人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件

人工氣道的管理----ICU護理培訓(xùn)小講課薛俐人工氣道的管理----ICU護理培訓(xùn)小1人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件2呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病情發(fā)展的輕重緩急施行人工氣道：簡易人工氣道口咽通氣道鼻咽通氣道氣管插管氣管切開置管人工氣道的建立呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病3人工氣道的管理保證氣道的通暢人工氣道的護理氣道分泌物清除吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢4人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件5口咽通氣道的放置口咽通氣道的放置6口咽通氣道的優(yōu)缺點易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷口咽通氣道的優(yōu)缺點易插入，使用方便且迅速7鼻咽通氣道的放置鼻咽通氣道的放置8鼻咽通氣道的優(yōu)缺點利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人耐受較好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻咽通氣道的優(yōu)缺點利于口腔護理,無惡心、嘔吐9鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合10氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管11經(jīng)口插管優(yōu)缺點優(yōu)點：操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管，適于搶救可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少缺點：導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出。清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通經(jīng)口插管優(yōu)缺點優(yōu)點：12經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點優(yōu)點：易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險缺點：操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管并發(fā)癥相對較多易發(fā)生出血、鼻骨折合并鼻竇炎、中耳炎等經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點優(yōu)點：13氣管插管的主要并發(fā)癥聲音嘶啞和咽喉部潰瘍氣管粘膜潰瘍聲門水腫聲帶麻痹氣管插管內(nèi)分泌物阻塞繼發(fā)感染氣管插管的主要并發(fā)癥聲音嘶啞和咽喉部潰瘍14氣管插管位置管理插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側(cè)無呼吸音。聽診位置氣管插管位置管理插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運15氣管插管位置管理拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處。在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長度（自門齒至插管末端距離），嚴(yán)格交接班氣管插管位置管理拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上16氣管插管位置管理妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。氣管插管位置管理妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損17氣管插管的護理1.固定氣管插管病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭2.做好氣囊管理工作3.記錄插管外露長度在翻身、扣背等護理操作時防止插管脫出或進(jìn)入一側(cè)支氣管4.觀察有無漏氣現(xiàn)象5.做好口腔護理6.氣囊放氣或拔管前,需清除氣囊上滯留物氣管插管的護理18氣管切開優(yōu)點明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于清除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。氣管切開優(yōu)點明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗19氣管切開缺點手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險性可能遺留氣管狹窄缺乏空氣的濕化和濕化作用吸痰易污染下呼吸道，導(dǎo)致或加重感染氣管切開缺點手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險性20氣管切開置管的早、晚期并發(fā)癥

局部出血，滲血皮下氣腫及縱隔氣腫氣胸導(dǎo)管脫出，引起呼吸困難和窒息切口感染出血氣道梗阻氣管食管瘺氣管切開置管的早、晚期并發(fā)癥局部出血，滲血切口感染21氣管切開護理要點用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥視其滲出物和呼吸道分泌物的多少更換敷料，一般每天更換1—2次觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥氣管切開護理要點用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在4822氣管切開護理要點使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒二次。外套管在術(shù)后7—10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣氣管切開護理要點使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒二次。23人工氣道對病人不利影響正常防御機制被破壞抑制咳嗽反射影響病人的語言交流病人的活動受限人工氣道對病人不利影響正常防御機制被破壞24人工氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥人工氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能25維持氣道通暢的措施胸部物理治療氣管內(nèi)吸痰氣道濕化維持氣道通暢的措施胸部物理治療26胸部物理治療體位引流胸部叩擊胸部震顫(排痰機)刺激咳嗽胸部物理治療體位引流27人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件28吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止痰痂形成、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積29吸痰的時機聽診時聞及明顯的痰鳴音；清醒的病人表示有痰液時；呼吸機顯示氣道峰壓升高報警，血氧飽和度下降；套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰吸痰的時機聽診時聞及明顯的痰鳴音；30吸痰管的選擇吸痰管適當(dāng)是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一半。吸痰時空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起的肺不張吸痰管的選擇吸痰管適當(dāng)是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一31吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號7mm 10FR7.5mm 12FR8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號32吸痰過程中的監(jiān)測項目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰過程中的監(jiān)測項目33吸痰注意事項避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧吸痰前后各給2min100%氧氣嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時通知醫(yī)生注意無菌操作防止氣道粘膜損傷，引起粘膜水腫、出血和血痂形成（吸痰時手法要輕柔,吸痰時間≤10-15秒,將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負(fù)壓）預(yù)防VAP的發(fā)生吸痰注意事項避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧34

