上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院OSCE考試病史問診

2一般項(xiàng)目5’：您好，我是您的床位醫(yī)生，需要r解下您的情況。請(qǐng)問您叫什么名字？性別？多大年紀(jì)?（今年多大啦？）是少數(shù)民族嗎？家住哪里？是上海本地人嗎？做什么」:作的？2現(xiàn)病史：50'疾病名稱起病5'主要癥狀特點(diǎn)10，病因與誘因10,病情發(fā)展演變10z伴隨癥狀5'排除、鑒別上消化您哪里不舒嘔血的量有多有消化道潰瘍嘔血一共幾有無(wú)頭顯心悸,有無(wú)咳嗽咳道出血服？何時(shí)何地何種情況？突少？是什么顏色的？肝硬化等疾病的病史嗎？之次?當(dāng)中有緩解嗎？怎么緩乏力，肢體冷，心率加快，面色痰？呼吸困難？有無(wú)腹棉然發(fā)生的還是前吃過什么？解？蒼白，發(fā)熱？腹污惡心？有逐漸發(fā)生的？（嘔血黑便）黑便的次數(shù)？量？顏色是什么樣的？有沒有情緒緊張？外傷？無(wú)使用動(dòng)物血或鐵劑？有無(wú)口腔,鼻腔出血？糖尿病您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所,每次之前體重多少？有沒有向糖飲食？影尿多食多飲消瘦的癥狀有無(wú)加重？眼睛看東西怎么樣？有沒有皮狀瘙癢？有無(wú)咳嗽咳痰，呼吸困難？有無(wú)腹痛腹瀉惡心嘔吐？有無(wú)頭呈心悸？（三多一少，尿的買嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤有沒有經(jīng)常運(yùn)呼氣中有沒有爛蘋果味？全身代謝紊亂（有無(wú)體力減退，心悸氣促，食欲減退，惡心嘔吐腹脹，尿頻尿急尿痛）有沒有胰腺，肝臟方面的疾病？有沒有服用過皮質(zhì)激素類的藥物？有沒有情緒緊張？應(yīng)激？有沒有月經(jīng)紊亂？并發(fā)癥：眼病,甲J或者體力活腎病,酎癥酸動(dòng)？中毒）心絞痛您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突發(fā)作性胸痛在什么部位？是什么樣的痛？胸痛之前有沒有什么特殊的事？（體力勞動(dòng)，胸痛的發(fā)展是怎么樣的，有緩解嗎？怎么緩除J'胸痛之外有沒有其它癥狀？（心悸，焦有沒有頭短，腹痛，嘔吐,咳嗽，咳痰，呼吸困然發(fā)生的還是持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)情緒波動(dòng)）解？發(fā)作的頻慮，皮膚冷，出難？逐漸發(fā)生的？（發(fā)作性胸間？率？汗？）痛，有緩解）闌尾炎您哪里不舒右下腹痛開始有沒有飯后運(yùn)腹痛是持續(xù)性有沒有惡心嘔以前有沒有消服？何時(shí)何地在哪里，有轉(zhuǎn)移的還是間斷性吐，腹脹，厭化道潰瘍史？

何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？嗎？轉(zhuǎn)移過程大概有多久？腹痛是持續(xù)性動(dòng)？有沒有過腸道的？有緩解嗎？怎么緩解？食？有沒有發(fā)熱？體沿」最高到多少？有感有沒有停經(jīng)史？有無(wú)血尿？絞痛？結(jié)（轉(zhuǎn)移性右下的還是間斷性的？是什么樣的痛?有多痛？蛔蟲感奧？覺心跳的快嗎？石史？腹痛）有沒有匏石還是結(jié)石？膽囊炎您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（右上腹痛）腹相的部位在哪?有沒有放射到右肩背？是什么樣的痛？絞痛還是脹痛？有多痛？膜痛發(fā)作前在r?什么？有沒有進(jìn)食油賦脂昉？還是在睡覺？有沒有膽囊結(jié)石？腹痛持續(xù)時(shí)間多久r?中間有緩解嗎？怎么緩解？有無(wú)惡心嘔吐？有無(wú)發(fā)熱？體溫最高多少?有無(wú)皮膚瘙癢？有沒有人說(shuō)你眼球發(fā)黃有無(wú)右下腹等其他部位疼痛？有無(wú)腹脹，肛門停止排便排氣？有無(wú)消化道潰瘍史？有無(wú)停經(jīng)史？有無(wú)血尿？