎或腎上腺手術(shù)老年和并存嚴(yán)重心肺疾患?xì)夤軆?nèi)插管全身麻醉

注意麻醉用藥應(yīng)用對腎功能的影響腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件48七、盆腔手術(shù)麻醉

特點(diǎn)深藏于小骨盆經(jīng)腹手術(shù)難度差異懸殊合并嚴(yán)重貧血

麻醉方法硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合胸6節(jié)段骶神經(jīng)阻滯完善適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物七、盆腔手術(shù)麻醉49

注意事項(xiàng)（一）防止局麻藥逾量中毒硬膜外阻滯——低位容量大（二）特殊體位（頭低位或膀胱截石位）呼吸循環(huán)功能的影響明顯的心臟疾病、高血壓肺功能不全均應(yīng)避免頭低位預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉壓迫損傷

注意事項(xiàng)50

全身麻醉宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)全膀胱切除結(jié)腸(或回腸)膀胱成形術(shù)直腸癌根治術(shù)

泌尿科手術(shù)大量滲血—前列腺和膀胱全切術(shù)中防止失血性休克的發(fā)生水中毒—TUR—P低溫寒戰(zhàn)、膀胱穿孔等并發(fā)癥全身麻醉51八、急腹癥病人手術(shù)麻醉1．急腹癥病人的特點(diǎn)與與麻醉前準(zhǔn)備病因—出血、穿孔、炎癥特點(diǎn)—起病急、病情危重、急癥手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備—了解呼吸、循環(huán)功能、治療休克、糾正電解質(zhì)酸堿平衡和飽胃等等合適麻醉方法麻醉藥危險性大并發(fā)癥高八、急腹癥病人手術(shù)麻醉522．麻醉選擇及處理原則(1)胃、十二指腸潰瘍穿孔特點(diǎn)：營養(yǎng)不良劇烈腹痛、脫水、繼發(fā)中毒性休克麻醉方法：硬膜外阻滯—穿孔系早期小量分次、控制阻滯平面全身麻醉—病情惡化，手術(shù)復(fù)雜體位難以搬動者2．麻醉選擇及處理原則53

注意事項(xiàng)

術(shù)前糾正低蛋白血癥或貧血者病情危急，手術(shù)刻不容緩

麻醉誘導(dǎo)及維持預(yù)防嘔吐物返流誤吸補(bǔ)液以平衡液為主，或給血漿代用品，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定預(yù)防呼吸窘迫綜合征心力衰竭和腎功能衰竭清醒，呼吸正常、循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲎⒁馐?4

(2）上消化道大出血：特點(diǎn)：不同程度的出血性休克嚴(yán)重貧血低蛋白血癥肝功能不全代謝性酸中毒血細(xì)胞比容提高到25％一30％預(yù)防誤吸提倡清醒慢誘導(dǎo)監(jiān)測：血壓、心電圖、脈搏、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、尿量避免缺氧和二氧化碳蓄積糾正酸堿失衡，尿量維持在l～2ml／(kg·h)(2）上消化道大出血：55（3）急性腸梗阻或腸出血性腸梗阻或腸壞死：硬膜外阻滯 沒休克

全麻休克病人病情危急先局麻手術(shù)邊手術(shù)邊抗休克預(yù)防嘔吐物返流誤吸平衡液為主或給血漿代用品

預(yù)防呼吸窘迫綜合征心力衰竭腎功能衰竭（3）急性腸梗阻或腸出血性腸梗阻或腸壞死：56

（4)急性壞死性胰腺炎：處理要點(diǎn)：①糾正血容量、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂②皂化補(bǔ)充氯化鈣③分泌心肌抑制因子可使用烏司他丁或參附注射液進(jìn)行預(yù)防性心肌保護(hù)。④胰腺炎大量蛋白液滲入腹腔影響膈肌活動血漿滲透壓降低易誘發(fā)肺間質(zhì)水腫呼吸功能減退，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

（4)急性壞死性胰腺炎：57(5)宮外孕：程度：嚴(yán)重者引起休克重點(diǎn)：迅速補(bǔ)充血容量快速實(shí)施麻醉無血源快速補(bǔ)充復(fù)方電解質(zhì)溶液或乳酸林格溶液或血漿代用品麻醉：首選全身麻醉緊急局部浸潤加靜脈復(fù)合麻醉藥物：心血管抑制較輕依托咪酯、芬太尼、琥珀膽堿吸入麻醉復(fù)合靜脈泵注瑞芬太尼間斷注射肌松劑陳舊性宮外孕：(即失血量在500～600ml左右)病情相對穩(wěn)定，基礎(chǔ)血壓不低，硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合(5)宮外孕：58重點(diǎn)：熟悉腹、盆腔手術(shù)麻醉的特點(diǎn)和麻醉方法熟悉掌握常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理3.了解急癥手術(shù)麻醉處理原則重點(diǎn)：59

