《哮喘急性發(fā)作期》課件

哮喘急性發(fā)作期的急診處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心陳海華1精選ppt哮喘急性發(fā)作期的急診處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心陳海華1各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy20042精選ppt各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.A中國成人發(fā)病率為0.7～1.5％兒童發(fā)病率為0.1～2.0％3精選ppt中國3精選ppt哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.2008GINA4精選ppt哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運動藥物發(fā)病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶5精選ppt哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)運動5精選ppt哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥6精選ppt哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥6精選ppt

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔7精選ppt癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效β2激動劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群2008GINA8精選ppt曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高瀕死征兆意識障礙寂靜胸胸廓呼吸活動度減小矛盾呼吸心率減慢Salmeron,Lancet20019精選ppt瀕死征兆意識障礙Salmeron,Lancet20019哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH10精選ppt哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低11精選ppt哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休輔助檢查（1/4）PEF的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，作為常規(guī)。ShimCS,AmJMed198012精選ppt輔助檢查（1/4）PEF的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，機(jī)械式電子式13精選ppt機(jī)械式電子式13精選ppt輔助檢查（2/4）

連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是兒童，因為兒童肺功能或FEF的檢測通常較困難。14精選ppt輔助檢查（2/4）連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是輔助檢查（3/4）血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時對最初的治療無反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA198315精選ppt輔助檢查（3/4）血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況Nowa輔助檢查（4/4）胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者FindleyLJ.Chest198116精選ppt輔助檢查（4/4）胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：FiFindleyLJ.Chest198117精選pptFindleyLJ.Chest198117精選ppt治療（1/6）目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）給氧方式可以是鼻導(dǎo)管、面罩甚至頭罩（適用于嬰兒）等1給氧18精選ppt治療（1/6）目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）治療（2/6）2β2-激動劑β2-激動劑應(yīng)作為常規(guī)使用(A級)[1]長效β2-激動劑（formoterol）兼有短效作用，副作用少，療效長[2]霧化吸入效果強(qiáng)于靜脈使用[3]持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當(dāng)[4]與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（B級）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed200019精選ppt治療（2/6）2β2-激動劑β2-激動劑應(yīng)作為5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed200020精選ppt5.RodrigoGJ,AmJRespirCrit治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）在以下情況尤其需要（A級）：起始β2-激動劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時仍發(fā)作以前發(fā)作時需要口服糖皮質(zhì)激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev200021精選ppt治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動劑霧化治療效果好于單用β2-激動劑（B級）[1]住院患者每天單次60-80mg甲強(qiáng)龍或300-400mg氫化可的松分次給予就足夠口服糖皮質(zhì)激素每日40mg甲強(qiáng)龍或200mg氫化可的松適合于大多數(shù)患者（B級）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev200022精選ppt聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動劑霧化治療效果好于單用β2-1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed199823精選ppt1.RodrigoG.AmJRespirCrit治療（4/6）4茶堿

因為效果好而更安全的β2-激動劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev200024精選ppt治療（4/6）治療（5/6）5鎂鹽靜脈單次給予2g于不少于20分鐘用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時的一種選擇（A級）[1]。在給予β2-激動劑霧化治療時，鎂鹽代替生理鹽水會有更好的效果（A級）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest200525精選ppt治療（5/6）治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時使用的資料很少。在ED單次給予扎魯斯特160mg可減少住院率[1]鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.199626精選ppt治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時使用的資料初始檢查和評估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣（中、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時給予甲強(qiáng)龍1-2mg/Kg。

2008GINA27精選ppt初始檢查和評估哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動用﹑PEF達(dá)60～80%預(yù)計值或個人最佳值吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時）口服全身性糖皮質(zhì)激素如有改善持續(xù)治療1～3h重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善﹑在休息時有重度氣促和喘息﹑輔助呼吸肌肉動用和三凹征﹑PEF<60%預(yù)計值或個人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（至少1次/小時）吸氧，使SaO2%>90%(兒童>95%)全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂1小時后再檢查和評估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（2/4）2008GINA28精選ppt中度發(fā)作重度發(fā)作1小時后再檢查和評估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作（治療1-2小時后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）部分改善的標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征PEF＜30%或無法檢測PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/4）2008GINA29精選ppt（治療1-2小時后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)部分改善的標(biāo)準(zhǔn)無改善或惡化回家處理繼續(xù)規(guī)律吸入?2激動劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法）建立隨訪和長期治療的計劃