腸梗阻您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？-近幾年有沒有腹痛持續(xù)r多久？有沒有過緩解？緩解的間期一般多久,有沒有逐漸縮痛吐脹閉食欲下降有無(wú)發(fā)熱？體腹笳有沒有轉(zhuǎn)移？有無(wú)右下腹等其他部位疼的？有冬疝?做過手術(shù)？發(fā)的"Ml有沒有感染過久廣？在什么蛔蟲？（疝吐脹閉）短？腹痛有沒有感覺明顯加重？或者變成持續(xù)性？嘔吐頻繁嗎？腹脹有加重嗎?溫最高多少？有無(wú)腹瀉？痛？有無(wú)消化道潰瘍史？部位？嘔出來(lái)么宥沒有腸道腫瘤？有沒有疝？樣的？從什么時(shí)間開始?jí)蛉~的,嘔吐的頻有無(wú)停經(jīng)史？么時(shí)候開始宥沒有長(zhǎng)期便秘？有無(wú)血尿？的？一直持續(xù)嗎？什么時(shí)候有沒有膽道結(jié)開始沒有排便石？最近有沒有得排氣的？如果有排便,糞便是什么顏色的？過急性腸炎？或者中毒？異位妊您哪里不舒停經(jīng)r嗎？停您有沒有過慢腹痛是持續(xù)性有沒有發(fā)熱？有沒有惡心嘔嫩服？何時(shí)何地經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間？性輸卵管炎？的嗎？持續(xù)多體溫最高多吐？腹脹腹何種情況？突XX不規(guī)則出血采取什么方式久？有沒有加少？瀉？腹痛有無(wú)然發(fā)生的還是是什么時(shí)候？避孕？有沒有重或者緩解？轉(zhuǎn)移？有無(wú)卵逐漸發(fā)生的？量多少？什么進(jìn)行過輔助生加重或緩解的有沒有出現(xiàn)面果囊腫病史？突發(fā)腹痛,XX顏色？是什么樣的？腹棉從什么時(shí)殖技術(shù)？因素是什么？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病史？有沒有過不潔性生活史？流血，停經(jīng)

候開始？突發(fā)的還是逐漸發(fā)生的？在哪里？單側(cè)還是雙側(cè)？持續(xù)多久？什么樣的痛？有多痛？有沒有向肩胛部放射？覺？子宮肌您哪里不舒最早的癥狀是出現(xiàn)癥狀之前癥狀是怎么樣有沒有感覺頭有無(wú)停經(jīng)史？瘤服？何時(shí)何地什么？持續(xù)時(shí)有什么特殊的演變的？有沒暈，乏力，心悻,早孕反應(yīng)?何種情況？突間多久了？以事情或者誘因有加重或者緩面色嘴唇發(fā)然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（經(jīng)生增多經(jīng)前月經(jīng)量多少，經(jīng)期多長(zhǎng)？現(xiàn)在呢？月經(jīng)什么顏色的？腹部的包塊在什么位置？大小能感覺到嗎？大小有變化嗎？癥狀持續(xù)了多久「?嗎？解？加重或緩解的因素是什么？白？壓迫癥狀:有沒仃尿頻尿急，排尿困難？有沒有下腹部墜脹,便秘？有沒有腰酸背痛？有沒有嘔吐，發(fā)熱，急性腹痛？有無(wú)腹痛？有無(wú)痛經(jīng)史？有無(wú)絕經(jīng)后XX出血？不規(guī)則XX流血？期延長(zhǎng)，腹部包塊,壓迫癥狀）肺炎寶寶有什么不發(fā)熱從什么時(shí)之前是不是有咳嗽在什么時(shí)除「這些還有有無(wú)喘息？舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還候開始？體溫最高多少？過感冒?。考依锶耸遣皇呛蜃钪?？持續(xù)性的還是間斷性的？有沒有沒有別的癥狀？有無(wú)發(fā)絹？鼻翼煽有無(wú)異物吸入史？是逐漸發(fā)生的？咳嗽是劇烈的還是輕咳？單聲還是連續(xù)？有人感冒？是不是去了人緩解？緩解因素？動(dòng)？呼吸困難？心率突然很快？面色蒼有無(wú)結(jié)核接觸史？（發(fā)熱，咳嗽,有無(wú)雞鳴樣吼聲？無(wú)痰還是有痰？痰是什么樣的？氣促是什么時(shí)候出現(xiàn)的？多的地方？體溫是怎么樣變化的？白？少尿或無(wú)尿？煩躁嗜睡？腹痛腹瀉?惡心嘔止？氣促，濕鑼音）新生兒寶寶有什么不黃疸是什么時(shí)母親和胎兒的黃疸從什么時(shí)除r這些還有9?