重度子癇及心衰護理查房實用課件

重度子癇及心衰護理查房文檔重度子癇及心衰護理查房文檔1大綱病史匯報護理診斷護理措施評價相關(guān)知識討論2大綱病史匯報2病史一般信息鄭水仙，女，23歲，漢族，初中文化。主訴停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)血壓高16周，陰道流水3天門診擬“慢性高血壓合并重度子癇前期，G2P037周宮內(nèi)妊娠LOA,胎膜早破”于2016/1/26收住入院。

3病史一般信息3病史月經(jīng)史6－7/28－30，2015年5月1日，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。婚姻史20歲結(jié)婚，丈夫體健。生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次既往史:無殊。個人史出生于福鼎市，無外地久居史。無疫水疫接觸史，無煙酒嗜好。有一個性伴侶。文化程度大學。家庭關(guān)系和睦。家族史父母健在；母親患高血壓病；2兄弟體健。否認遺傳病史，否認腫瘤史，否認傳染病史。社會系統(tǒng)家庭經(jīng)濟一般，關(guān)系4病史月經(jīng)史6－7/28－30，2015年5月1日，經(jīng)量中，現(xiàn)病史患者停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，定期于福鼎市第二醫(yī)院行產(chǎn)前檢查5次，孕11周時初次產(chǎn)檢，測血壓130/75mmHg，腹圍、宮高均正常，患者無自覺不適；孕21+1周產(chǎn)檢時測血壓144/90mmHg，無頭痛、頭暈等，測尿蛋白弱陽性，之后監(jiān)測血壓波動于135153/8087mmHg；孕32+3周于產(chǎn)檢測血壓157/80mmHg，查尿蛋白1+，考慮“重度子癇前期”于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、安定鎮(zhèn)靜治療后，血壓控制尚可，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊，無胸悶、心悸等不適，患者堅決要求出院，3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流水，無腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現(xiàn)停經(jīng)37周，今晨感頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適，就診我院門診測血壓180/100mmHg，無腹痛、陰道流血等，故門診擬“1、慢性高血壓合并重度子癇前期；2、G2P0

37周宮內(nèi)妊娠

LOA；3、胎膜早破”收住院。5現(xiàn)病史患者停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，現(xiàn)病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:4514:40在輸液、導尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，羊水III度，徒手托出一女嬰，新生兒呈足月兒外觀，外觀無畸形，新生兒1分鐘Apgar評分9分(肌張力扣1分)，5分鐘、10分鐘評10分。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，尿量100ml，輸液量1600ml，血壓平穩(wěn)，麻醉效果好，15:30術(shù)后回我科，術(shù)后予頭孢唑啉鈉聯(lián)合甲硝唑預防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補液等治療，測血壓180/100mmHg，16:00予持續(xù)吸氧，硝苯地平片10mg口服，鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，血壓仍未見明顯下降，17:30測血壓198/102mmHg，予書面病重通知，予烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

6ml/h微量泵應用，患者血壓逐漸下降至158/91mmHg，19:00改烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。6現(xiàn)病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:4514現(xiàn)病史術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。停用美托洛爾，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液體50ml微量泵入（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）降壓；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；4.加強抗感染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強抗感染；患者白蛋白低，輸白蛋白10g，經(jīng)積極處理后，指導拍背排痰，患者吐出痰液后能半臥休息，血壓降至152/89mmHg。指導患者及家屬拍背、咳痰；繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當下床活動。指導產(chǎn)婦及時排空乳房。新生兒注意保暖7現(xiàn)病史術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測現(xiàn)病史術(shù)后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續(xù)導尿管通暢，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明顯，雙下肢皮膚微紅。繼續(xù)予呋塞米加強利尿，氨茶堿化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯(lián)合降壓，泮托拉唑保胃及停降壓藥、抗感染、平喘、化痰、利尿等治療。8現(xiàn)病史術(shù)后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。個人史出生于福鼎市，無外地久居史。心力衰竭常見癥狀呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分囑病人臥床休息，加強落實生活護理輕度血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.中毒現(xiàn)象首先表膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥等用藥的反應。82

ng/dl，TSH:

0.每日生命體征及出入量情況備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升尿蛋白（+），即24h尿量＞0.妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素393

，pCO2(T)

30.110-139/64-90mmHg護理措施氣體交換受損現(xiàn)病史術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。今日內(nèi)分泌科會診，明確患者“甲狀腺功能亢進癥”診斷，考慮患者急性心力衰竭心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能。現(xiàn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療.9術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明現(xiàn)病史2.1經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索+糜蛋白酶霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇、維生素B1預防白細胞下降等治療，經(jīng)治療患者生命征平穩(wěn)，心衰癥狀較前緩解，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。10現(xiàn)病史2.1經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油現(xiàn)病史術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅?；颊叻祷匚铱撇∏槊黠@好轉(zhuǎn)，今停用低分子肝素鈣抗凝；余繼續(xù)予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素B1口服治療，氨溴索化痰；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。11現(xiàn)病史術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等現(xiàn)病史12現(xiàn)病史12產(chǎn)后診斷1.

G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT2.重度子癇前期3.急性心力衰竭4.甲狀腺功能亢進癥5.肺部感染6.胎膜7.羊水過少8.低出生體重兒13產(chǎn)后診斷1.G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT13現(xiàn)病史入院體檢T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心臟心律齊，無雜音產(chǎn)科檢查腹圍96cm，宮高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露頭，入盆，預計胎兒體重3.6kg，骨盆外測量2426199cm，骨盆評5分，胎兒評2分，陰道指診:宮口開1cm，先露S2cm14現(xiàn)病史入院體檢T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.301.312.12.2血壓波動情況155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg體溫38.5℃38.0℃38.2℃37.0℃37.8℃36.7℃37.8℃37.5℃心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量140034703650624（15h)284012301230192515每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。給予（適當）氧氣吸入，肺水腫病人用20%30%酒精濕化氧氣吸入。心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；循環(huán)血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.125-172/77-110mmHg術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。囑病人臥床休息，加強落實生活護理在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當下床活動。分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程?，F(xiàn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律).術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅。9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。血氣分析pH(T)

7.32周34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰。3、胎膜早破”收住院。協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位檢驗報告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型鈉尿肽160123117168肌酸激酶10046646020348肌酸激酶同功酶3053943434

超敏肌鈣蛋白10.6113.9610.61C反應蛋白20.7753.4350.3430.82白細胞12.514.3815.0310.69密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。檢驗報告1.26116檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。T3:

3.78

pg/ml，T4:

2.82

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。24小時尿蛋白定量0.69

g血氣分析pH(T)

7.393

，pCO2(T)

30.4

mmHg，pO2(T)

134

mmHg。17檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng輔助檢查1.26妊娠彩超示晚期單胎妊娠，羊水過1.26心臟彩超示左室壁輕度增厚，左室射血分數(shù)尚可1.27胸部CT示左下肺少量炎癥可能1.28下肢動脈彩超示未見明顯異常1.28甲狀腺+頸部淋巴彩超示甲狀腺實質(zhì)回聲增粗12.28心臟彩超示左室舒張功能減退18輔助檢查1.26妊娠彩超示晚期單胎妊娠，羊水過18護理診斷

1、氣體交換受損

2、心輸出量減少3、清理呼吸道無效

4、潛在并發(fā)癥子癇、甲狀腺危象、感染5、體液過多水腫6、營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量）7、有受傷的危險8、藥物中毒的危險護理診斷