吸痰合并癥低氧血癥肺不張氣道損傷感染進(jìn)入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞

吸痰合并癥低氧血癥35吸痰程序（1）評估病人調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!吸痰前給純氧吸痰程序（1）36吸痰程序（2）打開無菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤滑吸痰管輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負(fù)壓（10-15secondsonly）吸痰程序（2）37吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過程吸痰程序（3）38人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件39人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢40氣道正常濕化標(biāo)準(zhǔn)溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L氣道正常濕化標(biāo)準(zhǔn)溫度－37℃41氣體濕化不足可以引起：1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。氣體濕化不足可以引起：42過度濕化可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量水分，會由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。

過度濕化可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或43氣體濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血

氣體濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺

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判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。

判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意45如何實現(xiàn)氣體濕化濕化器(加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注如何實現(xiàn)氣體濕化濕化器(加熱、非加熱)46加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而47加熱濕化器加溫、加濕氣體低于體表溫度2℃，為設(shè)置呼吸機濕化器的最佳溫度臨床一般認(rèn)為濕化器溫度應(yīng)保持在32~35℃加熱濕化器加溫、加濕氣體48人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件49非加熱濕化器非加熱濕化器50霧化吸入采取不同藥液，間歇、小劑量、短時間霧化可將藥液變成直徑5m以下的細(xì)微氣霧，隨病人的吸氣到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡每天2~4次，每次10~15min長時間大劑量霧化有可能導(dǎo)致病人血氧分壓下降；或β受體激動劑（喘樂寧）大量吸入導(dǎo)致心動過速霧化吸入采取不同藥液，間歇、小劑量、短時間51霧化加濕霧化加濕52熱濕交換器（HME）熱濕交換器（HME）53熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度和水分(呼出氣通常>35℃,濕度達(dá)100%)起到過濾作用，防止新的細(xì)菌感染，同時不影響甚至可改善肺功能不適于痰多粘稠或氣道有出血的病人熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度54氣管內(nèi)滴藥脫機濕化將呼吸機管道與氣管套管脫離，直接通過套管口內(nèi)注入濕化液連機濕化在連接呼吸機的情況下，通過T型連接管口直接注入。T型連接管的直管與氣管套管聯(lián)接，無蓋的一端通過連接管與呼吸機聯(lián)接，打開有蓋的一端直接注入濕化液氣管內(nèi)滴藥脫機濕化55人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢56氣囊壓力理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過30cmH2O（氣管毛細(xì)血管灌注壓在20～30mmHg,達(dá)22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時可完全阻斷血流。）氣囊壓力理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同57最小漏氣技術(shù)(MLT)定義：吸氣時有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲為止，0.1ml/次往外抽氣，直至吸氣時聽到少量漏氣聲為止，為最小漏氣技術(shù)。優(yōu)點：減少潛在的氣道損傷。缺點：易發(fā)生誤吸，對VT有影響。最小漏氣技術(shù)(MLT)定義：吸氣時有少量氣體漏出。58最小閉合技術(shù)(MOV)定義：吸氣時剛好無氣體漏出。方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲時，抽出0.5ml，0.1ml/次往里打，直至聽不到漏氣聲，為最小閉合技術(shù)。優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸，不影響VT。缺點：易發(fā)生氣道損傷。最小閉合技術(shù)(MOV)定義：吸氣時剛好無氣體漏出。59氣囊管理定時充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的指南中建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道氣囊管理定時充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物60人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢61預(yù)防VAP指南建議每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道預(yù)防VAP指南建議每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管62交流溝通對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作交流溝通對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影63交流溝通交流溝通64避免意外拔管每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶，交接班記錄插管深度保持病人臉部的清潔，保持膠布的粘附度每日檢查氣管插管的深度對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下避免意外拔管每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶，交接班記錄65謝謝！謝謝！66氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的清除技術(shù)

