上消化道大量出血課件整理

12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血上消化道大量出血

病人的護(hù)理案例患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時(shí)大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物500ml，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。PE：T37度，R20次/分，P110次/分，BP85/50mmHg神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，Hr110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗(yàn)（+++）。在新接觸一門學(xué)科時(shí)，學(xué)生需要一位好的引導(dǎo)者，起到“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人”的重要作用，而興趣教學(xué)法無疑是最睿智、最科學(xué)的教學(xué)方法，能夠在潛移默化之中調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。那么，在小學(xué)英語教學(xué)中，如何應(yīng)用興趣教學(xué)法呢？一、游戲激趣小學(xué)生年齡小，自制力差，注意力集中時(shí)間短，而愛玩又是孩子的天性，教師不妨充分滿足學(xué)生的心理和情感需求，從學(xué)生的身心發(fā)展規(guī)律出發(fā)，小學(xué)階段不必給予學(xué)生太大的壓力，既然學(xué)生愛玩，就要把教學(xué)和游戲結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)寓教于樂，引導(dǎo)學(xué)生在玩中學(xué)，在學(xué)中玩，在輕松中學(xué)英語。這就要求教師充分發(fā)揮自己的聰明才智，琢磨學(xué)生的心理，選擇學(xué)生感興趣的游戲，最大限度地去調(diào)動(dòng)每一名學(xué)生的積極性，并且能夠常換常新，時(shí)常帶給學(xué)生一種新鮮感。例如，每節(jié)課前我都會(huì)帶領(lǐng)學(xué)生做一個(gè)“溫故而知新”的搶答游戲，針對上節(jié)課所講的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問。聽清楚老師所提出的問題后，學(xué)生無需舉手，可直接從座位上站起來進(jìn)行回答。只要上節(jié)課認(rèn)真聽講，知識(shí)點(diǎn)掌握牢固，并且課后能夠按時(shí)復(fù)習(xí)，就能夠答出來。這樣一來，每名學(xué)生都摩拳擦掌，躍躍欲試，恨不能在同學(xué)和老師面前大顯身手，讓回答正確的隊(duì)伍中有自己的身影。畢竟孩子就是孩子，好勝心強(qiáng)，十分在意每一次表現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)。這樣一來，不必督促學(xué)生也會(huì)把每節(jié)課的知識(shí)進(jìn)行消化吸收，漸漸地，每節(jié)英語課前都會(huì)看到學(xué)生在認(rèn)真復(fù)習(xí)提問范圍，學(xué)習(xí)風(fēng)氣良好，學(xué)習(xí)氛圍濃郁，這個(gè)游戲一直在堅(jiān)持，學(xué)生也受益匪淺。二、創(chuàng)設(shè)情境很多學(xué)生覺得英語難學(xué)，提不起興趣，多半是因?yàn)閷τ谟⒄Z感到十分陌生。學(xué)生生長在漢語環(huán)境中學(xué)起英語來自然存在一定的難度。在小學(xué)階段，教師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情境，使他們置身于盡可能真實(shí)的語言環(huán)境之下，以此來讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到英語只是世界上另一類人使用的語言，就像我們說漢語一樣，他們每天使用它來進(jìn)行交流。首先，在教授教學(xué)內(nèi)容之余，教師要有目的、有計(jì)劃地滲透一些外國的風(fēng)土人情、風(fēng)俗習(xí)慣，增進(jìn)學(xué)生的了解；其次，教師要全英文授課，并努力使自己的口語更加純正、流利；最后，建議學(xué)校通過聘請外籍教師的方式為學(xué)生提供與外國友人面對面交流的平臺(tái)。例如，即使是學(xué)生剛剛升入小學(xué)時(shí)，每節(jié)英語課我都堅(jiān)持全英文授課，但是會(huì)適當(dāng)?shù)胤怕俣?，選擇一些較為簡單的詞匯。這樣一來，通過耳濡目染，學(xué)生天天聽，即使基礎(chǔ)再差都會(huì)習(xí)慣成自然。比如一些Standup，Sitdown，Verygood指令用語和評價(jià)用語，學(xué)生都會(huì)形成條件反射。很多時(shí)候教師也不必低估學(xué)生，而是要敢于嘗試，給學(xué)生一個(gè)機(jī)會(huì)，學(xué)生就會(huì)還你一個(gè)奇跡。三、小組合作學(xué)習(xí)法小組合作學(xué)習(xí)法是在新課程改革的大背景下應(yīng)用廣泛且備受好評的一種教學(xué)方法，它順應(yīng)了“以生為本”的教學(xué)理念，能夠最大限度地充分凸顯學(xué)生的主體性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，應(yīng)用在小學(xué)英語教學(xué)中也是如此。教師要在成績的基礎(chǔ)之上，綜合考慮到興趣、性格、性別等多重因素，將學(xué)生劃分為人數(shù)相等、實(shí)力相當(dāng)?shù)男〗M，保證在開展競賽一類活動(dòng)時(shí)的公平公正，要能夠使小組內(nèi)部百花齊放，促進(jìn)小組內(nèi)部成員之間的互相學(xué)習(xí)與交流。當(dāng)教師培養(yǎng)出得力的小助手?r，要能夠分權(quán)至人，有效地減輕教師的工作量，提高教學(xué)效率，必要時(shí)進(jìn)行“一對一”的結(jié)對模式，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的整體進(jìn)步。例如，為了讓學(xué)生充分重視小組合作學(xué)習(xí)，將這種學(xué)習(xí)方法運(yùn)用于自己的學(xué)習(xí)過程之中，我將小組間的評比細(xì)則進(jìn)行量化考核，主要包括平時(shí)成績與考試成績兩部分，考試成績占70%，平時(shí)成績占30%，參照大學(xué)考核細(xì)則，不會(huì)只根據(jù)考試成績評價(jià)學(xué)生，更加科學(xué)合理。