謝謝！！

60）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。．慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，對越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識。1982年，國內(nèi)胃炎會議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、“慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對炎癥、活動度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。

1．慢性糜爛性胃炎

內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。

2．慢性胃炎的癌變

對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感61謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難。——陸游

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認(rèn)識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失。——卡耐基6236、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅(jiān)韌勤勉。腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅(jiān)韌勤勉。腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉

腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaforoperationsinabdominalandurinarysurgery寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉教研室第一節(jié)腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評估及處理腹、盆腔—消化、泌尿和生殖生理功能—消化、吸收、代謝清除有害物質(zhì)及致病微生物參與免疫功能分泌激素調(diào)節(jié)全身的生理功能病變后果—生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)前準(zhǔn)備—糾正病理生理變化，安全性高歧義現(xiàn)象在語言運(yùn)用及言語交際中普遍客觀存在著。Kess和Hoppe在《AmbiguityinPsycholinguistics》(1981)一書中甚至提出“語言中歧義無處不在”的理論。英國Leech則將歧義定義為“……一個語言項(xiàng)目具有一個以上的認(rèn)知意義?！睋Q言之,在運(yùn)用英語進(jìn)行交際時,人們常常會遇到一些模棱兩可的語言單位(包括詞語、句子和語篇),它們在結(jié)構(gòu)上遵循語法規(guī)則,在語義上符合邏輯常理,但是卻表達(dá)具有兩種或兩種以上的不同意義,這就是歧義現(xiàn)象。引起歧義的原因有很多，下面將對歧義的主要成因進(jìn)行分類和剖析。一、一詞多義英語名詞中“一詞多義”現(xiàn)象最多，因而在句子中產(chǎn)生歧義的可能性也就最大。一詞多義是指同一個詞有多種不同的意義,這是語言詞匯的普遍現(xiàn)象。把一個多義詞用在特定的語境中,通常情況下它不會產(chǎn)生歧義。但是,如果一個多義詞的幾種意義在同一個句子中都能成立,那么,此句就有了歧義。二、同形異義詞英語中的同形異義詞分為三種情況:同音同形異義、同音異形異義和異音同形異義。JohnI.Saeed在他的著作Semantics（《語義學(xué)》）中指出：同音同形異義詞（Homonymy）或同音同形多義詞（Polysemy）很容易使句子產(chǎn)生歧義。一般說來,當(dāng)兩個同音異義詞的詞性相同時,產(chǎn)生歧義的可能性較大;當(dāng)兩個同音異義詞的詞性不同時,產(chǎn)生歧義的可能性較小。如:Thetouristspassedtheportatmidnight.句中的port也是同形異義詞,它具有“港口”和“葡萄酒”詞義,因而有兩種解釋:a)旅游者半夜里經(jīng)過了港口。b)旅游者半夜里傳葡萄酒。三、詞義的轉(zhuǎn)移“詞義”也在隨著社會和自然界的發(fā)展而變化。有些詞的舊義消失了,產(chǎn)生了新義;有些詞的新舊義并存;有的詞在一定的上下文中產(chǎn)生了“詞義的轉(zhuǎn)移”。這種種情況都會引起句子的歧義。詞匯反映客觀世界，而客觀世界在不斷變化之中，因而詞匯的含義也隨之變化。一般說來，有以下四種變化情況：（1）舊詞義消失；（2）新詞義出現(xiàn)；（3）新舊詞義同存；（4）詞義隨語境變化而變化。