1、氣體交換受損

199、疼痛10、活動無耐力11、焦慮12、知識缺乏13、睡眠形態(tài)紊亂護理診斷

209、疼痛護理診斷

20護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常水腫消退，出入水量基本平衡。產(chǎn)婦住院期間沒有發(fā)生產(chǎn)后感染無發(fā)生子癇現(xiàn)象孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素21護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。2護理目標未發(fā)生受傷事件產(chǎn)婦焦慮緩解或消失患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識22前置胎盤護理目標未發(fā)生受傷事件22前置胎盤22護理措施氣體交換受損協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位給予（適當）氧氣吸入，肺水腫病人用20%30%酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。23護理措施氣體交換受損協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位23護理措施氣體交換受損向病人/家屬解釋預防肺部感染方法如避免受涼、避免潮濕、戒煙等協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣35s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽24護理措施氣體交換受損向病人/家屬解釋預防肺部感染方法如避免護理措施心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。25護理措施心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈護理措施心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。26護理措施心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起3、胎膜早破”收住院。教會病人正確咳嗽與排痰方法盡量坐直，緩慢地深呼吸。G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位140-159/72-90mmHg生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次尿少24小時＜500ml；中度血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；護理措施氣體交換受損140-159/72-90mmHg110-139/64-90mmHg還會出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。125-172/77-110mmHg護理措施體液過多予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒應用利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。273、胎膜早破”收住院。護理措施體液過多予低鹽、高蛋白飲食護理措施活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素28護理措施活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素心力衰竭的誘因感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取?10-139/64-90mmHg每日生命體征及出入量情況110-139/64-90mmHg在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位中度血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續(xù)導尿管通暢，尿色清。予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；重度血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時應用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物。專人護理、防止受傷，床邊加護欄。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。護理措施潛在并發(fā)癥子癇29為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。護理措施潛在并發(fā)癥子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔，相對集中以減少對病人的干擾。囑病人臥床休息，加強落實生活護理30護理措施潛在并發(fā)癥子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔護理措施藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會要醫(yī)務(wù)人員正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報并予以處理備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升31前置胎盤護理措施藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用31護理措施有受傷的危險加強安全宣教囑病人盡量臥床休息，減少活動，加床欄體位姿勢改變應緩慢避免體位改變時導致頭暈跌等現(xiàn)象。將病人的常用物品置于伸手可及之處。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥等用藥的反應。32護理措施有受傷的危險加強安全宣教32護理措施焦慮與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預，理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。對病人及其家屬進行適當?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細了解和關(guān)心，以增加病人安全感。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。33護理措施焦慮與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預，理解、同情護理措施知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識心力衰竭的原因、治療、病程心力衰竭的誘因感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)?。心力衰竭常見癥狀呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。加強其它疾病相關(guān)知識的宣教34護理措施知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知護理措施營養(yǎng)失調(diào)進食易消化，高蛋白質(zhì)、高維生素、富含礦物質(zhì)及纖維素、低鹽飲食，少食多餐，提供只夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗滿足高代謝需要；慎用卷心菜甘藍等致甲狀腺腫食物，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲定期測體重，評估體重變化35護理措施營養(yǎng)失調(diào)進食易消化，高蛋白質(zhì)、高維生素、富含礦物質(zhì)妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個時期,為什么相關(guān)知識討論36妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個時期,為什么相關(guān)知識討論36妊娠對心臟病的影響(一)妊娠期32周34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰。導致心率加快，心排量增加，心臟負擔加重。(二)分娩期分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程。(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時內(nèi)。循環(huán)血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.37妊娠對心臟病的影響(一)妊娠期37心功能的分級Ⅰ級進行一般體力活動量不受限制，II級進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀I(lǐng)II級進行一般體力活動量顯著受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。

IV級不能進行任何體力活動。休息狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。38心功能的分級Ⅰ級進行一般體力活動量不受限制，38處理原則心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；產(chǎn)道條件好可以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。孕晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。注心功能是動態(tài)變化的39處理原則心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；產(chǎn)道條件好可以陰道試生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次護理措施心輸出量減少125-172/77-110mmHg9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅。典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。6kg，骨盆外測量2426199cm，骨盆評5分，胎兒評2分，陰道指診:宮口開1cm，先露S2cm臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。全心衰竭:以上臨床表現(xiàn)同時存在.注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監(jiān)測孕婦血壓，同時還應檢測以下指標：１、膝腱反射必須存在；心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。休息狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。28下肢動脈彩超示未見明顯異常II級進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀心衰的常見誘因