而平時(shí)成績又包括課堂表現(xiàn)、平時(shí)的小測驗(yàn)成績、要求背誦的內(nèi)容背誦情況等項(xiàng)。每次大型考試結(jié)束后，會(huì)要求各課代表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總，對總分突出的小組和進(jìn)步大的個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，讓學(xué)生感受到自己的付出有所收獲，激勵(lì)學(xué)生爭取更大的進(jìn)步。總而言之，興趣教學(xué)法能夠起到春風(fēng)化雨，潤物細(xì)無聲的作用。因此，在新課程改革的大背景下，我們要緊跟課改的步伐，深入探究如何才能讓學(xué)生由內(nèi)而外地想要學(xué)習(xí)英語，而非把它當(dāng)作是一項(xiàng)任務(wù)去完成，起到幫助學(xué)生打開英語世界的大門的作用，真正實(shí)現(xiàn)“得法于課內(nèi)，受益于課外”，為學(xué)生今后的學(xué)習(xí)與生活奠定扎實(shí)而又良好的基礎(chǔ)，促進(jìn)學(xué)生的個(gè)人發(fā)展！語文學(xué)科是一門基礎(chǔ)的人文科學(xué)，作為基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)學(xué)科，初中語文教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力具有特別重要的作用。同時(shí)語文學(xué)習(xí)也應(yīng)是學(xué)生的心靈活動(dòng)，應(yīng)是學(xué)生的主動(dòng)參與、主動(dòng)求知求真的過程。因此，我們在初中語文教學(xué)中急需更新教育觀念，深化教學(xué)改革，自覺摒棄以分?jǐn)?shù)、應(yīng)試為目標(biāo)的教育模式，積極開創(chuàng)初中語文創(chuàng)新教育的新格局。1．語文創(chuàng)新教學(xué)的理念新課標(biāo)中提倡學(xué)生自主、合作、探究的教學(xué)方式，這是一項(xiàng)課堂改革的突破口，也是教學(xué)過程中的新舉措。在新課標(biāo)理念下，初中語文教學(xué)要探索新的教學(xué)方法，轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。它使學(xué)生能自由、積極、靈活多渠道的鍛煉能力，從而掌握知識(shí)。傳統(tǒng)的“串講加解釋”教學(xué)結(jié)構(gòu)模式，還在影響著大部分的初中語文教師。對教學(xué)方法不作過多的科學(xué)選擇，認(rèn)為只要自己講得多，知識(shí)就自然會(huì)被學(xué)生接受和掌握。長期如此，老師的“一言堂”既剝奪了學(xué)生學(xué)習(xí)語文的自由，又束縛了他們的創(chuàng)造性，使學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位。這勢必形成學(xué)生難學(xué)、教師難教的兩難的局面，最終導(dǎo)致學(xué)生完全放棄對語文的學(xué)習(xí)。其負(fù)面影響是可想而知的。所以要培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和良好的學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，同時(shí)為學(xué)生在語文學(xué)習(xí)中對自己感興趣的問題開展探究性學(xué)習(xí)提供時(shí)間和空間，努力讓學(xué)生在語文學(xué)習(xí)過程中逐漸形成親近自然、觸入社會(huì)、認(rèn)識(shí)自我的意識(shí)，以及關(guān)注自己的生活和關(guān)注自己周圍社會(huì)的態(tài)度，從而最大限度地激發(fā)他們對于語文學(xué)習(xí)的好奇心和求知欲。換而言之，教師是教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法與能力，而不是一味的傳授知識(shí)，也就是授之于“漁”，而不是給予“魚”。因此，必須把單一的課本知識(shí)傳授變成探究式的互動(dòng)合作的學(xué)習(xí)模式！2．初中語文創(chuàng)新教學(xué)的策略2．1語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變：由內(nèi)容分析本位而重視語感積累。語文老師在設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)時(shí)必須落實(shí)語言素養(yǎng)訓(xùn)練方面的目標(biāo)，這是保證語文課上出語文味的關(guān)鍵。在教學(xué)中要擺正篇章分析與學(xué)生感悟的關(guān)系，還是要講精彩講到位的，不是完全排斥分析，而是要把分析當(dāng)成幫助學(xué)生領(lǐng)悟的手段，而非目的。但堅(jiān)決反對對課文作瑣碎的、微言大義的分析。整體感悟絕不等于主題先行，主題先行的方式存在一定問題，因?yàn)槲覀冊谡n堂教學(xué)的邏輯關(guān)系中應(yīng)處理好演繹和歸納的關(guān)系。根據(jù)思維發(fā)展的規(guī)律來看，歸納教學(xué)優(yōu)于演繹式教學(xué)，我們可以試想：中心意圖都明確了，再分析不是浪費(fèi)時(shí)間嘛。2．2教師的指導(dǎo)與學(xué)生的自主探究。學(xué)生的自主探究需要教師的導(dǎo)航，否則很容易偏離學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)的航線，教師可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行導(dǎo)航：（1）意見分歧處點(diǎn)撥，引導(dǎo)學(xué)生在探究的過程中難免對有些問題產(chǎn)生分歧，我們不要簡單的充當(dāng)裁判的角色直接判定誰是誰非，而要從課文的內(nèi)容、情感等方面對學(xué)生進(jìn)行巧妙的點(diǎn)撥，使學(xué)生自己悟出結(jié)論。