胸痛的鑒別診斷課件

胸痛的診斷及治療徐州市中心醫(yī)院CCU

夏藎潔胸痛的診斷及治療徐州市中心醫(yī)院CCU胸痛CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。胸痛是門急診常見主訴20%~30%急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多學科交叉

胸痛CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間常見病因

ChestPain:“LifeThreats”

急性冠脈綜合征主動脈夾層肺栓塞主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚型心肌病心包炎/心包填塞張力性氣胸食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象常見病因

ChestPain:“LifeThreatChestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后綜合征肺炎胸壁痛特發(fā)性肋軟骨炎帶狀皰疹食管性疾病賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管食管裂孔疝腹腔臟器痛消化性潰瘍和胃癌膽心綜合征頸胸椎退行性變骨關節(jié)炎ChestPain:“NonLifeThreats”急性冠脈綜合征ACSAcutecoronarysyndromes

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征ACSAcutecoronarysyndr不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;

(2)薄的纖維帽;

(3)豐富的炎性細胞;

(4)斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變;

(5)容易破裂

。

ACS病理生理不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，心絞痛

ACS癥狀學反復發(fā)作時重要的臨床特征陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射

常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)

持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失心絞痛

ACS癥狀學反復發(fā)作時重要的臨床特征陣發(fā)性胸骨劇痛、持久的胸骨后絞痛

可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭

血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變

硝酸酯制劑無效

ACS癥狀學急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛

可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI迅速診斷至關重要?。。≈鲃用}夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失

迅速診斷至關重要?。?！主動脈夾層70歲以上的男性占75％,(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;

(2)雖有胸痛、腹痛,并出現(xiàn)休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高;

(3)兩側(cè)肱動脈、股動脈搏動強弱不一,甚至出現(xiàn)無脈癥;

(4)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。

癥狀注意：疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;

14主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的DSCT成像14主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動輔助檢查

1.心電圖

2.胸部X線平片3.超聲心動圖及多普勒4.計算機斷層掃描(CT)C5.磁共振成像(MRI)診斷主動脈夾層的特異性和敏感性均達90%以上6.主動脈造影輔助檢查

1.心電圖治療主要側(cè)重兩個方面：①降低收縮壓;②降低左室射血速度早期急癥治療所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應立即收入急癥監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。早期治療目的是減輕疼痛，及時把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時，給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動脈治療17

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)17PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肺栓塞危險因素：

老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞危險因素：檢查D—二聚體檢測

以D—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽性值，超聲心動圖檢查

（右室擴張，肺動脈壓增高）深靜脈檢查

胸部CT檢查近年發(fā)展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，動脈血氣分析主要表現(xiàn)為PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血癥＜36mmHg檢查D—二聚體檢測（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息高流量吸氧

（二）呼吸循環(huán)支持治療：必要時呼吸機輔助支持血壓低者應用血管活性藥物

（三）溶栓療法：適用于大面積和次大面積PE，對于血壓和右室運動功能正常的病例，不推薦溶栓。溶栓時間一般為14天，臨床常用尿激酶2萬IU/KG,持續(xù)靜脈滴注2小時

（四）抗凝療法：注意監(jiān)測INR指標觀察出血傾向

治療及護理（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息主動脈瓣狹窄或關閉不全

癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄或關閉不全癥狀和體征肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應導聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣胸痛的鑒別診斷課件食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！食管穿孔/破裂

是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜炎

癥狀

1.心前區(qū)疼痛主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側(cè)臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射

2.心臟壓塞的癥狀可出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。

3.心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速?；颊叱Ｗ詣硬扇∏芭P坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。

急性心包炎（acutepericarditis）

是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

心電圖檢查

心律失常竇性心動過速多見，部分發(fā)生房性心律失常，

在風濕性心包炎中可出現(xiàn)不同程度的房室傳導阻滯。

當心包滲液超過250ML以上時，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而移動。超聲波檢查正常心包腔內(nèi)可有20～30ML起潤滑作用的液體，超聲心動圖常難以發(fā)現(xiàn)，如在整個心動周期均有心臟后液性暗區(qū)，則心包腔內(nèi)至少有50ML液體，可確定為心包積液。