四、英美英語的表達(dá)不同有些詞匯在英美英語中可能表達(dá)完全不同或者不完全相同的概念，這也會造成歧義，如:Wouldyouliketoeatsomecrackers?如果用這句話問英國人,他們會不知如何回答,因?yàn)閏racker在英國英語里表示“爆竹”,而在美國英語里表示“餅干”。五、語境因素造成的歧義在人們的語言交流中，有時交際一方故意誤解對方或者是根本沒有理解到對方說話時的心理，產(chǎn)生了不少笑話或幽默。例如《新概念英語》中有這樣一段對話：某人去看電影，他后排位子上坐著一對熱戀中的情人。兩人談話聲音很大，影響了他看電影，于是他轉(zhuǎn)過身來對這對戀人說:“Ican’thearaword!”熱戀中的男人粗魯?shù)鼗卮鸬?“It’snoneofyourbusiness.Thisisaprivateconversation.”那人的意思是說，他們說話的聲音太大了，使他聽不見電影里的對白，想讓他們小聲一點(diǎn)?？珊笳邊s太專注于自己的談話，忘了是在看電影，把a(bǔ)word(電影里的對白)當(dāng)成他們的談話了，所以誤解了對方的意思，造成了這種笑話。又如看到這樣的標(biāo)題BullsandBearsFaceSimilarChallenges.在不同的環(huán)境里可有不同的理解。如果這標(biāo)題指商業(yè)方面，那么它是關(guān)于股票分析者或投資者；如果這標(biāo)題指的是體育方面，它是指本部在芝加哥的職業(yè)體育隊(duì)；如果指科研，這標(biāo)題是關(guān)于大的哺乳動物。由此可見，要正確理解一句話，必須考慮語境這一因素，否則就可能導(dǎo)致誤解。綜上所述，歧義是一種普遍的語言現(xiàn)象,它涉及語言的方方面面,還有更多的歧義現(xiàn)象有待我們?nèi)タ偨Y(jié)和研究。對歧義現(xiàn)象的研究可以使我們的語言更加具體、生動、豐富、清晰,這樣才能達(dá)到順利溝通目的。使人們對英語語言本身有更加深刻地認(rèn)識，而且還可以充分利用歧義來為人們服務(wù)，創(chuàng)造意想不到的效果。因此掌握好英語中的歧義現(xiàn)象及其成因，有助于人們提高自身的英語語言應(yīng)用能力和交際能力，同時也有助于語言學(xué)理論的發(fā)展。目前，在中職學(xué)校中開設(shè)的各類專業(yè)非常多，專業(yè)課程也非常豐富，從機(jī)械大類來講，涉及的課程比如數(shù)控銑床加工技術(shù)、數(shù)控車床加工技術(shù)、機(jī)械設(shè)備維修技術(shù)、模具制造技術(shù)、汽車檢測與維修技術(shù)、鉗工技能等，這些課程專業(yè)性強(qiáng)，有針對性，要求學(xué)生在短時間內(nèi)熟悉并掌握某項(xiàng)技能或技術(shù)，這既是課程的教學(xué)目標(biāo)也是專業(yè)需要的人才培養(yǎng)手段。但是，隨著社會快速發(fā)展和科技的進(jìn)步，當(dāng)今社會不僅需要高素質(zhì)的技術(shù)技能人才，更需要具備創(chuàng)新思想和發(fā)散思維以及獨(dú)立思考能力的高技能高素質(zhì)人才。針對中職學(xué)校傳統(tǒng)的課程和授課方式，筆者認(rèn)為，在設(shè)置專業(yè)課程上，可以增設(shè)更具有趣味性、互動性以及突出學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)、解決實(shí)際問題的創(chuàng)新、創(chuàng)意類課程。課程以“玩中學(xué)，學(xué)中樂，樂中做”為教學(xué)目標(biāo)，提倡趣味教學(xué)，教學(xué)的重點(diǎn)在于引導(dǎo)學(xué)生如何去創(chuàng)新、發(fā)現(xiàn)、發(fā)明以及創(chuàng)造。一、角色轉(zhuǎn)變，引入創(chuàng)意課堂傳統(tǒng)的課堂，教師授課方式程式化，帶動不了學(xué)生學(xué)習(xí)上的積極性，無法激發(fā)出學(xué)生潛在的能力和創(chuàng)造性。創(chuàng)意課堂，可以理解成為創(chuàng)客的啟發(fā)者，帶領(lǐng)一群充滿好奇心的創(chuàng)客們，私人特制完成創(chuàng)意作品的活動。創(chuàng)客即指不以贏利為目標(biāo)，把創(chuàng)意轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的人，將其引入到中職課堂中，其概念可以轉(zhuǎn)變成“不以學(xué)習(xí)成績?yōu)槟繕?biāo)，把創(chuàng)意轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的學(xué)生”。首先，對課堂上的角色進(jìn)行轉(zhuǎn)變，學(xué)生即為創(chuàng)客，教師則是創(chuàng)意的啟發(fā)者。每次創(chuàng)意課堂確定一個創(chuàng)意主題，啟發(fā)者課前需要將與主題相關(guān)的參考圖片包括人物、動畫或者主題的來源準(zhǔn)備好，其角色主要的作用在于啟發(fā)和引導(dǎo)。