貧血心衰誘因感染心律失常

妊娠與分娩

治療不當其他緊張環(huán)境其他包括：緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)境與氣候變化等生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次心衰的常見誘因

貧血心衰40心衰的早期表現(xiàn)輕微活動后即有胸悶氣急及心悸休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分夜間常因胸悶而需坐起,或需到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音,咳嗽后不消失41心衰的早期表現(xiàn)輕微活動后即有胸悶氣急及心悸41

典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)

左心衰:癥狀:程度不同的呼吸困難(勞力性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,急性肺水腫);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌.頭昏;少尿.腎功能損害癥狀(血尿素氮.血肌酐升高);體征:肺部濕羅音;心臟體征(除心臟病固有體征外,尚有心臟擴大.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律).42

典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)

左心衰:42典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰:以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主.癥狀:消化道癥狀(腹脹.食欲不振.上腹部脹痛.惡心.嘔吐等);勞力性呼吸困難.體征:頸靜脈征,肝大,下肢水腫,心臟體征(可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音).全心衰竭:以上臨床表現(xiàn)同時存在.43典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰:以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主.43妊高征綜合征分類輕度血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時可無。水腫有或無。中度血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g?？捎胁煌潭人[。妊高征綜合征分類輕度血壓≥140/90mmHg，＜150/144重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少24小時＜500ml；肺水腫；肝細胞功能障礙；胎兒生長受限或羊水過少；還會出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張45①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。②利尿劑容易導致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。

用藥護理應用利尿劑時應注意什么①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果46用藥護理應用硫酸鎂時應注意什么硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。注意事項：護士在用藥前及用藥過程中均應監(jiān)測孕婦血壓，同時還應檢測以下指標：１、膝腱反射必須存在；２、呼吸不少于16次/分；３、尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。47用藥護理應用硫酸鎂時應注意什么硫酸鎂過量會使呼吸及心甲亢臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，無壓痛?？捎|及震顫，聞及血管雜音眼癥（1）非浸潤性突眼（2）浸潤性突眼甲亢特殊類型（1）甲狀腺危象高熱，體溫﹥39℃以上；心動過數(shù)，140~200次／分，伴房顫、心房撲動；煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉（2）甲亢性心臟病甲亢臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，無壓痛。48重度子癇及心衰護理查房文檔重度子癇及心衰護理查房文檔49大綱病史匯報護理診斷護理措施評價相關(guān)知識討論50大綱病史匯報2病史一般信息鄭水仙，女，23歲，漢族，初中文化。主訴停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)血壓高16周，陰道流水3天門診擬“慢性高血壓合并重度子癇前期，G2P037周宮內(nèi)妊娠LOA,胎膜早破”于2016/1/26收住入院。

51病史一般信息3病史月經(jīng)史6－7/28－30，2015年5月1日，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。婚姻史20歲結(jié)婚，丈夫體健。生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次既往史:無殊。個人史出生于福鼎市，無外地久居史。無疫水疫接觸史，無煙酒嗜好。有一個性伴侶。文化程度大學。家庭關(guān)系和睦。家族史父母健在；母親患高血壓??；2兄弟體健。否認遺傳病史，否認腫瘤史，否認傳染病史。社會系統(tǒng)家庭經(jīng)濟一般，關(guān)系52病史月經(jīng)史6－7/28－30，2015年5月1日，經(jīng)量中，現(xiàn)病史患者停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，定期于福鼎市第二醫(yī)院行產(chǎn)前檢查5次，孕11周時初次產(chǎn)檢，測血壓130/75mmHg，腹圍、宮高均正常，患者無自覺不適；孕21+1周產(chǎn)檢時測血壓144/90mmHg，無頭痛、頭暈等，測尿蛋白弱陽性，之后監(jiān)測血壓波動于135153/8087mmHg；孕32+3周于產(chǎn)檢測血壓157/80mmHg，查尿蛋白1+，考慮“重度子癇前期”于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、安定鎮(zhèn)靜治療后，血壓控制尚可，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊，無胸悶、心悸等不適，患者堅決要求出院，3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流水，無腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現(xiàn)停經(jīng)37周，今晨感頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適，就診我院門診測血壓180/100mmHg，無腹痛、陰道流血等，故門診擬“1、慢性高血壓合并重度子癇前期；2、G2P0