在留置導(dǎo)管期間，口咽部分泌物、術(shù)中出血、進(jìn)食中嗆入和/或胃食管返留的食物殘渣可積聚于氣管插管的氣囊上方，形成滯留物，以往經(jīng)口鼻腔的常規(guī)吸引方法會因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射強烈及患者耐受性等因素，吸痰管難以送達(dá)導(dǎo)管氣囊上方，導(dǎo)致氣囊放氣及拔管時滯留物流入氣管和支氣管，造成患者出現(xiàn)劇烈嗆咳及紫紺、吸入性肺炎、甚至發(fā)生窒息。氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的清除技術(shù)

在留置導(dǎo)管期間，口咽部分泌物67作用原理患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時放氣囊，氣囊上的滯留物會流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大的且快的呼氣流速，將底下的滯留物沖到氣囊上方時迅速將氣囊充氣，阻止氣囊上的滯留物流向氣道內(nèi)，再經(jīng)口鼻腔吸除。作用原理患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充68操作方法（一）在徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，將患者置于平臥位，給予患者頭低腳高位（腳部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。操作方法（一）在徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，將患69操作方法（二）準(zhǔn)備簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至8L/min，待儲氣囊充滿后，于患者自主呼吸的吸氣末將簡易呼吸器與氣管插管連接，給予患者輔助呼吸并與患者的自主呼吸相一致。操作方法（二）準(zhǔn)備簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至8L/mi70操作方法（三）在患者吸氣末的同時，一操作者雙手用力擠壓簡易呼吸器，以使患者肺部膨脹，同時另一操作者將氣囊放氣。操作方法（三）在患者吸氣末的同時，一操作者雙手用力擠壓簡易呼71操作方法（四）患者呼氣時，使簡易呼吸器送入的氣體順從氣管導(dǎo)管與患者氣管內(nèi)壁之間的腔隙，由下向上沖出，將附著于氣囊上方的滯留物隨加大的呼氣流速被帶至口咽部。操作方法（四）患者呼氣時，使簡易呼吸器送入的氣體順從氣管導(dǎo)管72操作方法（五）操作者將簡易呼吸器球體復(fù)張，要使簡易呼吸器送氣與氣囊放氣和充氣在一個呼吸周期內(nèi)完成。操作方法（五）操作者將簡易呼吸器球體復(fù)張，要使簡易呼吸器送氣73操作方法（六）用吸痰管經(jīng)口鼻腔正常生理曲度輕輕插入及時將滯留物吸出。操作方法（六）用吸痰管經(jīng)口鼻腔正常生理曲度輕輕插入及時將滯留74操作方法（七）整個操作過程必須準(zhǔn)確迅速，配合熟練，若滯留物較多可按上述操作重復(fù)幾次，直至口咽部無分泌物吸出，操作過程中要嚴(yán)格觀察患者的病情變化，重復(fù)操作時要待患者休息2---5分鐘后并給予適量濃度氧氣吸入，清除氣囊上滯留物最好選擇在患者進(jìn)食或鼻飼前完成，避免食物返流入氣道。操作方法（七）整個操作過程必須準(zhǔn)確迅速，配合熟練，若滯留物較75