診斷檢查心電圖檢查X線檢查

放射性核素檢查

磁共振顯像

心包穿刺在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。

首先患者宜臥床休息。

胸痛時給予鎮(zhèn)靜劑，必要時使用嗎啡類藥物或左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)封閉。

治療急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞（1）風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質(zhì)激素較好（2）結(jié)核性心包炎時應遲早開始抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程

（3）化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，并反復心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流

（4）心包滲液引起心臟壓塞時應作心包穿刺抽液，并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯(lián)電極相連結(jié)進行監(jiān)護。還應預防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應。

常用穿刺部位

①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向后，緊貼胸骨后面推進，穿刺時患者采取半臥位。

②左側(cè)第五肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2CM，針尖向后向內(nèi)推進，指向脊柱，穿刺時患者應取坐位。

護理（1）風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質(zhì)激素心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液心肌梗死后綜合征“心包痛”胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、食管性疾病胃食管返流食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙賁門失遲緩征食管性疾病胃食管返流食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤彌漫性食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā)

食管性疾病典型表現(xiàn)食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI食管性疾病診斷35循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷35循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷36鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷36鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷病史詢問疼痛特點性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒病史詢問疼痛特點38體格檢查胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；38體格檢查胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢3.胸部檢查

對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心肺體檢。4.腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。3.胸部檢查對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸重要的輔助檢查基本項目：

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI

2.心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的輔助檢查初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)初步檢查重視重要體征初步檢查

應該注意的問題：

雙上肢血壓外周血管搏動，奇脈，頸靜脈主動脈瓣關閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音

Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE初步檢查應該注意的問題：胸痛患者的處理原則：1要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，判斷病情的嚴重性，立即進行針對病因的治療；2對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演變，獲取詳細的病史和體征，進行有針對性的輔助檢查。提高胸痛的早期識別、危險分層和緊急救治的技術能力，使患者早期診治，早期獲益。具體處理方法如下：(1)首先判斷病情的嚴重程度，生命體征不穩(wěn)定者立即開始治療；

(2)生命體征穩(wěn)定的患者應首先獲取詳細的病史和體征；

(3)同時進行有針對性的輔助檢查；(4)經(jīng)以上處理能夠明確病因的患者立即開始進行有針對性的病因治療；(5)對暫時不能明確病因的，留院觀察至少24h，盡量減少漏診高危患者。胸痛患者的處理原則：1要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急總結(jié)（1）胸痛病因復雜，危險性相差很大，鑒別危及生命的胸痛最為迫切。(2)在考慮心源性胸痛的同時，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神經(jīng)精神因素等所致的胸痛，避免長期不能正確診斷和治療，也避免生活質(zhì)量的下降及醫(yī)藥資源的浪費?？偨Y(jié)（1）胸痛病因復雜，危險性相差很大，鑒別危及生命的胸痛最THANKYOU！THANKYOU！胸痛的診斷及治療徐州市中心醫(yī)院CCU

夏藎潔胸痛的診斷及治療徐州市中心醫(yī)院CCU胸痛CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。胸痛是門急診常見主訴20%~30%急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多學科交叉

胸痛CHESTPAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間常見病因

ChestPain:“LifeThreats”

急性冠脈綜合征主動脈夾層肺栓塞主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚型心肌病心包炎/心包填塞張力性氣胸食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象常見病因

ChestPain:“LifeThreatChestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后綜合征肺炎胸壁痛特發(fā)性肋軟骨炎帶狀皰疹食管性疾病賁門失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃夾食管食管裂孔疝腹腔臟器痛消化性潰瘍和胃癌膽心綜合征頸胸椎退行性變骨關節(jié)炎ChestPain:“NonLifeThreats”急性冠脈綜合征ACSAcutecoronarysyndromes

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征ACSAcutecoronarysyndr不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎。

不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:

(1)大的脂質(zhì)池;

(2)薄的纖維帽;

(3)豐富的炎性細胞;

(4)斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變;

(5)容易破裂

。

ACS病理生理不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，心絞痛

ACS癥狀學反復發(fā)作時重要的臨床特征陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射

常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)

持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失心絞痛

ACS癥狀學反復發(fā)作時重要的臨床特征陣發(fā)性胸骨劇痛、持久的胸骨后絞痛

可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭

血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變

硝酸酯制劑無效

ACS癥狀學急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛

可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI迅速診斷至關重要?。。≈鲃用}夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失

