本科康護(hù)泌尿課件

第十一章

泌尿系統(tǒng)疾病主講：黎志勛中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科第十一章

泌尿系統(tǒng)疾病主講：黎志勛原發(fā)性腎小球腎炎（九種類型）腎盂腎炎（急性、慢性）泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤（腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤、膀胱移行細(xì)胞癌）授課內(nèi)容授課內(nèi)容

上皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜

毛細(xì)血管球內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小球系膜區(qū)系膜基質(zhì)

腎球囊壁層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞腎小球的正常結(jié)構(gòu)上皮細(xì)本科康護(hù)泌尿課件系膜區(qū)(由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)足突系膜區(qū)(由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成)毛細(xì)血管足突腎小球腎小管毛細(xì)血管系膜腎小球毛細(xì)血管系膜腎臟的主要功能排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)機(jī)體水和電解質(zhì)的含量維持酸堿平衡具有內(nèi)分泌作用腎臟的主要功能排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

是以腎小球損傷為主的一組疾病。臨床：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓分類：原發(fā)性(多由抗原-抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病)

繼發(fā)性(可由免疫性、血管性或代謝性疾病等引起)腎小球腎炎（glomerulonephritis,GN）是以腎小球損傷為主的一組疾病。腎小球腎炎（glome腎小球腎炎的病因及發(fā)病

大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分腎炎是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積性變態(tài)反應(yīng)引起。70％以上腎炎病人的腎小球內(nèi)可檢測到免疫球蛋白，并常伴有各種補(bǔ)體成分的沉積。腎小球腎炎的病因及發(fā)病大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分1）腎小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原、系膜細(xì)胞抗原等。2）非腎小球性抗原：DNA抗原、甲狀腺球蛋白抗原、腫瘤抗原等。外源性抗原1）生物性抗原：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。2）非生物性抗原：異種蛋白、異種血清、某些藥物等。內(nèi)源性抗原腎小球腎炎的病因及發(fā)病1）腎小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原、系膜細(xì)免疫復(fù)合物引起腎小球損傷的機(jī)制有二：1、抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積引起損傷(循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎)2、抗體在腎小球內(nèi)與抗原發(fā)生反應(yīng)，形成原位復(fù)合物并引起損傷(原位免疫復(fù)合物性腎炎)另一發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞免疫引起腎小球損傷(細(xì)胞免疫性腎小球腎炎)腎小球腎炎的病因及發(fā)病免疫復(fù)合物引起腎小球損傷的機(jī)制有二：腎小球腎炎的病因及發(fā)病1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

抗原–抗體在血液中形成免疫復(fù)合物，隨血流經(jīng)腎時沉積于腎小球內(nèi)(顆粒狀熒光)

免疫復(fù)合物的理化性質(zhì)與沉積部位的關(guān)系小分子量的免疫復(fù)合物沉積于上皮下;中分子量免疫復(fù)合物常在內(nèi)皮下沉積；大分子量者則多沉積于系膜區(qū)。1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積抗原–抗體在血液中形成免疫復(fù)2.腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗腎小球基底膜GN：由抗GBM抗體直接與GBM本身的抗原成分發(fā)生反應(yīng)引起。連續(xù)線性熒光（如鼠Masugi腎炎；人類Goodpasture綜合癥）Heymann腎炎：用近曲小管刷狀緣成分為抗原免疫大鼠，使之產(chǎn)生抗刷狀緣抗體引起。（人類膜性GN與之相似）顆粒狀熒光植入性抗原：較為常見。內(nèi)、外源性抗原植入腎小球的各個部位如毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)等，吸引抗體與之結(jié)合成免疫復(fù)合物。顆粒狀熒光2.腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗腎小球基底膜GN：由抗GBM3.細(xì)胞介導(dǎo)免疫的腎小球損傷有越來越多的證據(jù)表明，在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中所形成的致敏Ｔ細(xì)胞可以引起腎小球損傷。這一觀點(diǎn)可以解釋某些根本無檢出免疫復(fù)合物或雖然檢出了復(fù)合物但與腎小球的嚴(yán)重?fù)p傷程度不相稱的腎炎。3.細(xì)胞介導(dǎo)免疫的腎小球損傷有越來越多的證據(jù)表明，在細(xì)參與腎小球免疫損傷的介質(zhì)

腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉積僅是引起腎炎的致炎因子，真正的炎癥形成尚需炎癥介質(zhì)參與。幾乎所有的炎癥介質(zhì)都可參與腎小球損傷過程，重要的介質(zhì)有：補(bǔ)體激活過程中所產(chǎn)生的多種蛋白水解片斷和生物活性物質(zhì)炎癥細(xì)胞及其產(chǎn)物腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物參與腎小球免疫損傷的介質(zhì)腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉有關(guān)腎小球腎炎的基本病變1、增生性病變毛血管內(nèi)增生：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞毛血管外增生：球囊壁層上皮細(xì)胞（形成新月體）系膜增生：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多2、非增生性病變以基底膜增厚為主（膜性腎?。?、滲出性及壞死性病變白細(xì)胞、纖維素滲出；毛血管壁纖維素樣壞死4、硬化性病變（玻璃樣變）系膜硬化：系膜基質(zhì)顯著增多小球硬化：腎小球玻璃樣變間質(zhì)纖維化：腎小球內(nèi)纖維組織增生有關(guān)腎小球腎炎的基本病變1、增生性病變有關(guān)腎小球腎炎的常見臨床表現(xiàn)1、尿的變化少尿(<400ml/24h)或無尿(<100ml/24h)多尿(>2500ml/24h)、夜尿、低比重尿血尿(尿沉渣檢查，>1個紅細(xì)胞/每個HP)蛋白尿(尿中蛋白量>150mg/天)管型尿(管型由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝集而成)2、系統(tǒng)性改變腎性水腫、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病血肌酐增高3、腎小球腎炎的臨床綜合征(在各型腎炎中敘述)有關(guān)腎小球腎炎的常見臨床表現(xiàn)1、尿的變化有關(guān)腎小球腎炎病理診斷中病變分布狀況彌漫性(diffuse)-病變所累及的腎小球

>50%以上乃至全部局灶性(focal)-病變所累及的腎小球

<50%球性(global)-病變累及整個腎小球或大部分毛細(xì)血管袢節(jié)段性(segmental)病變僅累及腎小球的部分毛細(xì)血管袢有關(guān)腎小球腎炎病理診斷中病變分布狀況彌漫性(diffuse)腎小球腎炎病理類型(9種)急性彌漫性增生性GN快速進(jìn)行性（新月體性）GN膜性GN（膜性腎?。┪⑿〔∽冃訥N（脂性腎?。┚衷钚怨?jié)段性腎小球硬化膜增生性GN系膜增生性GNIgA腎病慢性GN腎小球腎炎病理類型(9種)急性彌漫性增生性GN(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）

彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（diffuseendocapillaryglomerulonephritis）臨床最常見類型，尤多見于兒童，預(yù)后較好。本病主要與Ａ族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)(鏈球菌感染后腎炎),發(fā)病為免疫復(fù)合物沉積所致。(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediff光鏡：腎小球增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生；毛細(xì)血管腔變窄；散在性中性粒細(xì)胞浸潤。□嚴(yán)重者，部分毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，管腔微血栓形成?！跄I間質(zhì)充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤；腎小管上皮細(xì)胞水樣變性，腔內(nèi)可見各種管型。電鏡：上皮下鴕峰樣電子致密沉積物?！趺庖呶灩猓篒gG、C3-GBM顆粒狀熒光。

肉眼：大紅腎、蚤咬腎光鏡：腎小球增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生；毛細(xì)血管腔變窄；散臨床特點(diǎn)--急性腎炎綜合癥

(acutenephroticsyndrome)

血尿、蛋白尿、少尿水腫(先見于眼瞼、面部）高血壓(可致心衰、高血壓腦?。┙Y(jié)局：痊愈1%-2%可遷延、進(jìn)展臨床特點(diǎn)--急性腎炎綜合癥（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎

(extracapillaryproliferativeglomerulonephritis)新月體性腎小球腎炎

(crescenticglomerulonephritis，GrGN)Ⅰ型抗GBM腎炎，Goodpasture綜合征Ⅱ型免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型免疫反應(yīng)缺乏型（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎

(rapidlyprogres光鏡：腎小球囊內(nèi)新月體(crescent)形成。（由增生的球囊壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞堆積在腎小囊，形如新月狀)

形態(tài)學(xué)：新月體、環(huán)狀體、盤狀體；

組織學(xué):細(xì)胞性、細(xì)胞-纖維性、纖維性)電鏡：GBM缺損或斷裂；致密沉積物免疫螢光：Ⅰ型線性Ⅱ型顆粒狀Ⅲ型無螢光

IgG、C3為主光鏡：腎小球囊內(nèi)新月體(crescent)形成。（由增生的球臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥

(rapidlyprogressivenephriticsyndrome)血尿、蛋白尿少尿、無尿氮質(zhì)血癥急性腎衰竭預(yù)后：差；與新月體數(shù)量有關(guān)；未經(jīng)治療的重癥病例往往數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于腎衰竭。臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥

(rapidlypro（三）膜性腎小球腎炎(膜性腎病)

(membranousglomerulonephritis)

是一種慢性免疫復(fù)合物性腎炎，多數(shù)為免疫復(fù)合物的原位形成，少數(shù)為小分子的循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積。(85％病例的抗原尚不清楚。)

多見于中老年，起病緩慢病程長，是引起成人腎病綜合征最常見的原因。（三）膜性腎小球腎炎(膜性腎病)

(membranou病理改變Ⅰ期電鏡：球囊臟層上皮下顆粒狀致密沉積物；Ⅱ期電鏡：致密沉積物之間有基底膜物質(zhì)的突出。光鏡:基底膜增厚，鍍銀染色見基底膜外側(cè)釘突形成。Ⅲ期電鏡：致密沉積物進(jìn)一步增多并被基底膜物質(zhì)包裹。光鏡：基底膜高度增厚，部分小球逐漸硬化，毛細(xì)血管腔變狹窄。Ⅳ期電鏡：被包裹的免疫復(fù)合物逐漸溶解、吸收，基底膜出現(xiàn)蟲蝕狀缺損。病理改變Ⅰ期電鏡：球囊臟層上皮下顆粒狀致密沉積物；免疫螢光:IgＧ、Ｃ3-GBM顆粒狀熒光臨床特點(diǎn):腎病綜合癥(nephroticsyndrome)大量蛋白質(zhì)尿(非選擇性蛋白尿)

嚴(yán)重水腫低蛋白血癥高脂血癥（和脂尿）預(yù)后:

發(fā)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者早期治療預(yù)后較好，多數(shù)病人預(yù)后不良。免疫螢光:IgＧ、Ｃ3-GBM顆粒狀熒光臨床特點(diǎn):腎病綜合（四）微小病變性腎小球腎炎

(minimalchangeglomerulonephritis)

好發(fā)于兒童和青少年，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因病因與發(fā)病機(jī)制不清(與T細(xì)胞功能異常有關(guān))預(yù)后：較好，對腎上腺皮質(zhì)激素敏感。90％兒童病例，在治療后很快消失。成年患者病情可反復(fù)，但一般不發(fā)展為慢性。（四）微小病變性腎小球腎炎

(minimalch光鏡:1）腎小球無明顯改變；

2）腎小管上皮細(xì)胞大量脂質(zhì)空泡。（脂性腎病

lipoidnephrosis）□電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，（足突病

footprocessdisease)平鋪于腎小球毛細(xì)血管基底膜之上。無電子致密沉積物?！趺庖呶灩?陰性病理變化光鏡:1）腎小球無明顯改變；病理變化（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變特點(diǎn)：腎小球硬化，呈局灶性和節(jié)段性；免疫熒光：IgM和C3在系膜區(qū)沉積；電鏡檢查：足突消失，足細(xì)胞從GBM中剝離；臨床：80%病人表現(xiàn)為腎病綜合征；常伴有血尿和高血壓；50%病例發(fā)病10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變特點(diǎn)：腎小球硬化，呈局灶性和(六）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis）本病好發(fā)于兒童和青年臨床：大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合癥

(Ⅱ型病人常有低補(bǔ)體血癥)預(yù)后:通常很差;約半數(shù)病例10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰竭。分型：Ⅰ型(90%)、Ⅱ型(10%，致密沉積物病)(六）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproⅠ型Ⅱ型光鏡

毛細(xì)血管叢分葉狀，基底膜明顯的增厚系膜重度增生系膜輕度增生銀染見雙軌征白細(xì)胞浸潤電鏡系膜增生和插入

基底膜內(nèi)致密沉積物內(nèi)皮下致密沉積物（大量、均質(zhì)、帶狀）熒光

IgＧ和Ｃ3顆粒狀沉積Ｃ3為主Ⅰ型Ⅱ型光鏡毛細(xì)血管叢(七)系膜增生性腎小球腎炎

（masangialproliferativeglomerulonephritis）好發(fā)于青少年，以系膜增生和基質(zhì)增多為特點(diǎn)。光鏡：系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多。過度增生→系膜硬化□電鏡：系膜區(qū)電子致密沉積物□免疫螢光：IgG和C3在系膜區(qū)沉積臨床：隱匿性腎炎綜合征或腎病綜合癥結(jié)局：系膜硬化→小球硬化(七)系膜增生性腎小球腎炎

