課件-出血性疾病概述

出血性疾病概述

出血性疾病是指先天或獲得性原因?qū)е禄颊咧寡?、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常而引起的一類以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為特征的疾病。

出血性疾病有許多分類方法，按發(fā)病機(jī)制可分為3大類：血小板性、血管性和凝血因子缺陷性疾病。

（一）血管壁作用：

血管損傷：1、通過神經(jīng)反射使血管收縮。2、激活血小板釋放TXA2、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素等使血管收縮。

3、因子Ⅻ激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；因子Ⅲ釋放啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。

（二）血小板作用：

1、保持血管內(nèi)皮的完整性。2、血小板粘附功能。

3、血小板聚集功能。4、血小板釋放ADP、ATP、5-HT、PF4等促進(jìn)血小板聚集。

（三）凝血因子作用：

因子Ⅻ激活、因子Ⅲ釋放啟動(dòng)內(nèi)源性及外源性凝血途徑，共同完成血液凝固。（四）抗凝血系統(tǒng)作用：

1、細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。2、體液抗凝：主要有ATⅢ、蛋白C系統(tǒng)等。

（五）纖溶系統(tǒng)作用：

t-PA、u-PA等可激活纖溶酶原成為纖溶酶。

出血性疾病的分類

根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)，分以下幾類：

一、血管因素所致出血性疾病

（一）先天性或遺傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成。（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損

又稱血管性紫瘢，可由以下因素引起：1．免疫因素

如過敏性紫癜。2．感染因素

細(xì)菌、病毒感染。3．化學(xué)因素

藥物性血管性紫癜（磺胺，青、鏈霉素等）。4．代謝因素

壞血病、類固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5．機(jī)械因素

反應(yīng)性紫癜。6．原因不明

單純紫癜、特發(fā)色素性紫癜。

二、血小板因素所致出血性疾?。ㄒ唬┭“辶慨惓＃海?）血小板生成減少，如骨髓受抑制；（2）血小板破壞或消耗過多，前者如原發(fā)性血小板減少性紫癜；后者如DIC；

（3）原發(fā)性出血性血小板增多癥。（二）血小板功能缺陷致出血性疾病1．遺傳性或先天性

往往只有血小板的某一功能缺陷：

2．獲得性

往往是血小板多種功能障礙，見于尿毒癥、骨髓增生綜合征、異常球蛋白血癥，肝病及藥物影響等。三、凝血因子異常所致出血性疾病

（一）遺傳性凝血因子異常

血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、Ⅱ、X111）缺乏，低（無）纖維蛋白原血癥，凝血因子結(jié)構(gòu)異常。（二）獲得性凝血因子減少

見于肝病、維生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、結(jié)締組織病等。四、纖維蛋白溶解過度所致出血性疾病

（一）原發(fā)性纖維蛋白溶解（二）繼發(fā)性纖維蛋白溶解五、循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾病

大多為獲得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素樣抗凝物質(zhì)，見于肝病、SLE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE。診斷要點(diǎn)

一、病史

了解患者出血史至為重要，須注意以下幾方面：

（一）出血類型

臨床特征：表現(xiàn)為自發(fā)性出血或損傷后出血不止。1、血管或血小板因素所致的出血：多表現(xiàn)為皮膚粘膜點(diǎn)狀表淺出血，范圍較廣。創(chuàng)傷或手術(shù)中出血，滲血多，經(jīng)止血后效果持久。

2、凝血機(jī)理障礙所致的出血：多為深部血腫。關(guān)節(jié)血腫常見于血友病。創(chuàng)傷或手術(shù)中出血量可不多，但術(shù)后出血嚴(yán)重，持續(xù)不止。

以皮膚及粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子缺乏。

此外，前二者往往于外傷后可即刻出血，持續(xù)時(shí)間短；后者發(fā)生緩慢，持續(xù)時(shí)間長。（二）出血誘因

有藥物接觸史，多提示血小板性；如輕傷后出血不止，多為凝血因子障礙。（三）家族史

因遺傳性出血疾病常有一定遺傳方式，應(yīng)詢問祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有無類似病史及出血史。二、體檢