37周宮內(nèi)妊娠

LOA；3、胎膜早破”收住院。53現(xiàn)病史患者停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗陽性，孕早期一般情況可，現(xiàn)病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:4514:40在輸液、導尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，羊水III度，徒手托出一女嬰，新生兒呈足月兒外觀，外觀無畸形，新生兒1分鐘Apgar評分9分(肌張力扣1分)，5分鐘、10分鐘評10分。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，尿量100ml，輸液量1600ml，血壓平穩(wěn)，麻醉效果好，15:30術(shù)后回我科，術(shù)后予頭孢唑啉鈉聯(lián)合甲硝唑預防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補液等治療，測血壓180/100mmHg，16:00予持續(xù)吸氧，硝苯地平片10mg口服，鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，血壓仍未見明顯下降，17:30測血壓198/102mmHg，予書面病重通知，予烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

6ml/h微量泵應用，患者血壓逐漸下降至158/91mmHg，19:00改烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。54現(xiàn)病史患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過少予13:4514現(xiàn)病史術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。停用美托洛爾，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液體50ml微量泵入（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）降壓；3.予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；4.加強抗感染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強抗感染；患者白蛋白低，輸白蛋白10g，經(jīng)積極處理后，指導拍背排痰，患者吐出痰液后能半臥休息，血壓降至152/89mmHg。指導患者及家屬拍背、咳痰；繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當下床活動。指導產(chǎn)婦及時排空乳房。新生兒注意保暖55現(xiàn)病史術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測現(xiàn)病史術(shù)后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續(xù)導尿管通暢，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明顯，雙下肢皮膚微紅。繼續(xù)予呋塞米加強利尿，氨茶堿化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯(lián)合降壓，泮托拉唑保胃及停降壓藥、抗感染、平喘、化痰、利尿等治療。56現(xiàn)病史術(shù)后第2天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽、術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。個人史出生于福鼎市，無外地久居史。心力衰竭常見癥狀呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分囑病人臥床休息，加強落實生活護理輕度血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.中毒現(xiàn)象首先表膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥等用藥的反應。82

ng/dl，TSH:

0.每日生命體征及出入量情況備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升尿蛋白（+），即24h尿量＞0.妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素393

，pCO2(T)

30.110-139/64-90mmHg護理措施氣體交換受損現(xiàn)病史術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。今日內(nèi)分泌科會診，明確患者“甲狀腺功能亢進癥”診斷，考慮患者急性心力衰竭心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能?，F(xiàn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療.57術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明現(xiàn)病史2.1經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索+糜蛋白酶霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇、維生素B1預防白細胞下降等治療，經(jīng)治療患者生命征平穩(wěn)，心衰癥狀較前緩解，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。58現(xiàn)病史2.1經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘油現(xiàn)病史術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅?；颊叻祷匚铱撇∏槊黠@好轉(zhuǎn)，今停用低分子肝素鈣抗凝；余繼續(xù)予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素B1口服治療，氨溴索化痰；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。59現(xiàn)病史術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等現(xiàn)病史60現(xiàn)病史12產(chǎn)后診斷1.

