上海交通大學醫(yī)學院OSCE考試病史問診

2一般項目5’：您好，我是您的床位醫(yī)生，需要r解下您的情況。請問您叫什么名字？性別？多大年紀?（今年多大啦？）是少數(shù)民族嗎？家住哪里？是上海本地人嗎？做什么」:作的？2現(xiàn)病史：50'疾病名稱起病5'主要癥狀特點10，病因與誘因10,病情發(fā)展演變10z伴隨癥狀5'排除、鑒別上消化您哪里不舒嘔血的量有多有消化道潰瘍嘔血一共幾有無頭顯心悸,有無咳嗽咳道出血服？何時何地何種情況？突少？是什么顏色的？肝硬化等疾病的病史嗎？之次?當中有緩解嗎？怎么緩乏力，肢體冷，心率加快，面色痰？呼吸困難？有無腹棉然發(fā)生的還是前吃過什么？解？蒼白，發(fā)熱？腹污惡心？有逐漸發(fā)生的？（嘔血黑便）黑便的次數(shù)？量？顏色是什么樣的？有沒有情緒緊張？外傷？無使用動物血或鐵劑？有無口腔,鼻腔出血？糖尿病您哪里不舒服？何時何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所,每次之前體重多少？有沒有向糖飲食？影尿多食多飲消瘦的癥狀有無加重？眼睛看東西怎么樣？有沒有皮狀瘙癢？有無咳嗽咳痰，呼吸困難？有無腹痛腹瀉惡心嘔吐？有無頭呈心悸？（三多一少，尿的買嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤有沒有經(jīng)常運呼氣中有沒有爛蘋果味？全身代謝紊亂（有無體力減退，心悸氣促，食欲減退，惡心嘔吐腹脹，尿頻尿急尿痛）有沒有胰腺，肝臟方面的疾??？有沒有服用過皮質激素類的藥物？有沒有情緒緊張？應激？有沒有月經(jīng)紊亂？并發(fā)癥：眼病,甲J或者體力活腎病,酎癥酸動？中毒）心絞痛您哪里不舒服？何時何地何種情況？突發(fā)作性胸痛在什么部位？是什么樣的痛？胸痛之前有沒有什么特殊的事？（體力勞動，胸痛的發(fā)展是怎么樣的，有緩解嗎？怎么緩除J'胸痛之外有沒有其它癥狀？（心悸，焦有沒有頭短，腹痛，嘔吐,咳嗽，咳痰，呼吸困然發(fā)生的還是持續(xù)多長時情緒波動）解？發(fā)作的頻慮，皮膚冷，出難？逐漸發(fā)生的？（發(fā)作性胸間？率？汗？）痛，有緩解）闌尾炎您哪里不舒右下腹痛開始有沒有飯后運腹痛是持續(xù)性有沒有惡心嘔以前有沒有消服？何時何地在哪里，有轉移的還是間斷性吐，腹脹，厭化道潰瘍史？

何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？嗎？轉移過程大概有多久？腹痛是持續(xù)性動？有沒有過腸道的？有緩解嗎？怎么緩解？食？有沒有發(fā)熱？體沿」最高到多少？有感有沒有停經(jīng)史？有無血尿？絞痛？結（轉移性右下的還是間斷性的？是什么樣的痛?有多痛？蛔蟲感奧？覺心跳的快嗎？石史？腹痛）有沒有匏石還是結石？膽囊炎您哪里不舒服？何時何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（右上腹痛）腹相的部位在哪?有沒有放射到右肩背？是什么樣的痛？絞痛還是脹痛？有多痛？膜痛發(fā)作前在r?什么？有沒有進食油賦脂昉？還是在睡覺？有沒有膽囊結石？腹痛持續(xù)時間多久r?中間有緩解嗎？怎么緩解？有無惡心嘔吐？有無發(fā)熱？體溫最高多少?有無皮膚瘙癢？有沒有人說你眼球發(fā)黃有無右下腹等其他部位疼痛？有無腹脹，肛門停止排便排氣？有無消化道潰瘍史？有無停經(jīng)史？有無血尿？腸梗阻您哪里不舒服？何時何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？-近幾年有沒有腹痛持續(xù)r多久？有沒有過緩解？緩解的間期一般多久,有沒有逐漸縮痛吐脹閉食欲下降有無發(fā)熱？體腹笳有沒有轉移？有無右下腹等其他部位疼的？有冬疝?做過手術？發(fā)的"Ml有沒有感染過久廣？在什么蛔蟲？（疝吐脹閉）短？腹痛有沒有感覺明顯加重？或者變成持續(xù)性？嘔吐頻繁嗎？腹脹有加重嗎?溫最高多少？有無腹瀉？痛？有無消化道潰瘍史？部位？嘔出來么宥沒有腸道腫瘤？有沒有疝？樣的？從什么時間開始夠葉的,嘔吐的頻有無停經(jīng)史？么時候開始宥沒有長期便秘？有無血尿？的？一直持續(xù)嗎？什么時候有沒有膽道結開始沒有排便石？最近有沒有得排氣的？如果有排便,糞便是什么顏色的？過急性腸炎？或者中毒？異位妊您哪里不舒停經(jīng)r嗎？停您有沒有過慢腹痛是持續(xù)性有沒有發(fā)熱？有沒有惡心嘔嫩服？何時何地經(jīng)多長時間？性輸卵管炎？的嗎？持續(xù)多體溫最高多吐？腹脹腹何種情況？突XX不規(guī)則出血采取什么方式久？有沒有加少？瀉？腹痛有無然發(fā)生的還是是什么時候？避孕？有沒有重或者緩解？轉移？有無卵逐漸發(fā)生的？量多少？什么進行過輔助生加重或緩解的有沒有出現(xiàn)面果囊腫病史？突發(fā)腹痛,XX顏色？是什么樣的？腹棉從什么時殖技術？因素是什么？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有無子宮內(nèi)膜異位癥病史？有沒有過不潔性生活史？流血，停經(jīng)