人工氣道的管理----ICU護理培訓(xùn)小講課薛俐人工氣道的管理----ICU護理培訓(xùn)小76人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件77呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病情發(fā)展的輕重緩急施行人工氣道：簡易人工氣道口咽通氣道鼻咽通氣道氣管插管氣管切開置管人工氣道的建立呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病78人工氣道的管理保證氣道的通暢人工氣道的護理氣道分泌物清除吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢79人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件80口咽通氣道的放置口咽通氣道的放置81口咽通氣道的優(yōu)缺點易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷口咽通氣道的優(yōu)缺點易插入，使用方便且迅速82鼻咽通氣道的放置鼻咽通氣道的放置83鼻咽通氣道的優(yōu)缺點利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人耐受較好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻咽通氣道的優(yōu)缺點利于口腔護理,無惡心、嘔吐84鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合85氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管86經(jīng)口插管優(yōu)缺點優(yōu)點：操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管，適于搶救可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少缺點：導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出。清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通經(jīng)口插管優(yōu)缺點優(yōu)點：87經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點優(yōu)點：易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險缺點：操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管并發(fā)癥相對較多易發(fā)生出血、鼻骨折合并鼻竇炎、中耳炎等經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點優(yōu)點：88氣管插管的主要并發(fā)癥聲音嘶啞和咽喉部潰瘍氣管粘膜潰瘍聲門水腫聲帶麻痹氣管插管內(nèi)分泌物阻塞繼發(fā)感染氣管插管的主要并發(fā)癥聲音嘶啞和咽喉部潰瘍89氣管插管位置管理插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側(cè)無呼吸音。聽診位置氣管插管位置管理插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運90氣管插管位置管理拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處。在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長度（自門齒至插管末端距離），嚴(yán)格交接班氣管插管位置管理拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上91氣管插管位置管理妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。氣管插管位置管理妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損92氣管插管的護理1.固定氣管插管病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭2.做好氣囊管理工作3.記錄插管外露長度在翻身、扣背等護理操作時防止插管脫出或進(jìn)入一側(cè)支氣管4.觀察有無漏氣現(xiàn)象5.做好口腔護理6.氣囊放氣或拔管前,需清除氣囊上滯留物氣管插管的護理93氣管切開優(yōu)點明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于清除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。氣管切開優(yōu)點明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗94氣管切開缺點手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險性可能遺留氣管狹窄缺乏空氣的濕化和濕化作用吸痰易污染下呼吸道，導(dǎo)致或加重感染氣管切開缺點手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險性95氣管切開置管的早、晚期并發(fā)癥

局部出血，滲血皮下氣腫及縱隔氣腫氣胸導(dǎo)管脫出，引起呼吸困難和窒息切口感染出血氣道梗阻氣管食管瘺氣管切開置管的早、晚期并發(fā)癥局部出血，滲血切口感染96氣管切開護理要點用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥視其滲出物和呼吸道分泌物的多少更換敷料，一般每天更換1—2次觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥氣管切開護理要點用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在4897氣管切開護理要點使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒二次。外套管在術(shù)后7—10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣氣管切開護理要點使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒二次。98人工氣道對病人不利影響正常防御機制被破壞抑制咳嗽反射影響病人的語言交流病人的活動受限人工氣道對病人不利影響正常防御機制被破壞99人工氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預(yù)防可能引起的并發(fā)癥人工氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能100維持氣道通暢的措施胸部物理治療氣管內(nèi)吸痰氣道濕化維持氣道通暢的措施胸部物理治療101胸部物理治療體位引流胸部叩擊胸部震顫(排痰機)刺激咳嗽胸部物理治療體位引流102人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件103吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止痰痂形成、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積104吸痰的時機聽診時聞及明顯的痰鳴音；清醒的病人表示有痰液時；呼吸機顯示氣道峰壓升高報警，血氧飽和度下降；套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰吸痰的時機聽診時聞及明顯的痰鳴音；105吸痰管的選擇吸痰管適當(dāng)是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一半。吸痰時空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起的肺不張吸痰管的選擇吸痰管適當(dāng)是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一106吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號7mm 10FR7.5mm 12FR8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號107吸痰過程中的監(jiān)測項目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰過程中的監(jiān)測項目108吸痰注意事項避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧吸痰前后各給2min100%氧氣嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時通知醫(yī)生注意無菌操作防止氣道粘膜損傷，引起粘膜水腫、出血和血痂形成（吸痰時手法要輕柔,吸痰時間≤10-15秒,將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負(fù)壓）預(yù)防VAP的發(fā)生吸痰注意事項避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧109

