成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)課件(同名710)

成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)1大連營(yíng)口大連營(yíng)口背景股骨頭壞死(ONFH)致殘率很高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)生產(chǎn)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組和《中華骨科雜志》編輯部組織國(guó)內(nèi)骨壞死專(zhuān)家擬訂了《股骨頭壞死診斷與治療的專(zhuān)家建議》，一定程度上規(guī)范了股骨頭壞死診斷、治療及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。為了進(jìn)一步規(guī)范ONFH的診療，2012年3月制定《股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》（2012年版）。背景股骨頭壞死(ONFH)致殘率很高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)1一概述2468二診斷標(biāo)準(zhǔn)三各診斷方法要點(diǎn)四鑒別診斷五分期六股骨頭壞死的治療七、治療方案選擇的原則八療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉357《股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》2012版1一概述2468二診斷標(biāo)準(zhǔn)三各診斷方法要點(diǎn)四鑒別診斷一概述股骨頭壞死（ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死（AVN），國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、高脂血癥、先天性髖臼發(fā)育不良、鐮狀細(xì)胞貧血、特發(fā)性等。一概述股骨頭壞死（ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死（AVN），符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可確診。除1外，符合2、3、4、6中一條即可診斷1、臨床癥狀、體征和病史；2、X線(xiàn)片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線(xiàn)帶（新月征，軟骨下骨折）；3、CT檢查：囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊，有高密度硬化骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，股骨頭塌陷變形；4、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類(lèi)型。5、核素骨掃描示熱區(qū)中有冷區(qū)。6、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及臨近多根骨小梁，骨髓壞死。

專(zhuān)家建議符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可確診。1、臨床癥狀、體征和病史；專(zhuān)家三鑒別診斷1.中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，其CT表現(xiàn)、MRI改變可據(jù)此鑒別；2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線(xiàn)在股骨頭外上部等；

3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性

4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于女性，股骨頭保持圓形，常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；

5.股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤：。

（一）具有類(lèi)似X線(xiàn)改變疾病的鑒別診斷三鑒別診斷1.中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間6暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)。此病可在3－6個(gè)月內(nèi)痊愈。

7軟骨下不全骨折：多見(jiàn)于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線(xiàn)，周?chē)撬杷[，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。8色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。特點(diǎn)為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線(xiàn)攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。

6暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫9滑膜疝洼(synovialherniationpit)：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無(wú)癥狀。10骨梗死：MRI表現(xiàn)為：（1）急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（2）亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)課件(同名710)四分期及分型

股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專(zhuān)家建議主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、參考Ficat分期。

四分期及分型股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制分期

分期五股骨頭壞死的治療

（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療治療方法較多，制定合理治療方案應(yīng)考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療依從性等因素。五股骨頭壞死治療五股骨頭壞死的治療（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療（一）股股骨頭壞死的治療1、保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2、藥物治療適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。3、中藥治療中藥治療可起到活血化瘀等功效，其特點(diǎn)是作用緩慢、療效較長(zhǎng)。中西醫(yī)結(jié)合用藥治療效果更好。4、物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等。5、制動(dòng)與適當(dāng)牽引ARCOI、II病例。（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療股骨頭壞死的治療1、保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不1股骨頭髓芯減壓術(shù)2不帶血管骨移植術(shù)3截骨術(shù)4帶血管自體骨移植5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療1股骨頭髓芯減壓術(shù)2不帶血管骨移植術(shù)3截骨術(shù)4帶血管自體骨移1股骨頭髓芯減壓術(shù)歷史最長(zhǎng)，療效肯定。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。建議采用細(xì)針（直徑約3mm左右），在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜现踩氩牧稀６鄶?shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和IIIa、IIIb期早期患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1股骨頭髓芯減壓術(shù)歷史最長(zhǎng)，療效肯定。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究和應(yīng)用自查自糾工作的通知》衛(wèi)辦科教函〔2011〕1177號(hào)對(duì)于“干細(xì)胞移植”，由于該術(shù)式目前屬于衛(wèi)生部部管的三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，國(guó)內(nèi)沒(méi)有廣泛開(kāi)展?；谀壳皣?guó)內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論對(duì)于“干細(xì)胞移植”，由于該術(shù)式目有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆?，故?yīng)分別評(píng)價(jià)。有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該階段可利用氣壓治療儀預(yù)防下肢腫脹，在進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)要注意區(qū)分不同的手術(shù)對(duì)負(fù)重要求的差別。（5）指導(dǎo)髖部注意事項(xiàng)。骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。自體骨移植可分為髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，專(zhuān)家組推薦使用。保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，該術(shù)式可減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也不增加后期關(guān)節(jié)置換的難度。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。負(fù)重程度都從小劑量開(kāi)始，視患者的適應(yīng)情況增加。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳。ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。適用于ARCOⅡ期以上不同年齡的股骨頭缺血性壞死患者。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無(wú)癥狀、另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。2不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的：經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類(lèi)手術(shù)未解決股骨頭血運(yùn)障礙問(wèn)題，術(shù)后塌陷機(jī)率較大，學(xué)組建議：壞死范圍較小時(shí)可以應(yīng)用；壞死范圍較大時(shí)，慎用。