G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT2.重度子癇前期3.急性心力衰竭4.甲狀腺功能亢進癥5.肺部感染6.胎膜7.羊水過少8.低出生體重兒61產(chǎn)后診斷1.G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT13現(xiàn)病史入院體檢T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:165/92mmHg。心臟心律齊，無雜音產(chǎn)科檢查腹圍96cm，宮高35cm，胎位LOA，胎心音140次/分，先露頭，入盆，預計胎兒體重3.6kg，骨盆外測量2426199cm，骨盆評5分，胎兒評2分，陰道指診:宮口開1cm，先露S2cm62現(xiàn)病史入院體檢T:36.3℃，P:92次/分，R:20次/分每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.301.312.12.2血壓波動情況155-200/90-141mmHg125-172/77-110mmHg128-172/79-105mmHg110-139/64-90mmHg120-160/65-96mmHg110-160/65-96mmHg140-159/72-90mmHg123-146/75-100mmHg體溫38.5℃38.0℃38.2℃37.0℃37.8℃36.7℃37.8℃37.5℃心率92-141100-13598-11890-110100-11280-11686-12082-110呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21入量271932862142.3580（15h)232224552050.452072尿量140034703650624（15h)284012301230192563每日生命體征及出入量情況1.261.271.281.291.密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。給予（適當）氧氣吸入，肺水腫病人用20%30%酒精濕化氧氣吸入。心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；循環(huán)血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.125-172/77-110mmHg術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。囑病人臥床休息，加強落實生活護理在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預防下肢靜脈血栓形成等，鼓勵患者適當下床活動。分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程?，F(xiàn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律).術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無胸悶、頭暈，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腹部聽診無異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物，腹肌軟，惡露量少，色紅，無臭味，雙下肢浮腫減輕，皮膚微紅。9%氯化鈉40ml

5ml/h微量泵應用，繼續(xù)監(jiān)測血壓，繼續(xù)觀察病情變化。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。血氣分析pH(T)

7.32周34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰。3、胎膜早破”收住院。協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位檢驗報告1.261.271.281.291.301.312.12.2白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6B型鈉尿肽160123117168肌酸激酶10046646020348肌酸激酶同功酶3053943434

超敏肌鈣蛋白10.6113.9610.61C反應蛋白20.7753.4350.3430.82白細胞12.514.3815.0310.69密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。檢驗報告1.26164檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。T3:

3.78

pg/ml，T4:

2.82

ng/dl，TSH:

0.01

mIU/L。24小時尿蛋白定量0.69

g血氣分析pH(T)

7.393

，pCO2(T)

30.4

mmHg，pO2(T)

134

mmHg。65檢驗報告T3:

4.35

pg/ml，T4:

2.80

ng輔助檢查1.26妊娠彩超示晚期單胎妊娠，羊水過1.26心臟彩超示左室壁輕度增厚，左室射血分數(shù)尚可1.27胸部CT示左下肺少量炎癥可能1.28下肢動脈彩超示未見明顯異常1.28甲狀腺+頸部淋巴彩超示甲狀腺實質(zhì)回聲增粗12.28心臟彩超示左室舒張功能減退66輔助檢查1.26妊娠彩超示晚期單胎妊娠，羊水過18護理診斷

1、氣體交換受損

2、心輸出量減少3、清理呼吸道無效

4、潛在并發(fā)癥子癇、甲狀腺危象、感染5、體液過多水腫6、營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量）7、有受傷的危險8、藥物中毒的危險護理診斷