吸痰合并癥低氧血癥肺不張氣道損傷感染進(jìn)入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞

吸痰合并癥低氧血癥110吸痰程序（1）評估病人調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!吸痰前給純氧吸痰程序（1）111吸痰程序（2）打開無菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤滑吸痰管輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負(fù)壓（10-15secondsonly）吸痰程序（2）112吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過程吸痰程序（3）113人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件114人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢115氣道正常濕化標(biāo)準(zhǔn)溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L氣道正常濕化標(biāo)準(zhǔn)溫度－37℃116氣體濕化不足可以引起：1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。氣體濕化不足可以引起：117過度濕化可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量水分，會由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。

過度濕化可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或118氣體濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血

氣體濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺

119

判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。

判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意120如何實現(xiàn)氣體濕化濕化器(加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注如何實現(xiàn)氣體濕化濕化器(加熱、非加熱)121加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而122加熱濕化器加溫、加濕氣體低于體表溫度2℃，為設(shè)置呼吸機濕化器的最佳溫度臨床一般認(rèn)為濕化器溫度應(yīng)保持在32~35℃加熱濕化器加溫、加濕氣體123人工氣道的管理1培訓(xùn)教材課件124非加熱濕化器非加熱濕化器125霧化吸入采取不同藥液，間歇、小劑量、短時間霧化可將藥液變成直徑5m以下的細(xì)微氣霧，隨病人的吸氣到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡每天2~4次，每次10~15min長時間大劑量霧化有可能導(dǎo)致病人血氧分壓下降；或β受體激動劑（喘樂寧）大量吸入導(dǎo)致心動過速霧化吸入采取不同藥液，間歇、小劑量、短時間126霧化加濕霧化加濕127熱濕交換器（HME）熱濕交換器（HME）128熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度和水分(呼出氣通常>35℃,濕度達(dá)100%)起到過濾作用，防止新的細(xì)菌感染，同時不影響甚至可改善肺功能不適于痰多粘稠或氣道有出血的病人熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度129氣管內(nèi)滴藥脫機濕化將呼吸機管道與氣管套管脫離，直接通過套管口內(nèi)注入濕化液連機濕化在連接呼吸機的情況下，通過T型連接管口直接注入。T型連接管的直管與氣管套管聯(lián)接，無蓋的一端通過連接管與呼吸機聯(lián)接，打開有蓋的一端直接注入濕化液氣管內(nèi)滴藥脫機濕化130人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢131氣囊壓力理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過30cmH2O（氣管毛細(xì)血管灌注壓在20～30mmHg,達(dá)22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時可完全阻斷血流。）氣囊壓力理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同132最小漏氣技術(shù)(MLT)定義：吸氣時有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲為止，0.1ml/次往外抽氣，直至吸氣時聽到少量漏氣聲為止，為最小漏氣技術(shù)。優(yōu)點：減少潛在的氣道損傷。缺點：易發(fā)生誤吸，對VT有影響。最小漏氣技術(shù)(MLT)定義：吸氣時有少量氣體漏出。133最小閉合技術(shù)(MOV)定義：吸氣時剛好無氣體漏出。方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲時，抽出0.5ml，0.1ml/次往里打，直至聽不到漏氣聲，為最小閉合技術(shù)。優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸，不影響VT。缺點：易發(fā)生氣道損傷。最小閉合技術(shù)(MOV)定義：吸氣時剛好無氣體漏出。134氣囊管理定時充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加4－6倍預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的指南中建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道氣囊管理定時充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物135人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道人工氣道的管理保證氣道的通暢136預(yù)防VAP指南建議每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道預(yù)防VAP指南建議每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管137交流溝通對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