（2）我們提倡閱讀過程中的多元化理解，但我們不能一味的強(qiáng)調(diào)學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，而置教學(xué)內(nèi)容本身的價(jià)值取向于不顧，這樣不利于使學(xué)生樹立正確的理想、信念，必然會(huì)削弱教學(xué)內(nèi)容在提高學(xué)生精神境界、文化品位、審美情趣等方面的熏陶感染作用，教師在教學(xué)中既要注意教學(xué)內(nèi)容的價(jià)值取向，又要尊重學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，在學(xué)生多元化理解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生從正確的價(jià)值取向上進(jìn)行理解。（3）朗讀課文是學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)的主要活動(dòng)之一，在學(xué)生的朗讀不能很好的表情達(dá)意時(shí)，教師可進(jìn)行適時(shí)的范讀以幫助學(xué)生正確體會(huì)把握文章的情感，以推進(jìn)學(xué)生的自主探究。2．3重視人文特點(diǎn)，增強(qiáng)創(chuàng)新內(nèi)力。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，必須注意塑造學(xué)生的健全人格。教學(xué)就要通過語言載體，充分挖掘依附其中的人文精神，新課標(biāo)下的初中語文教材，注重對學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，對他們進(jìn)行認(rèn)知教育、情感教育和人格教育，加強(qiáng)對學(xué)生學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果的合理評價(jià)，激起學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感，引發(fā)學(xué)生創(chuàng)新的激情，激勵(lì)學(xué)生進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。對學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和對知識(shí)的掌握程度進(jìn)行合理公正的評價(jià)，既保護(hù)了學(xué)生的積極性又激發(fā)了學(xué)生的思維創(chuàng)新，也使學(xué)生從能夠獨(dú)立思考、解決問題向能夠獨(dú)立探討、提出問題的方向發(fā)展。經(jīng)過一段時(shí)間的教育培養(yǎng)，學(xué)生的思想、能力、意志、情感等將得到更全面的發(fā)展。而這種內(nèi)在動(dòng)力一旦充分發(fā)揮出來，就會(huì)表現(xiàn)為一種創(chuàng)造渴望，從而形成語文教學(xué)與創(chuàng)造力培養(yǎng)的良性循環(huán)。3．初中語文創(chuàng)新教學(xué)中的巧妙點(diǎn)撥新課標(biāo)的出臺(tái)，新課程的實(shí)施，促使了語文試題的主觀性、獨(dú)創(chuàng)性、發(fā)展性。這就要求教師把教學(xué)活動(dòng)的重點(diǎn)聚焦到學(xué)生的“學(xué)”上，完善人格，培養(yǎng)研究創(chuàng)新精神和格物致知的精神。初中語文課堂上的思維激發(fā)教學(xué)是指，學(xué)生在教師的適當(dāng)點(diǎn)撥和提示下，對課文(作品)進(jìn)行研究性的閱讀，通過獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題，收集與處理有效信息，掌握語文知識(shí)與技能；發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和獨(dú)立性，喚醒學(xué)生沉睡的潛能，激發(fā)學(xué)生封存的天資，放飛學(xué)生囚禁的情愫，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，為學(xué)生熱愛語文，會(huì)學(xué)語文，堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。總而言之，初中語文教育要努力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造能力，這是新課程改革的需要，也是時(shí)代賦予的責(zé)任。教育事業(yè)是任重而道遠(yuǎn)的，新課標(biāo)剛剛啟動(dòng)，作為青年教師首先應(yīng)適應(yīng)課改，敢于自己創(chuàng)造新的教學(xué)方法，真正做到教學(xué)相長，只要每位語文教師都能告別傳統(tǒng)的授課模式，勇于創(chuàng)新，開拓進(jìn)取，把創(chuàng)新教育如何巧妙地有機(jī)地融入語文教學(xué)，并從某種程度上知道語文教學(xué)，才能推進(jìn)語文的教學(xué)的整體的改革，從而培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的綜合性人才。12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血1上消化道大量出血課件整理2上消化道大量出血課件整理3上消化道大量出血課件整理4上消化道大量出血課件整理5部位與范圍部位與范圍6上消化道出血的病因上消化道疾病門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病1.食管疾病或損傷：食管癌；器械、強(qiáng)酸損傷等2.胃與十二指腸疾?。合詽兊?.空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍1.肝硬化2.門靜脈阻塞：門靜脈炎、血栓形成等3.肝靜脈阻塞4.肝癌1.膽道疾病2.胰腺疾病3.動(dòng)脈瘤破入上消化道4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管1.血液?。涸僬?、DIC等2.血管性疾病：動(dòng)脈粥樣硬化等3.尿毒癥4.結(jié)締組織病5.急性傳染病上消化道出血的病因上消化道疾病1.食管疾病或損傷：食管癌；器7臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便8出血方式與血量出血方式24h失血量胃內(nèi)積血糞便隱學(xué)試驗(yàn)陽性>5ml柏油樣糞便60ml糞便呈咖啡色100ml左右嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物250-300ml出血方式與血量出血方式24h失9嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅

1.血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色

2.血液在腸道停留時(shí)間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便

3.出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。10嘔血和黑便

黑便和嘔血一定同時(shí)存在嗎??嘔血和黑便?11項(xiàng)目

嘔血

咯血

病因消化性潰瘍、肝硬化、食道胃底靜脈曲張、胃癌等。肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、風(fēng)心二狹等。出血方式嘔出，可呈噴射狀隨咳嗽而咯出出血前癥狀上腹部不適、惡心、嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽等出血的顏色暗紅、棕色，量大為鮮紅色鮮紅血中混有物食物殘?jiān)?、胃液。痰、泡沫反?yīng)酸性堿性黑便有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日無，若咽下可有出血后痰性狀無痰。痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日。潛在危險(xiǎn)可致休克可致窒息

咯血與嘔血的鑒別項(xiàng)目嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、食道12失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量、出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量、出血速度相關(guān)13出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)程度失血量出血速度臨床表現(xiàn)后果輕度500ml左右

15min以內(nèi)頭暈、乏力無危險(xiǎn)中度1000ml左右

15min以內(nèi)煩躁不安、口渴、少尿血容量不足重度1500ml左右

15min以內(nèi)

面色蒼白、四肢厥冷、灌注不足神志恍惚、少尿或無尿

2000ml左右

15min以內(nèi)休克

可死亡出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)程度失血量14上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制：1.由于血容量減少

2.貧血

3.周圍循環(huán)衰竭

4.血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。15氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升16貧血和血象改變急性失血性貧血：大出血血象改變貧血和血象改變急性失血性貧血：大出血17實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積白細(xì)胞計(jì)數(shù)：升高糞便隱血試驗(yàn)：陽性肝、腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積18其他檢查纖維內(nèi)鏡檢查：首選檢查方法X線檢查B超檢查其他檢查纖維內(nèi)鏡檢查：首選檢查方法19診斷要點(diǎn)

根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降、糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性等實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。診斷要點(diǎn)根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭20

［治療要點(diǎn)］（一）補(bǔ)充血容量：輸液、輸血（二）止血（三）手術(shù)治療［治療要點(diǎn)］21抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡直視下止血：手術(shù)介入治療

止血

--非靜脈曲張所致1.對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血?jiǎng)?.糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血、激光光凝或微波止血；抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑止血

22藥物止血：血管加壓素、生長抑素三腔或四腔氣囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)止血

--靜脈曲張所致1.血管加壓素靜滴，每日用量不能超過３次，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人忌用；2.生長抑素：人工合成制劑奧曲肽藥物止血：血管加壓素、生長抑素止血

23護(hù)理評估病史癥狀與體征心理社會(huì)護(hù)理評估病史癥狀與體征心理社會(huì)24［常用護(hù)理診斷］１、體液不足２、活動(dòng)無耐力３、恐懼4、有受傷的危險(xiǎn)［常用護(hù)理診斷］１、體液不足25［護(hù)理措施］一、一般護(hù)理（1）休息與體位（2）飲食護(hù)理二、輸血輸液的護(hù)理

三查八對、控制速度、依病情選擇1.急性大出血伴嘔吐者應(yīng)暫禁食8～12h，少量出血無嘔吐者不需禁食，可予溫涼、清談流質(zhì)2.出血停止后予營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)，少量多餐［護(hù)理措施］一、一般護(hù)理1.急性大出血伴嘔吐者應(yīng)暫禁食8～126［護(hù)理措施］三、病情觀察1.監(jiān)測指標(biāo)：生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚和甲床顏色、記錄24h出入量、觀察糞便和嘔吐物性質(zhì)、顏色及量、監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)等2.休克病人的觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心率3.出血量的估計(jì)［護(hù)理措施］三、病情觀察27［護(hù)理措施］三、病情觀察4.繼續(xù)再出血的判斷如有下例情況提示有活動(dòng)性出血：①反復(fù)嘔血，基至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而末改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。⑤在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑥門靜脈高壓病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血末止；［護(hù)理措施］三、病情觀察28［護(hù)理措施］四、三（四）腔氣囊管的護(hù)理1.插管前準(zhǔn)備：檢查、標(biāo)記、局部麻醉2.插管并驗(yàn)證3.注氣：依出血合理選擇4.牽引5.定期觀察出血情況6.拔管：五、心理護(hù)理六、皮膚、口腔、肛周的護(hù)理［護(hù)理措施］四、三（四）腔氣囊管的護(hù)理29［護(hù)理措施及依據(jù)］七、健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)生活指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)出血征象及應(yīng)急［護(hù)理措施及依據(jù)］七、健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)生活指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)指30案例患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時(shí)大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物500ml，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。

PE：T37度，R20次/分，P110次/分，

BP85/50mmHg神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，Hr110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗(yàn)（+++）。案例患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明31回顧案例

問題（1）該病的醫(yī)療診斷及依據(jù)。（2）需與哪些疾病相鑒別，還需作哪些檢查以明確診斷。（3）該病的主要治療要點(diǎn)。（4）該病的主要護(hù)理診斷及措施。（5）需對患者做哪些保健指導(dǎo)。回顧案例

問題（1）該病的醫(yī)療診斷及依據(jù)。32作業(yè)柏油樣大便見于（）

A．十二指腸潰瘍出血

B．痢疾

C．潰瘍生結(jié)腸炎

D．結(jié)腸癌

E．胃穿孔A作業(yè)柏油樣大便見于（）A33嚴(yán)重嘔血病人飲食護(hù)理正確的是（）

A．暫禁食

B．溫?zé)岬牧魇?/p>

C．溫涼的流食

D．軟食

E．普食A嚴(yán)重嘔血病人飲食護(hù)理正確的是（）A34嚴(yán)重嘔血病人應(yīng)暫禁食（）

A．2——4小時(shí)

B．4——6小時(shí)

C．6——8小時(shí)

D．1——2小時(shí)