3截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。學(xué)組建議應(yīng)慎用此療法。

有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，該術(shù)式可減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也不增加后期關(guān)節(jié)置換的難度。適用于ARCOⅡ期以上不同年齡的股骨頭缺血性壞死患者。此外還有“髖關(guān)節(jié)融合術(shù)”對(duì)于體力勞動(dòng)者病變晚期也有一定的適應(yīng)癥。保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，帶血管自體骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周?chē)鷰а艿俟前甑倪x擇有多種：（1）帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(2)旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(3)帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(4)帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；（6）髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等（7）帶股方肌蒂骨瓣（柱）、帶縫匠肌蒂骨瓣（柱）。自體骨移植可分為髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，專(zhuān)家組推薦使用。為解決股骨頭支撐問(wèn)題，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳。4帶血管自體骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周?chē)鷰а艿俟?人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCOIIIc、IV期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用有限股骨頭表面置換。此類(lèi)關(guān)節(jié)成形術(shù)為過(guò)渡手術(shù)，能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期ONFH有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問(wèn)題：（1）患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；（2）長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；（3）曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCO六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇對(duì)于ARCO0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑ARCO0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無(wú)癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15％，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等治療。六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷的患者，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍小）；ARCOIIIa、IIIb期：ONFH學(xué)組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)課件(同名710)治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對(duì)較低，因此對(duì)于此年齡段ONFH病例，通常進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。

治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇對(duì)于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的THA造成不利影響的治療方案。對(duì)于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。六、治療方案選擇的原則骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；（4）逐漸從仰臥位到坐位訓(xùn)練（床頭搖高，醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)方式及術(shù)中情況確定角度，髖屈曲不超過(guò)90°），教會(huì)患者正確的下床方式（關(guān)節(jié)置換患者注意防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位）。專(zhuān)家建議主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、參考Ficat分期。七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇CT及X線(xiàn)攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。5、制動(dòng)與適當(dāng)牽引ARCOI、II病例。六、治療方案選擇的原則但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨2、藥物治療適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。（4）重要肌群的牽伸訓(xùn)練，包括股四頭肌、腘繩肌等，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及柔韌性。對(duì)于中年處于ONFH較早期階段（無(wú)塌陷）應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)；如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于中年處于O對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于高齡患者，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉

對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆剑蕬?yīng)分別評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如Harris評(píng)分、SF－36評(píng)分、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等），應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線(xiàn)片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。II期以?xún)?nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。對(duì)于帶血運(yùn)骨移植患者，如得到患者同意應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。建議對(duì)每個(gè)ONFH患者建立健康檔案，記錄治療前后的髖關(guān)節(jié)情況，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年齡、不同治療方法的療效，有利于達(dá)成更規(guī)范治療ONFH的共識(shí)。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線(xiàn)片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、康復(fù)鍛煉

ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)等。功能鍛煉應(yīng)該是必需的術(shù)前準(zhǔn)備，治療師可以教會(huì)患者一些必需的訓(xùn)練程序，如股四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)收縮、踝泵等；術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；還有頗為重要的一點(diǎn)是術(shù)前的有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，以增加心血管功能及預(yù)防肺部感染等。術(shù)后康復(fù)由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師相互協(xié)作，共同完成。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)。鍛煉過(guò)程中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況、對(duì)訓(xùn)練的反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫脹程度、切口引流量、疼痛程度等綜合判定增減運(yùn)動(dòng)量?？祻?fù)鍛煉ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同1、術(shù)后常規(guī)的訓(xùn)練流程可分為術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）、中期(術(shù)后2-8周)、后期康復(fù)(術(shù)后8-12周)。術(shù)后1周內(nèi)（1）踝泵--緩慢、用力、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。（2）股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮。（3）三天后可開(kāi)始CPM訓(xùn)練。（4）逐漸從仰臥位到坐位訓(xùn)練（床頭搖高，醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)方式及術(shù)中情況確定角度，髖屈曲不超過(guò)90°），教會(huì)患者正確的下床方式（關(guān)節(jié)置換患者注意防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位）。（5）指導(dǎo)髖部注意事項(xiàng)。根據(jù)手術(shù)方式的不同，對(duì)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋或內(nèi)旋加以限制。該階段可利用氣壓治療儀預(yù)防下肢腫脹，在進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)要注意區(qū)分不同的手術(shù)對(duì)負(fù)重要求的差別。負(fù)重程度都從小劑量開(kāi)始，視患者的適應(yīng)情況增加。1、術(shù)后常規(guī)的訓(xùn)練流程可分為術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）2、術(shù)后2-8周（1）髖關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α啃杂?xùn)練（2）步態(tài)訓(xùn)練，從助行器逐漸過(guò)渡到扶拐，并最終完成獨(dú)立行走（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練（4）重要肌群的牽伸訓(xùn)練，包括股四頭肌、腘繩肌等，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及柔韌性。2、術(shù)后2-8周3、術(shù)后8-12周（1）上下樓梯訓(xùn)練，該訓(xùn)練應(yīng)先從上樓梯開(kāi)始，并可逐漸增加臺(tái)階高度，在進(jìn)行下樓梯訓(xùn)練時(shí)要確定患側(cè)肌力的強(qiáng)度并在保護(hù)下進(jìn)行。（2）ADL訓(xùn)練（3）有氧訓(xùn)練。（4）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)選擇是必要的。有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括游泳、散步、固定自行車(chē)等。但過(guò)多過(guò)強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)并加重關(guān)節(jié)磨損。3、術(shù)后8-12周同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，或有（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍小）；對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；（一）具有類(lèi)似X線(xiàn)改變疾病的鑒別診斷對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆剑蕬?yīng)分別評(píng)價(jià)。術(shù)后康復(fù)由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師相互協(xié)作，共同完成。功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)等。對(duì)于高齡患者，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)治療方法較多，制定合理治療方案應(yīng)考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療依從性等因素。（4）逐漸從仰臥位到坐位訓(xùn)練（床頭搖高，醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)方式及術(shù)中情況確定角度，髖屈曲不超過(guò)90°），教會(huì)患者正確的下床方式（關(guān)節(jié)置換患者注意防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位）。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)等。中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變?cè)撾A段可利用氣壓治療儀預(yù)防下肢腫脹，在進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)要注意區(qū)分不同的手術(shù)對(duì)負(fù)重要求的差別。患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。4、物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等。七、治療方案選擇的原則學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。?；分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（一）具有類(lèi)似X線(xiàn)改變疾病的鑒別診斷ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍小）；學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)（3）曾行保留股骨頭手（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇（2）股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。3、CT檢查：囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊，有高密度硬化骨。骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和IIIa、IIIb期早期患者。對(duì)于高齡患者，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。10骨梗死：MRI表現(xiàn)為：（1）急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。2、藥物治療適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆剑蕬?yīng)分別評(píng)價(jià)。中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)。（2）股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮。髖關(guān)節(jié)情況，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。4、物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。（2）亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。粚W(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體術(shù)后康復(fù)由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師相互協(xié)作，共同完成。如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。八療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉增強(qiáng)髖周肌群力量的訓(xùn)練包括屈髖肌群、伸髖肌群及外展肌群等，訓(xùn)練方式有等長(zhǎng)、等張收縮；向心、離心收縮。如站立位的髖后伸、髖外展、膝屈曲；鍛煉后伸肌群的床上橋式運(yùn)動(dòng)等。