黃疸舒服？何時(shí)何候出現(xiàn)的？血型分別是什候開始的？持沒有別的癥地何種情況？么？有沒有服續(xù)性r多久？狀？突然發(fā)生的還用過什么藥有沒有加重？是逐漸發(fā)生物？比如磺加重或者緩解的？股？有沒有新的因素？生兒肝炎？膽道閉鎖？這次之前有去醫(yī)院看過嗎？哪家醫(yī)院？做r什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃r什么藥？效果怎么樣？生病以后，您覺得食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變？之既往史5‘：傳染病、外傷、過敏及與現(xiàn)病史有關(guān)疾?。阂陨衔襯解r您這次得病的情況，為r診斷，我想r解一下您過去的身體情況，總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結(jié)核傷寒等傳染病沒？以前動(dòng)過手術(shù)沒？有沒有什么外傷？有食物藥物過敏嗎，比如吉霉素？有接種過疫苗嗎？2系統(tǒng)回顧10'U呼吸、有無(wú)咳嗽咳痰？咯血？呼吸困難？胸痛？U消化、有無(wú)嘔吐？嘔血？黑便？便血？U循環(huán)、有無(wú)心悸？心前區(qū)疼痛？水腫？少尿？U泌尿、有無(wú)尿頻尿急尿病？尿色？尿量？U造血、有無(wú)乏力？頭呈眼花？耳鳴？心悸？痛點(diǎn)瘀現(xiàn)？U內(nèi)分泌、有無(wú)怕熱？食欲異常？多渴？多尿？U神經(jīng)、有無(wú)頭痛？嗜睡？感覺運(yùn)動(dòng)異常？U肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛？外傷？2個(gè)人史5'職業(yè)習(xí)慣、工作條件、嗜好：（出生在什么地方？一直在那生活嗎？）（工作環(huán)境怎么樣？）平時(shí)吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？?jī)嚎频脑挵ǎ撼錾?母親是第幾胎第幾產(chǎn)？出生體重？分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)，過期產(chǎn)？生產(chǎn)方式？有無(wú)室息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分？喂養(yǎng)史:母乳還是人工或者混合？何種乳品？配置方法？哺乳次數(shù)？斷奶時(shí)間？添加輔食時(shí)間？品種及數(shù)量？有無(wú)挑食，偏食，零食？生長(zhǎng)發(fā)育史：體重,身高，前肉關(guān)閉時(shí)間，乳牙萌出時(shí)間，何時(shí)抬頭，會(huì)笑，獨(dú)坐，走路？何時(shí)叫爸爸媽媽？學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)？2月經(jīng)史/婚育史夕初潮年齡、經(jīng)期、性周期、末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡：婚、育、產(chǎn)情況：（現(xiàn)在還有月經(jīng)沒，什么時(shí)候沒的？）平時(shí)月經(jīng)規(guī)則嗎？初潮是什么時(shí)候？多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)一次？一次多長(zhǎng)時(shí)間干凈？最近一次是什么時(shí)候？月經(jīng)量怎么樣？什么顏色？平時(shí)有無(wú)痛經(jīng)，有無(wú)白帶增多？2家族史5'父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾?。憾啻竽挲g結(jié)的婚，家庭生活挺好唄，你愛人身體怎么樣，幾個(gè)孩子，孩子們身體怎么樣，您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。）家里有什么遺傳疾病嗎，比如高血壓，糖尿病什么的？檢查報(bào)告5'對(duì)體格檢查報(bào)告、一般/特殊檢直報(bào)告的詢問