E．8——24小時(shí)E嚴(yán)重嘔血病人應(yīng)暫禁食（）E35有關(guān)嘔血與黑便的討論，不正確的一項(xiàng)是（）

A．有黑便不一定有嘔血

B．有嘔血常伴黑便

C．嘔血呈咖啡色是血液在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致

D．黑便呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所所致

E．幽門以上出血的表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血的表現(xiàn)為黑便E有關(guān)嘔血與黑便的討論，不正確的一項(xiàng)是（）E36上消化道出血最常見的病因是A.噴門黏膜撕裂綜合癥B.消化性潰瘍C.食管靜脈曲張破裂D.胃癌E.急性糜爛性胃炎B上消化道出血最常見的病因是B37上消化道出血特征性的臨床表現(xiàn)是A.急性周圍循環(huán)衰竭B.嘔血、黑便C.腸源性氮質(zhì)血癥D.發(fā)熱E.貧血B上消化道出血特征性的臨床表現(xiàn)是B38上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)是A.急性周圍循環(huán)衰竭B.嘔血、黑便C.腸源性氮質(zhì)血癥D.發(fā)熱E.貧血A上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)是A39成人上消化出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)時(shí)，提示出血量超過A.200mlB.400mlC.600mlD.800mlE.1000mlE成人上消化出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)時(shí)，提示出血量超過E40上消化道出血最能反映出血量的是A.嘔血與黑便的頻度與量B.血紅蛋白濃度測定C.網(wǎng)織紅細(xì)胞測定D.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)E.血尿素氮的測定D上消化道出血最能反映出血量的是D41A.每日消化道出血量10mlB.每日消化道出血量100mlC.胃內(nèi)積血量300mlD.每日消化道出血量500mlE.每日消化道出血量大于1000ml糞便隱血試驗(yàn)陽性表示嘔血表明ACA.每日消化道出血量10mlAC42謝謝!謝謝!43謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈(zèng)]有什么損失。——卡耐基

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者。——史美爾斯

49、熟讀唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟。——孫洙

50、誰和我一樣用功，誰就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?412上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血上消化道大量出血