后期的肌力訓(xùn)練可以采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練方法：暨抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，可通過(guò)在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增加沙袋來(lái)完成。其他功能性訓(xùn)練還包括：臥位屈髖屈膝、坐位雙腿分合、立位抬腿、扶物下蹲、內(nèi)旋外展等。(完)同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。治療方法較多，制定合理治療方案應(yīng)考成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)36大連營(yíng)口大連營(yíng)口背景股骨頭壞死(ONFH)致殘率很高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)生產(chǎn)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組和《中華骨科雜志》編輯部組織國(guó)內(nèi)骨壞死專(zhuān)家擬訂了《股骨頭壞死診斷與治療的專(zhuān)家建議》，一定程度上規(guī)范了股骨頭壞死診斷、治療及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。為了進(jìn)一步規(guī)范ONFH的診療，2012年3月制定《股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》（2012年版）。背景股骨頭壞死(ONFH)致殘率很高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)1一概述2468二診斷標(biāo)準(zhǔn)三各診斷方法要點(diǎn)四鑒別診斷五分期六股骨頭壞死的治療七、治療方案選擇的原則八療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉357《股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》2012版1一概述2468二診斷標(biāo)準(zhǔn)三各診斷方法要點(diǎn)四鑒別診斷一概述股骨頭壞死（ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死（AVN），國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、高脂血癥、先天性髖臼發(fā)育不良、鐮狀細(xì)胞貧血、特發(fā)性等。一概述股骨頭壞死（ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死（AVN），符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可確診。除1外，符合2、3、4、6中一條即可診斷1、臨床癥狀、體征和病史；2、X線(xiàn)片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線(xiàn)帶（新月征，軟骨下骨折）；3、CT檢查：囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊，有高密度硬化骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，股骨頭塌陷變形；4、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類(lèi)型。5、核素骨掃描示熱區(qū)中有冷區(qū)。6、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及臨近多根骨小梁，骨髓壞死。

專(zhuān)家建議符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可確診。1、臨床癥狀、體征和病史；專(zhuān)家三鑒別診斷1.中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，其CT表現(xiàn)、MRI改變可據(jù)此鑒別；2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線(xiàn)在股骨頭外上部等；

3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性

4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于女性，股骨頭保持圓形，常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；

5.股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤：。

（一）具有類(lèi)似X線(xiàn)改變疾病的鑒別診斷三鑒別診斷1.中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間6暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)。此病可在3－6個(gè)月內(nèi)痊愈。

7軟骨下不全骨折：多見(jiàn)于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線(xiàn)，周?chē)撬杷[，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。8色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。特點(diǎn)為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線(xiàn)攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。

6暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫9滑膜疝洼(synovialherniationpit)：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無(wú)癥狀。10骨梗死：MRI表現(xiàn)為：（1）急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（2）亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)課件(同名710)四分期及分型

股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專(zhuān)家建議主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、參考Ficat分期。