1、氣體交換受損

679、疼痛10、活動無耐力11、焦慮12、知識缺乏13、睡眠形態(tài)紊亂護理診斷

689、疼痛護理診斷

20護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常水腫消退，出入水量基本平衡。產(chǎn)婦住院期間沒有發(fā)生產(chǎn)后感染無發(fā)生子癇現(xiàn)象孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素69護理目標病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。2護理目標未發(fā)生受傷事件產(chǎn)婦焦慮緩解或消失患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識70前置胎盤護理目標未發(fā)生受傷事件22前置胎盤70護理措施氣體交換受損協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位給予（適當）氧氣吸入，肺水腫病人用20%30%酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。71護理措施氣體交換受損協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位23護理措施氣體交換受損向病人/家屬解釋預防肺部感染方法如避免受涼、避免潮濕、戒煙等協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣35s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽72護理措施氣體交換受損向病人/家屬解釋預防肺部感染方法如避免護理措施心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。73護理措施心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈護理措施心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。74護理措施心輸出量減少觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起3、胎膜早破”收住院。教會病人正確咳嗽與排痰方法盡量坐直，緩慢地深呼吸。G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOT協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位140-159/72-90mmHg生育史0－0－1－0自然流產(chǎn)1次尿少24小時＜500ml；中度血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.術(shù)后第3天，今凌晨患者無法平臥，咳嗽、咳痰加重，氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強利尿、硝酸甘油、氨茶堿降壓平喘應用后癥狀緩解。心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；護理措施氣體交換受損140-159/72-90mmHg110-139/64-90mmHg還會出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。125-172/77-110mmHg護理措施體液過多予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒應用利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。753、胎膜早破”收住院。護理措施體液過多予低鹽、高蛋白飲食護理措施活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素76護理措施活動無耐力臥床休息，生活護理由家屬及護士協(xié)助完成。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素心力衰竭的誘因感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取?10-139/64-90mmHg每日生命體征及出入量情況110-139/64-90mmHg在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒間歇吸入，每次10～20min，間隔15～30min，重復1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位中度血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素術(shù)后第1天，12時30分患者行肺部CT檢查返回病房，測血壓170/110mmHg，心率130次/分，患者端坐呼吸，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請住院總會診。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換藥見敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm，有壓痛，惡露量少，色紅，無臭味，持續(xù)導尿管通暢，尿色清。予呋塞米20mg利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；重度血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時尿蛋白量≥5g。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時應用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物。專人護理、防止受傷，床邊加護欄。備好急救用藥，如壓舌板、開口器、吸痰器、吸氧等。密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄出入量。護理措施潛在并發(fā)癥子癇77為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。護理措施潛在并發(fā)癥子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔，相對集中以減少對病人的干擾。囑病人臥床休息，加強落實生活護理78護理措施潛在并發(fā)癥子癇限制人員探視，治療及護理操作盡量輕柔護理措施藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會要醫(yī)務(wù)人員正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報并予以處理備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升79前置胎盤護理措施藥物中毒的危險向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用79護理措施有受傷的危險加強安全宣教囑病人盡量臥床休息，減少活動，加床欄體位姿勢改變應緩慢避免體位改變時導致頭暈跌等現(xiàn)象。將病人的常用物品置于伸手可及之處。督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙藥等用藥的反應。80護理措施有受傷的危險加強安全宣教32護理措施焦慮與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預，理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。對病人及其家屬進行適當?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對其病情的詳細了解和關(guān)心，以增加病人安全感。在護理過程中，給予病人正面的信息，增強信心，增加信任感。81護理措施焦慮與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預，理解、同情護理措施知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識心力衰竭的原因、治療、病程心力衰竭的誘因感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。加強其它疾病相關(guān)知識的宣教82護理措施知識缺乏選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知護理措施營養(yǎng)失調(diào)進食易消化，高蛋白質(zhì)、高維生素、富含礦物質(zhì)及纖維素、低鹽飲食，少食多餐，提供只夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗滿足高代謝需要；慎用卷心菜甘藍等致甲狀腺腫食物，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲定期測體重，評估體重變化83護理措施營養(yǎng)失調(diào)進食易消化，高蛋白質(zhì)、高維生素、富含礦物質(zhì)妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個時期,為什么相關(guān)知識討論84妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個時期,為什么相關(guān)知識討論36妊娠對心臟病的影響(一)妊娠期32周34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰。導致心率加快，心排量增加，心臟負擔加重。(二)分娩期分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程。(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時內(nèi)。循環(huán)血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.85妊娠對心臟病的影響(一)妊娠期37心功能的分級Ⅰ級進行一般體力活動量不受限制，II級進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀I(lǐng)II級進行一般體力活動量顯著受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。

IV級不能進行任何體力活動。休息狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。86心功能的分級Ⅰ級進行一般體力活動量不受限制，38處理原則心功能Ⅰ級－II級可以妊娠；產(chǎn)道條件好可以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。心功能級III級－IV級不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。孕晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。注心功能是動態(tài)變化的87處理原則心功能Ⅰ級－