病人的護(hù)理案例患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時(shí)大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物500ml，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。PE：T37度，R20次/分，P110次/分，BP85/50mmHg神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，Hr110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗(yàn)（+++）。在新接觸一門學(xué)科時(shí)，學(xué)生需要一位好的引導(dǎo)者，起到“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人”的重要作用，而興趣教學(xué)法無疑是最睿智、最科學(xué)的教學(xué)方法，能夠在潛移默化之中調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。那么，在小學(xué)英語教學(xué)中，如何應(yīng)用興趣教學(xué)法呢？一、游戲激趣小學(xué)生年齡小，自制力差，注意力集中時(shí)間短，而愛玩又是孩子的天性，教師不妨充分滿足學(xué)生的心理和情感需求，從學(xué)生的身心發(fā)展規(guī)律出發(fā)，小學(xué)階段不必給予學(xué)生太大的壓力，既然學(xué)生愛玩，就要把教學(xué)和游戲結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)寓教于樂，引導(dǎo)學(xué)生在玩中學(xué)，在學(xué)中玩，在輕松中學(xué)英語。這就要求教師充分發(fā)揮自己的聰明才智，琢磨學(xué)生的心理，選擇學(xué)生感興趣的游戲，最大限度地去調(diào)動(dòng)每一名學(xué)生的積極性，并且能夠常換常新，時(shí)常帶給學(xué)生一種新鮮感。例如，每節(jié)課前我都會(huì)帶領(lǐng)學(xué)生做一個(gè)“溫故而知新”的搶答游戲，針對上節(jié)課所講的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行提問。聽清楚老師所提出的問題后，學(xué)生無需舉手，可直接從座位上站起來進(jìn)行回答。只要上節(jié)課認(rèn)真聽講，知識(shí)點(diǎn)掌握牢固，并且課后能夠按時(shí)復(fù)習(xí)，就能夠答出來。這樣一來，每名學(xué)生都摩拳擦掌，躍躍欲試，恨不能在同學(xué)和老師面前大顯身手，讓回答正確的隊(duì)伍中有自己的身影。畢竟孩子就是孩子，好勝心強(qiáng)，十分在意每一次表現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)。這樣一來，不必督促學(xué)生也會(huì)把每節(jié)課的知識(shí)進(jìn)行消化吸收，漸漸地，每節(jié)英語課前都會(huì)看到學(xué)生在認(rèn)真復(fù)習(xí)提問范圍，學(xué)習(xí)風(fēng)氣良好，學(xué)習(xí)氛圍濃郁，這個(gè)游戲一直在堅(jiān)持，學(xué)生也受益匪淺。二、創(chuàng)設(shè)情境很多學(xué)生覺得英語難學(xué)，提不起興趣，多半是因?yàn)閷τ谟⒄Z感到十分陌生。學(xué)生生長在漢語環(huán)境中學(xué)起英語來自然存在一定的難度。在小學(xué)階段，教師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情境，使他們置身于盡可能真實(shí)的語言環(huán)境之下，以此來讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到英語只是世界上另一類人使用的語言，就像我們說漢語一樣，他們每天使用它來進(jìn)行交流。首先，在教授教學(xué)內(nèi)容之余，教師要有目的、有計(jì)劃地滲透一些外國的風(fēng)土人情、風(fēng)俗習(xí)慣，增進(jìn)學(xué)生的了解；其次，教師要全英文授課，并努力使自己的口語更加純正、流利；最后，建議學(xué)校通過聘請外籍教師的方式為學(xué)生提供與外國友人面對面交流的平臺(tái)。例如，即使是學(xué)生剛剛升入小學(xué)時(shí)，每節(jié)英語課我都堅(jiān)持全英文授課，但是會(huì)適當(dāng)?shù)胤怕俣?，選擇一些較為簡單的詞匯。這樣一來，通過耳濡目染，學(xué)生天天聽，即使基礎(chǔ)再差都會(huì)習(xí)慣成自然。比如一些Standup，Sitdown，Verygood指令用語和評價(jià)用語，學(xué)生都會(huì)形成條件反射。很多時(shí)候教師也不必低估學(xué)生，而是要敢于嘗試，給學(xué)生一個(gè)機(jī)會(huì)，學(xué)生就會(huì)還你一個(gè)奇跡。三、小組合作學(xué)習(xí)法小組合作學(xué)習(xí)法是在新課程改革的大背景下應(yīng)用廣泛且備受好評的一種教學(xué)方法，它順應(yīng)了“以生為本”的教學(xué)理念，能夠最大限度地充分凸顯學(xué)生的主體性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，應(yīng)用在小學(xué)英語教學(xué)中也是如此。教師要在成績的基礎(chǔ)之上，綜合考慮到興趣、性格、性別等多重因素，將學(xué)生劃分為人數(shù)相等、實(shí)力相當(dāng)?shù)男〗M，保證在開展競賽一類活動(dòng)時(shí)的公平公正，要能夠使小組內(nèi)部百花齊放，促進(jìn)小組內(nèi)部成員之間的互相學(xué)習(xí)與交流。當(dāng)教師培養(yǎng)出得力的小助手?r，要能夠分權(quán)至人，有效地減輕教師的工作量，提高教學(xué)效率，必要時(shí)進(jìn)行“一對一”的結(jié)對模式，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的整體進(jìn)步。例如，為了讓學(xué)生充分重視小組合作學(xué)習(xí)，將這種學(xué)習(xí)方法運(yùn)用于自己的學(xué)習(xí)過程之中，我將小組間的評比細(xì)則進(jìn)行量化考核，主要包括平時(shí)成績與考試成績兩部分，考試成績占70%，平時(shí)成績占30%，參照大學(xué)考核細(xì)則，不會(huì)只根據(jù)考試成績評價(jià)學(xué)生，更加科學(xué)合理。而平時(shí)成績又包括課堂表現(xiàn)、平時(shí)的小測驗(yàn)成績、要求背誦的內(nèi)容背誦情況等項(xiàng)。每次大型考試結(jié)束后，會(huì)要求各課代表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總，對總分突出的小組和進(jìn)步大的個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，讓學(xué)生感受到自己的付出有所收獲，激勵(lì)學(xué)生爭取更大的進(jìn)步?？偠灾?，興趣教學(xué)法能夠起到春風(fēng)化雨，潤物細(xì)無聲的作用。因此，在新課程改革的大背景下，我們要緊跟課改的步伐，深入探究如何才能讓學(xué)生由內(nèi)而外地想要學(xué)習(xí)英語，而非把它當(dāng)作是一項(xiàng)任務(wù)去完成，起到幫助學(xué)生打開英語世界的大門的作用，真正實(shí)現(xiàn)“得法于課內(nèi)，受益于課外”，為學(xué)生今后的學(xué)習(xí)與生活奠定扎實(shí)而又良好的基礎(chǔ)，促進(jìn)學(xué)生的個(gè)人發(fā)展！語文學(xué)科是一門基礎(chǔ)的人文科學(xué)，作為基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)學(xué)科，初中語文教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力具有特別重要的作用。同時(shí)語文學(xué)習(xí)也應(yīng)是學(xué)生的心靈活動(dòng)，應(yīng)是學(xué)生的主動(dòng)參與、主動(dòng)求知求真的過程。因此，我們在初中語文教學(xué)中急需更新教育觀念，深化教學(xué)改革，自覺摒棄以分?jǐn)?shù)、應(yīng)試為目標(biāo)的教育模式，積極開創(chuàng)初中語文創(chuàng)新教育的新格局。1．語文創(chuàng)新教學(xué)的理念新課標(biāo)中提倡學(xué)生自主、合作、探究的教學(xué)方式，這是一項(xiàng)課堂改革的突破口，也是教學(xué)過程中的新舉措。在新課標(biāo)理念下，初中語文教學(xué)要探索新的教學(xué)方法，轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。它使學(xué)生能自由、積極、靈活多渠道的鍛煉能力，從而掌握知識(shí)。傳統(tǒng)的“串講加解釋”教學(xué)結(jié)構(gòu)模式，還在影響著大部分的初中語文教師。對教學(xué)方法不作過多的科學(xué)選擇，認(rèn)為只要自己講得多，知識(shí)就自然會(huì)被學(xué)生接受和掌握。長期如此，老師的“一言堂”既剝奪了學(xué)生學(xué)習(xí)語文的自由，又束縛了他們的創(chuàng)造性，使學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位。這勢必形成學(xué)生難學(xué)、教師難教的兩難的局面，最終導(dǎo)致學(xué)生完全放棄對語文的學(xué)習(xí)。其負(fù)面影響是可想而知的。