（masangialpro（八）IgA腎病

(IgAnephropathy)又稱Berger?。?968年）；好發(fā)于兒童和青年；臨床主要表現(xiàn)為復(fù)反性血尿；其顯著特點(diǎn)是IgA在系膜區(qū)沉積；病情超過20年者50%發(fā)展為慢性腎衰竭。（八）IgA腎病(IgAnephropathy)又稱Be光鏡：病變呈多種多樣，輕重不一。大多數(shù)表現(xiàn)為系膜節(jié)段性或彌漫性增生，偶然表現(xiàn)為新月體性腎炎。電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)不同程度增多。系膜區(qū)可見大塊狀致密沉積物。免疫螢光：

IgA系膜區(qū)沉積，常伴有C3；光鏡：病變呈多種多樣，輕重不一。大多數(shù)表現(xiàn)為系膜節(jié)段性或彌漫（九）慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)是各種腎小球腎炎發(fā)展到晚期的共同改變，又稱為終末期腎(end-stagekidney);彌漫性硬化性腎炎(diffusesclerosingglomerulonephritis)肉眼：顆粒性固縮腎光鏡：腎實(shí)質(zhì)萎縮；小球纖維化、硬化；小管萎縮；小部分腎單位肥大；□間質(zhì)纖維化；小動脈硬化；淋巴細(xì)胞浸潤。電鏡和免疫螢光：一般無特殊發(fā)現(xiàn)。（九）慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonep臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥

(chronicnephriticsyndrome)1)多尿、夜尿和低比重尿;2)高血壓；

3)貧血；

4)氮質(zhì)血癥…慢性腎衰竭。結(jié)局：晚期病人的主要死因是尿毒癥、高血壓心力衰竭、腦出血和繼發(fā)感染。臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥本科康護(hù)泌尿課件腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞中性粒細(xì)胞浸潤腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞中性毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死微血栓毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死微血栓上皮下鴕峰樣電子致密沉積物上皮下鴕峰樣電子致密沉積物毛細(xì)血管外增生143毛細(xì)血管外增生143本科康護(hù)泌尿課件

毛細(xì)血管壁均勻增厚毛細(xì)血管壁均勻增厚電鏡致密沉積物基底膜物質(zhì)電鏡致密沉積物基底膜物質(zhì)光鏡

鍍銀染色釘突形成光鏡釘突形成近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，平鋪于腎小球毛細(xì)血管基底膜之上。臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，平鋪于腎小球毛細(xì)血顆粒性固縮腎顆粒性固縮腎本科康護(hù)泌尿課件本科康護(hù)泌尿課件Ⅰ型內(nèi)皮下沉積插入示意圖插入是指增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)分布在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間的現(xiàn)象Ⅰ型插入是指增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)分布在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與

粗大且電子密度極高的沉積物沿毛細(xì)血管基底膜呈帶狀分布（Ⅱ型）粗大且電子密度極高的沉積物沿毛細(xì)血管基底膜呈帶狀分布本科康護(hù)泌尿課件

由于增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)插入到毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，在銀染和PAS染色時呈雙軌狀由于增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)插入到毛細(xì)血管基底膜和本科康護(hù)泌尿課件本科康護(hù)泌尿課件系膜增生：輕、重系膜增生：輕、重系膜區(qū)低密度電子致致密沉積物系膜區(qū)低密度電子致致密沉積物本科康護(hù)泌尿課件免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物沉積顆粒狀熒光&連續(xù)線性熒光顆粒狀熒光&連續(xù)線性熒光第十一章

泌尿系統(tǒng)疾病主講：黎志勛中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科第十一章

泌尿系統(tǒng)疾病主講：黎志勛原發(fā)性腎小球腎炎（九種類型）腎盂腎炎（急性、慢性）泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤（腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤、膀胱移行細(xì)胞癌）授課內(nèi)容授課內(nèi)容

上皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜

毛細(xì)血管球內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞腎小球系膜區(qū)系膜基質(zhì)