觀察出血的形態(tài)與分布，是否對(duì)稱，平坦或高出皮表。有無肌肉出血或關(guān)節(jié)腔出血，有無全身性疾病表現(xiàn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)病史及查體可能提供一些診斷線索，先采用一些簡(jiǎn)單的化驗(yàn)進(jìn)行篩選，查明在那一環(huán)節(jié)，然后再做較復(fù)雜的確診性試驗(yàn)。常用的實(shí)驗(yàn)檢查參見下表。出血性疾病的篩選試驗(yàn)

凝血機(jī)制障礙檢查項(xiàng)目血管因素血小板因素凝血活酶形成障礙

凝血酶形成障礙纖維蛋白形成障礙

毛細(xì)血管++---脆性實(shí)驗(yàn)出血時(shí)間延長延長正常正常正常或延長

血小板計(jì)數(shù)正常正常、增多、減少正常正常正常

血塊退縮正常不良正常正常不良

凝血時(shí)間正常正常延長延長延長或不凝

APTT正常正常延長正常延長或不凝

凝血酶原時(shí)間正常正常正常延長延長或不凝

凝血機(jī)制障礙性疾病的實(shí)驗(yàn)室鑒別方法

可能凝血部分凝血凝血酶原時(shí)間凝血酶時(shí)間肯定診斷的檢查機(jī)制障礙活酶時(shí)間方法因子Ⅷ、Ⅸ、延長1正常正常糾正實(shí)驗(yàn)、凝血Ⅺ、Ⅻ或活酶實(shí)驗(yàn)Fletcher、Fitzerald因子缺乏因子Ⅶ、Ⅴ、延長或正常延長2正常凝血酶原時(shí)間糾正Ⅹ或凝血酶實(shí)驗(yàn)、Stypven蛇毒原缺乏時(shí)間、有關(guān)因子活動(dòng)度測(cè)定可能凝血部分凝血凝血酶原時(shí)間凝血酶時(shí)間肯定診斷的檢查機(jī)制障礙活酶時(shí)間方法纖維蛋白原延長延長延長纖維蛋白原的定量缺乏或異常、及分子結(jié)構(gòu)檢查、播散性血管有關(guān)DIC的多項(xiàng)檢查3內(nèi)凝血因子ⅩⅢ缺乏正常正常正常纖維蛋白凝塊加入30%尿素溶液后，如1-21小時(shí)后凝塊溶解，證實(shí)因子VIII

減少或缺乏注①如部分凝血活酶時(shí)間延長，不能為正常血漿所糾正，提示有關(guān)的抗凝物質(zhì)存在②如凝血酶原時(shí)間延長，不能為正常血漿所糾正，則提示有抗凝血酶原物質(zhì)存在③如疑為肝素類物質(zhì)增多，可檢查游離肝素時(shí)間測(cè)定

當(dāng)上述一些檢查方法尚不足以澄清診斷時(shí)，應(yīng)考慮下列一些特殊檢查：（一）血小板功能試驗(yàn)

血小板粘附試驗(yàn)，血小板聚集試驗(yàn)，血小板釋放反應(yīng)（BTG，PF－4）及血小板第3因子測(cè)定，單抗檢查血小板表面GMP－140蛋白。GMP－140是血小板內(nèi)α－顆粒膜蛋白，只有當(dāng)血小板釋放內(nèi)容物時(shí)，它才在活化血小板表面暴露，其暴露的分子數(shù)與α顆粒釋放量正相關(guān)。成為血小板活化的特異標(biāo)志。（二）阿司匹林耐量試驗(yàn)

Duke法出血時(shí)間不長，而又疑及血小板功能異常者可做阿司匹林耐量試驗(yàn)，對(duì)診斷血管性假血友病有重要價(jià)值。（三）凝血酶原消耗及簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)，二者均反應(yīng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有無異常的試驗(yàn)。血小板功能異常時(shí)前者亦可陽性，加紅細(xì)胞素可以糾正；后者可做糾正試驗(yàn)，以確診血友病類型。（四）有關(guān)纖溶亢進(jìn)的試驗(yàn)

可選用優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）、血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗(yàn)、F