所以要培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和良好的學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，同時(shí)為學(xué)生在語文學(xué)習(xí)中對自己感興趣的問題開展探究性學(xué)習(xí)提供時(shí)間和空間，努力讓學(xué)生在語文學(xué)習(xí)過程中逐漸形成親近自然、觸入社會(huì)、認(rèn)識(shí)自我的意識(shí)，以及關(guān)注自己的生活和關(guān)注自己周圍社會(huì)的態(tài)度，從而最大限度地激發(fā)他們對于語文學(xué)習(xí)的好奇心和求知欲。換而言之，教師是教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法與能力，而不是一味的傳授知識(shí)，也就是授之于“漁”，而不是給予“魚”。因此，必須把單一的課本知識(shí)傳授變成探究式的互動(dòng)合作的學(xué)習(xí)模式！2．初中語文創(chuàng)新教學(xué)的策略2．1語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。語文教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變：由內(nèi)容分析本位而重視語感積累。語文老師在設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)時(shí)必須落實(shí)語言素養(yǎng)訓(xùn)練方面的目標(biāo)，這是保證語文課上出語文味的關(guān)鍵。在教學(xué)中要擺正篇章分析與學(xué)生感悟的關(guān)系，還是要講精彩講到位的，不是完全排斥分析，而是要把分析當(dāng)成幫助學(xué)生領(lǐng)悟的手段，而非目的。但堅(jiān)決反對對課文作瑣碎的、微言大義的分析。整體感悟絕不等于主題先行，主題先行的方式存在一定問題，因?yàn)槲覀冊谡n堂教學(xué)的邏輯關(guān)系中應(yīng)處理好演繹和歸納的關(guān)系。根據(jù)思維發(fā)展的規(guī)律來看，歸納教學(xué)優(yōu)于演繹式教學(xué)，我們可以試想：中心意圖都明確了，再分析不是浪費(fèi)時(shí)間嘛。2．2教師的指導(dǎo)與學(xué)生的自主探究。學(xué)生的自主探究需要教師的導(dǎo)航，否則很容易偏離學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)的航線，教師可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行導(dǎo)航：（1）意見分歧處點(diǎn)撥，引導(dǎo)學(xué)生在探究的過程中難免對有些問題產(chǎn)生分歧，我們不要簡單的充當(dāng)裁判的角色直接判定誰是誰非，而要從課文的內(nèi)容、情感等方面對學(xué)生進(jìn)行巧妙的點(diǎn)撥，使學(xué)生自己悟出結(jié)論。（2）我們提倡閱讀過程中的多元化理解，但我們不能一味的強(qiáng)調(diào)學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，而置教學(xué)內(nèi)容本身的價(jià)值取向于不顧，這樣不利于使學(xué)生樹立正確的理想、信念，必然會(huì)削弱教學(xué)內(nèi)容在提高學(xué)生精神境界、文化品位、審美情趣等方面的熏陶感染作用，教師在教學(xué)中既要注意教學(xué)內(nèi)容的價(jià)值取向，又要尊重學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)，在學(xué)生多元化理解的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生從正確的價(jià)值取向上進(jìn)行理解。（3）朗讀課文是學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)的主要活動(dòng)之一，在學(xué)生的朗讀不能很好的表情達(dá)意時(shí)，教師可進(jìn)行適時(shí)的范讀以幫助學(xué)生正確體會(huì)把握文章的情感，以推進(jìn)學(xué)生的自主探究。2．3重視人文特點(diǎn)，增強(qiáng)創(chuàng)新內(nèi)力。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，必須注意塑造學(xué)生的健全人格。教學(xué)就要通過語言載體，充分挖掘依附其中的人文精神，新課標(biāo)下的初中語文教材，注重對學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，對他們進(jìn)行認(rèn)知教育、情感教育和人格教育，加強(qiáng)對學(xué)生學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果的合理評價(jià)，激起學(xué)生的學(xué)習(xí)成就感，引發(fā)學(xué)生創(chuàng)新的激情，激勵(lì)學(xué)生進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。對學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和對知識(shí)的掌握程度進(jìn)行合理公正的評價(jià)，既保護(hù)了學(xué)生的積極性又激發(fā)了學(xué)生的思維創(chuàng)新，也使學(xué)生從能夠獨(dú)立思考、解決問題向能夠獨(dú)立探討、提出問題的方向發(fā)展。經(jīng)過一段時(shí)間的教育培養(yǎng)，學(xué)生的思想、能力、意志、情感等將得到更全面的發(fā)展。而這種內(nèi)在動(dòng)力一旦充分發(fā)揮出來，就會(huì)表現(xiàn)為一種創(chuàng)造渴望，從而形成語文教學(xué)與創(chuàng)造力培養(yǎng)的良性循環(huán)。3．初中語文創(chuàng)新教學(xué)中的巧妙點(diǎn)撥新課標(biāo)的出臺(tái)，新課程的實(shí)施，促使了語文試題的主觀性、獨(dú)創(chuàng)性、發(fā)展性。這就要求教師把教學(xué)活動(dòng)的重點(diǎn)聚焦到學(xué)生的“學(xué)”上，完善人格，培養(yǎng)研究創(chuàng)新精神和格物致知的精神。初中語文課堂上的思維激發(fā)教學(xué)是指，學(xué)生在教師的適當(dāng)點(diǎn)撥和提示下，對課文(作品)進(jìn)行研究性的閱讀，通過獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題，收集與處理有效信息，掌握語文知識(shí)與技能；發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和獨(dú)立性，喚醒學(xué)生沉睡的潛能，激發(fā)學(xué)生封存的天資，放飛學(xué)生囚禁的情愫，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，為學(xué)生熱愛語文，會(huì)學(xué)語文，堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?？偠灾?，初中語文教育要努力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造能力，這是新課程改革的需要，也是時(shí)代賦予的責(zé)任。教育事業(yè)是任重而道遠(yuǎn)的，新課標(biāo)剛剛啟動(dòng)，作為青年教師首先應(yīng)適應(yīng)課改，敢于自己創(chuàng)造新的教學(xué)方法，真正做到教學(xué)相長，只要每位語文教師都能告別傳統(tǒng)的授課模式，勇于創(chuàng)新，開拓進(jìn)取，把創(chuàng)新教育如何巧妙地有機(jī)地融入語文教學(xué)，并從某種程度上知道語文教學(xué)，才能推進(jìn)語文的教學(xué)的整體的改革，從而培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的綜合性人才。12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血45上消化道大量出血課件整理46上消化道大量出血課件整理47上消化道大量出血課件整理48上消化道大量出血課件整理49部位與范圍部位與范圍50上消化道出血的病因上消化道疾病門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病1.食管疾病或損傷：食管癌；器械、強(qiáng)酸損傷等2.胃與十二指腸疾?。合詽兊?.空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍1.肝硬化2.門靜脈阻塞：門靜脈炎、血栓形成等3.肝靜脈阻塞4.肝癌1.膽道疾病2.胰腺疾病3.動(dòng)脈瘤破入上消化道4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管1.血液?。涸僬?、DIC等2.血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化等3.尿毒癥4.結(jié)締組織病5.急性傳染病上消化道出血的病因上消化道疾病1.食管疾病或損傷：食管癌；器51臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便52出血方式與血量出血方式24h失血量胃內(nèi)積血糞便隱學(xué)試驗(yàn)陽性>5ml柏油樣糞便60ml糞便呈咖啡色100ml左右嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物250-300ml出血方式與血量出血方式24h失53嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅

1.血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色

2.血液在腸道停留時(shí)間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便

3.出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色嘔血與黑便嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。54嘔血和黑便

黑便和嘔血一定同時(shí)存在嗎??嘔血和黑便?55項(xiàng)目

嘔血

咯血

病因消化性潰瘍、肝硬化、食道胃底靜脈曲張、胃癌等。肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、風(fēng)心二狹等。出血方式嘔出，可呈噴射狀隨咳嗽而咯出出血前癥狀上腹部不適、惡心、嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽等出血的顏色暗紅、棕色，量大為鮮紅色鮮紅血中混有物食物殘?jiān)?、胃液。痰、泡沫反?yīng)酸性堿性黑便有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日無，若咽下可有出血后痰性狀無痰。痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日。潛在危險(xiǎn)可致休克可致窒息

咯血與嘔血的鑒別項(xiàng)目嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、食道56失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量、出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)不足—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量、出血速度相關(guān)57出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)程度失血量出血速度臨床表現(xiàn)后果輕度500ml左右

15min以內(nèi)頭暈、乏力無危險(xiǎn)中度1000ml左右

15min以內(nèi)煩躁不安、口渴、少尿血容量不足重度1500ml左右

15min以內(nèi)

面色蒼白、四肢厥冷、灌注不足神志恍惚、少尿或無尿

2000ml左右

15min以內(nèi)休克

可死亡出血程度、出血速度、臨床表現(xiàn)程度失血量58上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制：1.由于血容量減少

2.貧血

3.周圍循環(huán)衰竭

4.血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。59氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升60貧血和血象改變急性失血性貧血：大出血血象改變貧血和血象改變急性失血性貧血：大出血61實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積白細(xì)胞計(jì)數(shù)：升高糞便隱血試驗(yàn)：陽性肝、腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積62其他檢查纖維內(nèi)鏡檢查：首選檢查方法X線檢查B超檢查其他檢查纖維內(nèi)鏡檢查：首選檢查方法63診斷要點(diǎn)

根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降、糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性等實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。診斷要點(diǎn)根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭64

［治療要點(diǎn)］（一）補(bǔ)充血容量：輸液、輸血（二）止血（三）手術(shù)治療［治療要點(diǎn)］65抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡直視下止血：手術(shù)介入治療

止血

--非靜脈曲張所致1.對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血?jiǎng)?.糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血、激光光凝或微波止血；抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑止血

66藥物止血：血管加壓素、生長抑素三腔或四腔氣囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)止血

--靜脈曲張所致1.血管加壓素靜滴，每日用量不能超過３次，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人忌用；2.生長抑素：人工合成制劑奧曲肽藥物止血：血管加壓素、生長抑素止血

67護(hù)理評估病史癥狀與體征心理社會(huì)護(hù)理評估病史癥狀與體征心理社會(huì)68［常用護(hù)理診斷］１、體液不足２、活動(dòng)無耐力３、恐懼4、有受傷的危險(xiǎn)［常用護(hù)理診斷］１、體液不足69［護(hù)理措施］一、一般護(hù)理（1）休息與體位（2）飲食護(hù)理二、輸血輸液的護(hù)理

三查八對、控制速度、依病情選擇1.急性大出血伴嘔吐者應(yīng)暫禁食8～12h，少量出血無嘔吐者不需禁食，可予溫涼、清談流質(zhì)2.出血停止后予營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)，少量多餐［護(hù)理措施］一、一般護(hù)理1.急性大出血伴嘔吐者應(yīng)暫禁食8～170［護(hù)理措施］三、病情觀察1.監(jiān)測指標(biāo)：生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、皮膚和甲床顏色、記錄24h出入量、觀察糞便和嘔吐物性質(zhì)、顏色及量、監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)等2.休克病人的觀察：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、心率3.出血量的估計(jì)［護(hù)理措施］三、病情觀察71［護(hù)理措施］三、病情觀察4.繼續(xù)再出血的判斷如有下例情況提示有活動(dòng)性出血：①反復(fù)嘔血，基至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而末改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。⑤在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑥門靜脈高壓病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血末止；［護(hù)理措施］三、病情觀察72［護(hù)理措施］四、三（四）腔氣囊管的護(hù)理1.插管前準(zhǔn)備：檢查、標(biāo)記、局部麻醉2.插管并驗(yàn)證3.注氣：依出血合