候開始？突發(fā)的還是逐漸發(fā)生的？在哪里？單側還是雙側？持續(xù)多久？什么樣的痛？有多痛？有沒有向肩胛部放射？覺？子宮肌您哪里不舒最早的癥狀是出現(xiàn)癥狀之前癥狀是怎么樣有沒有感覺頭有無停經(jīng)史？瘤服？何時何地什么？持續(xù)時有什么特殊的演變的？有沒暈，乏力，心悻,早孕反應?何種情況？突間多久了？以事情或者誘因有加重或者緩面色嘴唇發(fā)然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（經(jīng)生增多經(jīng)前月經(jīng)量多少，經(jīng)期多長？現(xiàn)在呢？月經(jīng)什么顏色的？腹部的包塊在什么位置？大小能感覺到嗎？大小有變化嗎？癥狀持續(xù)了多久「?嗎？解？加重或緩解的因素是什么？白？壓迫癥狀:有沒仃尿頻尿急，排尿困難？有沒有下腹部墜脹,便秘？有沒有腰酸背痛？有沒有嘔吐，發(fā)熱，急性腹痛？有無腹痛？有無痛經(jīng)史？有無絕經(jīng)后XX出血？不規(guī)則XX流血？期延長，腹部包塊,壓迫癥狀）肺炎寶寶有什么不發(fā)熱從什么時之前是不是有咳嗽在什么時除「這些還有有無喘息？舒服？何時何地何種情況？突然發(fā)生的還候開始？體溫最高多少？過感冒?。考依锶耸遣皇呛蜃钪?？持續(xù)性的還是間斷性的？有沒有沒有別的癥狀？有無發(fā)絹？鼻翼煽有無異物吸入史？是逐漸發(fā)生的？咳嗽是劇烈的還是輕咳？單聲還是連續(xù)？有人感冒？是不是去了人緩解？緩解因素？動？呼吸困難？心率突然很快？面色蒼有無結核接觸史？（發(fā)熱，咳嗽,有無雞鳴樣吼聲？無痰還是有痰？痰是什么樣的？氣促是什么時候出現(xiàn)的？多的地方？體溫是怎么樣變化的？白？少尿或無尿？煩躁嗜睡？腹痛腹瀉?惡心嘔止？氣促，濕鑼音）新生兒寶寶有什么不黃疸是什么時母親和胎兒的黃疸從什么時除r這些還有9?黃疸舒服？何時何候出現(xiàn)的？血型分別是什候開始的？持沒有別的癥地何種情況？么？有沒有服續(xù)性r多久？狀？突然發(fā)生的還用過什么藥有沒有加重？是逐漸發(fā)生物？比如磺加重或者緩解的？股？有沒有新的因素？生兒肝炎？膽道閉鎖？這次之前有去醫(yī)院看過嗎？哪家醫(yī)院？做r什么檢查？診斷結果是什么？吃r什么藥？效果怎么樣？生病以后，您覺得食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變？之既往史5‘：傳染病、外傷、過敏及與現(xiàn)病史有關疾病：以上我r解r您這次得病的情況，為r診斷，我想r解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結核傷寒等傳染病沒？以前動過手術沒？有沒有什么外傷？有食物藥物過敏嗎，比如吉霉素？有接種過疫苗嗎？2系統(tǒng)回顧10'U呼吸、有無咳嗽咳痰？咯血？呼吸困難？胸痛？U消化、有無嘔吐？嘔血？黑便？便血？U循環(huán)、有無心悸？心前區(qū)疼痛？水腫？少尿？U泌尿、有無尿頻尿急尿病？尿色？尿量？U造血、有無乏力？頭呈眼花？耳鳴？心悸？痛點瘀現(xiàn)？U內(nèi)分泌、有無怕熱？食欲異常？多渴？多尿？U神經(jīng)、有無頭痛？嗜睡？感覺運動異常？U肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關節(jié)腫痛？外傷？2個人史5'職業(yè)習慣、工作條件、嗜好：（出生在什么地方？一直在那生活嗎？）（工作環(huán)境怎么樣？）平時吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？兒科的話包括：出生史:母親是第幾胎第幾產(chǎn)？出生體重？分娩時是否足月、早產(chǎn)，過期產(chǎn)？生產(chǎn)方式？有無室息或產(chǎn)傷，Apgar評分？喂養(yǎng)史:母乳還是人工或者混合？何種乳品？配置方法？哺乳次數(shù)？斷奶時間？添加輔食時間？品種及數(shù)量？有無挑食，偏食，零食？生長發(fā)育史：體重,身高，前肉關閉時間，乳牙萌出時間，何時抬頭，會笑，獨坐，走路？何時叫爸爸媽媽？學習成績和行為表現(xiàn)？2月經(jīng)史/婚育史夕初潮年齡、經(jīng)期、性周期、末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡：婚、育、產(chǎn)情況：（現(xiàn)在還有月經(jīng)沒，什么時候沒的？）平時月經(jīng)規(guī)則嗎？初潮是什么時候？多長時間來一次？一次多長時間干凈？最近一次是什么時候？月經(jīng)量怎么樣？什么顏色？平時有無痛經(jīng)，有無白帶增多？2家族史5'父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾?。憾啻竽挲g結的婚，家庭生活挺好唄，你愛人身體怎么樣，幾個孩子，孩子們身體怎么樣，您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。）家里有什么遺傳疾病嗎，比如高血壓，糖尿病什么的？檢查報告5'對體格檢查報告、一般/特殊檢直報告的詢問