病種診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則上消化道出血主訴：嘔血，黑便，1呼吸道出血一股急救措施查體：失血性周圍循環(huán)衰竭口，鼻，咽喉部出血積極補(bǔ)充血容量輔助檢查：糞便隱血+，Hb1RBC1進(jìn)食引起的黑便下消化道出血止血措施（手術(shù)，內(nèi)鏡，介入）糖尿病主訴：繼發(fā)性和特異性糖尿?。卓?，Cushing,嗜銘細(xì)胞病）糖尿病教育查體：I型、II型精尿病飲食治療輔助檢查：1輛純肥胖運(yùn)動(dòng)療法空腹血糖N7.0mmol/L餐后兩小時(shí)血糖"Llmmol/L口服降糠藥血糖監(jiān)測(cè)心絞痛主訴：發(fā)作性胸痛1心肌梗死，心臟神經(jīng)癥，重度主動(dòng)脈耨狹窄一般治療查體：心率t,血壓f,焦慮，膚冷，出汗1肺炎，肺栓塞，氣胸藥物治療（硝酸甘油等）經(jīng)皮冠脈介入術(shù),冠狀動(dòng)輔助檢查：EKG消化性潰瘍1肋間神經(jīng)痛次旁路手術(shù)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃十二指腸潰瘍穿孔禁食，補(bǔ)液，抗生素治療查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)不痛，Rovsingsign,腰大肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉镉覀?cè)輸尿管結(jié)石完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（常規(guī)檢查和特殊檢查）輔助檢查：白細(xì)胞f急性腸系膜淋巴結(jié)炎急癥行連續(xù)硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)膽囊炎主訴：脂肪徑后右上腹部劇烈絞痛胃十二指腸急性穿孔急性闌尾炎禁食，解痙，注意一股情況（神智，呼吸，血壓）查體：Murphy征陽(yáng)性輔助檢查：白細(xì)胞t，總膽t超1急性胰腺炎對(duì)癥治療（抗休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂，抗感染）聲膽囊增大，囊壁增耳AOSC急性腸梗阻手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)腸梗阻主訴：痛吐脹閉急性胰腺炎胃腸減壓查體：脫水，腸型和蜻動(dòng)波,腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音+,腹部樂輸尿管結(jié)石糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平

痛或腹膜刺激征1機(jī)械性VS動(dòng)力性衡輔助檢查：電解質(zhì)紊亂，腹部平單純性VS狡窄性抗感染片氣張腸滲.液平手術(shù)治療：解除梗阻或腸切除術(shù)異位妊主訴：停經(jīng)，腹痛,XX出血,休1流產(chǎn)一般治療，對(duì)癥治療，注娠克1黃體破裂意觀察生命體征查體：樂痛，反跳痛，包塊，XX緊急處理大量?jī)?nèi)出血：輸出血，宮頸舉痛，子宮擦浮感卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵管切除術(shù)輔助檢查：B超，妊娠試驗(yàn)hCG+,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂藥物治療：甲氮蝶吟腹腔穿刺出陳舊性不凝血急性盆腔炎1急性闌尾炎子宮肌主訴：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，下1妊娠子宮隨訪觀察瘤腹部包塊，壓迫癥狀1卵巢腫瘤藥物治療：雄激素查體：腫塊，子宮增大1子宮腺