迅速診斷至關重要?。?！主動脈夾層70歲以上的男性占75％,(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;

(2)雖有胸痛、腹痛,并出現(xiàn)休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高;

(3)兩側(cè)肱動脈、股動脈搏動強弱不一,甚至出現(xiàn)無脈癥;

(4)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。

癥狀注意：疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴大(1)持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解;

59主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的DSCT成像14主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動輔助檢查

1.心電圖

2.胸部X線平片3.超聲心動圖及多普勒4.計算機斷層掃描(CT)C5.磁共振成像(MRI)診斷主動脈夾層的特異性和敏感性均達90%以上6.主動脈造影輔助檢查

1.心電圖治療主要側(cè)重兩個方面：①降低收縮壓;②降低左室射血速度早期急癥治療所有高度懷疑主動脈夾層的病人均應立即收入急癥監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量。早期治療目的是減輕疼痛，及時把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時，給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動脈治療62

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)17PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肺栓塞危險因素：

老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞危險因素：檢查D—二聚體檢測

以D—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽性值，超聲心動圖檢查

（右室擴張，肺動脈壓增高）深靜脈檢查

胸部CT檢查近年發(fā)展起來的螺旋CT，特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，動脈血氣分析主要表現(xiàn)為PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血癥＜36mmHg檢查D—二聚體檢測（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息高流量吸氧

（二）呼吸循環(huán)支持治療：必要時呼吸機輔助支持血壓低者應用血管活性藥物

（三）溶栓療法：適用于大面積和次大面積PE，對于血壓和右室運動功能正常的病例，不推薦溶栓。溶栓時間一般為14天，臨床常用尿激酶2萬IU/KG,持續(xù)靜脈滴注2小時

（四）抗凝療法：注意監(jiān)測INR指標觀察出血傾向

治療及護理（一）一般治療：本病發(fā)病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息主動脈瓣狹窄或關閉不全

癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變主動脈瓣狹窄或關閉不全癥狀和體征肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應導聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣胸痛的鑒別診斷課件食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！食管穿孔/破裂

是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜炎

癥狀

1.心前區(qū)疼痛主要見于炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。心前區(qū)疼痛常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側(cè)臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射

2.心臟壓塞的癥狀可出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。

3.心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫癥狀。

急性心包炎（acutepericarditis）

是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

心電圖檢查

心律失常竇性心動過速多見，部分發(fā)生房性心律失常，

在風濕性心包炎中可出現(xiàn)不同程度的房室傳導阻滯。

當心包滲液超過250ML以上時，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而移動。超聲波檢查正常心包腔內(nèi)可有20～30ML起潤滑作用的液體，超聲心動圖常難以發(fā)現(xiàn)，如在整個心動周期均有心臟后液性暗區(qū)，則心包腔內(nèi)至少有50ML液體，可確定為心包積液。

診斷檢查心電圖檢查X線檢查

放射性核素檢查

磁共振顯像

心包穿刺在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。

首先患者宜臥床休息。

胸痛時給予鎮(zhèn)靜劑，必要時使用嗎啡類藥物或左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)封閉。

治療急性心包炎的治療包括對原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞（1）風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質(zhì)激素較好（2）結(jié)核性心包炎時應遲早開始抗結(jié)核治療，并給予足夠的劑量和較長的療程

（3）化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，并反復心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流

（4）心包滲液引起心臟壓塞時應作心包穿刺抽液，并將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯(lián)電極相連結(jié)進行監(jiān)護。還應預防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應。

常用穿刺部位

①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向后，緊貼胸骨后面推進，穿刺時患者采取半臥位。

②左側(cè)第五肋間心濁音界內(nèi)側(cè)1～2CM，針尖向后向內(nèi)推進，指向脊柱，穿刺時患者應取坐位。

護理（1）風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質(zhì)激素心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液心肌梗死后綜合征“心包痛”胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、食管性疾病胃食管返流食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙賁門失遲緩征食管性疾病胃食管返流食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤彌漫性食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā)

食管性疾病典型表現(xiàn)食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI食管性疾病診斷80循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷35循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷81鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷36鑒別要素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷病史詢問疼痛特點性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，