每位創(chuàng)客根據(jù)主題，設(shè)計(jì)、勾勒出獨(dú)具特色的主題方案，強(qiáng)調(diào)每位創(chuàng)客的設(shè)計(jì)獨(dú)一無二，減輕被動學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，增加了角色的自主性、獨(dú)立性。二、層次分明，確定創(chuàng)意主題創(chuàng)意課堂在課程設(shè)置上需要有主次之分，有循序漸進(jìn)的?^程。給一年級設(shè)計(jì)的課堂主題盡量生活化，比如：“校園環(huán)保主題”，主題的內(nèi)容就是需要設(shè)計(jì)一款多功能環(huán)保垃圾桶，目標(biāo)明確又可以極具個性。對于二年級，設(shè)計(jì)的課堂主題可以偏向?qū)I(yè)化，結(jié)合專業(yè)知識解決專業(yè)問題，比如：“節(jié)能自行車主題”，主題內(nèi)容是設(shè)計(jì)一款自行車，功能具有節(jié)能減排、重量輕以及外觀炫酷的特點(diǎn)。主題需要結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識，把概念融入到實(shí)際并進(jìn)行轉(zhuǎn)化。對于高年級，設(shè)計(jì)的課堂主題可以以具體的項(xiàng)目任務(wù)為載體，團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成整套作品。作品結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，功能齊全，需要結(jié)合理論知識，在專業(yè)技能基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)創(chuàng)新作品。三、營造氛圍，共享創(chuàng)客環(huán)境具備了前面所提到的兩個條件之后，營造一個不同于傳統(tǒng)教室的創(chuàng)客環(huán)境也是非常必要的。這里引入創(chuàng)客空間概念，結(jié)合筆者學(xué)校建設(shè)創(chuàng)客空間的經(jīng)歷，在這里對于如何營造創(chuàng)客氛圍、布置創(chuàng)客環(huán)境提出幾點(diǎn)想法。1.布局合理，劃分功能區(qū)塊創(chuàng)客空間的不同之處在于，可以提供給創(chuàng)客者自由、愉悅、新穎、獨(dú)立的場所，而不是傳統(tǒng)的課桌板凳、黑板粉筆?？臻g內(nèi)功能區(qū)域明確，創(chuàng)客者根據(jù)自身愛好選擇，創(chuàng)客者可以選擇三五人一組席地而坐商量討論，也可以特立獨(dú)行自成一派。啟發(fā)人引入創(chuàng)意主題，創(chuàng)客者便可以在輕松愉悅的氛圍下進(jìn)行自由設(shè)計(jì)與創(chuàng)新。2.主題鮮明，懂得色彩搭配不同于傳統(tǒng)教室的顏色單一、視覺冰冷的教室環(huán)境，創(chuàng)客空間可以進(jìn)行色彩搭配的布置。綠色代表著青春與活力，紅色代表著激情與生命力，黑白搭配寓意著成熟和穩(wěn)重，通過刻意的色彩搭配激發(fā)出創(chuàng)客者的靈感和想象力。其次，以文字圖片上墻的形式，突顯創(chuàng)客空間內(nèi)的文化和主題，確保創(chuàng)客者進(jìn)入空間內(nèi)就有耳目一新的感覺。3.科技引領(lǐng)，購置先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備在滿足創(chuàng)客者一般設(shè)施、設(shè)備以及材料等基礎(chǔ)條件下，引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)或儀器，讓創(chuàng)客者提前接觸前沿科技所帶來的成果。開闊眼界、啟發(fā)思想，追逐科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的步伐，在探索中求知，在科技進(jìn)步中受啟發(fā)。36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得63腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件64腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件65腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件66腹部外科與泌尿外科手術(shù)麻醉課件67腹壓肥胖、腫瘤、腹水—呼吸功能障礙腹內(nèi)壓↓——腹腔血管擴(kuò)張血壓嚴(yán)重下降預(yù)防—腹內(nèi)壓緩慢下降加速輸液、血管收縮藥取頭高位適當(dāng)?shù)妮o助呼吸鉤紗墊影響呼吸循環(huán)腹壓68