住院治療吸氧吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素使用注射硫酸鎂監(jiān)測臨床表現(xiàn)﹑PEF﹑血氧飽和度防治并發(fā)癥入住ICU治療同住院治療注射?2激動劑

注射茶堿類意識清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣考慮氣管插管和機(jī)械通氣6-12小時后無改善癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（4/4）30精選ppt回家處理住院治療入住ICU治療6-12小時后無改善癥狀完全31精選ppt31精選ppt謝謝！32精選ppt謝謝！32精選ppt哮喘急性發(fā)作期的急診處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心陳海華33精選ppt哮喘急性發(fā)作期的急診處理武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心陳海華1各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy200434精選ppt各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.A中國成人發(fā)病率為0.7～1.5％兒童發(fā)病率為0.1～2.0％35精選ppt中國3精選ppt哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.2008GINA36精選ppt哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運動藥物發(fā)病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶37精選ppt哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)運動5精選ppt哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥38精選ppt哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥6精選ppt

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔39精選ppt癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效β2激動劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群2008GINA40精選ppt曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高瀕死征兆意識障礙寂靜胸胸廓呼吸活動度減小矛盾呼吸心率減慢Salmeron,Lancet200141精選ppt瀕死征兆意識障礙Salmeron,Lancet20019哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH42精選ppt哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低43精選ppt哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休輔助檢查（1/4）PEF的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，作為常規(guī)。ShimCS,AmJMed198044精選ppt輔助檢查（1/4）PEF的檢測方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，機(jī)械式電子式45精選ppt機(jī)械式電子式13精選ppt輔助檢查（2/4）

連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是兒童，因為兒童肺功能或FEF的檢測通常較困難。46精選ppt輔助檢查（2/4）連續(xù)血氧飽和度檢測作為常規(guī)，特別是輔助檢查（3/4）血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時對最初的治療無反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA198347精選ppt輔助檢查（3/4）血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況Nowa輔助檢查（4/4）胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者FindleyLJ.Chest198148精選ppt輔助檢查（4/4）胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：FiFindleyLJ.Chest198149精選pptFindleyLJ.Chest198117精選ppt治療（1/6）目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）給氧方式可以是鼻導(dǎo)管、面罩甚至頭罩（適用于嬰兒）等1給氧50精選ppt治療（1/6）目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）治療（2/6）2β2-激動劑β2-激動劑應(yīng)作為常規(guī)使用(A級)[1]長效β2-激動劑（formoterol）兼有短效作用，副作用少，療效長[2]霧化吸入效果強(qiáng)于靜脈使用[3]持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當(dāng)[4]與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（B級）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed200051精選ppt治療（2/6）2β2-激動劑β2-激動劑應(yīng)作為5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed200052精選ppt5.RodrigoGJ,AmJRespirCrit治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）在以下情況尤其需要（A級）：起始β2-激動劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時仍發(fā)作以前發(fā)作時需要口服糖皮質(zhì)激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev200053精選ppt治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動劑霧化治療效果好于單用β2-激動劑（B級）[1]住院患者每天單次60-80mg甲強(qiáng)龍或300-400mg氫化可的松分次給予就足夠口服糖皮質(zhì)激素每日40mg甲強(qiáng)龍或200mg氫化可的松適合于大多數(shù)患者（B級）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev200054精選ppt聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動劑霧化治療效果好于單用β2-1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed199855精選ppt1.RodrigoG.AmJRespirCrit治療（4/6）4茶堿

因為效果好而更安全的β2-激動劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev200056精選ppt治療（4/6）治療（5/6）5鎂鹽靜脈單次給予2g于不少于20分鐘用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時的一種選擇（A級）[1]。在給予β2-激動劑霧化治療時，鎂鹽代替生理鹽水會有更好的效果（A級）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest200557精選ppt治療（5/6）治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時使用的資料很少。在ED單次給予扎魯斯特160mg可減少住院率[1]鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.199658精選ppt治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時使用的資料初始檢查和評估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣（中、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時給予甲強(qiáng)龍1-2mg/Kg。

2008GI