病種診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則上消化道出血主訴：嘔血，黑便，1呼吸道出血一股急救措施查體：失血性周圍循環(huán)衰竭口，鼻，咽喉部出血積極補充血容量輔助檢查：糞便隱血+，Hb1RBC1進食引起的黑便下消化道出血止血措施（手術，內(nèi)鏡，介入）糖尿病主訴：繼發(fā)性和特異性糖尿?。卓?，Cushing,嗜銘細胞?。┨悄虿〗逃轶w：I型、II型精尿病飲食治療輔助檢查：1輛純肥胖運動療法空腹血糖N7.0mmol/L餐后兩小時血糖"Llmmol/L口服降糠藥血糖監(jiān)測心絞痛主訴：發(fā)作性胸痛1心肌梗死，心臟神經(jīng)癥，重度主動脈耨狹窄一般治療查體：心率t,血壓f,焦慮，膚冷，出汗1肺炎，肺栓塞，氣胸藥物治療（硝酸甘油等）經(jīng)皮冠脈介入術,冠狀動輔助檢查：EKG消化性潰瘍1肋間神經(jīng)痛次旁路手術運動鍛煉療法闌尾炎主訴：轉移性右下腹痛胃十二指腸潰瘍穿孔禁食，補液，抗生素治療查體：麥氏點不痛，Rovsingsign,腰大肌實驗陽性婦產(chǎn)科疾病：異位妊娠右側輸尿管結石完善各項術前檢查（常規(guī)檢查和特殊檢查）輔助檢查：白細胞f急性腸系膜淋巴結炎急癥行連續(xù)硬膜外麻醉下闌尾切除術膽囊炎主訴：脂肪徑后右上腹部劇烈絞痛胃十二指腸急性穿孔急性闌尾炎禁食，解痙，注意一股情況（神智，呼吸，血壓）查體：Murphy征陽性輔助檢查：白細胞t，總膽t超1急性胰腺炎對癥治療（抗休克，糾正水，電解質紊亂，抗感染）聲膽囊增大，囊壁增耳AOSC急性腸梗阻手術治療：膽囊切除術腸梗阻主訴：痛吐脹閉急性胰腺炎胃腸減壓查體：脫水，腸型和蜻動波,腸鳴音亢進，移動性濁音+,腹部樂輸尿管結石糾正電解質紊亂和酸堿平

痛或腹膜刺激征1機械性VS動力性衡輔助檢查：電解質紊亂，腹部平單純性VS狡窄性抗感染片氣張腸滲.液平手術治療：解除梗阻或腸切除術異位妊主訴：停經(jīng)，腹痛,XX出血,休1流產(chǎn)一般治療，對癥治療，注娠克1黃體破裂意觀察生命體征查體：樂痛，反跳痛，包塊，XX緊急處理大量內(nèi)出血：輸出血，宮頸舉痛，子宮擦浮感卵巢囊腫蒂扭轉卵管切除術輔助檢查：B超，妊娠試驗hCG+,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂藥物治療：甲氮蝶吟腹腔穿刺出陳舊性不凝血急性盆腔炎1急性闌尾炎子宮肌主訴：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，下1妊娠子宮隨訪觀察瘤腹部包塊，壓迫癥狀1卵巢腫瘤藥物治療：雄激素查體：腫塊，子宮增大1子宮腺