肌松肌松要求高誤傷鄰近組織手術(shù)時間延長并發(fā)癥增多探查、精細(xì)操作關(guān)腹期肌松69內(nèi)臟牽拉副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)或盆神經(jīng)反射血壓下降、心動過緩心臟停搏注意預(yù)防和及時處理內(nèi)臟牽拉70急癥病情多半危重術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備不足補(bǔ)充血容量和糾正水、電解質(zhì)紊亂飽胃預(yù)防和處理嘔吐誤吸急癥71肝腎功能維護(hù)肝功能損害肝功能的保護(hù)、防治出凝血異常自主神經(jīng)功能紊亂阻斷肝臟循環(huán)不宜超過20分鐘庫血引起枸櫞酸中毒，低鈣血癥、高鉀血癥、酸中毒及凝血功能障礙肝腎功能維護(hù)72

婦科中年病人、擇期手術(shù)，檢查齊備宮外孕、子宮穿孔等急癥應(yīng)充分備血充分的鎮(zhèn)痛和良好肌松婦科73第二節(jié)腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法

一、局部麻醉

適應(yīng)癥：疝修補(bǔ)術(shù)、痔、瘺

優(yōu)點(diǎn)：方便簡單影響輕微，恢復(fù)快

缺點(diǎn)：腹肌不松弛，麻醉不完善內(nèi)臟牽拉反射劇烈

局麻藥：0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%羅哌卡因第二節(jié)腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法74

二、椎管內(nèi)麻醉

1．蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

適應(yīng)征：下腹、肛門及會陰

優(yōu)點(diǎn)：起效快、阻滯完善、肌松效果好頭痛并發(fā)癥減少

穿刺間隙：L2-3或L3-4或L4-5

連續(xù)腰麻阻滯可控性強(qiáng)二、椎管內(nèi)麻醉75

2．硬膜外阻滯

優(yōu)點(diǎn)

鎮(zhèn)痛、肌松可控制強(qiáng)不受時間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛

缺點(diǎn)

衰弱、休克、病情危重及廣泛探查應(yīng)慎用或不用

實(shí)施

上腹部T9—10↑阻滯平面T4一L1盆腔L2—3

↑阻滯平面T6一S5

強(qiáng)化

減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

2．硬膜外阻滯76

3腰硬聯(lián)合適應(yīng)癥：下腹部、會陰及下肢手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)

77

三、全身麻醉適用廣：

手術(shù)困難者、病情危重硬膜外阻滯禁忌證

優(yōu)點(diǎn)：

可控性強(qiáng)，給氧充分

方法多：

吸入麻醉、全憑靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉

誘導(dǎo)方式:根據(jù)有無飽胃定聯(lián)合：椎管麻醉聯(lián)合全身麻醉三、全身麻醉78

第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理一、胃腸手術(shù)麻醉特點(diǎn)：（1）潰瘍和腫瘤多見，合并貧血低蛋白血癥等血紅蛋白達(dá)100g／L、血漿蛋白達(dá)60g／L（2）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或腸腔內(nèi)液體潴留術(shù)前腸道準(zhǔn)備水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理79

術(shù)前準(zhǔn)備（1）糾正病理生理變化糾正脫水、低鉀血癥和酸血癥貧血低蛋白血癥提高耐受力減少術(shù)后并發(fā)癥

（2）防止嘔吐誤吸避免嘔吐、誤吸常規(guī)置鼻胃管，并充分吸引、減壓術(shù)前準(zhǔn)備80

麻醉方法（1）椎管內(nèi)麻醉

適應(yīng)癥：胃大部切除術(shù)青壯年病人結(jié)腸和直腸手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：骶部副交感神經(jīng)適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物麻醉效果滿意麻醉方法81首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機(jī)器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。1、從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動力源需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高壓。2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會使壓力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會造成高壓。4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。5、機(jī)體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因?yàn)橄到y(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機(jī)體方面就會形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會造成高壓，這里只舉一個例子。6、心臟方面的先天及后天的缺失。7、腦血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高壓。以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)??！血壓調(diào)控機(jī)制多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)（如心臟收縮力增加等），使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動脈可暫時性收縮同樣也引起血壓的增高。可能導(dǎo)致血壓升高的第三個因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)中自動地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調(diào)控。編輯本段臨床表現(xiàn)1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。

2、眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。3、