四分期及分型股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制分期

分期五股骨頭壞死的治療

（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療治療方法較多，制定合理治療方案應(yīng)考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療依從性等因素。五股骨頭壞死治療五股骨頭壞死的治療（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療（一）股股骨頭壞死的治療1、保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2、藥物治療適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。3、中藥治療中藥治療可起到活血化瘀等功效，其特點(diǎn)是作用緩慢、療效較長(zhǎng)。中西醫(yī)結(jié)合用藥治療效果更好。4、物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等。5、制動(dòng)與適當(dāng)牽引ARCOI、II病例。（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療股骨頭壞死的治療1、保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不1股骨頭髓芯減壓術(shù)2不帶血管骨移植術(shù)3截骨術(shù)4帶血管自體骨移植5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療1股骨頭髓芯減壓術(shù)2不帶血管骨移植術(shù)3截骨術(shù)4帶血管自體骨移1股骨頭髓芯減壓術(shù)歷史最長(zhǎng)，療效肯定。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。建議采用細(xì)針（直徑約3mm左右），在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜现踩氩牧稀６鄶?shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和IIIa、IIIb期早期患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1股骨頭髓芯減壓術(shù)歷史最長(zhǎng)，療效肯定。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于開(kāi)展干細(xì)胞臨床研究和應(yīng)用自查自糾工作的通知》衛(wèi)辦科教函〔2011〕1177號(hào)對(duì)于“干細(xì)胞移植”，由于該術(shù)式目前屬于衛(wèi)生部部管的三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，國(guó)內(nèi)沒(méi)有廣泛開(kāi)展?；谀壳皣?guó)內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論對(duì)于“干細(xì)胞移植”，由于該術(shù)式目有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆剑蕬?yīng)分別評(píng)價(jià)。有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該階段可利用氣壓治療儀預(yù)防下肢腫脹，在進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)要注意區(qū)分不同的手術(shù)對(duì)負(fù)重要求的差別。（5）指導(dǎo)髖部注意事項(xiàng)。骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。自體骨移植可分為髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，專(zhuān)家組推薦使用。保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，該術(shù)式可減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也不增加后期關(guān)節(jié)置換的難度。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。負(fù)重程度都從小劑量開(kāi)始，視患者的適應(yīng)情況增加。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳。ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。適用于ARCOⅡ期以上不同年齡的股骨頭缺血性壞死患者。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無(wú)癥狀、另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。2不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的：經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類(lèi)手術(shù)未解決股骨頭血運(yùn)障礙問(wèn)題，術(shù)后塌陷機(jī)率較大，學(xué)組建議：壞死范圍較小時(shí)可以應(yīng)用；壞死范圍較大時(shí)，慎用。

3截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。學(xué)組建議應(yīng)慎用此療法。

有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，該術(shù)式可減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也不增加后期關(guān)節(jié)置換的難度。適用于ARCOⅡ期以上不同年齡的股骨頭缺血性壞死患者。此外還有“髖關(guān)節(jié)融合術(shù)”對(duì)于體力勞動(dòng)者病變晚期也有一定的適應(yīng)癥。保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)”，帶血管自體骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周?chē)鷰а艿俟前甑倪x擇有多種：（1）帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(2)旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(3)帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(4)帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；（6）髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等（7）帶股方肌蒂骨瓣（柱）、帶縫匠肌蒂骨瓣（柱）。自體骨移植可分為髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，專(zhuān)家組推薦使用。為解決股骨頭支撐問(wèn)題，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳。4帶血管自體骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周?chē)鷰а艿俟?人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCOIIIc、IV期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用有限股骨頭表面置換。此類(lèi)關(guān)節(jié)成形術(shù)為過(guò)渡手術(shù)，能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期ONFH有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問(wèn)題：（1）患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；（2）長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；（3）曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重（ARCO六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇對(duì)于ARCO0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑ARCO0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無(wú)癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15％，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等治療。六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷的患者，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。?；ARCOIIIa、IIIb期：ONFH學(xué)組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)課件(同名710)治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對(duì)較低，因此對(duì)于此年齡段ONFH病例，通常進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。

治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇對(duì)于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的THA造成不利影響的治療方案。對(duì)于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。六、治療方案選擇的原則骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；（4）逐漸從仰臥位到坐位訓(xùn)練（床頭搖高，醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)方式及術(shù)中情況確定角度，髖屈曲不超過(guò)90°），教會(huì)患者正確的下床方式（關(guān)節(jié)置換患者注意防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位）。專(zhuān)家建議主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、參考Ficat分期。七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇CT及X線(xiàn)攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。5、制動(dòng)與適當(dāng)牽引ARCOI、II病例。六、治療方案選擇的原則但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨2、藥物治療適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。（4）重要肌群的牽伸訓(xùn)練，包括股四頭肌、腘繩肌等，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及柔韌性。對(duì)于中年處于ONFH較早期階段（無(wú)塌陷）應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)；如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于中年處于O對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于高齡患者，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉

對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆?，故?yīng)分別評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如Harris評(píng)分、SF－36評(píng)分、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等），應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。七療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線(xiàn)片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。II期以?xún)?nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。對(duì)于帶血運(yùn)骨移植患者，如得到患者同意應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。建議對(duì)每個(gè)ONFH患者建立健康檔案，記錄治療前后的髖關(guān)節(jié)情況，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年齡、不同治療方法的療效，有利于達(dá)成更規(guī)范治療ONFH的共識(shí)。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線(xiàn)片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、康復(fù)鍛煉

ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降、步態(tài)異常及駕車(chē)上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)等。功能鍛煉應(yīng)該是必需的術(shù)前準(zhǔn)備，治療師可以教會(huì)患者一些必需的訓(xùn)練程序，如股四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)收縮、踝泵等；術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；還有頗為重要的一點(diǎn)是術(shù)前的有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，以增加心血管功能及預(yù)防肺部感染等。術(shù)后康復(fù)由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師相互協(xié)作，共同完成。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)。鍛煉過(guò)程中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況、對(duì)訓(xùn)練的反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫脹程度、切口引流量、疼痛程度等綜合判定增減運(yùn)動(dòng)量。康復(fù)鍛煉ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同1、術(shù)后常規(guī)的訓(xùn)練流程可分為術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）、中期(術(shù)后2-8周)、后期康復(fù)(術(shù)后8-12周)。術(shù)后1周內(nèi)（1）踝泵--緩慢、用力、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。（2）股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮。（3）三天后可開(kāi)始CPM訓(xùn)練。（4）逐漸從仰臥位到坐位訓(xùn)練（床頭搖高，醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)方式及術(shù)中情況確定角度，髖屈曲不超過(guò)90°），教會(huì)患者正確的下床方式（關(guān)節(jié)置換患者注意防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位）。（5）指導(dǎo)髖部注意事項(xiàng)。根據(jù)手術(shù)方式的不同，對(duì)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋或內(nèi)旋加以限制。該階段可利用氣壓治療儀預(yù)防下肢腫脹，在進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)要注意區(qū)分不同的手術(shù)對(duì)負(fù)重要求的差別。負(fù)重程度都從小劑量開(kāi)始，視患者的適應(yīng)情況增加。1、術(shù)后常規(guī)的訓(xùn)練流程可分為術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）2、術(shù)后2-8周（1）髖關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α啃杂?xùn)練（2）步態(tài)訓(xùn)練，從助行器逐漸過(guò)渡到扶拐，并最終完成獨(dú)立行走（3）本體感覺(jué)/平衡訓(xùn)練（4）重要肌群的牽伸訓(xùn)練，包括股四頭肌、腘繩肌等，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及柔韌性。2、術(shù)后2-8周3、術(shù)后8-12周（1）上下樓梯訓(xùn)練，該訓(xùn)練應(yīng)先從上樓梯開(kāi)始，并可逐漸增加臺(tái)階高度，在進(jìn)行下樓梯訓(xùn)練時(shí)要確定患側(cè)肌力的強(qiáng)度并在保護(hù)下進(jìn)行。（2）ADL訓(xùn)練（3）有氧訓(xùn)練。（4）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)選擇是必要的。有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，還可以提高運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)假體的牢固程度。推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括游泳、散步、固定自行車(chē)等。但過(guò)多過(guò)強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)并加重關(guān)節(jié)磨損。3、術(shù)后8-12周同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，或有（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（二）股骨頭壞死的手術(shù)治療帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。?；對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕等；（一）具有類(lèi)似X線(xiàn)改變疾病的鑒別診斷對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆?，故?yīng)分別評(píng)價(jià)。術(shù)后康復(fù)由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師相互協(xié)作，共同完成。功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)等。對(duì)于高齡患者，視患者原日常活動(dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；（一）股骨頭壞死的非手術(shù)治療基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)治療方法較多，制定合理治療