腎球囊壁層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞腎小球的正常結(jié)構(gòu)上皮細(xì)本科康護(hù)泌尿課件系膜區(qū)(由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)足突系膜區(qū)(由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成)毛細(xì)血管足突腎小球腎小管毛細(xì)血管系膜腎小球毛細(xì)血管系膜腎臟的主要功能排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)機(jī)體水和電解質(zhì)的含量維持酸堿平衡具有內(nèi)分泌作用腎臟的主要功能排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

是以腎小球損傷為主的一組疾病。臨床：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓分類：原發(fā)性(多由抗原-抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病)

繼發(fā)性(可由免疫性、血管性或代謝性疾病等引起)腎小球腎炎（glomerulonephritis,GN）是以腎小球損傷為主的一組疾病。腎小球腎炎（glome腎小球腎炎的病因及發(fā)病

大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分腎炎是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積性變態(tài)反應(yīng)引起。70％以上腎炎病人的腎小球內(nèi)可檢測到免疫球蛋白，并常伴有各種補(bǔ)體成分的沉積。腎小球腎炎的病因及發(fā)病大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分1）腎小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原、系膜細(xì)胞抗原等。2）非腎小球性抗原：DNA抗原、甲狀腺球蛋白抗原、腫瘤抗原等。外源性抗原1）生物性抗原：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。2）非生物性抗原：異種蛋白、異種血清、某些藥物等。內(nèi)源性抗原腎小球腎炎的病因及發(fā)病1）腎小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原、系膜細(xì)免疫復(fù)合物引起腎小球損傷的機(jī)制有二：1、抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積引起損傷(循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎)2、抗體在腎小球內(nèi)與抗原發(fā)生反應(yīng)，形成原位復(fù)合物并引起損傷(原位免疫復(fù)合物性腎炎)另一發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞免疫引起腎小球損傷(細(xì)胞免疫性腎小球腎炎)腎小球腎炎的病因及發(fā)病免疫復(fù)合物引起腎小球損傷的機(jī)制有二：腎小球腎炎的病因及發(fā)病1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

抗原–抗體在血液中形成免疫復(fù)合物，隨血流經(jīng)腎時沉積于腎小球內(nèi)(顆粒狀熒光)

免疫復(fù)合物的理化性質(zhì)與沉積部位的關(guān)系小分子量的免疫復(fù)合物沉積于上皮下;中分子量免疫復(fù)合物常在內(nèi)皮下沉積；大分子量者則多沉積于系膜區(qū)。1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積抗原–抗體在血液中形成免疫復(fù)2.腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗腎小球基底膜GN：由抗GBM抗體直接與GBM本身的抗原成分發(fā)生反應(yīng)引起。連續(xù)線性熒光（如鼠Masugi腎炎；人類Goodpasture綜合癥）Heymann腎炎：用近曲小管刷狀緣成分為抗原免疫大鼠，使之產(chǎn)生抗刷狀緣抗體引起。（人類膜性GN與之相似）顆粒狀熒光植入性抗原：較為常見。內(nèi)、外源性抗原植入腎小球的各個部位如毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)等，吸引抗體與之結(jié)合成免疫復(fù)合物。顆粒狀熒光2.腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗腎小球基底膜GN：由抗GBM3.細(xì)胞介導(dǎo)免疫的腎小球損傷有越來越多的證據(jù)表明，在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中所形成的致敏Ｔ細(xì)胞可以引起腎小球損傷。這一觀點(diǎn)可以解釋某些根本無檢出免疫復(fù)合物或雖然檢出了復(fù)合物但與腎小球的嚴(yán)重?fù)p傷程度不相稱的腎炎。3.細(xì)胞介導(dǎo)免疫的腎小球損傷有越來越多的證據(jù)表明，在細(xì)參與腎小球免疫損傷的介質(zhì)

腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉積僅是引起腎炎的致炎因子，真正的炎癥形成尚需炎癥介質(zhì)參與。幾乎所有的炎癥介質(zhì)都可參與腎小球損傷過程，重要的介質(zhì)有：補(bǔ)體激活過程中所產(chǎn)生的多種蛋白水解片斷和生物活性物質(zhì)炎癥細(xì)胞及其產(chǎn)物腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物參與腎小球免疫損傷的介質(zhì)腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉有關(guān)腎小球腎炎的基本病變1、增生性病變毛血管內(nèi)增生：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞毛血管外增生：球囊壁層上皮細(xì)胞（形成新月體）系膜增生：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多2、非增生性病變以基底膜增厚為主（膜性腎?。?、滲出性及壞死性病變白細(xì)胞、纖維素滲出；毛血管壁纖維素樣壞死4、硬化性病變（玻璃樣變）系膜硬化：系膜基質(zhì)顯著增多小球硬化：腎小球玻璃樣變間質(zhì)纖維化：腎小球內(nèi)纖維組織增生有關(guān)腎小球腎炎的基本病變1、增生性病變有關(guān)腎小球腎炎的常見臨床表現(xiàn)1、尿的變化少尿(<400ml/24h)或無尿(<100ml/24h)多尿(>2500ml/24h)、夜尿、低比重尿血尿(尿沉渣檢查，>1個紅細(xì)胞/每個HP)蛋白尿(尿中蛋白量>150mg/天)管型尿(管型由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝集而成)2、系統(tǒng)性改變腎性水腫、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病血肌酐增高3、腎小球腎炎的臨床綜合征(在各型腎炎中敘述)有關(guān)腎小球腎炎的常見臨床表現(xiàn)1、尿的變化有關(guān)腎小球腎炎病理診斷中病變分布狀況彌漫性(diffuse)-病變所累及的腎小球

>50%以上乃至全部局灶性(focal)-病變所累及的腎小球

<50%球性(global)-病變累及整個腎小球或大部分毛細(xì)血管袢節(jié)段性(segmental)病變僅累及腎小球的部分毛細(xì)血管袢有關(guān)腎小球腎炎病理診斷中病變分布狀況彌漫性(diffuse)腎小球腎炎病理類型(9種)急性彌漫性增生性GN快速進(jìn)行性（新月體性）GN膜性GN（膜性腎?。┪⑿〔∽冃訥N（脂性腎?。┚衷钚怨?jié)段性腎小球硬化膜增生性GN系膜增生性GNIgA腎病慢性GN腎小球腎炎病理類型(9種)急性彌漫性增生性GN(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）

彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（diffuseendocapillaryglomerulonephritis）臨床最常見類型，尤多見于兒童，預(yù)后較好。本病主要與Ａ族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)(鏈球菌感染后腎炎),發(fā)病為免疫復(fù)合物沉積所致。(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediff光鏡：腎小球增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生；毛細(xì)血管腔變窄；散在性中性粒細(xì)胞浸潤?！鯂?yán)重者，部分毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，管腔微血栓形成。□腎間質(zhì)充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤；腎小管上皮細(xì)胞水樣變性，腔內(nèi)可見各種管型。電鏡：上皮下鴕峰樣電子致密沉積物?！趺庖呶灩猓篒gG、C3-GBM顆粒狀熒光。

肉眼：大紅腎、蚤咬腎光鏡：腎小球增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生；毛細(xì)血管腔變窄；散臨床特點(diǎn)--急性腎炎綜合癥

(acutenephroticsyndrome)

血尿、蛋白尿、少尿水腫(先見于眼瞼、面部）高血壓(可致心衰、高血壓腦病）結(jié)局：痊愈1%-2%可遷延、進(jìn)展臨床特點(diǎn)--急性腎炎綜合癥（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎

(extracapillaryproliferativeglomerulonephritis)新月體性腎小球腎炎

(crescenticglomerulonephritis，GrGN)Ⅰ型抗GBM腎炎，Goodpasture綜合征Ⅱ型免疫復(fù)合物性腎炎Ⅲ型免疫反應(yīng)缺乏型（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎

(rapidlyprogres光鏡：腎小球囊內(nèi)新月體(crescent)形成。（由增生的球囊壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞堆積在腎小囊，形如新月狀)

形態(tài)學(xué)：新月體、環(huán)狀體、盤狀體；

組織學(xué):細(xì)胞性、細(xì)胞-纖維性、纖維性)電鏡：GBM缺損或斷裂；致密沉積物免疫螢光：Ⅰ型線性Ⅱ型顆粒狀Ⅲ型無螢光

IgG、C3為主光鏡：腎小球囊內(nèi)新月體(crescent)形成。（由增生的球臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥

(rapidlyprogressivenephriticsyndrome)血尿、蛋白尿少尿、無尿氮質(zhì)血癥急性腎衰竭預(yù)后：差；與新月體數(shù)量有關(guān)；未經(jīng)治療的重癥病例往往數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于腎衰竭。臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥

(rapidlypro（三）膜性腎小球腎炎(膜性腎病)

(membranousglomerulonephritis)

是一種慢性免疫復(fù)合物性腎炎，多數(shù)為免疫復(fù)合物的原位形成，少數(shù)為小分子的循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積。(85％病例的抗原尚不清楚。)

多見于中老年，起病緩慢病程長，是引起成人腎病綜合征最常見的原因。（三）膜性腎小球腎炎(膜性腎病)

(membranou病理改變Ⅰ期電鏡：球囊臟層上皮下顆粒狀致密沉積物；Ⅱ期電鏡：致密沉積物之間有基底膜物質(zhì)的突出。光鏡:基底膜增厚，鍍銀染色見基底膜外側(cè)釘突形成。Ⅲ期電鏡：致密沉積物進(jìn)一步增多并被基底膜物質(zhì)包裹。光鏡：基底膜高度增厚，部分小球逐漸硬化，毛細(xì)血管腔變狹窄。Ⅳ期電鏡：被包裹的免疫復(fù)合物逐漸溶解、吸收，基底膜出現(xiàn)蟲蝕狀缺損。病理改變Ⅰ期電鏡：球囊臟層上皮下顆粒狀致密沉積物；免疫螢光:IgＧ、Ｃ3-GBM顆粒狀熒光臨床特點(diǎn):腎病綜合癥(nephroticsyndrome)大量蛋白質(zhì)尿(非選擇性蛋白尿)

嚴(yán)重水腫低蛋白血癥高脂血癥（和脂尿）預(yù)后:

發(fā)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者早期治療預(yù)后較好，多數(shù)病人預(yù)后不良。免疫螢光:IgＧ、Ｃ3-GBM顆粒狀熒光臨床特點(diǎn):腎病綜合（四）微小病變性腎小球腎炎

(minimalchangeglomerulonephritis)

好發(fā)于兒童和青少年，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因病因與發(fā)病機(jī)制不清(與T細(xì)胞功能異常有關(guān))預(yù)后：較好，對腎上腺皮質(zhì)激素敏感。90％兒童病例，在治療后很快消失。成年患者病情可反復(fù)，但一般不發(fā)展為慢性。（四）微小病變性腎小球腎炎

(minimalch光鏡:1）腎小球無明顯改變；

2）腎小管上皮細(xì)胞大量脂質(zhì)空泡。（脂性腎病

lipoidnephrosis）□電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，（足突病

footprocessdisease)平鋪于腎小球毛細(xì)血管基底膜之上。無電子致密沉積物?！趺庖呶灩?陰性病理變化光鏡:1）腎小球無明顯改變；病理變化（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變特點(diǎn)：腎小球硬化，呈局灶性和節(jié)段性；免疫熒光：IgM和C3在系膜區(qū)沉積；電鏡檢查：足突消失，足細(xì)胞從GBM中剝離；臨床：80%病人表現(xiàn)為腎病綜合征；常伴有血尿和高血壓；50%病例發(fā)病10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變特點(diǎn)：腎小球硬化，呈局灶性和(六）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis）本病好發(fā)于兒童和青年臨床：大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合癥

(Ⅱ型病人常有低補(bǔ)體血癥)預(yù)后:通常很差;約半數(shù)病例10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰竭。分型：Ⅰ型(90%)、Ⅱ型(10%，致密沉積物病)(六）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproⅠ型Ⅱ型光鏡

毛細(xì)血管叢分葉狀，基底膜明顯的增厚系膜重度增生系膜輕度增生銀染見雙軌征白細(xì)胞浸潤電鏡系膜增生和插入

基底膜內(nèi)致密沉積物內(nèi)皮下致密沉積物（大量、均質(zhì)、帶狀）熒光

IgＧ和Ｃ3顆粒狀沉積Ｃ3為主Ⅰ型Ⅱ型光鏡毛細(xì)血管叢(七)系膜增生性腎小球腎炎

（masangialproliferativeglomerulonephritis）好發(fā)于青少年，以系膜增生和基質(zhì)增多為特點(diǎn)。光鏡：系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多。過度增生→系膜硬化□電鏡：系膜區(qū)電子致密沉積物□免疫螢光：IgG和C3在系膜區(qū)沉積臨床：隱匿性腎炎綜合征或腎病綜合癥結(jié)局：系膜硬化→小球硬化(七)系